Chirurgia, Mammella, Oncologia

Quadrantectomia, indicazioni e tecnica chirurgica

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La quadrantectomia, introdotta da Umberto Veronesi negli anni ’70,  è un intervento per neoplasie mammarie in fase precoce che prevede  asportazione del quadrante mammario in cui è compresa la neoplasia e conservazione di capezzolo e areola (nipple sparing).

INDICAZIONI – In genere l’intervento è possibile per tumori di piccole dimensioni, fino a circa 3 centimetri e tessuto ghiandolare, limitrofo alla lesione,  macroscopicamente indenne  compresa cute e fascia del muscolo grande pettorale (1-3).

CONTROINDICAZIONI – Le principali controindicazioni sono le seguenti:

  • Sclerodermia, lupus eritematoso cutaneo e altre malattie attive del collagene.
  • Calcificazioni mammarie diffuse che ifanno sospettare un’ampia componente neoplastica intraduttale. La biopsia di due aree separate di microcalcificazioni dovrebbe essere eseguita per confermare o escludere la diagnosi di multicentricità della neoplasi.
  • Mutazioni BRCA – Piuttosto controverso è la terapia di conservazione del seno in pazienti con mutazioni BRCA. Alcuni studi iniziali hanno riportato una percentuale del 3-5% di recidive locali e di carcinoma mammario controlaterale dopo terapia conservativa. In queste pazienti è risultato molto importante l’ooforectomia profilattica.

La quadrantectomia e la tumorectomia (lumpectomy), la segmentectomia e la mastectomia parziale rappresentano la chirurgia conservativa della mammella per patologie neoplastiche in fase iniziale. Il criterio chirurgico essenziale da rispettare è la rimozione della neoplasia con un ampio margine (≥ 2 cm) di tessuto integro. Il rischio di neoplasia ricorrente locale decresce in rapporto all’estensione del margine sano; però il risultato estetico peggiora in correlazione con l’aggressività della resezione. Nei casi in cui l’esame istologico non escluda con certezza l’integrità dei margini, occorre reintervenire per una riescissione dei margini. Tale riescissione deve essere effettuata a lama fredda perchè  l’elettrobisturi  produce artefatti da cauterizzazione che potrebbero porre difficoltà all’esame istologico. L’orientamento del campione è obbligatorio per consentire lo studio patologico dei margini. L’accurata emostasi del parenchima mammario e l’apposizione di drenaggio può prevenire la formazione di sieroma. 

Come accennato prima, l’escissione chirurgica è un equilibrio tra la completa rimozione del tumore c e un risultato cosmetico accettabile. Quando questi due obiettivi non possono essere raggiunti insieme, la mastectomia e la ricostruzione possono essere un’opzione migliore della quadrantectomia a meno che la paziente non desideri fortemente la conservazione del seno e accetti un possibile risultato estetico insoddisfacente.

LINFADENECTOMIA/biopsia del linfonodo satellite – Se i linfonodi satelliti vengono rimossi, devono essere prese misure specifiche per ridurre al minimo il rischio di sviluppare linfedema del braccio che può verificarsi (10%) immediatamente dopo l’intervento chirurgico o a distanza di mesi o anni. La biopsia del linfonodo sentinella consente di evitare la linfadenectomia totale o parziale. Infatti se il linfonodo sentinella è integro, è improbabile che la neoplasia si sia diffusa ad altri linfonodi vicini. La biopsia del linfonodo satellite  può consentire alle persone con ca. mammario in stadio precoce di evitare le complicanze associate alla linfanedectomia (34-48).

 

RADIOTERAPIA – La quadrantectomia deve essere seguita obbligatoriamente da radioterapia allo scopo di proteggere l mammella sia dal rischio di recidiva locale che dalla comparsa di una nuova neoplasia. Piccole clip chirurgiche in titanio possono essere posizionate nella parete della tumorectomia per guidare il radioterapista nel punto centrale da irradiare. In alcuni casi, molto selezionati, potrà essere eseguita la Radioterapia intra-operatoria che prevede la somministrazione,  durante l’intervento chirurgico, di una quota (boost) di radiazioni nella sede della quadrantectomia. Il trattamento radioterapico verrà poi completato con alcune sedute di radioterapia esterna postoperatoria. La radiazione di solito inizia immediatamente  subito dopo la quadrantectomia e comporta un programma di cinque giorni di trattamento a settimana per cinque-sei settimane. Dopo radioterapia non è più possibile l’utilizzo di protesi mammarie.

Altri trattamenti, come la chemioterapia o la terapia ormonale, possono anche essere prescritti a seconda delle dimensioni e dello stadio del tumore.

I risultati a lungo termine di vari studi randomizzati hanno dimostrato l’assenza di differenze statisticamente significative nella percentuale di recidive locali o nella sopravvivenza globale tra quadrantectomia e mastectomia radicale per ca. <3 cm, senza aderenze e con capezzoli, areola, linfonodi e fascia pettorale intatti (3-5).

Le deformazioni chirurgiche più frequenti (17%) del post-intervento sono la distorsione e/o la dislocazione del complesso areola-capezzolo causato da deficit localizzati di cute e ghiandola. La fibrosi e la retrazione che conseguono alla radioterapia aggravano ulteriormente il risultato estetico. Le deformazioni risultano essere più evidenti e gravi nelle mammelle di piccole dimensioni, in quanto il  tessuto asportato con la quadrantectomia è percentualmente maggiore rispetto ad una mammella di volume medio-grande.
In caso di mammelle grandi ed interventi non troppo estesi, la breccia chirurgica si chiude accostando i margini della ferita con punti intradermici. Per le mammelle piccole, gli interventi ricostruttivi prevedono l’utilizzo di flaps miocutanei come il flap  miocutaneo retto-addominale (TRAM, transverse rectus abdominis muscle) o il più comune lembo muscolo cutaneo del grande dorsale (latissimus dorsi flap, LDF). Quest’ultimo è uno dei lembi più versatili ed affidabili fornendo un adeguato rimpiazzo di volume (mastoplastica additiva) ed una elevata percentuale di attecchimento. Cute, grasso sottocutaneo e muscolo vengono trasferiti attraverso un tunnel sottocutaneo alla regione mammaria lasciando intatta l’irrorazione vascolare e l’innervazione toraco-dorsale (flap peduncolato). La lunghezza del flap misura 15-20 cm. Il latissimus dorsi flap può essere utilfizzato anche come lembo libero, non peduncolato,  con rivascolarizzazione microvascolare (5-9).

Lembo libero DIEP: Questa tecnica ricostruttiva, fra le più recenti, consiste nel trasferimento nella sede della mastectomia o quadrantectomia di una losanga di tessuto cutaneo-adiposo, prelevato dalla porzione sotto-ombelicale dell’addome mediante l’isolamento delle perforanti sotto-ombelicali  (diametro 2-4 mm) dell’arteria e vena epigastrica Inferiore profonda (rami dell’a. e v. iliaca esterna), risparmiando il muscolo retto addominale e la sua aponeurosi importanti per la funzione contenitiva dell’addome. Le perforanti vengono isolate fin sotto i muscoli retti, in tal modo si ottiene un peduncolo vascolare abbastanza lungo da permettere un comodo intervento di anastomosi. I vasi epigastrici donatori vengono anastomizzati con metodica microchirurgica ai vasi riceventi, solitamente arteria e vena toraco-dorsale oppure mammari interni.

L’utilizzo dei lembi free comporta il confezionamento di anastomosi vascolari con tecnica microchirurgica: i vasi sanguigni del lembo donatore verranno anastomizzati con metodica microchirurgica ai vasi riceventi precedentemente preparati. I lembi free sono maggiormente gravati, rispetto ai lembi peduncolati, dal rischio d’insorgenza di necrosi. In letteratura la percentuale di incidenza di questo tipo di complicanza oscilla tra il 2.9% ed il 15.5%  (15-19).

Nessun deficit funzionale significativo del donatore risulta dalla rimozione dei lembi peduncolati o free suddescritti (15-21).

Recentemente, è stato proposto l’uso di ORC (Oxidized Regenerated Cellulose, cellulosa rigenerata ossidata),    come biomateriale ricostruttivo per ottimizzare i risultati estetici dopo quadrantectomia.per migliorare i risultati estetici e minimizzare le possibili complicanze postoperatorie. Nella cavità creata dalla quadrantectomia si posizionano 5-6 tabotamp fibrillari  sopra il muscolo grande pettorale (flap profondo), si suturano i margini della ferita fin quasi allo strato sottodermico dove vengono posizionati altri tabotamp (flap superficiale) ed infine si chiudono i margini superiori della ferita compresa la cute. Questa tecnica fornisce un buon risultato emostatico ed estetico   (23-28).
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