Chirurgia, Oncologia

Linfadenectomia pelvica e paraortica

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Linfadenectomia pelvica e paraortica:  asportazione di linfonodi posizionati a livello dei vasi iliaci interni, esterni, comuni e otturatori e lombo aortica (fino alla arteria mesenterica o alle arterie renali, in base al tipo di indicazione).  I linfonodi pelvici sono la principale via di diffusione metastatica del carcinoma endometriale nelle fasi iniziali, ma l’impatto clinico della linfadenectomia, in particolare la sopravvivenza a 5 anni, risulta sostanzialmente immodificato. Invece la linfadenectomia pelvica è importante per ottenere una stadiazione ottimale del ca. endometriale. Però la linfadenectomia comporta un aumento significativo delle complicanze post-operatorie (1).  Secondo molti AA. la linfadenectomia pelvica e para-aortica è raccomandata nel trattamento delle pazienti con carcinoma dell’endometrio a rischio intermedio e alto di recidive (2-5).

L’accesso ai linfonodi pelvici avviene per via laparotomica extraperitoneale o laparoscopica transperitoneale; la prima è utilizzata in corso di laparotomia per altro ed entrambe le tecniche sono efficaci e sicure.  La chirurgia laparoscopica presenta fondamentali vantaggi: visualizzazione ingrandita delle strutture, dissezione facilitata dall’emoperitoneo, accurata emostasi vascolare e linfatica, limitata incidenza di complicanze post-operatorie e linfoceli tardivi.

L’intervento prevede una incisione del legamento largo nel suo terzo distale, nella zona dei vasi iliaci. Precisamente si incide medialmente al legamento ombelicale dal pube all’arteria iliaca comune. I limiti della dissezione sono identici in entrambe le procedure (laparotomica e lps): arteria circonflessa inferiormente,  a. ipogastrica superiormente, a. iliaca esterna lateralmente e il nervo otturatore medialmente.

Con prudenza e delicatezza si isolano i vasi iliaci  in alto ed i vasi otturatori in basso.

Nella fossa otturatoria si evidenzia il nervo otturatorio, i due rami del n. genito-femorale ed il m. psoas.  Il n. otturatorio soprassiede a numerose funzioni sensitive e motorie dell’arto inferiore. La sua lesione  produce un’alterazione caratteristica della deambulazione con “andatura anserina”.  

Si procede  a isolare il pacchetto linfonodale si rimuove coagulando e tagliando lateralmente mentre l’assistente tende il pacchetto con delicatezza e lateralmente. Una volta che la dissezione della porzione laterale è completata, l’attenzione  si sposterà alla parte del pacchetto linfatico vicina al legamento ombelicale e alla parete vescicale.  L’assistente ritrae il tessuto linfatico in alto e lateralmente per facilitare l’esposizione del piano di clivaggio tra il legamento ombelicale e il pacchetto nodulare. Per via smussa si distacca il tessuto linfoghiandolare vicino all’osso pubico. A questo punto si avrà una chiara visione del nervo otturatore.

La rescissione del pacchetto linfonodale  avviene all’altezza della della biforcazione della vena iliaca comune. Occorre non approfondire troppo e fare attenzione a non ledere il nervo otturatorio ed il genito-femorale. 

In caso di lesione del  nervo otturatorio, si possono applicare due punti per ricollegare le due estremità e con ciò spesso si ripristina la funzionalità in modo soddisfacente. 

Vengono prelevati circa 30 linfonodi (range interquartile = 22-42).

Si procede quindi alla rimozione dei linfonodi otturatori profondi. Alla fine dell’intervento si posizionano nello scavo pelvico 1-2 tubi di drenaggio a sistema chiuso (Mikulicz). L’intervento è effettuato in anestesia generale.

Linfadenectomia paraortica: Nel caso in cui i linfonodi coinvolti dalla malattia siano localizzati a livello retro-peritoneale l’intervento prevede inizialmente l’accesso alla cavità addominale per via trans peritoneale e la derotazione della matassa intestinale per accedere al retroperitoneo. Si procede quindi alla rimozione dei linfonodi, che si trovano in prossimità dell’aorta e vena cava. La procedura prevede, laddove lo stadio di coinvolgimento linfonodale lo consenta, il risparmio dei nervi della catena del sistema simpatico.

A fine intervento vengono posizionati 1-2 tubi di drenaggio a sistema chiuso  di Mikulicz.

Durante entrambe le procedure viene posizionato un catetere vescicale per monitorare la diuresi. Tale presidio viene generalmente rimosso 1-2 giorni dopo l’intervento chirurgico. I tubi di drenaggio verranno rimossi non appena la quantità del liquido drenato diverrà esigua.


Bibliografia:

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  20. M. Schumacher, M.D., F.-C. Burkhard, M.D., U.-E. Studer, M.D Linfadenectomia nel cancro della prostata [41-304]  – Doi : 10.1016/S0000-0000(06)45484-X
  21. Papadia A. et al.: “Laparoscopic pelvic and paraortic lymphadenectomy in gynecologic oncology”.  J Am Ass Gynecol Laparosc 2004.

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