Chirurgia, Isteroscopia

Isteroscopia operativa ambulatoriale (office hysteroscopy)

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La chirurgia isteroscopica ambulatoriale o office surgery hysteroscopy o See and Treat Hysteroscopy si avvale ormai da alcuni decenni di tecnica sempre più sofisticata e e strumentazione specifica miniaturizzata che ne hanno progressivamente esteso utilizzo ed indicazioni fino a permettere l’esecuzione di circa il 30-40% di interventi di chirurgia isteroscopica di breve durata (<20 minuti)  con approccio vaginoscopico e senza anestesia. La paziente può avvertire solo un modesto dolore crampiforme al momento dell’introduzione dell’isteroscopio mentre nessuno stimolo doloroso è provocato dalle manovre intrauterine perchè l’endometrio è privo di terminazioni nervose (1-15).

Il Versapoint Gynecare rappresenta l’isteroscopio di prima scelta per l’office  hysteroscopy. L’isteroscopio flessibile è una buona alternativa al Versapoint ma le manovre chirurgiche risultano più limitate (15,16).

L’energia bipolare offre un’ulteriore margine di sicurezza per quanto riguarda il rischio di diffusione;  ha infatti una capacità di penetrazione di 2-3 mm rispetto ai 1-2 cm della energia monopolare che può raggiungere aree “non target” o provocare danni a distanza per eccessivo riscaldamento (17-19).

I mezzi di distensione liquida (soluzione fisiologica o glicina) devono essere adeguati al tipo di corrente elettrica che si deve utilizzare (mono/bipolare). Il mezzo liquido è indispensabile quando si utilizza la corrente bipolare, permette tempi più rapidi ed una visione migliore rispetto alla CO2 per assenza di bolle e sanguinamento; facilita l’approccio vaginoscopio (20-26).

La profilassi con antibiotici non è consigliata dal momento che le complicanze settiche (endometrite, annessiti) sono eccezionali (27-29).

L’applicazione vaginale di 400 mcg di misoprostolo (Cervidil candelette) 3-4 ore prima dell’intervento facilita l’introduzione dell’isteroscopio e la diminuzione della sintomatologia dolorosa nelle donne particolarmente sensibili al dolore (30-33).

INDICAZIONI

1.  – Polipi L’isteroscopia in office permette di evidenziare e di caratterizzare microscopicamente le formazioni polipoidi dell’endometrio e di eseguire l’asportazione di polipi peduncolati o sessili <20 mm con un isteroscopio office a flusso continuo ed elettrodi bipolari o con taglio “a lama fredda”, a paziente vigile. La resezione va effettuata direttamente alla base se il polipo è peduncolato o <20 mm. La sezione viene effettuata con la tecnica slicing se le dimensioni sono maggiori o se si tratta di un polipo sessile. L’ansa è orientata sempre verso la base del polipo. A fine intervento occorre assicurarsi di aver effettuato una buona emostasi e che la rimozione sia stata completa, evitando però di ledere il miometrio per il rischio di aderenze post-intervento (34-38).

Per la resezione di polipi di dimensioni superiori ad 1/3 della cavità uterina o con base >20 mm occorre utilizzare un resettoscopio monopolare dotato di una gamma completa di anse e elettrodi. Tutti i polipi vanno sempre e comunque trattati con la chirurgia isteroscopica anche se asintomatici per evitare che crescano di volume, che sanguinino, che possano, anche se raramente, trasformarsi in neoplasia maligna. La resezione isteroscopica di un polipo endometriale o cervicale va eseguito entro la prima metà del ciclo se la donna è in età fertile, in qualsiasi giorno se la pz. è in menopausa. La polipectomia non richiede alcuna preparazione farmacologica (33-38).

2. – Miomi endocavitari fino a 15 mm e di tipo T0/T1 (che invadono <50% dello spessore miometriale) e non più di 2 miomi. Se il mioma non è molto grande, si recide alla base con elettrodo bipolare Twizzle. Il roller ball viene utilizzato per il “ploughing” della base di impianto del mioma. In caso di difficoltà si procede con la tecnica slicing e quindi con il roller. In caso di incompleta asportazione per sopravvenute difficoltà intraoperatorie o fibromi T2 (invasione intramuraria >50%) sfuggiti all’esame diagnostico preliminare, si sospende l’intervento programmando un secondo intervento dopo alcuni mesi per consentire l’emersione in cavità della parte residua più profonda del mioma che sarà facilmente resecato (39-42).

Le complicanze più frequenti della miomectomia isteroscopica sono la formazione di aderenze intracavitarie; rare le endometriti settiche ed il sanguinamento post-operatorio.

3. – Sinechiolisi (tipo II, III e IV): in caso di sindrome di Ascherman e resezione di setti endocervicali e endocavitari congeniti oppure secondari a ritenzione di materiale deciduo-coriale, revisione cavitaria (43,44), infezione da schistosoma (45). In caso di Ascherman severa è consigliabile effettuare l’intervento intracavitario sotto assistenza ecografica (45) o, meglio ancora, sotto controllo laparoscopico.

La tecnica “Ploughing” con microforbici fredde a punta sottile (Karl Storz GmbH & Co.), seguita da un trattamento adiuvante post-operatorio, è la tecnica “gold standard” per la rimozione delle sinechie endouterine. Alternativamente si possono utilizzare, con buoni risultati,  laser-vaporizzazione con elettrodo Spring o elettroresezione  con elettrodo twizzle bipolare  dell’isteroscopio Versapoint Gynecare (Ethicon Inc., NJ, USA) (46-69).

Prevenzione di nuove aderenze:  l’inserimento di un dispositivo meccanico intrauterino risponde all’esigenza di tenere separate le superficie cruentate e quindi contrastare la reazione a  cascata fibroblasti-collagene-aderenze. In letterautura sono riportate le esperienze con diversi tipi di IUD come il Lippes Loop, lo  IUD a forma di zampa di anitra (dispositivo di Massouras), il tubo di Petit-Lefour e anche il semplice catetere di Foley.  Agenti chimici come l’acido ialuronico da solo (Hyalobarrier® gel  ENDO in siringhe da 10 ml/30 mg dotate di cannule per applicazione endouterina)  o ac. ialuronico in associazione con carbossimetilcellulosa (Seprafilm® lamine) sono stati utilizzati con successo (76-79). L’ac. ialuronico  si scioglie entro 24-48 ore dall’applicazione e permane in loco per 7 giorni svolgendovi la sua funzione di barriera. Dopo 7 giorni il preparato inizia ad essere assorbito dall’organismo e da questo viene completamente eliminato entro 28 giorni (80-90). Recentemente è stato sperimentato anche l’utilizzo di membrana amniotica come mezzo di barriera nel post-operatoratorio endocavitario (91).
Riepitelizzazione endometriale: per favorire la ricrescita della mucosa endometriale, che necessita di 2 mesi circa, si somministra un preparato estroprogestinico sequenziale (estrogeni coniugati (Premarin®) mg 1.25/die  associando negli ultimi 10 giorni medrossiprogesterone acetato (Provera G® 10 mg/die) per 2-3 cicli di 28 giorni.

 

4. – Ablazione dell’endometrio: il ricorso all’AE si effettua in caso di fallimento della terapia medica per  AUB.   L’intervento è effettuato con elettrodo ad ansa e rollerball e non presenta grosse difficoltà. Occorre avere una visione perfetta dei punti di repere prima di attivare  l’ansa. L’ablazione dell’endometrio effettuatacon le tecniche di  seconda generazione come la idrotermoablazione e  l’apparecchio a radiofrequenza  NovaSure è dolorosa e richiede anestesia generale (92-96). Nessuna delle tecniche è esente da complicazioni   (97-121):

     a) possibile rischio di disseminazione neoplastica in cavità peritoneale: è talmente rara che non dovrebbe costituire un fattore limitante  per l’utilizzo della ISC

b) Sindrome post-ablazione: ematometra cornuale, occlusione tubarica, dilatazione tubarica e sindrome dolorosa che simula una gravidanza extra-uterina o appendicite acuta (122-124). La sintomatologia dolorosa e la dilatazione  tubarica prossimale si verifica più frequentemente e con maggiore severità nelle pazienti con sterilizzazione tubarica chirurgica precedentemente effettuata.  La diagnosi è effettuata mediante scansione ecografica che rivela una struttura tubulare periuterina nel cui interno si visualizzano echi ipoecogeni irregolari di una struttura fluida   (125-131). La salpingectomia è la terapia risolutiva della sindrome (131). 

c) necessità di reintervento: le complicazioni dell’AE ripetuta sono statisticamente molto più frequenti della prima AE (10% vs. 2%)  (132-133)

5. – Biopsia endometriale isteroscopica: il prelievo di uno o più campioni di tessuto endometriale è richiesto in caso di ispessimento dell’endometrio >4 mm, sospetta iperplasia ghiandolare semplice o atipica, sospetto cancro endometriale, sanguinamento uterino anomalo (AUB) o, nelle indagini per infertilità inspiegata e  per una valutazione della maturità endometriale in rapporto alla data del ciclo.  Rispetto alla classica tecnica D&C, alla curetta di Novak, alla pipelle o al Viabra, l’ISC consente un prelievo mirato sulle zone maggiormente sospette, è meno dolorosa, meno invasiva  e non richiede ricovero (134-144).  Il prelievo bioptico è effettuato con una pinza 5 French. I falsi positivi sono nell’ordine del 20% mentre 0% è la percentuale di falsi negativi.

6.- Sterilizzazione tubarica: applicazione di microspirali Essure   (147,148)

CONTROINDICAZIONI all’ISC OPERATORIA OFFICE

  • malattia infiammatoria pelvica (P.I.D.). Tale patologia può essere riattivata dall’ingresso del mezzo liquido di distensione in addome attraverso le tube.
  • Cervicite acuta
  • Neoplasie cervicali
  • Gravidanza in atto.
  • Precedente perforazione uterina.
  • malattie sistemiche quali l’insufficienza renale, cirrosi epatica, scompenso cardiaco soprattutto in caso d’interventi ad elevato rischio d’intravasazione.

STRUMENTAZIONE

  1. speculum vaginale di Collin o Trelart non sono quasi mai utilizzati privilegiando l’approccio diretto vaginoscopico
  2. isteroscopio office a flusso continuo con doppia camicia e canale operativo
  3. ottica foroobliqua a 30° da 2,9 mm
  4. deflussore urologico a 2 vie con tubi di afflusso e scarico del mezzo liquido
  5. telecamera mono o a tre CCD (Charge- Coupled Device)
  6. cavo luce
  7. colonna isteroscopica dotata di monitor, fonte di luce, centralina telecamera, elettro-bisturi bipolare versapoint
  8. elettrodo bipolare twizzle per la resezione e la frammentazione della neoformazione
  9. elettrodo spring per la vaporizzazione
  10. microforbici e micropinze da 5 French (1,6 mm )
  11. pompa peristaltica elettronica con pressione regolabile tra 60 e 70 mm Hg
  12. spremi sacca a pressione meccanica.

VANTAGGI DELLA CHIRURGIA ISTEROSCOPICA AMBULATORIALE

  • riduzione dei tempi di attesa per la sala operatoria
  • risparmio in termini di degenza, spese alberghiere assenti, assenza di costi per esami del sangue, E.C.G., visita anestesiologica, visite specialistiche accessorie, farmaci e presidi anestesiologici, materiale chirurgico.
  • buona compliance della paziente
  • rapporto costo-benefici ottimale
TECNICA OPERATORIA

Applicazione di una candeletta vaginale di Cervidil 3-4 ore prima dell’intervento. La paziente viene posta sul letto operatorio in posizione ginecologica in modo che il bacino sporga alcuni centimetri dal letto operatorio allo scopo di agevolare i movimenti del resettore, facilitare l’atto chirurgico, impedire la dispersione sottosacrale dei liquidi, prevenire le ustioni da piastra.

. Si procede ad accurata disinfezione dei genitali esterni e della cute perineale, della vagina e della portio uterina. Delimitazione del campo operatorio con teli sterili. Se non riesce l’approccio vaginoscopico, si inserisce in vagina uno speculum bivalve di Collin o di Trelat e si applica una pinza di Shroeder al collo dell’utero che viene tirato in fuori in modo da annullarne la curvatura.

Generalmente non è necessaria la dilatazione del canale cervicale e  il versapoint è direttamente introdotto sotto la visione diretta (approccio vaginoscopico). Introdotto l’isteroscopio, si rimuove lo speculum e la pinza da prensione sul collo. Si osserva attentamente la cavità uterina e i  punti di riferimento anatomici , o punti di repere, rappresentati dagli osti tubarici e dalla regione istmica. Si individua la patologia endouterina presente e si studia la strategia chirurgica migliore prima di attivare la corrente da taglio. La strategia dipende dal tipo di patologia, dalla sede ed estensione della lesione, dal volume e dall’eventuale multifocalità delle neoformazioni.

COMPLICAZIONI: Immediate

  • perforazioni uterine
  • sindrome vagale: riconosce, in questo caso, nel dolore la causa scatenante (trigger) che inibisce il sistema simpatico e contemporaneamente stimola il sistema vagale o parasimpatico con pallore, sudorazione fredda, bradicardia e  ipotensione. Per ridurre il rischio della s. vagale  è consigliato non utilizzare la CO2 come mezzo di distensione, somministrare 1/2 fiala di atropina prima di iniziare l’intervento e applicare alla paziente una fleboclisi endovenosa a goccia lenta di soluzione fisiologica in modo da poter eventualmente somministrare per via endovenosa con rapidità un vasotonico  come il Flebocortid ®.
  • sintomatologia dolorosa riferita nel 30 % dei casi è riferita alla distensione della cavità uterina e al momento dell’introduzione dell’isteroscopio. Il ricorso ad isteroscopi di calibro ridotto tipo Versapoint o isteroscopi flessibili riduce del 50% la sintomatologia dolorosa.Tuttavia gli isteroscopi rigidi forniscono immagini di qualità nettamente superiore e necessitano di minor tempo di esecuzione. L’assunzione di 60 mg di un antinfiammatorio tipo FANS 30 minuti  prima dell’intervento e l’applicazione di lidocaina in cavità uterina riduce di molto la sintomatologia dolorosa. L’anestesia paracervicale o l’anestesia del plesso pudendo si pratica molto raramente ed in casi eccezionali considerato il rapporto costo/benefici. Infine è ormai accertato che  la dolorosità dell’intervento è in gran parte relativa all’esperienza e professionalità dell’operatore. 
  • ricorso al 2° tempo operatorio: in tal caso le complicazioni sono molto più frequenti
  • sindrome da intravasazione (“fluid overload”) del mezzo liquido di distensione. Se la pressione intracavitaria è troppo elevata o i tempi operatori sono molto lunghi o anche in assenza di questi due fattori, si può avere   il passaggio in circolo del mezzo liquido con sovraccarico di volume circolatorio e intossicazione da acqua. Il rischio è più concreto per gli interventi di miomectomia sottomucosa e ablazione dell’endometrio. Il sovraccarico di volume può causare edema polmonare e l’intossicazione da acqua può portare a iponatriemia, ipo-osmolarità ed edema cerebrale. Al contrario, l’assorbimento di destrano-70 può causare sovraccarico di volume secondario all’effetto oncotico intravascolare. Inoltre il Destrano-70 è stata associato a disturbi anafilattici e coagulatori. L’uso di diuretici è consigliato come pure il controllo della diuresi e la correzione dello  squilibrio elettrolitico . L’aggiunta di etanolo  2% al mezzo di distensione si è rivelato utile, perché con questo metodo l’assorbimento di 400 ml e più di mezzo liquido possono essere rilevati dai valori positivi di alcol nell’aria espirata (149-154).
  • lesioni traumatiche del canale cervicale
  • perforazione uterina
  • Lesioni vescicali
  • lesioni termiche
  • emorragie

Complicazioni tardive:

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