Chirurgia

Isterectomia vaginale (colpoisterectomia)

Vantaggi della isterectomia vaginale:
  1. evita l’apertura della parete addominale con le sue possibili complicazioni (infezioni, trauma operatorio generale, cattiva cicatrizzazione)
  2. minore compromissione della funzione dei visceri addominali
  3. minore durata dell’intervento
  4. decorso operatorio migliore
  5. minori giorni di convalescenza

Svantaggi:

  1. necessaria una buona mobilità dell’utero
  2. l’arcata pubica deve essere di tipo nettamente femminile
  3. sacrificio di un maggior tratto di vagina
  4. presenza di grosso utero fibromatoso
  5. impossibile esplorare completamente il cavo addominale
TECNICA CHIRURGICA
La paziente è posta sul tavolo operatorio in posizione litotomica con iperflessione delle gambe. Il piano perineale deve sporgere alquanto oltre il margine del letto operatorio. 
Una valva vaginale  autostatica di Martin viene applicata sulla parete posteriore ed una valva vaginale di Breisky viene manovrata dall’aiuto per visualizzare le pareti anteriori o laterali del campo operatorio. Sul collo si pongono due pinze di Shoeder o una pinza di  Allis per poter tirare e spostare l’utero in modo da offrire all’operatore il maggior campo visivo della zona su cui deve operare. Tirerà l’utero verso il perineo se deve intervenire sulla faccia anteriore del collo e verso la sinfisi se sul lato posteriore ed infine lateralmente a destra o a sinistra controlateralmente al lato interessato.
Si infiltra la mucosa vaginale con 40 cc di soluzione salina ipotonica allo 0.9% per favorire lo scollamento della stessa.  Il punto di infiltrazione e successiva incisione della mucosa vaginale corrispondono alla linea mediana fra il bordo inferiore della vescica, che forma un leggero rilievo sulla parete vaginale ed è individuato con la palpazione,  e la linea di inserzione della vagina sul collo dove termina la mucosa vaginale di aspetto rugoso e inizia il rivestimento liscio della portio.  Praticamente l’incisione vaginale sia anteriore che posteriore si pratica a 1.5 cm dalla linea di inserzione (detta plica di riflessione) della mucosa vaginale sul collo.
Incisione della mucosa vaginale – è fatta con bisturi perpendicolarmente  alla parete cervicale, sempre alla stessa altezza anteriormente, lateralmente e posteriormente. La la rghezza dell’incisione è di circa 2 cm mentre la profondità è di 2-4 mm: in avanti e posteriormente essa deve interessare mucosa e fascia vaginale e arrivare alla parte dura del collo senza intaccare la fascia cervicale; sui lati essa deve essere profonda quel tanto che basta a rendere visibile la lucente fascia cervicale. Un’incisione laterale troppo profonda rischia di provocare una forte emorragia per lesione dei vasi del plesso vaginale. 
Quando l’incisione è  condotta ad altezza e profondità giusta, essa si apre facilmente sulla parete anteriore e meno sui due lati. Durante l’incisione i due assistenti manovrano le placche di Breisky poste lateralmente e anteriormente per aumentare il più possibile il campo visivo.  
SCOLLAMENTO DELLA MUCOSA – Scollando la mucosa anteriore dalla sottostante fascia cervicale, con una forbice curva e tampone montato, si giunge in alto a intravedere il bordo inferiore della vescica e le fibre a decorso sagittale del setto sopravaginale, tratto ispessito della fascia cervico-vescicale posto fra cervice uterina e fondo vescicale. Si scolla fra queste due formazioni fino a giungere al peritoneo del cavo vescico-uterino che aderisce solo lassamente alla fascia vescicale in corrispondenza del fondo vescicale. Nelle donne molto anziane lo scollamento della parete anteriore potrà presentarsi difficoltoso; sarà di aiuto praticare una sezione longitudinale mediana della mucosa di 2-3 cm, sempre tenendo sotto attenzione il limite vescicale. La celiotomia anteriore in genere si rimanda a quando i parametri siano stati distaccati.
Lo scollamento laterale mette in luce il ligamento cardinale e il pilastro sagittale della vescica e la parte inferiore dei lig. sacro-uterini.
Lo scollamento posteriore evidenzia il peritoneo dello scavo del Douglas che sporge a palloncino fra i due ligamenti utero-sacrali. 
Emostasi con elettrobisturi bipolare.

Celiotomia posteriore – La portio è tirata in alto facendo presa sulle pinze che vi sono state apposte precedentemente. Con ciò la mucosa vaginale posteriore è messa in tensione e il peritoneo del Douglas è preso con una pinza chirurgica e lo si apre al di sopra di questa pinza con forbici curve. La breccia peritoneale è allargata per via smussa   Nel cavo peritoneale si introduce una lunga valva vaginale posteriore per mantenere all’indietro il retto per tutta la durata dell’intervento e due valve laterali per allargare il campo operatorio. Il lembo peritoneale anteriore viene fissato con un punto alla parete posteriore della vagina. Le anse intestinali sono spinte in alto mediante una striscia di garze.

Celiotomia posteriore

Distacco del setto sopracervicale – E’ un momento operatorio delicato e non sempre facile per gli stretti rapporti, a volte modificati da patologie, a livello del fornice anteriore, fra quattro organi cavi: il collo uterino, la vescica, la vagina e il cavo peritoneale. Si tende in fuori il collo dell’utero e contemporaneamente si afferra il polo vescicale inferiore (o si stira in alto la parete vaginale anteriore con una placca vaginale retta di Martin)  e in tal modo si tende in alto il setto sopracervicale che si evidenzia verticalmente.

Il setto sopracervicale viene facilmente inciso trasversalmente con forbici curve sulla linea mediana fra vescica e collo laddove il setto è più lasso perchè costituito da fibre collagene ed elastiche mentre lo stesso setto è costituito da fibre connettivali spesse nei punti di contatto con vagina e vescica a cui aderisce fortemente.

Dopo l’incisione, i residui del setto sopracervicale sono ridotti a piccole formazioni connettivali che si retraggono sulla parete vescicale fundica e sulla parete anteriore del collo.
Si visualizza la faccia esterna del peritoneo, visibile come una linea biancastra concava verso l’alto, e quindi si solleva la vescica con una stretta valva retta di Martin introdotta in questo spazio. Sui due lati questo tratto di peritoneo è delimitato ad arco da tratti connettivali piuttosto robusti e vascolarizzati denominati pilastri sagittali della vescica che partono dal ligamento cardinale e giungono sul fondo della vescica. 
Scollamento cervico-vagino-peritoneale – Vicino alla vescica troviamo gli ureteri e i vasi vescicali che vanno verso il ligamento cardinale. Scollando il peritoneo dal collo e dal fondo vescicale si allontanano distalmente vescica e ureteri dal campo operatorio.
Incisione e legatura dei parametri – Ia parte posteriore del legamento cardinale (fascio sacro-uterino, è caricato sull’indice dell’operatore introdotto attraverso la celiotomia posteriore e pinzato con due Faure; si taglia con forbici curve fra le due pinze con la convessità delle forbici rivolta verso l’utero. Si taglia rasente all’utero per conservare un grosso peduncolo laterale. L’ago per la sutura deve passare verso la punta della pinza e la sua curvatura. In casi facili si prende l’a. uterina già con la seconda sezione e legatura; di regola però essa è compresa nella terza.
Celiotomia anteriore – Dopo aver sezionato i parametri da ambo i lati l’utero è attaccato solo agli annessi e ai ligamenti rotondi e non è difficile aprire il peritoneo fra vescica e utero. Infatti l’utero si lascia bene attrarre verso il basso e si visualizza così un largo tratto di peritoneo che prima rivestiva la parete posteriore della vescica. Si tende in alto il tratto peritoneale con pinza chirurgica e si taglia sagittalmente per 2-3 cm sulla linea mediana con forbici curve corte di Metzenbaum. Per facilitare la peritonealizzazione si reperta il margine superiore con un filo non annodato e ancorato con una piccola Klemmer. 
Legatura e sezione dei vasi uterini – si possono utilizzare le pinze di Faure ma è  preferibile utilizzare un Déschamps, guidarlo lungo il margine dell’utero e dietro ai vasi prima della biforcazione dell’a. uterina. Si appongono due legature a distanza di 3 cm e si taglia in mezzo. Una sutura di sicurezza con filo libero è applicata distalmente su ognuna delle due suture. 
Legatura e sezione dei ligamenti rotondi e tube – Si introducono due dita in cavità peritoneale e si spinge in fuori il fondo dell’utero anche con l’aiuto di due pinze di Martin applicate sul fondo dell’utero e contemporaneamente si spinge il collo all’indietro e in alto (“capitombolo dell’utero”). Si afferrano dai due lati con due pinze distinte la tuba (il più lontano possibile dall’ilo ovarico) e il ligamento  rotondo insieme al ligamento proprio dell’ovaio; si sezionano queste formazioni rasente all’utero e si legano. Quindi si taglia a mano libera anche un tratto della pagina posteriore del ligamento largo.
 Annessiectomia – Se si vuole asportare gli annessi, sono consigliabili i seguenti metodi:
  • Ad annessi ben mobili si può facilmente esporre il lig. infundibolo-pelvico sospingendo il collo dell’utero, liberato dai suoi collegamenti parametriali, verso la concavità sacrale, ribaltando il fondo dell’utero e spostando la vescica verso la sinfisi e il lig. rotondo verso il ramo discendente del pube. Con queste manovre è facile afferrare l’estremità tubarica e l’ovaio con una pinza fenestrata di Foerster e abbassarli entrambi.

Si prendono uno dopo l’altro il lig. rotondo e l’infundibolo, si sezionano e si legano. Le legature vengono lasciate lunghe e repertate con Klemmer.

  • se gli annessi sono difficilmente raggiungibili si procede a capovolgere l’utero, sezionare e legare il lig. rotondo lasciando i capi lunghi; si attira in basso l’infundibolo e lo si seziona e lo si lega. Si asporta l’utero con un solo annesso. Infine si asporta allo stesso modo il rotondo e l’infundibolo. 
Chiusura del peritoneo e della cupola vaginale – il chirurgo rimuove l’utero e dopo aver controllato che non ci siano sanguinamenti, chiude il campo operatorio. Ci si può avvalere di due procedimenti:

1. Si chiude per primo il cavo peritoneale con due punti: il primo, in senso orario, inizia dalle ore 1, passa sopra l’annesso in corrispondenza del parametrio e si riprende alle ore 5 badando a non perforare i vasi. Il secondo punto comincia alle ore 7 terminando alle ore 11 e prende le parti simmetriche del lato destro della paziente. Entrambi i punti vengono annodati mentre si fa trazione sui fili di sutura lasciati lunghi di annessi e parametri facendo in modo che i capi di questi vengano estrinsecati. Resta una piccola breccia attraverso la quale si può introdurre nel cavo peritoneale una lunghetta per controllare l’emostasi.

Si chiude il bordo vaginale con punti ad “U” che assicurano un’emostasi perfetta. Molti preferiscono non chiudere la vagina poichè i margini vaginali alla fine dell’intervento vengono senz’altro a toccarsi senza tensione e si chiudono facilmente per seconda. D’altronde anche dopo la sutura per primam la vagina spesso si chiude definitivamente per secundam.

2. si fissano i monconi annessiali e parametriali al bordo della vagina. Si chiude il cavo peritoneale con una sutura a borsa di tabacco Con questo procedimento la vagina resta sempre aperta. Tale metodica è più veloce ma meno sicura della prima e soggetta ad un maggior numero di complicanze.

Generalmente lo zaffo e il catetere sono rimossi dopo 24-48 ore.
Complicanze – 
  • Gravi emorragie ed ematomi. Il rischio di un sanguinamento tale da richiedere una trasfusione è basso (0- 10%) e dipende in parte da quale altro intervento hai avuto. Circa il 10% delle donne sviluppa un ematoma a livello della cupola vaginale che di solito drena spontaneamente dopo 7-10 giorni. Occasionalmente l’ematoma richiede drenaggio chirurgico.
• Infezioni – Sebbene gli antibiotici siano somministrati subito prima dell’intervento e siano messe in atto tutte le misure per mantenere il campo operatorio sterile, c’è una piccola probabilità di sviluppare un’infezione vaginale o pelvica. Questa si presenta in genere con perdite vaginali di odore sgradevole e/o febbre. Il 6-20% delle donne sottoposte a intervento per via vaginale sviluppa un’infezione delle vie urinarie. Il rischio è maggiore se è stato messo un catetere. I sintomi comprendono disuria e pollachiuria. 
• Danno agli organi adiacenti – Fino al 2% delle colpoisterectomie sono complicate da danni alla vescica, agli ureteri o al retto. Una complicanza molto rara è il verificarsi di una fistola vescico-vaginale o retto-vaginale.
• Ritenzione urinaria – Nei primi giorni dopo l’intervento nel 10-15% dei casi si può verificare una difficoltà alla minzione. In genere questo disturbo si risolve adottando un cateterismo vescicale per pochi giorni.    
References
  1. Vaginal hysterectomy in women with a history of 2 or more cesarean deliveries 2013, International Journal of Gynecology and Obstetrics 
  2. Vaginal route: A gynaecological route for much more than hysterectomy 2011, Best Practice and Research: Clinical Obstetrics and Gynaecology
  3. Pierluigi PaparellaOrnella SizziAlfonso RossettiFranco De Benedittis & Raffaele Paparella Vaginal hysterectomy in generally considered contraindications to vaginal surgery Archives of Gynecology and Obstetrics volume 270, pages104–109 (2004)


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