Chirurgia, Laparoscopia

Miomectomia laparoscopica (Laparoscpic miomectomy)

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L’incidenza cumulativa di miomi uterini all’età di 50 anni è del 50-70%  ma non tutte le donne con miomi presentano sintomatologia.  La maggior parte delle isterectomie viene eseguita a causa della sintomiatologia che comprende sanguinamento uterino anomalo (AUB), senso di peso al basso ventre, dolore addomino-pelvico e disfunzione riproduttiva. Se si desidera una gravidanza o se le donne vogliono preservare l’utero per motivi personali, è necessario trovare un’alternativa terapeutica all’isterectomia. 

La miomectomia addominale è stata eseguita per molti decenni; negli ultimi anni sono state sviluppate varie alternative minimamente invasive alla laparotomia.(9-11) Al momento, esiste un vasto numero di approcci minimamente invasivi per il trattamento dei miomi tra cui miomectomia addominale (mediante minilaparotomia (12-14) o ultraminilaparotomia (21), miomectomia vaginale (10), miomectomia laparoscopica, miomectomia lps gasless (11), laparoscopia ad accesso singolo (12), laparoscopia assistita robotizzata (22,23), embolizzazione dell’arteria uterina (EAU) (14), occlusione dell’arteria uterina (19,20) miolisi (16), ecografia focalizzata guidata da imaging a risonanza magnetica (17)  e trattamento medico.

La miomectomia laparoscopica attualmente ha sostituito la miomectomia laparotomica per i suoi numerosi vantaggi rispetto alla via laparotomica.

Vantaggi:  Numerosi sono i vantaggi offerti dalla miomectomia laparoscopica rispetto a quella laparotomica:

  • minore trauma sugli organi pelvici (si effettuano solo delle piccole incisioni, in questo modo si riduce il rischio di formazione delle aderenze),
  • miglior decorso post-operatorio, rapida ripresa funzionale e diminuita durata della degenza ospedaliera (2-3 giorni di degenza)
  • riduzione del dolore post operatorio,
  • riduzione delle complicanze post-operatorie (in particolare, riduzione del rischio di infezioni),
  • minore danno estetico,

Indicazioni: è indicata in caso di miomi di diametro non superiore ai 4 cm preferibilmente singoli e mai di numero >3. Un mioma singolo può essere quasi sempre rimosso laparoscopicamente. Se di dimensioni eccessive (>10 cm) il mioma può essere asportato dopo averlo frantumato con morcellatore. Si può eseguire anche una miomectomia multipla, ma il tasso di fertilità decresce proporzionalmente al numero dei miomi e alla sede di impianto. Inoltre deve essere eseguita da un chirurgo laparoscopista molto esperto (3° livello) in quanto la sutura corretta delle pareti dell’utero può essere molto difficile.

Anche questo intervento può essere eseguito con diverse modalità e con o senza annessiectomia. 

Valutazione preoperatoria –

  • Valutazione delle condizioni generali e di quelle locali per eventuali patologie associate. L’ eventuale anemia, sopratutto se importante, deve essere corretta preventivamente. La via di accesso e la tecnica chirurgica devono avere come obiettivo la minor invasività possibile, privilegiando la procedura più semplice, con meno complicanze e sequele, oltre che la meno costosa.
  • E’ importante l’esecuzione di una dettagliata ecografia pelvica (1) e del viscere uterino in particolare, con una completa mappatura di tutti i miomi, da eseguirsi prima dell’intervento da parte di ecografisti che collaborano con i chirurghi . L’ecografia transvaginale è utile anche per valutare l’endometrio,
  • talvolta può essere necessaria la biopsia endometriale per escludere una patologia endometriale maligna.
  • Nelle donne con miomi sottomucosi, candidate ad un trattamento resettoscopico, la valutazione isteroscopica preoperatoria permette una corretta strategia chirurgica. Può essere sufficiente anche la sola isterosonografia.
  • RMN – è preferibile la risonanza magnetica preoperatoria del bacino nei seguenti scenari:
    1. utero maggiore di 12 settimane (280 g) all’esame clinico
    2. identificazione di più fibromi attraverso gli Stati Uniti
    3. storia suggestiva di adenomiosi.

La risonanza magnetica facilita la pianificazione preoperatoria delineando accuratamente la dimensione e la posizione dei fibromi e distinguendo tra adenomioma e fibroma nella maggior parte dei casi (25,6).

Tecnica chirurgica – Una miomectomia, generalmente non è un intervento particolarmente difficile. Le vie di accesso, oltre quella ombelicale, sono normalmente tre: due laterali da 5 mm ed una terza mediale sovrapubica da 10 o 15 mm. Irrigazione e aspirazione in continuo. Tempi operatorii:
  1. Mediante manipolatore, il mioma viene messo in tensione e possibilmente dislocato il più lontano possibile dall’utero
  2. Vasopressina è iniettata sul polo superiore del mioma per diminuire le perdite ematiche (16).
  3. Incisione lineare profonda della sierosa che ricopre il mioma utilizzando un elettrodo monopolare o laser CO2. Se il mioma è di grandi dimensioni  l’incisione della sierosa sarà effettuata circolarmente a metà della superficie visibile del mioma in modo da ridurre il tempo di scollamento. Emostasi accurata con pinza bipolare dei punti emorragici. 
  4. Scollamento del mioma con forbici smusse seguendo il piano di clivaggio sovracapsulare. 
  5. Prensione del mioma con pinza da presa che viene stirato in alto. La trazione sul mioma combinata alla controtrazione sull’utero faciliterà la dissezione. 
  6. coagulazione, legatura con endoloop e sezione del peduncolo vascolare
  7. emostasi accurata della cavità residua
  8. I miomi vengono quindi parcheggiati nel Douglas prima di essere rimossi.
  9. sutura della breccia uterina Si esegue una sutura continua del miometrio in due strati che è più efficace dal punto di vista emostatico. Sutura 2-0 introflettenti o a X per la superficie sierosa (16,17) .
  10. Eventuale posizionamento di barriera anti-adesiva (18)
  11. Estrazione del mioma, rappresenta uno dei momenti più complessi e lunghi dell’atto laparoscopico, possono essere adottate diverse soluzioni:

    • per via addominale, attraverso una delle brecce laparoscopiche, eventualmente ampliata;
    • mediante morcellament con strumenti manuali o elettrici di vario diametro;
    • attraverso una piccola incisura del fornice vaginale posteriore, che viene poi suturata con tecnica classica, senza preoccuparsi del peritoneo parietale.
In caso di grossi miomi o difficoltà di scollamento, il mioma è sezionato in due o più parti e viene enucleato a pezzi, senza dimenticare di effettuare un’emostasi continua dei bordi con pinza bipolare.

FERTILITA’ DOPO MIOMECTOMIA – Una recente revisione completa della letteratura (23 studi) sui leiomiomi e fertilità ha riportato un tasso di concepimento complessivo del 57% dopo la miomectomia ed in particolare il tasso di concepimento è di circa il 53–70% dopo la miomectomia per miomi sottomucosi e 58–65 % dopo miomectomia con leiomiomi intramurali o subsierosi (4-6).

COMPLICANZE –

1) Rottura d’utero dopo miomectomia lps – Una delle maggiori preoccupazioni sulla miomectomia laparoscopica in una donna in età riproduttiva è il rischio di rottura uterina durante la gravidanza o il travaglio a causa dell’insufficiente chiusura o guarigione di un’incisione uterina per miomectomia laparoscopica (6-8).

Tuttavia, se l’intervento è stato effettuato da chirurghi esperti,  la rottura o la deiscenza uterina è una complicazione rara (<1%) (24).

References:
  1. Sesti F, Melgrati L, Damiani A, Piccione E. Isobaric (gasless) laparoscopic uterine myomectomy. An overview.  Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Nov; 129(1):9-14. Epub 2006 May 24.
  2. Damiani A, Melgrati L, Marziali M, Sesti F, Piccione E. Laparoscopic myomectomy for very large myomas using an isobaric (gasless) technique. JSLS. 2005 Oct-Dec; 9(4):434-8. 
  3. Damiani A, Melgrati L, Marziali M, Sesti F.  Gasless laparoscopic myomectomy. Indications, surgical technique and advantages of a new procedure for removing uterine leiomyomas. J Reprod Med. 2003 Oct; 48(10):792-8. 
  4. Vercellini P, Maddalena S, De Giorgi O, Aimi G, Crosignani PG. Abdominal myomectomy for infertility: A comprehensive review. Hum Reprod. 1998;13:873–9. 
  5. Seracchioli R, Rossi S, Govoni F, Rossi E, Venturoli S, Bulletti C, et al. Fertility and Obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large myomata: A randomized comparison with abdominal myomectomy. Hum Reprod. 2000;15:2663–8. 
  6. Kumakiri J, Takeuchi H, Kitade M, Kikuchi I, Shimanuki H, Itoh S, et al. Pregnancy and delivery after laparoscopic myomectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2005;12:241–6. 
  7. Dubuisson JB, Fauconnier A, Deffarges JV, Norgaard C, Kreiker G, Chapron C. Pregnancy outcome and deliveried following laparoscopic myomectomy. Hum Reprod. 2000;15:869–73. 
  8. Pelosi MA, 3rd, Pelosi MA. Spontaneous uterine rupture at thirty-three weeks subsequent to previous superficial laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol. 1997;177:1547–9. 
  9.  Seracchioli R, Rossi S, Govoni F, et al. Fertility and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large myomata: a randomized comparison with abdominal myomectomy. Hum Reprod. 2000;15(12):2663-2668.
  10. Rossetti A, Sizzi O, Soranna L, Cucinelli F, Mancuso S, Lanzone A. Long-term results of laparoscopic myomectomy: recurrence rate in comparison with abdominal myomectomy. Hum Reprod. 2001;16(4):770-774.

  11. Stringer NH, Walker JC, Meyer PM. Comparison of 49 laparoscopic myomectomies with 49 open myomectomies. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1997;4(4):457-464.

  12. Palomba S, Zupi E, Falbo A, et al. A multicenter randomized, controlled study comparing laparoscopic versus minilaparotomic myomectomy: reproductive outcomes. Fertil Steril. 2007;88(4):933-941.
  13. Sinha R, Hegde A, Mahajan C, Dubey N, Sundaram M. Laparoscopic myomectomy: do size, number, and location of the myomas form limiting factors for laparoscopic myomectomy? J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(3):292-300.

  14. Malzoni M, Tinelli R, Cosentino F, et al. Laparoscopy versus minilaparotomy in women with symptomatic uterine myomas: short-term and fertility results [published online ahead of print March 12, 2009; corrected proof March 16, 2009]. Fertil Steril. 2009;doi:10.1016/j.fertnstert.2008.12.127.

  15. Frishman G. Vasopressin: if some is good, is more better? Obstet Gynecol. 2009;113(2 Pt 2):476-477.
  16. Greenberg JA, Einarsson JI. The use of bidirectional barbed suture in laparoscopic myomectomy and total laparoscopic hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(5):621-623.

  17. Einarsson JI, Vellinga TT, Twijnstra AR, Suzuki Y, Greenberg JA. The use of bidirectional barbed suture in laparoscopic myomectomy and total laparoscopic hysterectomy; an evaluation of safety and clinical outcomes [abstract]. J Minim Invasive Gynecol. 2009;16(6)(suppl 1):S28-S29.Abstract 95.

  18. Mais V, Ajossa S, Piras B, Guerriero S, Marongiu D, Melis GB. Prevention of de-novo adhesion formation after laparoscopic myomectomy: a randomized trial to evaluate the effectiveness of an oxidized regenerated cellulose absorbable barrier. Hum Reprod. 1995;10(12):3133-3135.
  19. Alborzi S, Ghannadan E, Alborzi S, Alborzi M. A comparison of combined laparoscopic uterine artery ligation and myomectomy versus laparoscopic myomectomy in treatment of symptomatic myoma. Fertil Steril. 2009;92(2):742-747.

  20. Holub Z, Mara M, Kuzel D, Jabor A, Maskova J, Eim J. Pregnancy outcomes after uterine artery occlusion: prospective multicentric study. Fertil Steril. 2008;90(5):1886-1891.

  21. Curcillo PG, King SA, Podolsky ER, Rottman SJ. Single Port Access (SPA) minimal access surgery through a single incision. Surg Technol Int. 2009;18:19-25.
  22. Nezhat C, Lavie O, Hsu S, Watson J, Barnett O, Lemyre M. Robotic-assisted laparoscopic myomectomy compared with standard laparoscopic myomectomy—a retrospective matched control study. Fertil Steril. 2009;91(2):556-559.

  23. Bedient CE, Magrina JF, Noble BN, Kho RM. Comparison of robotic and laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol. 2009;201(6):566.e1-5.

  24. Sizzi O, Rossetti A, Malzoni M, et al. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(4):453-462.
  25. Radiology. 1988 Jun;167(3):627-30. Uterine leiomyomas in the infertile patient: preoperative localization with MR imaging versus US and hysterosalpingography. Dudiak CM1Turner DAPatel SKArchie JTSilver BNorusis M.

  26. [Imaging of female infertility]. Maubon A, Pouquet M, Piver P, Mazet N, Viala-Trentini M, Rouanet JP.J Radiol. 2008 Jan; 89(1 Pt 2):172-83.

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