Chirurgia, Laparoscopia

Laparoscopia: complicazioni

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La laparoscopia è una tecnica chirurgica che permette di visualizzare l’interno dell’addome, le ovaie,le tube e l’utero e di utilizzare strumenti chirurgici sotto controllo diretto della vista. Il laparoscopio è uno strumento chirurgico simile ad un telescopio che viene inserito nell’addome attraverso una piccola incisione in prossimità dell’ombelico. Il celioscopio è collegato con un cavo a fibra ottica che permette di illuminare l’interno della cavità addominale e con una telecamera che trasmette le immagini, amplificate e magnificate, ad un monitor in modo che l’operatore possa utilizzare liberamente gli strumenti introdotti in cavità addominale. La laparoscopia è una tecnica ormai diffusissima e che prevede sempre maggiori applicazioni ma non esente da rischi, pericoli e complicanze come emorragie, lesioni viscerale e mortalità in percentuale complessive <1% per chirurghi esperti.

1. mortalità:  0,1- 0,02‰ (dovuta  alle complicanze, soprattutto anestesiologiche). 

2. emorragie per lacerazioni di: aorta, vena cava, arterie e vene iliache comuni, aa. e vv. mesenteriche superiori ed epigastriche inferiori ad opera dell’ago di Verres o dei trocar. Nelle pazienti magre l’aorta può trovarsi a meno di 3 cm dal piano cutaneo mentre nelle pazienti obese il piano vascolare aorto-cavale può trovarsi a 13 cm dal piano cutaneo.  Le lesioni dei vasi epigastrici sono provocati soprattutto dall’introduzione dei trocar e strumenti ancillari in donne obese in cuii vasi epigastrici possono essere nascosti dal pannicolo adiposo.  L’a. epigastrica inferiore origina dall’a. iliaca esterna e decorre 

sotto il m.  retto ed al disopra del peritoneo. L’a. epigastrica superficiale origina dall’a. femorale in prossimità dell’anello inguinale e decorre medialmente sulla parete anteriore del m. retto medialmente verso la linea mediana. La loro lesione provoca un’emorragia immediata e massiva. L’a. epigastrica inferiore determina un’emorragia sotto o intraperitoneale. I vasi epigastrici superficiali determinano un’emorragia intramuscolare o sottocutanea. Se non c’è ematoma, l’emorragia può essere bloccata con elettrocoagulazione bipolare della fonte emorragica o apposizione di punti interni o, sempre sotto controllo laparoscopico,  con grosso ago cilindrico curvo, si pongono due punti si sutura in trasfissione cute-sottoperitoneali accanto al punto di introduzione dello strumento; in alternativa un catetere di Foley n. 12 è introdotto attraverso la guaina dello strumento incriminato, si riempie il palloncino con soluzione fisiologica e quindi il Foley è stirato sul foro in modo che la compressione esercitata blocchi la fonte emorragica. I punti o il Foley possono essere quasi sempre rimossi al termine dell’intervento senza problemi.  In presenza di ematomi occorre allargare l’incisione e provvedere alla emostasi a cielo aperto. 
La prevenzione delle lesioni dei vasi mesenterici prevede un’attenta ispezione della parete addominali alla ricerca dei vasi epigastrici da evitare ed  il rispetto di un triangolo di sicurezza delimitato dalla cupola vescicale in basso e ai alti dalle aa. ombelicali obliterate. Gli strumenti ancillari devono essere introdotti nello spazio delimitato da tale triangolo.

3. perforazione gastrica: la perforazione gastrica provocata dall’ago di Verres è stimata intorno al 2/‰. Si verifica soprattutto in caso di modificazioni dell’anatomia topografica a seguito di interventi chirurgici addominali, in caso di aerofagia e difficile induzione dell’anestesia.  La perforazione da ago è evidenziata da crisi di eruttazione e non richiede intervento di laparotomia mentre la perforazione da trocar viene diagnosticata dalla visione diretta lps della mucosa gastrica e richiede intervento laparotomica per la sutura della lesione.

4. Perforazioni intestinali: anch’esse causate dall’introduzione dell’ago di Verres e del trocar; si verificano con una percentuale del 3-6/‰.  La diagnosi può essere non riconosciuta. La diagnosi è posta immediatamente se sono presenti feci sulla punta dell’ago o del trocar, se si avverte un odore sgradevole al momento di rimuovere il trocar per inserire il celioscopio, se si osserva un ematoma sulla sierosa intestinale oppure se si evidenzia la visione diretta della mucosa intestinale. Le perforazioni senza lacerazioni ed  emorragia prodotte dall’ago di Verres non richiedono interventi chirurgici e sarà sufficiente un trattamento antibiotico ad ampio spettro e attento monitoraggio per un periodo di 15-20 giorni. In caso di lacerazioni e/o emorragie, il trattamento chirurgico è obbligatorio e potrebbe essere effettuato anche senza ricorrere a laparotomia se la lacerazione non è ampia e la contaminazione fecale sia molto limitata.

La prevenzione delle lacerazioni si basa su alcune importanti precauzioni:

  • Trendelenburg di 15-20
  • sollevamento della plica cutanea per introdurre l’ago,
  • adeguato pneumoperitoneo e posizione completamente orizzontale per l’introduzione del trocar che va effettuata con un angolo di 45° rispetto alla cute.
  • Utilizzo di trocar provvisti di sistema di sicurezza a scatto.
  • Prova di pneumoperitoneo adeguato: una siringa da 10 cc con 3 cc di soluzione fisiologica è introdotta attraverso l’ombelico in addome: se il pneumoperitoneo è adeguato si osserveranno bolle di gas nella siringa.
  • Sondino naso-gastrico per le pz. già sottoposte ad interventi addominali o soggette ad aerofagia o con difficoltà di induzione dell’anestesia.

5. ustioni: 1,8‰ da attribuire al’uso della corrente monopolare. L’uso di corrente monopolare nelle pinze, nelle forbici o negli ganci implica che questi strumenti presentino una guaina di protezione. Frequenti lavaggi e continui processi di sterilizzazione possono danneggiare il rivestimento esterno di isolamento consentendo la perdita di corrente: se questa entra in contatto con tessuti circostanti può provocare severe bruciature. E’ importante quindi controllare prima di ogni intervento che lo strumento sia perfettamente isolato.  Con la conversione alla corrente bipolare le ustioni non sono completamente scomparse ma drasticamente ridotte (1).
6. lesioni ureterali e vescicali:  da errata manovra di introduzione di ago di Verres, trocar e soprattutto strumenti ancillari, uso di corrente monopolare, corrente abberrante in addome (1-53). La diagnosi è immediata e data dalla presenza di urina in cavità peritoneale e fuoriuscita di urina dalla guaina strumentale. Per piccole lesioni (<2 cm) il solo drenaggio con catetere di Petzer per 15 giorni in genere è sufficiente. Per lesioni di maggiore ampiezza occorre procedere con laparotomia e suturare la breccia con punti “sliding” a doppio strato e borsa di tabacco.  La mancata diagnosi può condurre a peritonite, fistole vescico-cutanee, fistole vescico-ureterali e vescico-vaginali. Le lesioni ureterali vanno curate con l’ausilio di un esperto urologo.

Prevenzione: Le pinze da coagulazione e il laser, anche se non attivi,  non devono essere a contatto con nessun organo viscerale dopo l’uso.

7. Infezioni: . Si manifestano con temperatura elevata (febbre) di 38 ° C o superiore, brividi e talvolta dolori addominali.I fattori di rischio per le infezioni post operatorie sono rappresentati dall’età, obesità, diabete, durata e complessità dell’intervento, perdite ematiche intraoperatorie ed infezioni preesistenti. Profilassi: il valore della somministrazione di una terapia antibiotica profilattica in donne a basso rischio di infezione rimane un argomento ancora dibattuto. In favore della profilassi anche in pazienti a basso rischio vi è la riduzione delle  infezioni endocavitarie e della ferita chirurgica, tuttavia la profilassi antibiotica può essere associata a serie reazioni allergiche, alterazioni della normale flora intestinale ed allo sviluppo di resistenze.

8. dolore pelvico cronico: da lesioni delle strutture nervose della parete addominali o intrappolamento cicatriziale delle  terminazioni nervose parietali, .Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES) (9).

9. Enfisema sottocutaneo: incidenza  pari a 2-4/‰ ed è dovuto ad errato posizionamento dell’ago di insufflazione nello spazio pre-peritoneale. La CO2 insufflata si propagherà lungo la parete toracica anteriore fino al collo e al viso.

10. Lesioni del plesso brachiale:  (4,5)

11. Lacerazioni dei nn. ileo-ipogastrico, ileo-inguinale e femorale cutaneo (6-8)

References:
  1. Bauman H., Jaeger P. and Huch A.: “Ureteral injury after laparoscopic tubal sterilization by bipolar elettrocoagulation”. Obstet, Gynecol., 1988;71:483-485.
  2. Stengel J.N., Felderman E.S. and Zamora D.: “Ureteral injury: complication of laparoscopic sterilization”. Urology;1974,4:341-342.
  3. Donnez J. and Nisolle M.: “An Atlas of Laser operative laparoscopy and hysteroscopy”. The Parthenon Publishing Group Ltd;1994.
  4. Shveiky D, Aseff JN, Iglesia CB. Brachial plexus injury after laparoscopic and robotic surgery. J Minim Invasive Gynecol 2010; 17:414.
  5. Irvin W, Andersen W, Taylor P, Rice L. Minimizing the risk of neurologic injury in gynecologic surgery. Obstet Gynecol 2004; 103:374.
  6. Whiteside JL, Barber MD, Walters MD, Falcone T. Anatomy of ilioinguinal and iliohypogastric nerves in relation to trocar placement and low transverse incisions. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:1574.
  7. Mintz M. Risks and prophylaxis in laparoscopy: a survey of 100,000 cases. J Reprod Med 1977; 18:269.
  8. Magrina JF. Complications of laparoscopic surgery. Clin Obstet Gynecol 2002; 45:469.
  9. Applegate WV. Abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome. Surgery 1972; 71:118.

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Queste pagine fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con link al sito www.fertilitycenter.it.

Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Enzo Volpicelli

1 Commento

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