Chirurgia, ISG, PMA

Isterosalpingografia

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Isterosalpingografo tradizionale

L’isterosalpingografia (ISG) è un esame strumentale che permette lo studio morfologico della cavità uterina e delle tube.  

Costituisce il “gold standard” diagnostico per valutare la pervietà e le caratteristiche endoluminali delle tube di Falloppio ed in questo non è ancora stata superata da nessuna delle più moderne tecniche endoscopiche di LPS e ISC (1). INDICAZIONI: le indicazioni cliniche all’esecuzione dell’ ISG, schematizzate nella tabella sottostante, mirano alla valutazione anatomica di forma, sede, volume e profilo della cavità uterina, e del calibro, decorso, lunghezza, profilo endoluminale e funzionale delle salpingi. Sotto questo punto di vista l’ISG mantiene tutta la sua validità diagnostica, anche se alcuni quadri patologici possono e debbono essere preventivamente valutati con le altre metodiche non ionizzanti come l’ecotomografia o l’insufflazione utero-tubarica (I.U.T.). L’ avvento dell’ecotomografia ha da un lato limitato, dall’altro affinato le informazioni che si possono ottenere con l’ISG alla quale vengono proposti quesiti  diagnostici sempre più circostanziati:
  •  confermare il referto USG;
  • evidenziare alterazioni non apprezzabili ecotomograficamente;
  • esprimere un giudizio diagnostico in caso di USG non dirimente.

INDICAZIONI ALLA ISG:

1. Sterilità ed Infertilità: l’indagine radiologica è in grado di fornire dati anatomo-funzionali della cavità uterina e delle salpingi; malformazioni dell’utero: la ISG non è la metodica diagnostica più “a la page” ma rimane secondo noi, in disaccordo con AA. più giovani, il “gold standard” diagnostico per la sua capacità di offrire una visualizzazione completa, in tutta la sua estensione, della patologia malformativa. In corso di ISG possono evidenziarsi idrosalpingi, alterazioni aderenziali periovaro-ampollari (aspetto a clava, a fiore di vischio, a granchio). Inoltre lo stesso esame ISG molte volte si rileva ottimo presidio terapeutico, oltre che diagnostico, nel rimuovere dal lume tubarico microaderenze e detriti post-flogistici (2). 

2. Patologia neoplastica benigna: miomi sottosierosi e polipi endometriali.

3. Anomalie mestruali: (amenorree non gravidiche, metrorragiedismenorrea): L’indagine contrastografica consente di porre un giudizio morfologico sulla cavità e di valutare le fini alterazioni dell’endometrio, contribuendo all’inquadramento patogenetico della sindrome. Di fronte ad una indicazione di questo tipo sarà consigliato l’uso dei m.d.c. idrosolubili o di un prodotto non ionico i quali per le loro caratteristiche consentono uno studio accurato del rilievo dell’endometrio (3).
La valutazione endometriale può evidenziare tre quadri tipici:
·      
  • immagini aggettanti in cavità patognomoniche della ipertrofia della mucosa;
  • immagini lacunari “a nicchia” tipiche della adenomiosi;
  • immagini di irregolarità del profilo con aspetto spiculare, segno di alterazioni atrofiche della mucosa endometriale.
4. Controllo della chirurgia riparativa uterina: dopo gli interventi di miomectomia, di metroplastica, di taglio cesareo.
5. Controllo degli esiti di revisione strumentale cavitaria: l’ISG, in queste situazioni, può evidenziare la presenza di sinechie parziali o totali. E’ possibile osservare, in presenza di estese sinechie obliteranti la cavità uterina , il reflusso linfo-venoso con immagini di flebografia uterina, senza opacizzazione della cavità.
6. Controllo della pervietà  tubarica: l’ISG sembra ancora oggi la metodica “gold standard” (1). I quadri iconografici permettono la diagnosi di sede e spesso di natura dell’affezione occlusiva. E’ possibile distinguere le occlusioni interstiziali, istmiche, ampollari con diagnosi differenziale tra gli esiti aderenziali periovaro-ampollari, le endometriosi cistiche, le idrosalpingiti terminali. Molti ritengono indispensabile la ISG prima della LPS mentre altri omettono la ISG. La ISG nella valutazione della pervietà tubarica ha una specificità dell’83% ed una sensibilità del 65%.  La diagnosi di occlusione tubarica è di tipo presuntivo; può anche essere uno spasmo incoercibile del lume tubarico. Per tale motivo è sempre indicato ripetere l’esame dopo pochi minuti in caso di quadro occlusivo. Ricordiamo anche l’effetto terapeutico disostruttivo dell’ISG per l’eliminazione di tappi mucosi intraluminali aderenti alle pareti (3).
7. Controllo dopo insufflazione utero-tubarica (I.U.T.): non è infrequente la necessità di confermare i risultati del test di RUBIN sia positivo che negativo utilizzato come mezzo di routine nella diagnostica di primo impiego nella sindrome di sterilità.
8. Controllo di eventuali malformazioni della cavità uterina
9. Controllo dopo chirurgia plastica per malformazioni uterine.
10. Controllo dopo sterilizzazione tubarica.

CONTROINDICAZIONI  ALLA ISG :

 Le controindicazioni all’esecuzione dell’ISG si sono ridotte nel corso degli anni, parallelamente all’affinarsi delle tecniche di esecuzione, dello strumentario e dei m.d.c.. Esistono tuttavia alcune controindicazioni assolute all’esecuzione dell’indagine. Esse sono rappresentate da:

 processi infiammatori acuti del tratto genitale;

  •  stato gravidico fisiologico in atto;
  • ciclo mestruale fisiologico in atto.

 Oltre alle limitazioni di ordine tecniche sono da considerare quelle legate al momento funzionale utero-tubarico. Non è infatti possibile esprimere un giudizio sulla situazione dell’endometrio in fase di sfaldamento con eventuali false immagini da residui endometriali proliferativi.

Complicanze: Oggi più rare che in passato. Esistono complicanze legate a: non corretta valutazione della paziente, errori di tecnica di esecuzione, particolari forme patologiche misconosciute.

 Schematicamente possiamo distinguere: le lesioni meccaniche traumatiche da uso improprio di strumentario inadatto, o per la presenza di spiccate anomalie di posizione dell’utero (anti- e retroflessioni non riducibili); in queste situazioni esiste il rischio di perforazioni dell’organo per lo più a livello del collo e dell’istmo, più  raramente nel fondo. Questa complicanza può essere facilmente evitata sia con la visita ginecologica preventiva, sia sondando con l’isterometro il canale e la cavità uterina sotto controllo fluoroscopico.

  • Il reflusso linfo-venoso è caratterizzato dal passaggio m.d.c.  nel circolo linfatico e più frequentemente venoso periuterino. Si verifica in una percentuale di casi compresa tra l’1,6% ed il 4%  ed è un segno patognomonico di una alterazione endometriale.
  • Le lesioni tubariche da eccessiva pressione del m.d.c.; in caso di reazioni di tipo spastico è opportuno effettuare una pausa per alcuni minuti e somministrare antispastici.
  • la riattivazione di processi infiammatori salpingo-peritoneali sia per lo stimolo meccanico prodotto dall’indagine, sia per la possibilità di risalita di materiale batterico dalla cervice fino al peritoneo.
  • Eteroimpianto endometriale: per  evitare la diffusione di tessuto endometriale da parte del m.d.c. con impianto eterotopico a livello tubarico e/o peritoneale è necessario rispettare in maniera assolutamente rigorosa la regola del 10° giorno, eseguendo l’indagine nella fase di riposo dell’endometrio.
  • Danno da radiazione: può essere considerato nell’ottica del bilancio rischio-beneficio. Ricordiamo ancora una volta che l’ISG è un’indagine radiologica diretta quasi esclusivamente a pazienti in età fertile in cui il fascio radiante è diretto sull’ovaio senza possibilità di utilizzare i presidi  protezionistici abituali per le indagini
    sull’addome. L’irradiazione sull’intera pelvi in corso di ISG è di 0.5-1 Rad.
  • Falsi negativi: mancata diagnosi di patologia nel 25% dei casi.
Strumentario: per eseguire l’ISG é necessario ottenere una completa occlusione dell’orificio uterino esterno (OUE) in modo da consentire, attraverso l’introduzione del m.d.c., un riempimento completo della cavità uterina ed il raggiungimento di una certa pressione (20-140 mm di Hg,  media 70 mm Hg) tale da permettere l’apertura dello sfintere funzionale utero-tubarico e la successiva opacizzazione del lume salpingeo.
Il primo strumento appositamente realizzato fu quello proposto da Cotte nel  1926: esso utilizzava una sonda metallica con estremità a cono, mantenuta solidale al collo uterino mediante la trazione esercitata da due pinze di Martin; nello stesso anno Beclere propose di aggiungere allo strumentario un manometro per misurare la pressione intrauterina. Sulla base di questi principi sono stati successivamente elaborati ed utilizzati strumentari differenti.
Ciascuno di essi presenta vantaggi ed inconvenienti, ma soprattutto non si adatta alla totalità delle situazioni sia anatomiche che clinico-diagnostiche.
I diversi strumenti possono essere divisi in tre gruppi:
a)  a prensione chirurgica;
b)  a prensione pneumatica:
c)  con sonde endocavitarie.
Gli isteroiniettori del gruppo a) sono resi solidali all’utero mediante prensione del collo effettuata con pinze chirurgiche uncinate, tipo pinza di Martin o Shroeder o pinza di Pozzi (fig. 4). L’uso dello strumento chirurgico, pur essendo cruento, consente al cono dell’isteroiniettore di occludere esclusivamente l’OUE e quindi permette di ottenere un quadro  iconografico completo della cavità cervico-istmico-corporale.
L’adesione degli isteroiniettori del  gruppo b) al collo uterino avviene grazie al vuoto pneumatico creato all’interno della coppetta inserita sulla portio. Questo sistema costituisce l’alternativa atraumatica alla tecnica precedente. Il vuoto pneumatico determina una buona adesione dello strumento con riempimento della cavità senza reflussi e quindi l’osservazione di quadri iconografici diagnostici soddisfacenti compreso il tratto cervico-istmico. E’ lo strumento che utilizziamo abitualmente con ottimi risultati e buona compliance della paziente.   Le difficoltà all’utilizzazione della prensione pneumatica nascono, in presenza di malformazioni o malposizioni del collo uterino, dall’impossibilità di ottenere una perfetta adesione dello strumento alla portio uterina.
Con le sonde endocavitarie del gruppo c) l’occlusione del canale si ottiene gonfiando con aria la porzione distale della sonda posizionata nel canale cervicale. Questo tipo di strumento non consente di studiare il tratto cervico-istmico.
E’ poi da segnalare la difficoltà, fino talora alla impossibilità, di inserire questi strumenti attraverso canali cervicali stenotici senza dover ricorrere ad una dilatazione con Hegar.
Nel gruppo a)  é da ricordare: la sonda metallica con cono a passo di vite, di vario diametro. La prensione é affidata alla rotazione dello strumento che consente una valida adesione al collo evitando il rischio di reflusso vaginale di mezzo di contrasto, anche in presenza di colli uterini di diametro superiore alla norma.
Nel gruppo b) distinguiamo: la coppetta in vetro con prensione pneumatica e cono di occlusione del canale cervicale. La sonda simile alla precedente, ma realizzata in materiale sintetico, monouso in relazione alla evoluzione dei materiali (Portio-cervix adapter Wisap).  Sono a disposizione due vie di lavoro: l’una consente la creazione del vuoto pneumatico, l’altra l’introduzione del mezzo di contrasto.
Nel gruppo c) possono essere considerate:
  1. le sonde in materiale sintetico[1] con porzione distale dilatabile con palloncino in silicone; sono fornite di un sistema coassiale che consente l’iniezione del m.d.c. (Rigidinjector con diametro esterno 2.1 mm, con canale rigido; softinjector con palloncino come sopra e cannula morbida del ø esterno di 1.8 mm.   (RI.MOS srl Mirandola (MO) Italy). (fig. 2,3).
  2. le sonde-catetere da particolare rigidità e calibro da inserire nella cavità. Con questi strumenti é possibile eseguire studi selettivi del fondo uterino o delle salpingi (salpingografia selettiva) e viene a mancare il quadro ISG completo. Flexible Harris Uterine Injector HUI MINI-FLEX (5 cc); O. D. size: 3.8 mm; Length: 22.9 cm (9’’); Unimar, Inc. Wilton, Connecticut
  3. Casi particolari: in casi di antiflessione o retroflessione esagerata non bisogna esercitare una eccessiva trazione ma basta inclinare appropriatamente i fasci di raggi X.
    In casi di atresia vaginale, di disgenesia gonadica e di ambiguità sessuale, o se esiste un ostio vaginale troppo ridotto, si può praticare una colpoisterografia utilizzando dei cateteri di Foley

    ·      cateteri con pallone terminale. L’opacizzazione uterina é incostante.

    In casi di polipo endocervicale può essere utile l’utilizzo delle sonde di Karman oppure sonde di Dalsace di gomma per superare l’ostacolo.
    Esame radioscopico: Ogni film è registrato sotto controllo radioscopico con amplificatore di brillanza.
    Incidenti e complicazioni: La rottura tubarica è rarissima e può avvenire quando l’insufflazione supera la pressione di 200 mm di Hg (anche se Palmer ha utilizzato pressioni superiori a 200 mm Hg in caso di mancata opacizzazione delle tube). Occorre somministrare antispastici e antibiotici dopo l’intervento per evitare dolori  e infezioni secondari all’intervento.

Mezzi di contrasto: Sono rappresentati dal Lipiodol, estere glicerico dell’acido grasso dell’olio di papavero, iodato al 40%. Esso, dopo le sue prime utilizzazioni, venne modificato allo scopo di ridurre la sua elevata densità. Nacquero così il Lipiodol fluido (F.) e quello ultrafluido (F.U.) attraverso la sostituzione degli esteri glicerici con esteri etilici.
A)  Mezzi di contrasto oleosi: Essi, pur mantenendo una certa quota di rischio legata al pericolo di embolia oleosa, offrono ancora oggi in alcune indagini ginecologiche e non pregi indiscussi che li rendono difficilmente sostituibili. In radioginecologia essi vengono utilizzati in casi particolari per esprimere un giudizio sulla pervietà tubarica: infatti la lunga persistenza endocavitaria consente di esaminare a distanza di 12-24 ore il quadro radiologico, evidenziando una dispersione peritoneale del m.d.c.
B) Mezzi di contrasto idrosolubili non ionici: Negli anni ‘80 si affermano in campo urografico ed angiografico, i m.d.c. non ionici, sintetizzati agli inizi degli anni ‘70. Le prime esperienze personali in campo ginecologico hanno evidenziato alcuni vantaggi legati alle caratteristiche del m.d.c. che hanno consentito di ottenere quadri iconografici e diagnostici di rilievo. Attualmente sono in commercio m.d.c. non ionici con le caratteristiche di quelli idroviscosi, ottenendo così uno sfruttamento ottimale delle caratteristiche sia dei m.d.c. idrosolubili, sia di quelli idroviscosi.
C) Mezzi di contrasto idroviscosi: rappresentano i m.d.c. d’elezione per lo studio ISG in ragione delle loro caratteristiche. Negli anni ‘70 il gruppo dei m.d.c. idroviscosi venne completato da una soluzione di Iodamide al 41% con viscosità di 200 cps a 37 °C ottenuta con glicole propilenico e carbossimetilcellulosa sodica. Il nuovo preparato riassume l’esperienza di 20 anni di studi e rappresenta, allo stato attuale, la soluzione ottimale in ISG .Esso infatti consente di ottenere in assenza di sintomatologia, un buon contrasto radiologico, senza effetti collaterali nè immediati nè a distanza. I mezzi di contrasto idroviscosi consentono pertanto uno studio preciso anatomo-funzionali dell’utero e delle salpingi e sono certamente da preferire nella pratica routinaria. Il tempo di persistenza peritoneale di 15’-30’ è sufficientemente breve da consentire un controllo della paziente nell’immediatezza del’indagine, comunque nella stessa seduta diagnostica. In situazione fisiologica infatti, dopo 60’ dall’iniezione del m.d.c., non é più evidenziabile traccia di esso in addome. La persistenza delle immagini radiopache da un lato consente di esprimere un giudizio diagnostico di patologia, dall’altro suggerisce di instaurare una terapia risolvente per evitare reazioni peritoneali indesiderate.

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9 Comments

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