Chirurgia

Incontinenza urinaria femminile da sforzo (stress incontinence)

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L’incontinenza urinaria da sforzo (IUS) o stress incontinence è l’incapacità di trattenere le urine, obiettivamente dimostrabile,  in seguito ad un aumento della pressione intraddominale provocata da sforzi, sollevamento pesi, colpi di tosse, corsa, deambulazione, etc. La IUS è causata da uno squilibrio tra la pressione interna della vescica e quella dell’uretra a sfavore di quest’ultima per insufficienza sfinterica uretrale e/o sfiancamento dei muscoli (muscolo pubo-coccigeo in particolare)  e della fascia del pavimento pelvico (stress incontinence propriamente detta) e/o  eccessiva pressione del detrursore vescicale (iperiflessia vescicale) (1-8). I muscoli interessati sono i mm. elevatori dell’ano e soprattutto i muscoli pubo-rettali e pubo-coccigei; questi ultimi si estendono dalla sinfisi pubica al coccige e sostengono, a mo’ di amaca, l’uretra, la vagina e il retto.

Il muscolo pubo-coccigeo rappresenta il vero e proprio piano d’appoggio del complesso vescico-uretrale da una parte e di quello vagino-uterino dall’altra. Questo  muscolo, assieme alla sua fascia di rivestimento, si dispiega come un’amaca a chiudere anteriormente il bacino inserendosi lungo l’arco tendineo lateralmente e circondando medialmente come una fionda l’uretra e la vagina per andare poi a embricarsi con le fibre controlaterali sulla linea mediana. Il m. pubo-coccigeo come dice il nome si estende dalla faccia posteriore del pube fino al coccige e la sua funzione è quella di mantenere un tono basale sfinteriale e durante la contrazione attiva di chiudere gli sfinteri e di avvicinare l’uretra al pube favorendione la chiusura. In caso di deficit di tale struttura si determina un allontanamento dell’uretra dalla faccia posteriore dell’osso pubico con conseguente perdita dell’effetto amaca offerto dalla superficie fasciale durante gli incrementi della pressione addominale.

FREQUENZA – Si calcola che la IUS affligge in media il 25% delle donne in età fra i 30-80 anni. E’ più frequente nelle donne di bassa statura, obese, in menopausa e nelle pluripare mentre è rara nelle donne con età <25 anni e nullipare.

ETIOPATOGENESI – La stress urinary incontinence si riassume in insufficiente pressione uretrale in caso di stress congenita o acquisita. In quest’ultimo caso si possono verificare tre diverse situazioni:

  1. diminuita o assente distribuzione della pressione addominale sulla porzione prossimale dell’uretra (teoria della trasmissione della pressione) per disfunzione dei muscoli del pavimento pelvico e della fascia pubo-cervicale
  2. insufficienza dello sfintere uretrale (stress incontinence genuine) congenita o acquisita 
  3. Contrazione detrursoriale eccessivamente alta (instabilità del detrursore o iperreflessia vescicale), più frequente nelle donne giovani

  In condizioni normali la pressione uretrale, determinata  da una complessa interazione tra la muscolatura liscia uretrale, l’elasticità della parete uretrale, l’integrità del ligamento pubo-uretro-cervicale e dei muscoli del pavimento pelvico,   l’adesione uretrale alla parete vaginale anteriore, la vascolarizzazione uretrale, supera la pressione intravescicale e assicura la continenza urinaria.  In occasione di sforzi o eventi che causano un aumento della pressione addominale come esercizi fisici, tosse, starnuto, etc., la pressione si trasmette in ugual modo alla vescica  e alla porzione prossimale dell’uretra e così viene conservata la fisiologica differenza pressoria a favore dell’uretra.

Quando il supporto del pavimento pelvico si indebolisce, l’uretra prossimale discende in basso, al di fuori della zona di trasmissione della pressione addominale e diminuisce o addirittura viene a mancare la compressione della stessa uretra contro la parete vaginale anteriore. Di conseguenza, l’aumento della pressione intra-addominale si trasmette solo alla vescica e la pressione intravescicale supera la pressione intrauretrale, con conseguente perdita di urina (teoria della trasmissione della pressione).

FATTORI ETIOLOGICI:

  1º Traumi da parto: le donne subiscono un rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico a causa di gravidanze e parti.

 2° interventi di chirurgia urogenitale (isterectomia, miomectomia, metroplastica, colpoperineoplastica, etc)

 3°  Denervazione pelvica

4° Menopausa – Anche la menopausa può essere considerato un fattore di rischio, poiché la caduta degli estrogeni assottiglia i tessuti periuretrali, riduce  la tonicità dello sfintere uretrale e dei muscoli del pavimento pelvico, lo spessore della mucosa uretrale ed in definitiva la capacità di continenza uretrale. Tutti questi  tessuti sono ricchissimi di recettori per gli estrogeni e il 70% delle donne fa risalire l’inizio della IUS all’epoca di insorgenza dell menopausa.

5° malattie polmonari croniche e la stipsi cronica poiché determinano un aumento della pressione endoaddominale; diabete; disturbi neurologici (Parkinson, Alzheimer, sclerosi a placche); demenza; malattie cardio-vascolari; obesità.

6° Farmaci beta-bloccanti (es. Antipertensivi) possono aggravare una IUS “borderline”

7° fattori costituzionali: le donne asiatiche e nere, per esempio, hanno meno problemi di incontinenza.

Gradi dell’incontinenza da sforzo:

  1. GRADO I: l’incontinenza si osserva solo in caso di sforzi severi come tosse, starnuto e sollevamento pesi
  2. GRADO II: la IUS appare anche in occasione di sforzi moderati come salire e scendere le scale, corsa, movimenti rapidi
  3. GRADO III: incontinenza quasi continua; si ferma solo se la paziente si pone in posizione supina.

Modificazione angolo vescico-uretrale:  Green ha proposto una sua classificazione della IUS a seconda delle modificazioni dell’angolo vescico-uretrale posteriore (90-100°) e dell’angolo di inclinazione uretrale (30°) (24-26).

  • tipo I: aumento dell’angolo posteriore fino alla totale scomparsa associata ad un angolo di inclinazione normale;
  • tipo II: aumento dell’angolo vescico-uretrale posteriore associata alla rotazione dell’asse uretrale con aumento dell’angolo di inclinazione oltre i 45° (24-32).

DIAGNOSTICA:

  • Anamnesi generale personale prossima e remota
  • Anamnesi ginecologica
  • Visita ginecologica
  • Esplorazione rettale per valutare  l’integrità del pavimento pelvico 
  • Diario minzionale: per registrare, per un minimo di tre giorni, assunzione di liquidi, tempi e volumi di svuotamento della vescica, episodi di perdita di urina, uso di pannolini/die (Pad test breve) e altre informazioni come il grado di urgenza o incontinenza.
  • Cistoscopia
  • Studio urodinamico:  pressione/flusso, Valsalva leak point pressure e profilo pressorio uretrale statico
  • Elettromiografia: per misurare il tono dei muscoli pelvici
  • Q-tip Test: metodo facile, poco costoso e affidabile per quantificare la mobilità del collo vescicale e dell’uretra prossimale.  Si inserisce un cotton fioc sterile e lubrificato con soluzione anestetica (Luan® unguento). Il cotton fioc assumerà una posizione orizzontale. Si invita la paziente a tossire o ponzare (Valsalva); il cotton fioc sarà sottoposto a deflessione con un angolo <30°  in caso di uretra normalmente adesa alla parete vaginale anteriore e ben sostenuta dalla fascia pubo-cervicale. In caso di ipermotilità uretrale da prolasso uretrale, si osserverà un angolo di deflessione del cotton fioc >30°  (41-44).

TERAPIA MEDICA: è utile nei casi di IUS di grado I. Nessuna terapia medica  mostra risultati decisivi in caso di patologia di media ed alta gravità. (grado II e III). Ma sicuramente la terapia medica concorre a migliorare i risultati della terapia chirurgica.

  • Modificazione dello stile di vita – regolare attività fisica, regolarizzazione del peso (BMI 20-24) riduce l’incontinenza urinaria da stress, nelle donne obese (33); non fumare perché provoca alterazione del collagene.
  • Biofeedback – tecnica che permette di controllare e misurare le contrazioni dei muscoli coinvolti negli esercizi ed è particolarmente utile sia per imparare ad eseguire gli esercizi correttamente sia per permettere allo specialista di capire le effettive condizioni dei muscoli sollecitati.
  • esercizi di Kegel (38-40)
  • Duloxetina (Cymbalta® cpr 30 mg, 60 mg; posologia 30-120 mg/die): inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SSRI).  Antidepressivo maggiore, efficace anche nel dolore da neuropatia periferica diabetica e nell’incontinenza urinaria da sforzo. Molti AA. ritengono troppo scarso il rapporto benefici/rischi  e ritengono accettabile la terapia con duloxetina solo in pazienti inoperabili o che rifiutano la terapia chirurgica (9-20).
  • Estrogeni locali, gli EE somministrati localmente, migliorano il trofismo tissutale dell’ultimo tratto genito-urinario con benefici riflessi sulla funzionalità uretrale. L’HRT non sembra fornire elementi utili per migliorare la IUS.
  • Laserterapia 
  • Agopuntura: risultati discordanti (34-37)
  • Pessario –  è in genere raccomandato per correggere il prolasso vaginale. Il pessario comprime l’uretra contro la sinfisi pubica e ne eleva  la porzione prossimale . 
  • Dispositivo intrauretrale: piccolo cilindro di silicone che viene inserito nell’uretra mediante un applicatore e quindi bloccato in uretra mediante riempimento con olio minerale. In effetti funziona come un catetere di Foley bloccato. Può essere utilizzato solo per brevi periodi, per emergenza, durante il giorno e mai di notte. 

TERAPIA CHIRURGICA: tende a riportare in alto, in posizione intraddominale, la porzione prossimale dell’uretra, fornire un adeguato mezzo di supporto  e ripristinare l’angolo uretro-vescicale. Molte tecniche sono state abbandonate a favore di una soft sospensione uretrale mediante mesh di materiale biocompatibile.

 

Uretropessi retropubica sec. Marshall-Marchetti-Krantz: si sospende la porzione prossimale dell’uretra alla parete posteriore della sinfisi pubica. Tecnica quasi del tutto abbandonata dopo che sono state osservati diversi casi di disfunzionalità dell’uretra compressa contro la parete pubica e casi di osteite necrotizzante della sinfisi pubica.

Uretropessi retropubica sec. Burch: Burch riduce l’incidenza di queste due complicazioni utizzando i ligamenti di Cooper’s come punti laterali di fissazione dell’uretra prossimale.

Slingplasty o TVT (“Tension free Vaginal Tape”)

Nel 1994 Ulf Ulmsten e Peter Papa Petros hanno introdotto nella pratica clinica uro-ginecologica presso l’Ospedale Universitario di Upsala una tecnica chirurgica per il trattamento dell’incontinenza urinaria innovativa: la “Tension free Vaginal Tape (TVT)”. Si tratta di un intervento in cui si utilizza un particolare sling autostatico in Prolene (Polypropylene – Ethicon Inc.) che viene posizionato per via vaginale a supporto della porzione mediale dell’uretra (effetto “amaca” o “kinking”). Tale procedura fu introdotta in Italia nel 1997 ed attualmente è ancora eseguita in molte divisioni di ginecologia e di urologia.

Il razionale di tale procedura nasce dall’osservazione che la porzione di uretra maggiormente impegnata nel mantenimento della continenza urinaria è il terzo medio dell’uretra perché ivi convergono le strutture anatomiche della continenza:

  • Muscoli del pavimento pelvico (Pubo-coccigei, in particolare)
  • Legamenti pubo-utretrali
  • Ligamenti utero-pelvici
  • Aponeurosi degli elevatori
  • Diaframma urogenitale

Vantaggi della TVT (Tension-free Vaginal Tape):

  1. percentuale di successi dell’85-90% anche a distanza di 7 anni dall’intervento.
  2. eseguibile in regime di “day-surgery”, in anestesia locale eseguendo una minima dissezione degli spazi anatomici parauretrali.

Complicanze TVT:

  1. il passaggio retro pubico dell’ago può danneggiare il plesso venoso del Santorini, gli ureteri, la vescica ed il Retzius con ematomi anche notevoli
  2. infezioni
  3. contatto troppo intimo fra benderella e tessuto uretrale con conseguente ritenzione urinaria, disuria, erosione parete uretrale

Tecnica TVT:

  • Paziente in posizione litotomica
  • Infiltrazione locale in zona retrootturatoria, parauretrale, e retrouretrale bilateralmente
  • Incisione trasverslae vaginale, sotto l’uretra ad 1 cm dal meato esterno, avendo cura di non intaccare il tessuto parauretrale,
  • Modestissimo scollamento dei tessuti parauretrali
  • Due incisioni sovrapubiche, da una parte e dall’altra della linea mediana.
  • La sonda rigida permette di spostare il collo della vescica al momento del passaggio dei due aghi.
  • Gli aghi, montati l’uno dopo l’altro sull’introduttore, vengono passati attraverso il diaframma urogenitale e lo spazio prevescicale, dietro la sinfisi pubica.
  • Dopo cistoscopia di controllo, gli aghi vengono fatti salire verso la parete addominale e fatti uscire attraverso le incisioni sopra-pubiche.
  • La banderella, tolta dal suo involucro di plastica, viene così posizionata, senza tensione, sotto la porzione mediale dell’uretra. Il chirurgo verifica il sostegno effettivo dell’uretra durante un colpo di tosse richiesto alla paziente.
  • Chiusura dell’incisione vaginale e delle incisioni cutanee
  • Dopo la chiusura delle incisioni, la bandella si mantiene per semplice frizione, senza fissaggio, grazie alla sua sola rugosità.
  • Rimozione del Foley dopo 24 ore

L’intervento ha una durata media di circa 20 minuti, l’applicazione di un catetere vescicale è facoltativa ed in genere non è necessaria una analgesia post-operatoria.

Mentre è possibile riprendere la maggior parte delle normali attività entro 1 o 2 settimane, si consiglia di astenersi dalla guida per 2 settimane e da rapporti sessuali o attività faticose per 6 settimane.

 

Complicanze:

  • La chirurgia TVT di solito causa dolore e disagio minimi.
  • Ritenzione urinaria o al contrario, urge incontinence dopo l’intervento nel 5% dei casi.
  • La complicanza più frequentemente riportata (3-6%) con l’utilizzo di questa tecnica è rappresentata dalla perforazione della vescica durante il passaggio degli aghi nello spazio retropubico e a tale proposito la tecnica prevede l’esecuzione intraoperatoria di una cistoscopia al fine di valutare l’integrità della parete vescicale. Il verificarsi di questa complicanza non preclude l’esecuzione dell’intervento in quanto è sufficiente estrarre l’ago e riposizionarlo più lateralmente ed influisce in misura minima sul decorso post-operatorio essendo in tali circostanze consigliabile mantenere un catetere vescicale per sole 24-48 ore.

 

Controindicazioni:

  • Tension-free vaginal tape procedure is not done for pregnant women
  • or for women who have a urinary tract infection.

TVT

 

TVT

  • GYNECARE TVT SECUR* System  (Ethicon) Questo nuovo sling intravaginale mantiene gli elementi che hanno fatto della metodica GYNECARE TVT la tecnica gold standard nella cura dell’incontinenza urinaria da sforzo, un design innovativo che garantisce un approccio meno invasivo ed elimina il disagio associato alle sporgenze sull’epidermide della paziente.

    GYNECARE TVT SECUR presenta un impianto a retine in polipropilene PROLENE (i) che è lungo 8 cm cioè quattro volte più corto longitudinalmente degli sling tradizionali. Il nastro a retina viene introdotto attraverso l’impiego di un innovativo meccanismo “ad attacco e rilascio” che consente un posizionamento stabile e controllato, senza sporgenze sull’epidermide. Punte di fissaggio riassorbibili realizzate in retine di Vicryl (i) (Polyglactin 910) e filo di sutura in PDS (i) (polydioxanone) garantiscono il fissaggio meccanico del dispositivo fino al completamento della crescita dei tessuti. Il dispositivo è progettato per essere applicato attraverso una procedura di 10-15 minuti e può essere utilizzato in anestesia locale.

  • MVT Mini Vaginal Tape – una mesh in gore-tex viene applicata sotto la porzione mediale dell’uretra e i suoi capi fissati al margine laterale del legamento arcuato pubico.  

Tecnica MVT: Un’incisione della parete vaginale anteriore a forma di U circoscrive un campo operatorio delle dimensioni di un francobollo. Questo lembo vaginale viene quindi scollata dall’uretra sottostante.  Successivamente, su ciascun lato, le aree para-uretrali vengono aperte per via smussa  mediante forbici larghe fino a sentire il legamento arcuato pubico.
Quindi, sotto controllo visivo costante, i punti dei fili Gore-Tex® fissati su un ago piccolo ma forte vengono fatti passare, a destra ea sinistra, attraverso le parti esterne del legamento arcuato. Una variante prevede la semplice messa in dimora del TVT senza fissarne i capi al ligam. arcuato pubico.
 

  • TOT (transobturator Tape) – per diminuire le complicanze della TVT,   si è sviluppata una tecnica che pur mantenendo invariato il principio base del posizionamento sotto l’uretra di una benderella in polipropilene senza tensione, prevede una variazione e cioè l’inserzione della stessa benderella attraverso i forami otturatori del bacino osseo, facilmente accessibili con la paziente in posizione ginecologica. Con tale tecnica, conosciuta come transotturatoria (TOT), si riduce se non si annulla il rischio di perforazione vescicale e minore sembra l’effetto negativo sulla capacità di mantenere un buon svuotamento vescicale postoperatorio.
  • La procedura minimamente invasiva elimina il passaggio dell’ago in zona retropubica e comporta l’inserimento di un mesh sotto l’uretra attraverso tre piccole incisioni nella zona inguinale.

UROMESH – In caso di cistocele associata a IUS si può utilizzare una mesh di polipropilene monofilamento Uromesh® (Uromesh®, Herniamesh Srl, Chivasso It) costituita da una branca anteriore, simile alle sling medio-uretrali per IUS che viene posizionata per via transotturatoria.  Un segmento di 1.5 cm collega la porzione anteriore ad una porzione posteriore. Il segmento è così sottile da permettere movimenti indipendenti alle due porzioni della mesh e permettere il kinking uretrale. La porzione posteriore viene inserita   sotto la fascia endopelvica fissandola al tendine della fascia endopelvica con un punto di filo non assorbibile per lato a livello prossimale, più vicino alla spina ischiatica. L’Uromesh  del tipo UM01 viene utilizzata per cistocele lieve e UM02 per cistocele di media gravità. Le Uromesh®  UM03 e UM06, invece, presentano la porzione posteriore più ampia di forma arrotondata (UM06)  e rettangolare (UM03) per fornire una maggiore area di supporto nei casi di prolasso di  III° grado. In quest’ultimo caso è opportuno effettuare una riduzione del prolasso tramite plicatura della fascia vescico-vaginale (cistopessi) prima di applicare la mesh.

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