Home Chirurgia Incontinenza urinaria femminile da sforzo (stress incontinence)

Incontinenza urinaria femminile da sforzo (stress incontinence)

Da dottvolpicelli

L’incontinenza urinaria da sforzo (IUS) o stress incontinence è l’incapacità di trattenere le urine, obiettivamente dimostrabile,  in seguito ad un aumento della pressione intraddominale provocata da sforzi, sollevamento pesi, colpi di tosse, corsa, deambulazione, etc. La IUS è causata da uno squilibrio tra la pressione interna della vescica e quella dell’uretra a sfavore di quest’ultima per insufficienza sfinterica uretrale e/o sfiancamento dei muscoli (muscolo pubo-coccigeo in particolare)  e della fascia del pavimento pelvico (stress incontinence propriamente detta) e/o  eccessiva pressione del detrursore vescicale (iperiflessia vescicale) (1-8). I muscoli interessati sono i mm. elevatori dell’ano e soprattutto i muscoli pubo-rettali e pubo-coccigei; questi ultimi si estendono dalla sinfisi pubica al coccige e sostengono, a mo’ di amaca, l’uretra, la vagina e il retto.

Il muscolo pubo-coccigeo rappresenta il vero e proprio piano d’appoggio del complesso vescico-uretrale da una parte e di quello vagino-uterino dall’altra. Questo  muscolo, assieme alla sua fascia di rivestimento, si dispiega come un’amaca a chiudere anteriormente il bacino inserendosi lungo l’arco tendineo lateralmente e circondando medialmente come una fionda l’uretra e la vagina per andare poi a embricarsi con le fibre controlaterali sulla linea mediana. Il m. pubo-coccigeo come dice il nome si estende dalla faccia posteriore del pube fino al coccige e la sua funzione è quella di mantenere un tono basale sfinteriale e durante la contrazione attiva di chiudere gli sfinteri e di avvicinare l’uretra al pube favorendione la chiusura. In caso di deficit di tale struttura si determina un allontanamento dell’uretra dalla faccia posteriore dell’osso pubico con conseguente perdita dell’effetto amaca offerto dalla superficie fasciale durante gli incrementi della pressione addominale.

FREQUENZA – Si calcola che la IUS affligge in media il 25% delle donne in età fra i 30-80 anni. E’ più frequente nelle donne di bassa statura, obese, in menopausa e nelle pluripare mentre è rara nelle donne con età <25 anni e nullipare.

ETIOPATOGENESI – La stress urinary incontinence si riassume in insufficiente pressione uretrale in caso di stress congenita o acquisita. In quest’ultimo caso si possono verificare tre diverse situazioni:

  1. diminuita o assente distribuzione della pressione addominale sulla porzione prossimale dell’uretra (teoria della trasmissione della pressione) per disfunzione dei muscoli del pavimento pelvico e della fascia pubo-cervicale
  2. insufficienza dello sfintere uretrale (stress incontinence genuine) congenita o acquisita 
  3. Contrazione detrursoriale eccessivamente alta (instabilità del detrursore o iperreflessia vescicale), più frequente nelle donne giovani

  In condizioni normali la pressione uretrale, determinata  da una complessa interazione tra la muscolatura liscia uretrale, l’elasticità della parete uretrale, l’integrità del ligamento pubo-uretro-cervicale e dei muscoli del pavimento pelvico,   l’adesione uretrale alla parete vaginale anteriore, la vascolarizzazione uretrale, supera la pressione intravescicale e assicura la continenza urinaria.  In occasione di sforzi o eventi che causano un aumento della pressione addominale come esercizi fisici, tosse, starnuto, etc., la pressione si trasmette in ugual modo alla vescica  e alla porzione prossimale dell’uretra e così viene conservata la fisiologica differenza pressoria a favore dell’uretra.

Quando il supporto del pavimento pelvico si indebolisce, l’uretra prossimale discende in basso, al di fuori della zona di trasmissione della pressione addominale e diminuisce o addirittura viene a mancare la compressione della stessa uretra contro la parete vaginale anteriore. Di conseguenza, l’aumento della pressione intra-addominale si trasmette solo alla vescica e la pressione intravescicale supera la pressione intrauretrale, con conseguente perdita di urina (teoria della trasmissione della pressione).

FATTORI ETIOLOGICI:

  1º Traumi da parto: le donne subiscono un rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico a causa di gravidanze e parti.

 2° interventi di chirurgia urogenitale (isterectomia, miomectomia, metroplastica, colpoperineoplastica, etc)

 3°  Denervazione pelvica

4° Menopausa – Anche la menopausa può essere considerato un fattore di rischio, poiché la caduta degli estrogeni assottiglia i tessuti periuretrali, riduce  la tonicità dello sfintere uretrale e dei muscoli del pavimento pelvico, lo spessore della mucosa uretrale ed in definitiva la capacità di continenza uretrale. Tutti questi  tessuti sono ricchissimi di recettori per gli estrogeni e il 70% delle donne fa risalire l’inizio della IUS all’epoca di insorgenza dell menopausa.

5° malattie polmonari croniche e la stipsi cronica poiché determinano un aumento della pressione endoaddominale; diabete; disturbi neurologici (Parkinson, Alzheimer, sclerosi a placche); demenza; malattie cardio-vascolari; obesità.

6° Farmaci beta-bloccanti (es. Antipertensivi) possono aggravare una IUS “borderline”

7° fattori costituzionali: le donne asiatiche e nere, per esempio, hanno meno problemi di incontinenza.

Gradi dell’incontinenza da sforzo:

  1. GRADO I: l’incontinenza si osserva solo in caso di sforzi severi come tosse, starnuto e sollevamento pesi
  2. GRADO II: la IUS appare anche in occasione di sforzi moderati come salire e scendere le scale, corsa, movimenti rapidi
  3. GRADO III: incontinenza quasi continua; si ferma solo se la paziente si pone in posizione supina.

Modificazione angolo vescico-uretrale:  Green ha proposto una sua classificazione della IUS a seconda delle modificazioni dell’angolo vescico-uretrale posteriore (90-100°) e dell’angolo di inclinazione uretrale (30°) (24-26).

  • tipo I: aumento dell’angolo posteriore fino alla totale scomparsa associata ad un angolo di inclinazione normale;
  • tipo II: aumento dell’angolo vescico-uretrale posteriore associata alla rotazione dell’asse uretrale con aumento dell’angolo di inclinazione oltre i 45° (24-32).

DIAGNOSTICA:

  • Anamnesi generale personale prossima e remota
  • Anamnesi ginecologica
  • Visita ginecologica
  • Esplorazione rettale per valutare  l’integrità del pavimento pelvico 
  • Diario minzionale: per registrare, per un minimo di tre giorni, assunzione di liquidi, tempi e volumi di svuotamento della vescica, episodi di perdita di urina, uso di pannolini/die (Pad test breve) e altre informazioni come il grado di urgenza o incontinenza.
  • Cistoscopia
  • Studio urodinamico:  pressione/flusso, Valsalva leak point pressure e profilo pressorio uretrale statico
  • Elettromiografia: per misurare il tono dei muscoli pelvici
  • Q-tip Test: metodo facile, poco costoso e affidabile per quantificare la mobilità del collo vescicale e dell’uretra prossimale.  Si inserisce un cotton fioc sterile e lubrificato con soluzione anestetica (Luan® unguento). Il cotton fioc assumerà una posizione orizzontale. Si invita la paziente a tossire o ponzare (Valsalva); il cotton fioc sarà sottoposto a deflessione con un angolo <30°  in caso di uretra normalmente adesa alla parete vaginale anteriore e ben sostenuta dalla fascia pubo-cervicale. In caso di ipermotilità uretrale da prolasso uretrale, si osserverà un angolo di deflessione del cotton fioc >30°  (41-44).

TERAPIA MEDICA: è utile nei casi di IUS di grado I. Nessuna terapia medica  mostra risultati decisivi in caso di patologia di media ed alta gravità. (grado II e III). Ma sicuramente la terapia medica concorre a migliorare i risultati della terapia chirurgica.

  • Modificazione dello stile di vita – regolare attività fisica, regolarizzazione del peso (BMI 20-24) riduce l’incontinenza urinaria da stress, nelle donne obese (33); non fumare perché provoca alterazione del collagene.
  • Biofeedback – tecnica che permette di controllare e misurare le contrazioni dei muscoli coinvolti negli esercizi ed è particolarmente utile sia per imparare ad eseguire gli esercizi correttamente sia per permettere allo specialista di capire le effettive condizioni dei muscoli sollecitati.
  • esercizi di Kegel (38-40)
  • Duloxetina (Cymbalta® cpr 30 mg, 60 mg; posologia 30-120 mg/die): inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SSRI).  Antidepressivo maggiore, efficace anche nel dolore da neuropatia periferica diabetica e nell’incontinenza urinaria da sforzo. Molti AA. ritengono troppo scarso il rapporto benefici/rischi  e ritengono accettabile la terapia con duloxetina solo in pazienti inoperabili o che rifiutano la terapia chirurgica (9-20).
  • Estrogeni locali, gli EE somministrati localmente, migliorano il trofismo tissutale dell’ultimo tratto genito-urinario con benefici riflessi sulla funzionalità uretrale. L’HRT non sembra fornire elementi utili per migliorare la IUS.
  • Laserterapia 
  • Agopuntura: risultati discordanti (34-37)
  • Pessario –  è in genere raccomandato per correggere il prolasso vaginale. Il pessario comprime l’uretra contro la sinfisi pubica e ne eleva  la porzione prossimale . 
  • Dispositivo intrauretrale: piccolo cilindro di silicone che viene inserito nell’uretra mediante un applicatore e quindi bloccato in uretra mediante riempimento con olio minerale. In effetti funziona come un catetere di Foley bloccato. Può essere utilizzato solo per brevi periodi, per emergenza, durante il giorno e mai di notte. 

TERAPIA CHIRURGICA: tende a riportare in alto, in posizione intraddominale, la porzione prossimale dell’uretra, fornire un adeguato mezzo di supporto  e ripristinare l’angolo uretro-vescicale. Molte tecniche sono state abbandonate a favore di una soft sospensione uretrale mediante mesh di materiale biocompatibile.

 

Uretropessi retropubica sec. Marshall-Marchetti-Krantz: si sospende la porzione prossimale dell’uretra alla parete posteriore della sinfisi pubica. Tecnica quasi del tutto abbandonata dopo che sono state osservati diversi casi di disfunzionalità dell’uretra compressa contro la parete pubica e casi di osteite necrotizzante della sinfisi pubica.

Uretropessi retropubica sec. Burch: Burch riduce l’incidenza di queste due complicazioni utizzando i ligamenti di Cooper’s come punti laterali di fissazione dell’uretra prossimale.

Slingplasty o TVT (“Tension free Vaginal Tape”)

 

UROMESH – In caso di cistocele associata a IUS si può utilizzare una mesh di polipropilene monofilamento Uromesh® (Uromesh®, Herniamesh Srl, Chivasso It) costituita da una branca anteriore, simile alle sling medio-uretrali per IUS che viene posizionata per via transotturatoria.  Un segmento di 1.5 cm collega la porzione anteriore ad una porzione posteriore. Il segmento è così sottile da permettere movimenti indipendenti alle due porzioni della mesh e permettere il kinking uretrale. La porzione posteriore viene inserita   sotto la fascia endopelvica fissandola al tendine della fascia endopelvica con un punto di filo non assorbibile per lato a livello prossimale, più vicino alla spina ischiatica. L’Uromesh  del tipo UM01 viene utilizzata per cistocele lieve e UM02 per cistocele di media gravità. Le Uromesh®  UM03 e UM06, invece, presentano la porzione posteriore più ampia di forma arrotondata (UM06)  e rettangolare (UM03) per fornire una maggiore area di supporto nei casi di prolasso di  III° grado. In quest’ultimo caso è opportuno effettuare una riduzione del prolasso tramite plicatura della fascia vescico-vaginale (cistopessi) prima di applicare la mesh.

Bibliografia:

  1. Crepin G, Biserte J, Cosson M, Duchene F (October 2006). “[The female urogenital system and high level sports]”. Bull. Acad. Natl. Med. (in French). 190 (7): 1479–91; discussion 1491–3.
  2. Choi H, Palmer MH, Park J (2007). “Meta-analysis of pelvic floor muscle training: randomized controlled trials in incontinent women”. Nursing Research56 (4): 226–34.
  3. Wallace, S. A.; Roe, B.; Williams, K.; Palmer, M. (2004). “Bladder training for urinary incontinence in adults”. The Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD001308.doi:10.1002/14651858.CD001308.pub2. ISSN 1469-493X.PMID 14973967.
  4. Fader, Mandy; Cottenden, Alan M.; Getliffe, Kathryn (2008-10-08). “Absorbent products for moderate-heavy urinary and/or faecal incontinence in women and men”. The Cochrane Database of Systematic Reviews (4): CD007408.doi:10.1002/14651858.CD007408. ISSN 1469-493X.PMID 18843748.
  5. Stenchever MA (2001). “Chapter 21. Physiology of micturition, diagnosis of voiding dysfunction and incontinence: surgical and nonsurgical treatment section of Urogynecology”. Comprehensive Gynecology (4 ed.). pp. 607–639.
  6. Miselli M, Zanfi D. Duloxetina. Informazioni sui Farmaci 2004; 29:5-8.
  7. European Medicines Agency ­ European Public Assessment Report – Cymbalta. Scientific discussion, 27/01/2005.
  8. Eli Lilly. Cymbalta. Riassunto delle caratteristiche del prodotto, gennaio 2005.
  9. Detke MJ et al. Duloxetine 60 mg once daily dosing versus placebo in the acute treatment of major depression. J Psychiatric Res 2002; 36:393-90.
  10. Detke MJ et al. Duloxetine, 60 mg once daily, for major depressive disorder: a randomized double-blind placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2002; 63:308-15.
  11. Fava M et al. The effect of duloxetine on painful physical symptoms in depressed patients: do improvements in these symptoms result in higher remission rates? J Clin Psychiatry 2004; 65:521-30.
  12. Goldstein DJ et al. Duloxetine in the treatment of major depressive disorder: a double-blind clinical trial. J Cin Psychiatry 2002; 63:225-31.
  13. Goldstein DJ et al. Duloxetine in the treatment of depression: a double-blind placebo-controlled comparison with paroxetine. J Clin Psychopharmacol 2004; 24:389-99.
  14. Detke MJ et al. Duloxetine in the acute and long-term treatment of major depressive disorder: a placebo- and paroxetine-controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol 2004; 14:457-70.
  15. Goldstein DJ et al. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain 2005; 116:109-118.
  16. Raskin J et al. A double-blind, randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Pain Med 2005; 6:346-56.
  17. Farrar JT et al. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on a 11-point numerical pain rating scale. Pain 2001; 94:149-58.
  18. Duloxetina: un nuovo SNRI per la depressione. The Medical Letter 2005; XXXIV:15-17.
  19. Wang, Yang; Zhishun, Liu; Peng, Weina; Zhao, Jie; Liu, Baoyan (2013-07-01). “Acupuncture for stress urinary incontinence in adults”.The Cochrane Database of Systematic Reviews (7): CD009408
  20. de Leval J.: Novel surgical tecnique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol 2003;44:724-730.
  21. Granata P. et al.:  Applicazione di Tension-free vaginal tape (TVT) per il trattamento dell’incontinenza urinaria da stress: nostra casistica e follow-up a 2 anni. Atti 13° congresso  AIUP; Paestum 2003;17,1. CIC Ediz Internazionali
  22. Pregazzi R et al.: Perineal ultrasound evaluation of urethral angle and bladder neck mobility in women with stress urinary incontinence. BJOG 202;109,7:821-827

  23. Mouritsen LRasmussen ABladder neck mobility evaluated by vaginal ultrasonographyBr J Urol1993;71(2):166171.
  24. Karram MMBhatia MThe Q‐tip test: standardization of the technique and its interpretation in women with urinary incontinenceObstet Gynecol1988;71(6 Pt 1):807811.
  25.  Mc Guire EJLytton BPepe V,Kohorn EIStress urinary incontinence.Obstet Gynecol 1976;47(3):255264.
  26. Johnson JDLamensdorf H,Hollander INThurman AEUse of transvaginal endosonography in the evaluation of women with stress urinary incontinenceJ Urol 1992;147(2):421425.
  27. Kohorn EIScioscia ALJeanty P,Hobbins JCUltrasound cystourethrography by perineal scanning for the assessment of female stress urinary incontinenceObstet Gynecol 1986;68(2):269272
  28. Benson JTSumners JEPittman JS.Definition of normal female pelvic floor anatomy using ultrasonographic techniquesJ Clin Ultrasound1991;19(5):275282.
  29. Vierhout MEHol MThe knee of the urethra: its possible role in the female continence mechanismUrogyn Int J1994;8(2):8184.
  30.  DeLancey JOLStructural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis.Am J Obstet Gynecol 1994;170(6):17131720.discussion 1720–3
  31. Imamura MWilliams KWells MMcGrother C.  Lifestyle interventions for the treatment of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 2;(12)
  32. Martin Wang  Acupuncture for Stress Urinary Incontinence JAMA. 2017;318(15):1500
  33.  Wang YZhishun LPeng WZhao JLiu BAcupuncture for stress urinary incontinence in adults. 
  34. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 1;(7):CD009408. Acupuncture for treating acute ankle sprains in adults. Kim TH, Lee MS, Kim KH, Kang JW, Choi TY, Ernst E.
  35. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 23; (6):CD009065. Epub 2014 Jun 23.Pelvic floor muscle training added to another active treatment versus the same active treatment alone for urinary incontinence in women. Ayeleke RO, Hay-Smith EJ, Omar MI.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 20; (11):CD010551. Epub 2013 Nov 20.
  36. Pelvic floor muscle training added to another active treatment versus the same active treatment alone for urinary incontinence in women. Ayeleke RO, Hay-Smith EJ, Omar MI.Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 3; (11):CD010551. Epub 2015 Nov 3.
  37. Pelvic floor muscle training added to another active treatment versus the same active treatment alone for urinary incontinence in women.
    Ayeleke RO, Hay-Smith EJ, Omar MI.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 20; (11):CD010551. Epub 2013 Nov 20.
  38. Electrical stimulation with non-implanted devices for stress urinary incontinence in women.
    Stewart F, Berghmans B, Bø K, Glazener CM.Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 22; 12:CD012390. Epub 2017 Dec 22.
  39. Karram MMBhatia NN.  The Q-tip test: standardization of the technique and its interpretation in women with urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1988 Jun;71(6 Pt 1):807-11.
  40. Q-tip test: a study of continent and incontinent women. Walters MD, Diaz K.Obstet Gynecol. 1987 Aug; 70(2):208-11.
  41. [Value of the Q-tip test in patients with urinary incontinence]. Escobar del Barco L, Rodriguez Colorado S, Kunhardt Rasch J, Delgado Urdapilleta J.Ginecol Obstet Mex. 1996 Mar; 64:117-9.
  42. Why do women have stress urinary incontinence? Delancey JO.Neurourol Urodyn. 2010; 29 Suppl 1:S13-7.

Potrebbe piacerti anche

Lascia il tuo commento

Inserisci la somma corretta Limite di tempo superato. Si prega di completare nuovamente il captcha.

Il Fertilitycenter.it è un sito informativo al fianco delle coppie per sostenerle ed informarle nel desiderio più grande, quello di avere un figlio.

ULTIMI ARTICOLI

fertilitycenter.it © 2023 All right reserved.

Questo sito Web utilizza i cookie per migliorare la tua esperienza. Supponiamo che tu sia d'accordo con questo, ma puoi annullare l'iscrizione se lo desideri. Accetto Leggi

-
00:00
00:00
Update Required Flash plugin
-
00:00
00:00