Chirurgia, Sessualità

Chirurgia plastica vulvo-vaginale (female genital cosmetic surgery)

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La chirurgia plastica vulvo-vaginale di tipo estetico (“aesthetic vaginal surgery”) è una combinazione di procedure chirurgiche sviluppate per migliorare l’aspetto estetico delle strutture vulvari (grandi labbra, piccole labbra, forchetta perineale e monte di Venere). Sono interventi di tipo estetico più che chirurgico,  non ricostruttivi, per ripristinare il tono  e l’estetica   vulvo-vaginale e perineale (1-4). La motivazione principale per cui una donna si sottopone a tale tipo di intervento  è la ricerca di un maggior piacere sessuale e soprattutto il desiderio di migliorare l’immagine di sé e del proprio corpo (body/self-positivity) in un’ottica di ricerca della bellezza a 360° con particolare riguardo a una zona soggetta a “osservazione ravvicinata”. Ovviamente il  tam-tam mediatico può disturbare una serena valutazione sulla reale necessità di tali interventi e sul rapporto rischi/benefici (4-6).

Di seguito sono brevemente illustrate le procedure per “ringiovanimento” perineale (Laser CO2 ultrapulsato, PRP Platelet Rich Plasma, carbossiterapia, termage mediante radiobisturi monopolare) e delle grandi labbra (termage con radiobisturi monopalare, PRP (Platelet Rich Plasma), carbossiterapia), plastica correttiva e riduttiva delle piccole labbra (wedge-edge resection), plastica additiva delle grandi labbra (lipostruttura sec. Coleman, cellule staminali, acido ialuronico, PRP Platelet Rich Plasma, carbossiterapia), amplificazione del punto “G” (ac. ialuronico), plastica riduttiva del monte di Venere (plasmalipo, microlipoaspirazione ultrasuoni assistita, liposuzione tumescente), eliminazione delle smagliature bianche (carbossiterapia, ac. ialuronico, laser CO2 a luce pulsata). Gli interventi di deinfibulazione e imenoplastica sono illustrati in capitoli dedicati.

Labioplastica riduttiva: ha come obiettivo modellare e rendere simmetriche le piccole labbra mediante una precisa incisione laser fotocoagulante che permette di ridisegnare il profilo delle piccole labbra (v. disegno 1).

In caso di necessità di ridurre la larghezza delle piccole labbra si può ricorrere ancora all’aiuto del laser fotocoagulante oppure adottare la tecnica chirurgica wedge-edge (v. disegno 2)  (7).

La labioplastica riduttiva è ‘ il tipo di intervento di chirurgia estetica dei genitali   più richiesto con un aumenta esponenziale negli ultimi 10 anni  sia per l’influenza  dei media che per il diffondersi della ceretta totale brasiliana (8-11).

Le principali indicazioni sono una larghezza delle piccole labbra >5 cm, irregolarità del profilo ed asimmetria delle stesse (9-15). L’intervento si pratica in anestesia generale  o in sedazione profonda. Le suture, in genere, sono intradermiche con filo chirurgico riassorbibile (10-12). Un lieve gonfiore puo’ persistere per 7-10 giorni. Sono sconsigliate per 2-3 settimane le attività sportive, come andare in bicicletta, moto e a cavallo. I rapporti sessuali, possono essere ripresi dopo 30-40 giorni. Complicazioni: infezioni della cicatrice, deformazione della testa del clitoride (17).


LABIOPLASTICA ADDITIVA

Lipostruttura di Coleman:  consente di modellare e aumentare il volume di grandi labbra poco carnose attraverso il lipotrapianto autologo (detto anche lipofilling e, più recentemente, lipostruttura) o iniezione di acido ialuronico (Macrolane). Il grasso è prelevato dalla parete addominale o interno coscia mediante micro-liposuzione a bassa pressione: vengono utilizzate cannule del diametro di 4-5 mm invece dei 15 -20 mm tradizionali, inserite attraverso mini incisioni di 2 mm e collegate ad aspiratori a bassa pressione che consento una depressione più delicata rispetto alle siringhe. Il grasso, dopo lavaggio in centrifuga ed eliminazione delle cellule morte, eritrociti e detriti,  viene inserito a  piccole dosi (<1 ml) mediante numerose microiniezioni effettuate con siringhe dotate di aghi sottilissimi. In tal modo il grasso è depositato in multistrato (da cui il nome di lipofilling). Questa tecnica messa a punto da Sidney Coleman di New York nel 1997 è quella attualmente in uso (18).  Il grasso innestato  viene vascolarizzato in una percentuale del 70% mediante neo-angiogenesi. La lipostruttura delle grandi labbra richiederà 4-6 sedute a distanza di 3 mesi (19-21). L’intervento è effettuato in anestesia locale con una leggera sedazione. Ecchimosi potrebbero presentarsi nelle zone trattate. Depressioni e asimmetrie possono presentarsi almeno nei giorni immediatamente dopo l’intervento. Altre complicazioni: ipertermia, edema, dolenzia e iperpigmentazione transitoria locale. Si consiglia di evitare il fumo, aspirina e contraccettivi  3 mesi prima e dopo l’intervento.

Le cellule staminali sono cellule indifferenziate totipotenti che hanno la capacità di trasformarsi in un determinato tipo cellulare se opportunamente stimolate. il midollo osseo ha un numero elevato di cellule staminali che si trasformano secondo necessità in una delle diverse linee di differenziazione. Anche nel tessuto adiposo sono presenti cellule staminali, anche se in percentuale molto bassa. Queste cellule sono però facilmente prelevabili con la lipoaspirazione. In un lipoaspirato ci saranno quindi poche cellule staminali e per tale motivo per molto tempo l’utilizzo di questo grasso non dava i risultati attesi in termini di durata nel tempo e capacità rigenerative.  Oggi è possibile isolare le cellule staminali con tecniche specifiche in modo da aumentarne la concentrazione e quindi le capacita’ terapeutiche. Queste cellule staminali hanno pertanto la capacità di differenziarsi in un determinato tipo cellulare se sottoposte a specifici stimoli. Una concentrazione elevata di queste cellule “rigenerative” aumenterà anche l’attecchimento del grasso nella tecnica del lipofiller estetico per aumento volumetrico di grandi labbra, zigomi, guancie, labbra, seno, glutei. Per aumentarne ulteriormente l’attecchimento, si associa a queste cellule dei fattori di crescita derivati dalle piastrine con tecnica PRP.

PRP (Platelet Rich Plasma): La mancanza di prevedibilità nelle procedure riparative e rigenerative  con vari materiali di innesto ha promosso la ricerca di tecniche capaci di  migliorare le proprietà fibroinduttive dei tessuti da riparare. Il PRP è un gel biologico, una modifica di colla di fibrina autologa, ottenuto dal plasma e dalle piastrine  della paziente (tecnica autologa). Il PRP introdotto nel derma rilascia fattori di crescita (PDGF, IGF I, IGF II, EGF, VEGF, TGF beta, Fattore Piastrinico 4).   Questi fattori promuovono la migrazione in loco di cellule epiteliali e fibroblasti e la loro attivazione con neosintesi di collagene e matrice cellulare.

La tecnica può essere utilizzata in alternativa alla chirurgia per perineoplastica e labioplastica additiva (51-54).

Carbossiterapia: Si utilizza, oltre che per eliminare le zone di lipodistrofia e la cellulite in genere,  per ottenere una labioplastica additiva, perineoplastica ed eliminazione delle smagliature bianche senza intervento chirurgico.

Il razionale della carbossiterapia è semplice: l’anidride carbonica iniettata localmente induce un’anossia locale transitoria che provoca vasodilatazione ed richiama in loco una maggiore quantità di globuli rossi con maggiore apporto di sostanze nutritive ed ossigeno, riattivazione del microcircolo e neoangiogenesi,  Il risultato è stimolazione della crescita di fibroblasti, cellule reticolari dermiche e collagene che ridanno turgore ed elasticità alla cute sovrastante delle grandi labbra e del perineo.  La carbossiterapia si pratica iniettando, nel derma e nel pannicolo adiposo sottocutaneo,  CO2 allo stato gassoso mediante 5-6 microiniezioni alla pressione di 2-3 bar (o PAtm) e 7 ml/minuto, con aghi molto sottili (diametro 30 G = 0.31 mm) armati di filtri con pori di 0.22  µm. Le iniezioni vengono praticate con inclinazione di 45°  per lo strato profondo adiposo e 15° per le iniezioni intrademiche. Sulle  cellule adipose la CO2 ha un effetto tossico, lipolitico  mentre sul derma ha un’azione rivitalizzante.  Il trattamento dura circa 10 minuti ed è ben tollerato dalla paziente (solo un lieve bruciore mentre si inietta il farmaco). Occorrono circa 15 sedute di trattamento in 15 settmane e quindi un’applicazione al mese come terapia di mantenimento. La carbossiterapia mediante acque termali è utilizzata dal 1932 a Clermont-Ferrand in Francia mediante l’uso di bagni e di docce carbogassose (22-26).

In soggetti sani non ci sono controindicazioni o rischi perchè la CO2 viene assorbita in circolo ed eliminata per via respiratoria in pochi minuti, non è tossica e non provoca embolia. Le controindicazioni alla carbossiterapia si pongono per diabetici, cardiopatici, nefropatici, pneumopatici, epatopatici, anemici ed in gravidanza. 

Radiobisturi monopolare: La carbossiterapia si può associare al termage, applicazione locale di radiobisturi monopolare; quest’ultimo agisce in profondità, sul derma  coagulando parzialmente il collagene, produce effetto lifting sulla cute senza danneggiare nè lo strato superficiale cutaneo nè i melanociti che sono situati soprattutto nello strato spinoso dell’epidermide ed in parte nello strato basale (55-61).

Radiobisturi monopolare

Macrolane®   Vrf (Volume restoration factor) fiale:  acido ialuronico di origine non animale prodotto dall’azienda svedese Q-Med dal 2009. Il Macrolane è un particolare acido Ialuronico che ha maggiore volume molecolare e presenta vari ponti intervallati intermolecolari. Per questa sua caratteristica chimica è un gel semipermanente indicato per aumentare i volumi del corpo. Il trattamento è molto semplice, solamente iniettivo, con anestesia locale e senza ricovero. Il gel viene iniettato in profondità nelle grandi labbra, dando un effetto di riempimento naturale (27-37).

Complicazioni del trattamento con ac. ialuronico (HA): 

  • Piccoli ematomi e fastidio locale possono presentarsi per qualche giorno (37-40).
  • Noduli o eccesso di acido ialuronico possono comportare fastidio e deformità del contorno che si possono correggere  con iniezioni di  ialuronidasi, l’enzima in grado di degradare l’acido ialuronico facilitandone l’espansione  nei tessuti trattati (40-42). La terapia con ialuronidasi è efficace solo se praticata entro le 24 ore dall’intervento /42).
  • Angioedema o edema di Quinke in seguito a somministrazione di ialuronidasi ovina: per evitare queste reazioni allergiche basta inoculare sottocute una piccolissima quantità di ialuronidasi prima del trattamento (42).
  • Necrosi cutanea dopo iniezione accidentale endoarteriosa  di acido ialuronico o occlusione meccanica del lume arteriolare (43,44). La terapia con aspirina, impacchi caldi, massaggi e ialuronidasi è efficace solo se praticata entro le 24 ore dall’intervento  (45-47).
  • Posizionamento troppo superficiale dell’HA: può produrre una indesiderabile colorazione bluastra  per effetto Tyndall. L’effetto Tyndall è un fenomeno di diffrazione della luce quando colpisce una superficie in cui ci sono particelle in sospensione capaci di disperdere la luce. Le lunghezze d’onda più corte vengono disperse meglio, sicché il colore della luce dispersa assume una tinta azzurra (48-50).

Vantaggi del trattamento con Macrolane:

  •  Assenza di ospedalizzazione
  • assenza di dolore
  • assenza di cicatrici
  • Procedura poco invasiva
  • Breve periodo di recupero
  • Prodotto naturale iniettato nel corpo
  • Risultati immediati
  • Soluzione su misura
  • Stabilità nella sede di iniezione

Durata dell’effetto terapeutico del Macrolane: grazie al suo effetto idrofilo, l’HA conserva in gran parte (80%) la sua capacità di riempimento e sollevamento dei tessuti per circa 12 mesi; per mantenere i risultati raggiunti, è raccomandato un ritocco annuale (48-50).

Liposcultura vulvo-perineale: riduce l’adiposità in eccesso dal monte di Venere, dalla zona pubica ed eventualmente dalle grandi labbra rendendo la zona più snella e giovanile (10-15). Si effettua  ambulatorialmente e in anestesia locale mediante: 

  • Plasmaliposcioglie il tessuto adiposo sotto dermico mediante calore e ne facilita l’aspirazione.  Il trattamento innesca una retrazione termica del derma che, dopo l’aspirazione del tessuto adiposo, si compatta dando tono alla cute sovrastante. Risulta estremamente efficace dove altre tecniche non sono indicate: interno coscia e interno delle braccia rilassate, piccole aree di grasso localizzato e rilassamento cutaneo, come la zona sovraombelicale post-gravidanza, esiti insoddisfacenti di precedenti lipoaspirazioni, rimodellamento delle caviglie, grossi lipomi. Per la liposcultura vulvare, come per   il viso, sono sufficienti 10 Watts e 60 – 65 gradi. La denaturizzazione del collagene inizia infatti a 60 gradi, dunque non c’è alcun bisogno di andare oltre. Grazie alla luce emessa dalla fibra, il chirurgo riesce a seguire, anche visivamente, il trattamento nel derma riuscendo a determinare in ogni momento il sito in cui si trova la cannula. 
  • Lipovibroscultura (o liposcultura pneumatica): ottiene lo stesso risultato della plasmalipo. Le cellule adipose  vengono dapprima rotte o emulsionate dai movimenti vibratori della cannula e quindi l’emulsione di grasso è poi delicatamente aspirata.   Il risultato, pur apprezzabile fin dai primi tempi, si completa dopo 60 giorni circa. La lipovibroscultura, rispetto alla lipoaspirazione tradizionale, è gravata da minori complicanze (ematomi, edemi, infezioni, sanguinamenti) ed offre maggiori garanzie sulla protezione dei tessuti non adiposi  come i nervi, vasi sanguigni e muscoli (62). La cannula, collegata ad una pompa aspirante,  ruota di 360° e la sua punta, sotto l’azione dell’aria compressa, è sottoposta a 600 vibrazioni al minuto; in tal modo le cellule adipose vengono emulsionate e quindi  aspirate. Un sistema di sicurezza integrato all’apparecchio consente di fermarsi quando vengono aggrediti tessuti non adiposi. E’ utile indossare collant aderenti o una guaina compressiva (140 dn) per 2 settimane dopo l’intervento (63).
Lipometic抽脂手術所使用的吸管和吸管的動作模擬
Lipometic抽脂手術所使用的吸管和吸管的動作模擬
Apparecchio Lipomatic cannula e simulazione del meccanismo

 

  • Liposuzione tumescente: utilizzata per la prima volta nel 1980  dal dr. Jeffrey Klein, è basata sulla tradizionale tecnica di lipoaspirazione ma con cannule sottili (1.5-3 mm di diametro) e dopo aver iniettato nello strato adiposo 100 cc di  soluzione salina contenente lidocaina (35 mg/Kg) e adrenalina: soluzione di Klein (64-68).

I vantaggi di questa tecnica consistono in incisioni cutanee minime (2 mm), aspirazione più soft del grasso, minor sanguinamento, minore irregolarità della superficie cutanea post-trattamento  ed una  maggiore compliance da parte della paziente derivante da una più ampia anestesia locale che dura fino a 6-12 ore dopo l’intervento (67,70).

Le complicazioni possono essere l’intravasazione del liquido e soprattutto il passaqgio dell’anestetico locale in circolo con fenomeni di reazione allergica, ipotensione e shock anafilattico. Inoltre la liposuzione tumescente richiede più tempo rispetto alla lipoaspirazione “secca”, tradizionale. Per tali motivi alcuni chirurghi utilizzano una minore concentrazione di lidocaina (o mepivacaina) e adrenalina o epinefrina (tecnica super umida, super-wet procedurein una soluzione di volume uguale al volume di grasso che si vuole aspirare; richiede però anestesia gedi quesnerale. Un collant aderente o una guaina 140 dn sono consigliate per 2 settimane (71-82). Infine è da rimarcare la notevole sicurezza di questa tecnica rispetto a tutte le altre metodiche di liposuzione in termini di morbidità e mortalità (86-95).

Prospettive future per la liposuzione tumescente riguardano la possibilità di ottenere cellule staminali estratte dal tessuto adiposo autologo per gli interventi di plastica additiva, nonché altri usi per le cellule staminali come l’incontinenza urinaria (83).

  • Liposuzione assistita con ultrasuoni, Ultrasound-Assisted Lipoplasty (UAL). La tecnica UAL utilizza una cannula di aspirazione particolare, che vibra molto rapidamente ed emette ultrasuoni producendo effetti  micromeccanici e termici che si traducono in un processo detto cavitazione durante il quale si assiste all’emulsione del tessuto adiposo che può essere aspirato molto più facilmente rispetto alla liposuzione tradizionale nella quale il grasso viene estratto per avulsione. Associando a questa procedura la liposuzione tumescente si faciliterà ulteriormente tutto il processo. La liposuzione assistita ad ultrasuoni  è più precisa, permette di aspirare il 50% in più di grasso rispetto alla liposuzione tradizionale ed è particolarmente utile nel rimuovere il grasso da zone fibrose del corpo come la mammella maschile (84).  Lo svantaggio è che richiede più tempo ed incisioni più grandi  rispetto ad altri metodi, genera molto calore e può causare ustioni. Altre possibili complicanze sono la formazione di sieromi, raccolte di siero incapsulate da  grumi di adipociti disgregati, lividi ed edema per 14 giorni circa (85,86).  Dagli anni ’70 alla fine degli anni ’90 sono stati utilizzati ultrasuoni pulsati a bassa potenza con dispositivi  esterni in modo sicuro ma non hanno avuto effetti sui depositi di grasso sottocutaneo. Barry Silberg, MD, ha sviluppato un sistema unico trasduttore per UAL con trasduttore esterno. Questa idea è stata modificata da Steven Hoefflin, MD, per l’utilizzo di due trasduttori in simultanea (87-89).
  • Microlipocavitazione ad ultrasuoni: è un generatore di cavitazione dotato di una cannula in lega metallica di 2 mm. x 140/160 mm ad effetto cavitazionale 30-40 Khz. La cannula è completamente fredda e la cavitazione viene generata esclusivamente in punta
  • Liposuzione Laser Assistita (LAL, Laser Assisted Liposuction) si basa su principi simili alla UAL.
  • Liposuzione power-assistita (PAL): . La cannula si muove automaticamente avanti e indietro, a velocità molto rapida su una distanza di 3-5 millimetri (90). Richiede anestesia generale.
  • Soft Lipomodel è il nome di un’apparecchiatura creata agli inizi degli anni ‘90 e basata sulla distruzione delle cellule adipose mediante una modesta scarica elettrica e sulla successiva aspirazione del grasso emulsionato. Questa metodica è una vera e propria “terapia ponte”  fra le classiche tecniche di Medicina Estetica (mesoterapia, ossigeno-ozonoterapia, carbossiterapia, etc..) e le tecniche chirurgiche gravate da anestesie pesanti e decorsi post operatori più complessi.
  • radiobisturi monopolare: si può associare a tutte le tecniche suesposte per ottenere un effetto di lifting cutaneo (55-60)

Possibili complicanze  della liposuzione:

  • Infezioni. Ogni volta che il corpo è inciso o perforato, i batteri possono entrare e causare un’infezione.
    Le infezioni cutanee dopo la liposuzione sono rare, ma possibili. In alcuni casi, queste possono essere gravi o pericolose per la vita, come nei casi di fascite necrotizzante o di sindrome da shock tossico. Il medico può prescrivere un antibiotico da assumere prima e dopo l’intervento chirurgico a scopo profilattico, cioè per prevenire le eventuali infezioni. Da questo punto di vista, è importante anche mantenere le ferite in sede di incisione pulite.
  • Embolia: le goccioline di grasso disgregate durante la liposuzione possono entrare nel sangue, trasformandosi in emboli. Attraverso i vasi sanguigni, gli emboli di grasso possono raggiungere organi come polmoni, cervello, arti inferiori etc. causando embolia polmonare, cerebrale, trombosi venosa profonda.
  • Perforazioni viscerali.
  • Sieroma. Dopo la liposuzione, si può formare a livello sottocutaneo un accumulo di siero nelle zone in cui è stato rimosso il tessuto.
  • Compressione del nervo e cambiamenti nella sensazione. Si possono verificare “parestesie”, con un’alterazione temporanea o permanente della sensibilità (nel sito della liposuzione), che può risultare aumentata (dolore) o diminuita (intorpidimento della zona).
  • Necrosi cutanea
  • Ustioni. si possono osservare più frequentemente durante la liposuzione assistita ad ultrasuoni,
  • Squilibrio dei fluidi. Il tessuto grasso contiene molto liquido, che viene rimosso durante la liposuzione. Inoltre, il chirurgo può iniettare grandi quantità di liquidi durante il procedimento (come nel caso della liposuzione tumescente). Questo può comportare una perturbazione del bilancio elettrolitico dell’organismo particolarmente in pazienti cardiopatici e nefropatici.  
  • Allergia agli anestetici locali: si manifesta con segni come: lipotimia, agitazione,  sonnolenza, tinnito (ronzio nelle orecchie), difficoltà di parola, gusto metallico in bocca, intorpidimento delle labbra e della lingua, brividi, contrazioni muscolari e convulsioni.
  • Irregolarità del contorno, depressioni o fossette della superficie cutanea. La pelle può apparire irregolare o flaccida a causa della rimozione irregolare di grasso, della scarsa elasticità cutanea o di una guarigione insolita. Il rilassamento cutaneo si verifica quando la pelle dell’area sottoposta a liposuzione non si restringe attorno ai nuovi contorni rimodellati. I pazienti con cellulite possono sviluppare irregolarità della pelle a causa di una sovra o sotto-correzione delle adiposità localizzate. Questi cambiamenti potrebbero essere permanenti.
  • Decessi correlati alla liposuzione. Dalla cronaca, provengono di tanto in tanto allarmanti segnalazioni di vittime correlate alla procedura di liposuzione.. È importante ricordare che la liposuzione è un intervento chirurgico, che come tale – per quanto sicuro rispetto ad altri interventi maggiormente invasivi – può portare anche a gravi complicazioni, compresa la morte (91-99).

Perineoplastica: mediante laser CO2 ultrapulsato è possibile disepitelizzare con altissima precisione il tessuto perineale vecchio che verrà sostituito da un tessuto cutaneo  “nuovo”, dall’aspetto più giovane.

G-Spot Amplification:  tecnica messa a punto per primo dal Dr David Matlock del  “Laser Vaginal Rejuvenation Institute” di Los Angeles, consiste in microiniezioni di  acido ialuronico in prossimità del punto “G” in modo da renderlo più facilmente “rintracciabile”.  Il metodo, eseguibile in ambulatorio con una semplice anestesia locale, dura 15 minuti, è indolore, sicuro e rinnovabile dopo circa 6 – 8 mesi.

Deinfibulazione

Le complicanze degli interventi di plastica vulvo-vaginale sono costituite da infezioni, aderenze, cicatrici. danni al nervo pudendo con conseguente diminuzione della sensibilità o eccessiva sensibilità (10-20).

IMENOPLASTICA

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16 Comments

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