Chirurgia, ISG, PMA

Isterosalpingografia

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TECNICA RADIOGINECOLOGICA:
Oggi la tecnica di esecuzione dell’ISG é ormai ben codificata e l’indagine viene eseguita di norma in regime ambulatoriale, previa applicazione di alcune cautele clinico-radiologiche che consentono una conduzione dell’esame corretta e priva di rischi. Queste regole sono schematizzabili in 12 punti:
1)  preparazione psicofisica: che mira ad ottenere la migliore collaborazione da parte della paziente nel corso delle manualità radio-ginecologiche. Da parte dell’Operatore sarà cura eseguire l’indagine limitando il più possibile il tempo di esecuzione e quindi il disagio per la paziente, senza ridurre la accuratezza diagnostica;
2)  studio del profilo ematologico: esso riveste particolare importanza in relazione al fatto che una situazione infiammatoria acuta o cronica può rappresentare una controindicazione all’esecuzione dell’indagine per la possibilità di superinfezioni legate alle manovre radio-chirurgiche;
3)  esame batteriologico vaginale: permette di escludere una possibile fonte di infezioni ascendenti;
4)  inquadramento anamnestico: consente di eseguire l’indagine in maniera personalizzata in relazione al quesito diagnostico;
5)  scelta del periodo di esecuzione: va fatta in rapporto al ciclo mestruale; l’ISG deve essere eseguita al 10ø giorno dall’inizio della mestruazione in quanto in questo periodo l’endometrio e in fase di riposo con iniziale stimolazione estrogenica. In più lo spessore endometriale èminimo con possibilità… di studiare con precisione le fini alterazioni della mucosa. Questa
regola del 10° giorno consente inoltre di evitare l’esecuzione dell’esame in situazione di gravidanza misconosciuta con le possibili conseguenze relative alle manualità ginecologiche ed alla somministrazione di radiazioni ionizzanti dell’embrione.
Da non sottovalutare è altresì l’aspetto medico legale del problema legato al tipo di indagine ed alle implicazioni in rapporto alla sua esecuzione in stato gravidico;
6)  terapia antibiotica precauzionale: ha lo scopo di creare una copertura cautelativa all’insorgenza di processi infiammatori pelvici o ad una loro riacutizzazione con possibile peggioramento prognostico. Si ottiene anche una copertura alle possibili implicazioni flogistiche legate alle manovre radio-ginecologiche. Essa viene da noi praticata utilizzando antibiotici ad ampio spettro somministrati nelle 24 ore precedenti e seguenti l’indagine;
7)  preparazione intestinale: del tutto analoga a quanto praticato per ogni indagine radiologica dell’addome;
8)  svuotamento vescicale: deve essere eseguito nella immediatezza dell’esame come del resto prima di ogni altra manovra ginecologica. Vengono così evitate le false immagini imputabili al residuo vescicale;
9)  visita ginecologica: consente all’Operatore di avere un quadro preciso e diretto della situazione clinica e della conformazione anatomica genitale;
10) valutazione dell’esame ecotomografico: che deve essere particolarmente accurata per la scelta della metodica di esecuzione e della conduzione tecnica della indagine;
11) medicazione analgesica: questo presidio farmacologico trova la sua indicazione in pazienti con disturbi neurovegetativi per evitare reazioni di origine vagale;
12) medicazioni antispastica: essa va riservata a quelle pazienti nelle quali in precedenti esami ISG si siano evidenziati spasmi funzionali utero-tubarici (Snowden inietta 10 mg di glucagone i.m. e riprende l’esame dopo 5’ di attesa).
Quando siano soddisfatti questi punti l’indagine ISG è in grado di fornire le maggiori indicazioni diagnostiche possibili, in relazione alla metodica.
Conduzione dell’esame: La paziente viene posta sul tavolo radiologico telecomandato e fornito della catena televisiva, in posizione ginecologia mediante l’apposito reggigambe. Si mette in luce, con valve o con lo speculum la portio uterina e si procede alla disinfezione della vagina secondo le comuni norme di  sepsi ed antisepsi per gli interventi ginecologici. L’indagine viene eseguita utilizzando le pinze chirurgiche monouncinate che vengono inserite nella porzione laterale del collo uterino, simmetricamente, esercitando una modesta trazione verso il basso per correggere la fisiologica antiversoflessione uterina. Dopo aver verificato, con l’ausilio dell’isterometro, la pervietà, la direzione e la lunghezza della cavità cervico-corporale, si inserisce l’isteroiniettore nell’orifizio esterno del collo uterino, rendendolo solidale alle pinze utilizzando gli appositi anelli della porzione distale dello strumento. Si esegue a questo punto un radiogramma di controllo della posizione dello strumento il quale consente anche di evidenziare eventuali immagini radioopache pelviche. E’ indispensabile che all’interno della via d’introduzione del m.d.c. non vi siano bolle d’aria onde evitare  le falsi immagini negative imputabili all’introduzione di aria in cavità uterina. Dopo aver estratto lo speculum, la paziente viene posta con gli arti inferiori allungati, avendo cura di mantenere una leggera flessione delle gambe mediante uno spessore posto al di sotto delle ginocchia. E’ consigliabile che l’introduzione del m.d.c. venga seguita attraverso brevi periodi di radioscopia, sul monitor televisivo.
L’iniezione può essere eseguita con 2 modalità:
  • manuale;
  • automatica.
Nel 1° caso l’operatore può modulare la pressione di introduzione del m.d.c. sulla base del dato radioscopico e della sintomatologia della paziente. L’iniezione automatica si avvale invece di una pompa da infusione, opportunamente modificata con l’applicazione di un comando a distanza il quale consente di interrompere in qualsiasi momento il funzionamento del dispositivo. In tal modo si elimina la dose di radiazioni all’operatore, soprattutto quella alle mani. Il m.d.c. opacizza dapprima il fondo uterino e successivamente tutta la cavità fino ad evidenziare l’apertura dello sfintere utero-tubarico con progressiva opacizzazione del lume tubarico fino alla porzione ampollare. L’osservazione della dispersione peritoneale consente di esprimere il giudizio sulla pervietà tubarica. Attraverso il monitoraggio radioscopico è possibile dosare sia la quantità, sia la pressione di introduzione del m.d.c, valutando, nello stesso tempo, la mobilità uterina ed i movimenti peristaltici utero-tubarici. La progressione del riempimento deve essere documentata con l’esecuzione di 4 radiogrammi nella proiezione AP su pellicole di piccolo formato o in serigrafia.
Distinguiamo schematicamente:
a- il piccolo riempimento (mucografia): Consente uno studio del rilievo endometriale e di evidenziare patologie occupanti spazio a livello cervico-corporale.
b- il grande riempimento (isterografia): Evidenzia la cavità (canale cervicale e cavità corporale) nella sua totalità con dimostrazione del triangolo isterografico. E’ possibile sia misurare i diametri, sia valutare il volume della cavità ed evidenziare la sua peristalsi: si ottengono così tutti i dati anatomo-funzionali che rappresentano i principi fondamentali dell’ISG. E’ in questa fase che si rendono evidenti i reflussi periuterini.
c- il riempimento tubarico (salpingografia): L’apertura dello sfintere utero-tubarico consente l’opacizzazione del lume tubarico. L’iniezione tubarica è ottenuta dalla combinazione tra l’effetto della pressione di introduzione del m.d.c. e la contrazione uterina; il passaggio del m.d.c. oltre il padiglione in cavità peritoneale avviene invece in virtù della contrazione antiperistaltica della tuba.
d- la fase di dispersione peritoneale: Questa fase viene valutata dopo aver rimosso lo strumentario con conseguente svuotamento della cavità anche grazie alla peristalsi uterina. Utilizzando m.d.c. idrosolubili e/o idroviscosi, i dati sulla fase di dispersione si ottengono dopo 15’-30’ dal momento dell’iniezione, mentre utilizzando m.d.c. oleosi Š necessario effettuare un controllo radiografico a 24 ore. Dopo 60’, utilizzando m.d.c. idrosolubili, non sarà più evidenziabile alcun segno di opacizzazione in cavità peritoneale.
E’ possibile eseguire altre proiezioni, sempre a giudizio dell’operatore, in rapporto al quadro sia radioscopico, sia radiografico; è importante limitare il più possibile le esposizioni in rapporto alla dose/ovaio.
ALTRE METODICHE DI CONDUZIONE DELLA ISG: Il metodo con iniezione automatica utilizza per la introduzione del m.d.c. un iniettore meccanico telecomandato, alimentato elettricamente. Il metodo fisiologico èbasato sulla introduzione di una quantità fissa di m.d.c. a bassa pressione, il quale viene seguito nella sua progressione sia a collo chiuso, che a collo aperto. Si ottiene così una valutazione della dinamica uterina e della peristalsi tubarica, venendo a mancare l’azione della pressione di introduzione. La metodica ha ormai valore storico essendo stata abbandonata negli anni 60’ per il prolungarsi del tempo di indagine e della dose/indagine per la necessità… di eseguire numerose esposizioni. Il metodo farmacologico è utilizzato in presenza di mancata iniezione tubarica. La somministrazione di preparati farmacologici antispastici e/o miorilassanti della muscolatura utero-tubarica consente una diagnosi differenziale tra le alterazioni organiche e quelle funzionali. Questa conduzione d’indagine non è proponibile a livello routinario sotto forma di somministrazione preventiva di questo tipo di prodotti farmacologici; essa andrà invece valutata di volta in volta sulla base del quadro radiologico desunto dall’indagine standard. Il metodo a paziente prona costituisce una variante di tecnica in cui tutta l’indagine viene eseguita in proiezione PA allo scopo di mobilizzare fisiologicamente l’apparato, rendendo così più agevole l’iniezione tubarica. L’esecuzione dell’ISG è però alquanto disagevole per la paziente non consentendo peraltro un significativo aumento della accuratezza diagnostica.
EFFETTO TERAPEUTICO DELLA ISG : A completamento della revisione delle tecniche di indagine pare utile sottolineare l’effetto terapeutico dell’ISG,  segnalato da alcuni autori, con valori percentuali di grandezza compresi tra 20-25% delle pazienti esaminate. Per queste pazienti si può  ipotizzare un effetto terapeutico legato alla disostruzione meccanica prodotta sia dal m.d.c., sia dalla sua pressione ; questi due fattori possono eliminare esiti aderenziali lassi o piccoli coaguli endoluminali ripristinando una regolare pervietà tubarica. A questo proposito la nostra esperienza riguarda 8000 pazienti con reperto ISG normale, seguite nel corso degli anni: i nostri valori percentuali sono dell’ordine del 18%. In esse si ebbe l’insorgenza di una gravidanza entro 4 mesi dall’esecuzione dell’indagine senza apporto nè farmacologico nè chirurgico. Abbiamo considerato  esclusivamente le gravidanze che ebbero un decorso ed un esito favorevole.
PROBLEMI  PROTEZIONISTICI: Fin dal 1977 l’International Commission on Radiological Protection (I.C.R.P.) ha proposto il sistema per la limitazione della dose nelle indagini radiologiche,  basato su 2 principi: la giustificazione dell’esame e l’ottimizzazione della sua esecuzione. Ciò presuppone una attenta valutazione del bilancio danni statistici/informazioni ottenibili. In campo radio-ginecologico, soprattutto per quelle indagini che riguardano donne in età fertile, il problema assume particolare importanza. Infatti per la donna che si sottopone ad un esame radiologico, oltre al rischio individuale, esiste la possibilità del rischio addizionale per il feto. Nell’ambito dei danni statistici vengono distinti gli effetti ereditari che si manifestano sui discendenti dei soggetti irradiati, e quelli somatici che si manifestano nei soggetti esposti. E’ difficile stabilire gli effetti ereditari susseguenti  a basse dosi, a basso LET, utilizzate in radiodiagnostica in quanto essi si manifestano dopo molti anni dall’esposizione; in questo lasso di tempo si sovrappongono altre situazioni endogene ed esogene non quantificabili. Si parla di gravi malattie ereditarie manifestabili nelle generazioni future di soggetti esposti in età fertile. La percentuale di alterazioni imputabili alle radiazioni ionizzante è pari allo 0,06% del totale.Tra i fattori di particolare importanza ne debbono essere sottolineati alcuni.Uso di fibre carbonio (grafite) nella costruzione dei tavoli e delle cassette radiografiche: questi materiali consentono una riduzione di dose dell’ordine del 20-30% in ragione della migliore trasmissione del fascio radiante. Ottimale filtrazione del fascio: con essa vengono eliminate le componenti del fascio a minore energia. Delimitazione del campo: questo fattore non può essere preso in considerazione in ISG in quanto non è possibile evitare l’irradiazione delle gonadi, senza inficiare l’accuratezza diagnostica dell’esame. Uso di complessi schermo-pellicola ottimale: sono da preferire combinazioni a bassa velocità per non penalizzare la qualità dell’immagine. Esecuzione attenta ed accurata dei radiogrammi: per quanto ciò possa sembrare ovvio, è importante evitare la ripetizione delle esposizioni le quali non devono essere, salvo in casi particolari, mai più di cinque. Un discorso a parte merita il settore video. La dose assorbita dipende anche dal tempo di esposizione, per cui esso va ridotto al minimo. E’ necessario disporre di un buon intensificatore e di una catena televisiva ottimale che consenta di assumere il maggiore numero di informazioni nel tempo più breve.E’ importante sottolineare l’ultimo punto ove emerge ancora una volta l’importanza della necessità di una precisa indicazione agli esami radiodiagnostici, soprattutto quando essi riguardano donne in età fertile nelle quali il fascio radiante è diretto necessariamente nelle gonadi. La riduzione di dose del 20% pare pessimistica: a nostro parere una buona stadiazione delle pazienti da sottoporre ad ISG consentirebbe di elevarla a valori del 30-40%.


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9 Comments

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