Chirurgia, ISG, PMA

Isterosalpingografia

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Patologia acquisite dell’istmo: Le alterazioni dell’istmo sono responsabili di complicanze ostetriche quali la sindrome dell’aborto abituale. L’ISG consente di evidenziare la regione istmica permettendone una caratterizzazione precisa. Distinguiamo l’incontinenza cervico-istmica e gli esiti di taglio cesareo.
Incontinenza cervico-istmica: si manifesta come sindrome da aborto abituale nel corso del II° trimestre di gravidanza. Assai spesso all’anamnesi ginecologica sono presenti pregresse manovre quali revisioni strumentali cavitarie ripetute, IVG,  parti con travaglio prolungato. Radiologicamente non è più riconoscibile, il tratto istmico per la scomparsa del vertice inferiore del triangolo isterografico.
Esiti di taglio cesareo: l’ISG va eseguita ad almeno tre mesi di distanza dall’intervento per consentire la stabilizzazione del processo di cicatrizzazione. Esiste una suddivisione in 4 gruppi:
I. cicatrice non distinguibile radiologicamente;
II. cicatrice di profondità inferiore a 4 mm;
III. cicatrice di profondità compresa tra i 4 ed i 5 mm;
IV. grave deformazione cavitaria con evidenza di deformazioni simildiverticolari o erniarie.
Patologie acquisite della cavità uterina:
1. Polipi: Si evidenziano come difetti di riempimento a profilo regolare, sessili o  peduncolati che non alterano il profilo della cavità. Può essere indicata l’esecuzione di radiogrammi in proiezione laterale ed obliqua per evidenziarne la base d’impianto. L’alterazione può essere unica o multipla. La localizzazione più frequente è a livello del corpo, ma sono presenti anche nel canale cervicale.
2. Fibromi: La diagnosi è affidata all’ecotomografia. possono essere evidenziati all’esame radiologico diretto per la presenza di calcificazioni. I fibromiomi sottosierosi  sono difficilmente identificabili all’esame ISG.  I Fibromiomi sottomucosi deformano il profilo delle cavità, hanno pareti lisce e nette, diminuiscono il volume della cavità. I fibromiomi intramurali fanno aumentare il volume della cavità uterina.
3. Sinechie: Sono aderenze intrauterine tra le pareti uterine giustapposte. Alla ISG appaiono come immagini lacunari (nere), a contorni irregolari, ma netti.
4.  Esiti flogistici: le flogosi possono determinare alterazioni del profilo endocavitario con immagini di nicchie o di sinechie. E’ assai frequente il reflusso venoso periuterino in relazione alla ipoplasia cavitaria.
5. endometriosi: il segno radiologico patognomonico è la presenza di immagini diverticolari rotondi o arborescenti a bordi irregolari (“arricciamento” del profilo tubarico, dei lati  o del fondo dell’utero) evidenziati a pieno riempimento. L’endometriosi istmica in genere è susseguente a delle sinechie locali in genere post R.C. e ciò conferma la teoria del reflusso di sangue mestruale come causa di endometriosi. L’aspetto radiologico non si differenzia dalle alterazioni tubercolari: aspetto a “fiore di vischio” a livello interstiziale, nodulare a livello istmico e ampollare. Si differenziano dalla iperplasia ghiandolare dell’endometrio perché in quest’ultimo caso i diverticoli del fondo ghiandolare si evidenziano meglio a scarso riempimento mentre nell’endometriosi i diverticoli si evidenziano meglio a pieno riempimento. Non si differenziano dai diverticoli istmici della salpingite nodosa. Attorno alle tube i diverticoli confluenti possono dare un aspetto di “nebulosa” o “fiori di glicine”. Purtroppo la presenza dei diverticoli è inconstante (38%). Utero rigido, non estensibile, in genere aumentato di volume per l’invasione dei focolai endometriosici nel miometrio. Angolazione “a baionetta” del collo dell’utero, irriducibile con la trazione sul collo; visibile sia di faccia che di profilo. E’ da attribuire a fenomeni aderenziali endometriosici. Retroversione fissa non riducibile; non è un segno specifico ed è da attribuire a endometriosi dei legamenti utero-sacrali.  “Tuba erecta”
SEGNI RADIOLOGICI DI ENDOMETRIOSI
  1. Diverticoli tubarici rotondi o irregolari, isolati o confluenti “a fiore di glicine”
  2. Utero rigido
  3. angolazione “a baionetta”  del collo dell’utero
  4. retroversione fissa dell’utero
  5. tuba erecta
Iperplasia endometriale: è sostenuta da un iperestrogenismo e si evidenzia con menometrorragie e sterilità. Possono essere codificati 4 aspetti:
      ipertrofia della mucosa: con marcato ispessimento ed evidenza radiologica di grossolane ripiegature;

2°      aspetto polipoide: all’interno della cavità sono presenti molteplici difetti di riempimento a contorni regolari, i bordi del triangolo isterografico sono irregolari. Quest’ultimo dato permette una diagnosi differenziale con la poliposi multipla;

3°    aspetto villoso: l’endometrio presenta un aspetto simile alla mucosa digestiva, con rilievo conservato. L’aspetto radiologico è evidente nella fase mucografica.

4°  aspetto pseudo-tumorale: è un’eventualità rara con disordine del disegno della mucosa che può simulare un’alterazione neoplastica.

Atrofia endometriale: rappresenta la fisiologica evoluzione menopausale o l’esito di trattamenti farmacologici estro-progestinici prolungati nel tempo. L’alterazione della mucosa, in questo caso, è rappresentata da un marcato assottigliamento della stessa la quale si manifesta con reflusso venoso periuterino anche per pressioni di introduzione modeste.
Ipoplasia della cavità uterina: per la sua definizione si misura sul radiogramma a pieno riempimento con trazione sul collo, la lunghezza della cavità e la larghezza del fondo. Sulla base di questi parametri è possibile evidenziare tre tipi di ipoplasia:
1º Corporale semplice : La cavità corporale, di sviluppo proporzionato, ma di dimensioni ridotte, ha la forma di un triangolo equilatero con fondo di larghezza inferiore a 40 mm.
2º Corporale malformata : la cavità corporale, il cui fondo non supera in larghezza 40 mm, presenta un’alterazione malformativa tipica dell’utero insellato.
3° Corporale allungata : Il fondo ha valori inferiori a 40 mm, i lati hanno lunghezza maggiore. La cavità uterina per il cui riempimento sono necessari 5 cmc di m.d.c. ha una buona prognosi ostetrica.
PATOLOGIE ACQUISITE DELLE SALPINGI: Nella patologia non malformativa delle salpingi distinguiamo: endometriosi, idrosalpinge, esiti flogistici e tumori.
1. Endometriosi: Solitamente é affezione bilaterale; può interessare una sola porzione tubarica  o essere estesa a tutta la tuba.L’aspetto radiologico non è differenziabile dalle alterazioni tubercolari, se non si dispone dei dati anamnestici. Può assumere aspetto a fiore di vischio a livello interstiziale, nodulare a livello istmico ed ampollare.
2. Idrosalpinge: è l’affezione tubarica più frequentemente connessa ad una infiammazione acuta o subacuta spesso misconosciuta. Può essere mono- o bilaterale; radiologicamente é presente una dilatazione del segmento ampollare con ristagno del m.d.c.
3. Esiti flogistici:
  • ipertrofia delle pliche ampollari;
  • alterazioni nodulari a corona di rosario della porzione ampollare istmica con porzione mediale rigida e fissa;
  • aspetto a filo di ferro della porzione interstiziale e istmica con segmento ampollare dilatato a pipa;
  • sactosalpinge terminale bilaterale che tende a confluire in sede retrouterina evidenziando l’aspetto a granchio;
  •  immagine a fiore di vischio o a fiocco di cotone nei segmenti ampollari;
  •  calcificazioni delle pareti tubariche e dei tessuti adiacenti.
4. Tumori tubariciTumori benigni tubarici (eccezionali) : fibromi, cisti embrionarie, lesioni ectopiche surrenali. Cancro primitivo della tuba : 1% dei tumori della sfera genitale femminile. Appare in genere in menopausa. Segni radiologici : a)  obliterazione abituale dell’ostio addominale; b)  Idrosalpinge con vegetazioni aggettanti  nella lacuna.
References:
  1. Fernando Mazzucato, Anatomia radiologica, Piccin, 2009. ISBN 978-88-299-1980-2
  2.  Speroff L. Clinical Gynecology and Infertility. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
  3. Katz VL. Diagnostic procedures: Imaging, endometrial sampling, endoscopy: indications and contraindications, complications. In: Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, eds. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007:chap 11.
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Grazie. Enzo Volpicelli


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