Chirurgia, Mammella, Oncologia

Plastica ricostruttiva mammaria

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Plastica ricostruttiva mammaria

di Tatjana Volpicelli

La ricostruzione mammaria è un intervento chirurgico che segue all’asportazione della mammella, o di parte di essa, in seguito ad un tumore, malattie sistemiche o semplice decadimento dovuto all’età. Le nuove tecniche oggi a disposizione consentono al chirurgo di poter ricostruire una mammella molto simile nella forma e nella consistenza a quella di una mammella naturale (1).

L’intervento può essere eseguito contemporaneamente alla mastectomia nella stragrande maggioranza dei casi.  In tal modo si evita alla paziente la drammatica esperienza di vivere per un periodo della propria vita senza seno. Va sottolineato infatti che da un punto di vista psicologico la mastectomia è un intervento devastante, colpendo la donna nel pieno della simbologia della femminilità:il seno. Le migliori candidate alla ricostruzione immediata sono le pazienti che hanno tumori di piccole dimensioni e non  bisognose di terapia complementare che quindi possono considerare l’atto demolitivo con buona probabilità come definitivo (2-4). 

Si può scegliere di ritardare la ricostruzione mammaria se:

  • Non si vuole pensare alla ricostruzione, mentre si affronta il problema del cancro. 
  • Il chirurgo può suggerire di attendere per problemi legati a patologie sistemiche  come cardiopatie, diabete e fumo. E’ necessario smettere di fumare almeno 2 mesi prima della chirurgia ricostruttiva per consentire una migliore guarigione.
  • Necessità di radioterapia. Molti medici raccomandano di posticipare l’intervento di ricostruzione nelle pazienti bisognose di trattamento radioterapico. Le radiazioni possono causare problemi come la ritardata guarigione e cicatrizzazione, e può ridurre le probabilità di successo. 

E’ importante sottolineare come la ricostruzione non determina in alcun caso una recidiva e non interferisce con eventuali terapie adiuvanti (chemioterapia, radioterapia).

Opzioni chirurgiche: sono determinate da diversi fattori: 

•dimensione e posizione del tumore •dimensione della mammella • necessità di trattamenti complementari •quantità di tessuto disponibile (ad esempio, donne molto magre potrebbero non avere abbastanza tessuto per la plastica ricostruttiva) • necessità di trattare entrambe le mammelle • copertura assicurativa e relativi costi • il tempo di recupero • Gli effetti che i diversi tipi di chirurgia ricostruttiva potrebbero avere su altre parti del corpo (5-7). 

Le opzioni sono essenzialmente: protesi al silicone, soluzione salina, a laccio e a base di tessuto.

1) Protesi in gel di silicone o con soluzione salina – Le protesi contenenti gel di silicone conferiscono le caratteristiche di consistenza, morbidezza e mobilità più simili a quelle tipiche della mammella. Sono quelle fino ad oggi maggiormente usate (90%) e di cui, grazie ad un’esperienza clinica più che ventennale, sono meglio conosciuti i risultati clinici a distanza, con riferimento sia ai risultati estetici, sia alle possibili complicanze o effetti indesiderati. Per quanto riguarda la sicurezza del silicone (i cui elementi fondamentali sono il silicio e l’ossigeno), è bene ricordare che è il costituente di numerosi prodotti utilizzati in medicina (cateteri, rivestimenti di “pace makers”, sonde, etc) ed è contenuto nell’acqua che beviamo.  Perciò l’utilizzo delle protesi al silicone è stato riammesso nel 2006 anche negli USA dove erano state bandite in quanto sospettate di provocare malattie neoplastiche ed autoimmunitarie e di mascherare la presenza di eventuali tumori della mammella in corso di mammografia. In Italia, è in discussione in Parlamento un disegno di legge presentato nel 2010 dal governo che prevede l’istituzione del registro delle protesi mammarie e il divieto di tale
intervento alle minorenni (7-12).
 

Difficoltà radiologiche: le protesi mammarie al silicone radiologicamente possono interferire con un imaging ottimale della mammella in quanto offrono un’immagine radiopaca con diminuzione dell’area mammaria visibile. La visualizzazione può essere migliorata comprimendo o spostando l’impianto protesico.  Tuttavia persiste una diminuzione dell’area visibile del 35% con la tecnica di compressione e del 25% per la tecnica di spostamento. Le migliori immagini sono ottenute da donne con protesi sottomuscolare che non hanno alcuna sostanziale contrattura capsulare. La RMN è dirimente in caso di dubbio radiologico (13-21).  

2) PROTESI CON SOLUZIONE SALINA – La messa al bando negli USA delle protesi contenenti gel di silicone aveva stimolato la ricerca di mezzi di riempimento alternativi, quali la soluzione salina; esse hanno però lo svantaggio di una consistenza meno naturale di quelle contenenti gel di silicone, provocano in taluni casi un rumore di “sciabordio”, dovuto ai movimenti del liquido in esse contenuto e sono più soggette al fenomeno di corrugamento della superficie (rippling).

3) PROTESI A LACCIO: questo tipo di protesi è meno comune; utilizza il polipropilene come materiale costitutivo della protesi. Le protesi a laccio sono idonee ad aumentare di volume  anche dopo l’inserzione e perciò vengono preferite dalle donne che vogliono avere il seno della massima grandezza possibile. Non sono consentite negli USA.

4) PROTESI A BASE DI TESSUTO – nuovo tipo di protesi, attualmente in fase di sviluppo. Vengono prelevate le cellule dallo stesso paziente e poi vengono combinate con un particolare materiale di impalcatura, così da produrre una protesi a base di tessuto. Il vantaggio di questo metodo è che non c’è alcun rischio di perdita o di rottura e la dimensione può rimanere stabile per tutta la vita del paziente, al contrario delle protesi al silicone o con soluzione salina che di solito si riducono nel tempo del 40% circa  (24-35).

LA SUPERFICIE DELLE PROTESI

A) Fino alla fine degli anni ’80 venivano utilizzate esclusivamente protesi con superficie in gomma di silicone liscia. Con esse si verificava piuttosto frequentemente (20% dei casi circa) l’ispessimento della sottile e morbida capsula (“capsula periprotesica”) che di norma l’organismo forma spontaneamente attorno a qualsiasi corpo estraneo.

B) L’introduzione, negli anni ’90, di protesi con superficie di gomma siliconica ruvida (“testurizzata”) ha consentito di ottenere la riduzione dell’incidenza dell’ispessimento capsulare (7-10% per impianti retroghiandolari, 5-6% per impianti retropettorali). 

C) Negli ultimi anni è stato introdotto l’utilizzo di nuove protesi con superficie liscia di silicone le quali, rispetto a quelle utilizzate fino agli anni ’80, inducono l’ispessimento capsulare solo nel 7-10% dei casi, come le protesi “testurizzate”. Il loro vantaggio, rispetto a queste ultime e a superficie poliuretanica, consiste nella consistenza più morbida, naturale e nella maggior brevità delle incisioni cutanee necessarie per la loro introduzione.

D) Protesi Tensive: costituite da biomateriale sintetico. All’interno della capsula si ritrova una struttura particolare costituita da una  rete di micro-canali che permettono  un’efficiente rigenerazione cellulare grazie ad una rapida vascolarizzazione e rigenerazione di tessuto adiposo. La protesi si degenera gradualmente lasciando spazio ai tessuti rigenerati. Si tratta in sintesi, di una liposcultura indotta.  La ricostruzione quindi avverrà mediante operazione singola e non sarà necessario sottoporsi a sostituzione periodica. (8-16)

DIMENSIONI, FORMA E CONSISTENZA DELLE PROTESI

Oltre che per il materiale di cui sono costituite, le protesi mammarie possono essere scelte in base alle loro dimensioni, forma e consistenza del gel di silicone in esse contenuto (più o meno morbido). Per quanto riguarda le dimensioni, la scelta dipende entro certi limiti dalle preferenze della paziente. Dovranno infatti essere rispettate alcune regole di equilibrio armonico: una protesi di grandi dimensioni non si adatta al torace sottile di una donna piccola e magra. Per quanto riguarda la forma, esistono protesi tradizionali – che hanno una forma grossolanamente emisferica, con base circolare – e protesi “anatomiche”, che riproducono la forma “a goccia” del profilo naturale delle mammelle. Ciascun tipo di protesi, a parità di altezza  può avere una proiezione, un profilo di altezza variabile, tale da conferire alle nuove mammelle una sporgenza anteriore più o meno accentuata.

VIE DI INSERZIONE DELLA PROTESI

La protesi al seno può essere inserita utilizzando diverse vie in vari modi in rapporto sia alla natura della stessa, sia alle caratteristiche del paziente.

  1. solco sottomammario: un’incisione di 3-4 cm permette l’inserzione di protesi di maggiori dimensioni.
  2. Inserzione periareolare: in questo tipo di inserzione la protesi va inserita utilizzando l’areola come via d’accesso. La cicatrice può essere camuffata molto bene, vista la diversa pigmentazione dell’areola rispetto alla cute. Questa operazione è possibile per le protesi al silicone e saline, sempre subordinando le due grandezza (protesi e areola).
  3. Inserzione ascellare: in questo tipo di intervento la protesi viene inserita usando come via d’accesso l’ascella, incidendo il fondo del cavo ascellare. Per il tipo di intervento si tende ad utilizzare protesi di tipo salino  poiché dal cavo ascellare bisogna farsi strada con una cannula fino alla mammella attraverso un tunnel sottocutaneo (viene inserita una sacca vuota, riempita successivamente). Pazienti troppo magre non possono eseguire questo intervento per il rischio di danneggiare la cute o nervi sottocutanei. La cicatrice non è troppo evidente poiché per l’inserzione della protesi salina basta una piccola incisione (3-4 cm).

 POSIZIONE DELLA PROTESI: 

Protesi sottocutanea

 A) sottocutanea: la protesi viene inserita in diretto contatto con la cute con effetto meno naturale.

B) retroghiandolare: in questo tipo di intervento la protesi viene inserita sotto la mammella stessa e precisamente fra la lamina adiposa sottoghiandolare di Chassaignac e la fascia superficiale del m. grande pettorale. Viene utilizzata in genere per protesi di una certa grandezza quando non è possibile usare altre vie. Questo intervento infatti lascia una cicatrice piuttosto evidente anche se nascosta dalla massa mammaria. Può essere usata sia per protesi saline che al silicone.

C) sottopettorale: la protesi viene inserita sotto il grande pettorale; Questo intervento conferisce al seno una parvenza più naturale  perchè permette una copertura migliore della protesi in modo che la stessa risulta meno visibile soprattutto in corrispondenza del polo superiore, ossia laddove normalmente esiste solo una modesta quantità di tessuto adiposo ricoperto dalla cute. Tale tecnica però è traumatizzante per il muscolo, determinando principalmente due problemi: intensi dolori per circa 15 giorni dopo l’intervento con difficoltà ad eseguire anche semplici movimenti con le braccia e un movimento artificiale del seno verso l’alto e lateralmente durante la contrazione del muscolo pettorale.

D) tecnica dual plane:  tecnica che associa i vantaggi delle tecniche sottomuscolare e sottoghiandolare limitandone i rispettivi svantaggi. Infatti si inserisce il polo superiore della protesi sotto il muscolo grande pettorale tramite una piccola incisione sul muscolo senza sollevarne il bordo, mentre il polo inferiore della protesi è posto sotto la ghiandola sfruttando quindi un doppio piano, “dual plane”. In questo modo si ottiene un’ottima copertura del polo superiore della protesi senza però avere il dolore post-operatorio di una volta ed conseguendo risultati molto naturali, anche nel caso di movimenti che richiedono l’utilizzo del muscolo stesso.

COMPLICANZE ED EFFETTI INDESIDERATI: tutte le protesi possono dare problemi come rotture, riduzione di volume, infezioni, cicatrici evidenti, cheloidi, rippling capsulare e indurimento della “capsula periprotesica”.

 2) ESPANSIONE TISSUTALE: prevede l’inserimento, in una tasca sottomuscolare, di un dispositivo definito espansore tissutale. Si può eseguire sia nelle ricostruzioni immediate che tardive. Una volta posizionato il dispositivo, si procede al suo riempimento con soluzione salina attraverso una valvola che può essere incorporata all’impianto o posta a distanza e collegata ad esso mediante un tubicino di raccordo. Il riempimento, che viene eseguito ogni 5-7 giorni, determina la distensione dei tessuti. Una volta che la tasca abbia raggiunta la dimensione desiderata, si sostituisce l’espansore con una protesi definitiva. In alcuni casi si può lasciare in loco l’espansore che funge da protesi pemanente.  La ricostruzione del complesso areola-capezzolo avviene in un secondo tempo  ().

 Complicanze: Oltre alle complicanze generiche di tutti gli interventi chirurgici (infezioni, sieromi, ematomi, etc.), in relazione alla metodica impiegata, si possono avere delle complicanze specifiche. Nella ricostruzione con espansore tissutale, tra le complicanze specifiche, va ricordata l’estrusione della protesi. Le protesi poi possono presentare contrattura capsulare, che talvolta può richiedere un ulteriore intervento di correzione.

3) LEMBO MUSCOLO-CUTANEO DEL GRANDE DORSALE (latissimus dorsi flap): cute, grasso sottocutaneo e muscolo vengono trasferiti attraverso un tunnel sottocutaneo alla regione mammaria lasciando intatta l’irrorazione vascolare. 

4) FLAP MUSCOLO-CUTANEO RETTO ADDOMINALE (TRAM, transverse rectus abdominis muscle): l‘intervento prevede il trasferimento dalla parete addominale alla parete toracica di un lembo muscolo-cutaneo libero o peducolato (in quest’ultimo caso utilizzando un tunnel sottocutaneo). Non necessita mai dell’impiego di una protesi aggiuntiva, né di intervento di adeguamento della mammella controlaterale in quanto si può, in prima istanza, creare una mammella di forma e volume molto simile alla controlaterale. Come per tutte le trasposizioni di flap non peduncolati, si richiede l’utilizzo di un microscopio operatore. L’intervento TRAM non si può attuare in donne molto magre o che hanno subito interventi laparotomici (22).

5) Lembo libero gluteale (Gluteal Artery Perforator, GAP flap): è il più recente tipo di intervento chirurgico di ricostruzione mammaria. Potrebbe essere un’opzione per le donne che non possono o non desiderano utilizzare i tessuti addominali di magrezza, incisioni precedenti, scelte estetiche. Il metodo è molto simile al lembo TRAM libero suddescritto. La cute, grasso e vasi sanguigni sono scolpiti dai glutei e riportati nsede mammaria. Come per tutti i lembi liberi, è necessario un microscopio operatore per anastomizzare i piccoli vasi (23).

Lembo libero DIEP (del vaso perforante dell’arteria epigastrica inferiore profonda)

Lembo libero SIEP  (del vaso perforante dell’arteria epigastrica inferiore superficiale)

Impianto di cellule adipose secondo la tecnica di lipostruttura: in genere è utilizzato come elemento complementare della chirurgia ricostruttiva per migliorarne l’effetto estetico. Infatti, dopo un intervento di plastica mammaria ricostruttiva, spesso persistono asimmetrie, piccole irregolarità, difetti di riempimento ai quali le cellule adipose pongono un ottimo rimedio trattandosi di tessuto autologo ed omogeneo (il tessuto adiposo costituisce l’80% del volume mammario). La scelta della zona di prelievo del  tessuto adiposo (addome, interno coscia, zona glutea) è concordata con la stessa paziente dato che si tratta di una liposuzione vera e propria, con tutte le potenzialità di chirurgia estetica, sulla zona di prelievo.  

Il grasso trasferito non interferisce con le percentuali di recidive e/o metastasi.

Tecnica: mini incisioni di 2 mm vengono praticate nelle pieghe cutanee ed attraverso di esse vengono introdotte sottili cannule del diametro di 4-5 mm invece dei 15 -20 mm tradizionali. L’aspirazione a bassa pressione consente una depressione più delicata rispetto alle siringhe. Il grasso, dopo lavaggio in centrifuga ed eliminazione delle cellule morte, eritrociti e detriti,  viene inserito a  piccole dosi (<1 ml) mediante numerose microiniezioni effettuate con siringhe dotate di aghi sottilissimi. In tal modo il grasso è depositato in multistrato (da cui il nome di lipofilling). Questa tecnica messa a punto da Sidney Coleman di New York nel 1997 è quella attualmente in uso (36).  Il grasso innestato  viene vascolarizzato in una percentuale del 70% mediante neo-angiogenesi. 

Complicanze: cisti oleose e, più raramente, steatonecrosi e calcificazioni. La steatonecrosi si manifesta clinicamente come noduli di consistenza parenchimatosa, a superficie liscia e poco dolorosi.  Le calcificazioni (micro o macro) sono diverse da quelle presenti nel cancro del seno. 

L’Anestesia  L’intervento di ricostruzione mammaria viene eseguito sempre in Anestesia Generale. 

Drenaggio

Bendaggio

Il post-operatorio  Il post-operatorio è in stretta correlazione con il tipo di intervento ricostruttivo. Maggiore è la mobilizzazione dei tessuti, maggiori le conseguenze in termini di dolore, edema, ritardo nella ripresa delle attività. La dimissione può avvenire da due a sette giorni dall’intervento.  Il drenaggio e bendaggio vengono rimossi dopo alcuni giorni. Il dolore è sempre molto ben controllato dalla terapia farmacologica. I punti di sutura vengono rimossi da una settimana a dieci giorni.

Terapia anti-embolica con Clexane 4.000 UI/die s.c. per 10 giorni

Si ricorda alla paziente di non fumare, perché il fumo rallenta e altera il processo di rimarginazione e guarigione della ferita.

Dr. Tatjana Volpicelli

Bibliografia:

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