Chirurgia, Mammella, Oncologia

Linfonodo sentinella

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Ultimo aggiornamento  23:51:54   11/01/2019

Il linfonodo sentinella è il primo (o i primi) linfonodo a cui giunge la linfa mammaria in direzione ascellare.

Fino al momento dell’introduzione della tecnica del linfonodo sentinella, gli interventi di quadrantectomia o mastectomia per carcinoma mammario erano di regola associati alla linfoadenectomia ascellare (1). 

Al fine di evitare gli esiti invalidanti della linfoadenectomia ascellare è stata recentemente introdotta nella pratica clinica la tecnica chirurgica conservativa definita del “linfonodo sentinella“, ormai validata a livello internazionale da numerosi studi clinici. Questa tecnica trova la propria giustificazione fisiopatologica nell’osservazione che la diffusione metastatica delle cellule neoplastiche, dal focolaio tumorale primitivo ai linfonodi ascellari, avviene in modo regolare e progressivo, senza cioè di solito salti di livello, dal I° al II° e quindi al III° livello ascellare. La negatività istologica del primo linfonodo di drenaggio che riceve il flusso linfatico proveniente dall’area della mammella interessata dalla neoplasia, il “linfonodo sentinella” appunto, consente di escludere quindi, con ragionevole sicurezza, l’interessamento metastatico dell’intera catena linfonodale ascellare, evitando alla paziente un’inutile dissezione ascellare completa. La positività istologica del linfonodo sentinella è invece naturalmente indice di diffusione regionale della neoplasia e determina il ricorso obbligatorio alla linfoadenectomia ascellare totale (5-8).

 Tecnica di identificazione del linfonodo sentinella: alcune ore prima dell’intervento operatorio si inietta, in prossimità o al centro del nodulo palpabile, ovvero, in caso di lesione non palpabile, intorno alla opacità neoplastica (sotto guida ecografica) o in corrispondenza di un aggregato di microcalcificazioni tumorali (sotto guida stereotassica mammografica), una soluzione salina contenente particelle colloidali di albumina umana coniugata con Tecnezio 99m, di dimensioni comprese tra 20 e 80 nanometri. Si può anche utilizzare coloranti vitali (ad esempio Patent Blue-V), ma l’uso di un tracciante radioattivo fornisce garanzie superiori. La maggior parte degli AA predilige la sede di inoculazione peritumorale, rispetto a quella intratumorale, che molti protocolli sconsigliano. Dati recenti indicano che anche una iniezione intradermica, in corrispondenza della proiezione cutanea della lesione neoplastica, può rappresentare una valida opzione, in quanto consente di sfruttare la ricca vascolarizzazione linfatica del derma. Alcune ore dopo l’inoculo del tracciante radioattivo, l’utilizzo di una sonda per chirurgia radioguidata, passata lentamente in corrispondenza dei linfonodi del cavo ascellare, consente di individuare la zona ascellare di maggiore emissione del segnale. In tale sede si esegue una piccola incisione cutanea, attraverso cui si inserisce la sonda, rivestita da una guaina sterile. Il primo linfonodo “caldo”  rappresenta il linfonodo sentinella; possono essere identificati anche 2-3 linfonodi sentinella o tutta la prima stazionePiù frequentemente localizzato nel cavo ascellare, il linfonodo sentinella può essere evidenziato anche lungo la catena linfatica dell’a. mammaria interna (regione parasternale).

Nel caso che si utilizzano colori vitali, il linfonodo sentinella sarà quello che si colora per prima o il più colorato. Esso viene perciò asportato in modo selettivo ed esaminato istologicamente, al fine di evidenziare la eventuale presenza di focolai tumorali metastatici. 

Esposizione radioattiva:

  • Le pazienti sono esposte, a livello dei tessuti sani, a dosi trascurabili (dosi medie assorbite di 0,5-1 mGy), che sono considerate prive di potenzialità carcinogenetiche o leucemogene.
  • Gli operatori sanitari ricevono anch’essi dosi di radiazioni molto basse, che non rendono necessaria una sorveglianza fisica di tipo radioprotezionistico. Si calcola, ad esempio, che la dose assorbita dalle mani di un chirurgo, che esegua la tecnica del linfonodo sentinella su 100 pazienti, è più di cento volte inferiore ai limiti di dose annui stabiliti per la popolazione dalle Raccomandazioni ICRP 60 e dal Decreto Legislativo 230/95.

Esame istologico: Il linfonodo sentinella, una volta asportato chirurgicamente, deve essere analizzato in modo molto attento da un anatomopatologo esperto in ambito senologico. La recente introduzione, accanto alla valutazione istologica routinaria con ematossilina-eosina, di sezioni analizzate con metodiche immunocitochimiche (anticorpi anticitocheratine), ha consentito di identificare anche singole cellule tumorali metastatiche (micrometastasi). Molti AA non proseguono per linfadenectomia in caso di micrometastasi (9-12).  Esistono due modalità operative:

  1.  Biopsia del linfonodo sentinella (Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB) eseguita durante l’intervento sulla ghiandola mammariain questo caso l’esame istologico viene eseguito intraoperatoriamente su sezioni criostatiche. Ovviamente tale metodica ha il vantaggio di prevedere una unica seduta chirurgica, ma può comportare problemi logistici e limitazioni legate alla brevità del tempo a disposizione dell’anatomopatologo per l’analisi accurata delle sezioni istologiche linfoghiandolari.
  2. Biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) eseguita in regime di day surgery, in anestesia locale, alcuni giorni primadell’intervento di mastectomia. La SLNB può essere effettuata anche dopo l’intervento in caso di di quadrantectomia  ed in caso di positività del linfonodo sentinella si effettua la linfadenectomia ascellare completa  in seconda seduta. Questa modalità operativa consente una maggiore accuratezza diagnostica, trattandosi di esame istologico da inclusione,  riducendo così l’incidenza di falsi negativi. 
Indicazioni alla SLNB:
  • in donne con neoplasie mammarie singole T1-T2 di diametro ≤3 centimetri, con linfonodi ascellari clinicamente negativi e nei casi di carcinoma duttale in situ (CDIS)In questa categoria di pazienti l’interessamento linfoghiandolare ascellare è presente nel 30-35% dei casi, per cui il rilievo di un linfonodo sentinella negativo consente di evitare nel 65-70% delle donne una inutile linfoadenectomia ascellare completa.
  • in donne con due o più noduli tumorali situati nello stesso quadrante mammario (tumori multifocali), con diametro complessivo tumorale ≤3 centimetri, e con linfonodi ascellari clinicamente negativi.

 Controindicazioni alla SLNB:

  • pazienti con linfonodi ascellari clinicamente positivi.
  • pazienti con tumori di dimensioni  >3 cm

In questi casi il rischio di metastasi ascellari è elevato (60-65%), per cui la linfoadenectomia ascellare completa può rivelarsi un obbligo di routine. 

  • tumori multicentrici (due o più noduli tumorali situati in quadranti mammari differenti).
  • donne in stato di gravidanza o durante l’allattamento.

 Affidabilità della SNLB

 Numerosi studi clinici randomizzati, che hanno confrontato pazienti trattate con linfoadenectomia ascellare completa vs. SLNB, hanno evidenziato la quasi sovrapponibilità delle due metodiche in termini di predittività dell’interessamento metastatico ascellare.

La negatività istologica del linfonodo sentinella ha un valore predittivo negativo superiore al 96% e consente quindi di evitare la dissezione ascellare completa e le sue inevitabili complicanze precoci e tardive.

 Trattamento delle pazienti con falsa negatività del linfonodo sentinella

 Si intendono per falsi negativi i casi in cui il linfonodo sentinella risulti intraoperatoriamente negativo (esame estemporaneo al congelatore), ma successivamente positivo ad un più attento esame istopatologico. Ciò accade in meno del 3% dei casi. In presenza di positività istologica del linfonodo sentinella, dopo esame intraoperatorio falsamente negativo, si raccomanda di effettuare, in seconda seduta, la linfadenectomia completa. 

 Complicanze della SLNB: 

 La tecnica del linfonodo sentinella consente come detto di ridurre l’incidenza di linfedemi all’arto superiore, rispetto alla dissezione ascellare completa. Il tasso di linfedemi dopo biopsia del linfonodo sentinella è di circa il 3%.  L’incidenza di linfedemi, dopo linfoadenectomia differita (per linfonodi sentinella falsamente negativi o per ripresa di malattia a livello ascellare), è di circa il 17% superiore a quella riscontrata dopo linfoadenectomia primaria (probabilmente perchè si reinterviene su un’area già chirurgicamente manipolata).  

 Follow up delle pazienti trattate con tecnica del linfonodo sentinella

 Le pazienti sottoposte ad intervento conservativo con biopsia del linfonodo sentinella devono essere sottoposte ad un follow-up standard, cioè con visita inizialmente ogni sei mesi, quindi ogni anno, e con mammografia annuale. La visita periodica deve comprendere un accurato esame clinico delle stazioni linfoghiandolari ascellari. Qualora si rilevi l’ingrossamento di uno o più linfonodi, può essere utile l’esecuzione di una ecografia ascellare e di un eventuale agoaspiratoIn caso di ripresa di malattia a livello ascellare (3-4% dei casi), è necessario ricorrere alla linfoadenectomia ascellare completa differita.

Applicazioni della SLNB:  è comunemente utilizzata nel management del ca mammario e del melanoma.  Tuttavia, è in fase di studio la sua applicazione nel cancro del colon-retto, ca. gastrico, ca. esofageo, vescicale,  renale. della testa e del collo, cancro alla tiroide, il cancro del polmone non a piccole cellule (11-15).

Dr. Tatjana Volpicelli

Bibliografia:

  1. AA.VV.: “Linfonodo sentinella”, Attualità in Senologia 2002, 36:17-19.
  2. Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario: “Biopsia del linfonodo sentinella”, in Linee guida Marzo 2001, 155-159.
  3. P. Fenaroli, P. Tondini et al.: “Axillary sentinel node biopsy under local anaesthesia in early breast cancer”, Ann Oncol 2000; 11: 1617-1618.
  4. A. Luini et al.: “L’intervento � radioguidato”, Oncologia Europea 1999; 9: 19-25 
  5. Caliskan M, Gatti G, Sosnovskikh I, et al. Paget’s disease of the breast: the experience of the European Institute of Oncology and review of the literature. Breast Cancer Research and Treatment 2008;112(3):513–521.
  6. Kanitakis J. Mammary and extramammary Paget’s disease. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2007;21(5):581–590.
  7. Kawase K, Dimaio DJ, Tucker SL, et al. Paget’s disease of the breast: there is a role for breast-conserving therapy. Annals of Surgical Oncology 2005;12(5):391–397
  8. Marshall JK, Griffith KA, Haffty BG, et al. Conservative management of Paget disease of the breast with radiotherapy: 10- and 15-year results. Cancer 2003;97(9):2142–2149.
  9. Sukumvanich P, Bentrem DJ, Cody HS, et al. The role of sentinel lymph node biopsy in Paget’s disease of the breast. Annals of Surgical Oncology 2007;14(3):1020–1023.
  10. Laronga C, Hasson D, Hoover S, et al. Paget’s disease in the era of sentinel lymph node biopsy. American Journal of Surgery 2006;192(4):481–483.
  11. Valsecchi ME, Silbermins D, de Rosa N, Wong SL, Lyman GH. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in patients with melanoma: a meta-analysis. Journal of Clinical Oncology 2011; 29(11):1479–1487
  12. Chen SL, Iddings DM, Scheri RP, Bilchik AJ. Lymphatic mapping and sentinel node analysis: current concepts and applications. CA: A Cancer Journal for Clinicians2006; 56(5):292–309.
  13. Sherif A, Garske U, de La Torre M,Thörn M, Hybrid SPECT-CT – An additional technique for sentinel node detection of patients with invasive bladder cancer, Eur Urol. 2006 Jul;50(1):83-91.
  14. Sherif A, De La Torre M, Malmstrom PU, Thorn M. Lymphatic mapping and detection of sentinel nodes in patients with bladder cancer. J Urol. 2001 Sep;166(3):812-5
  15. Sherif AM, Eriksson E, Thörn M, Vasko J, Riklund K, Ohberg L, Ljungberg BJ. Sentinel node detection in renal cell carcinoma. A feasibility study for detection of tumour-draining lymph nodes. BJU Int. 2011 Aug 24. doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10444.x. PMID 21883833

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