Chirurgia

Fistole uretero-vaginali

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L’uretere è un condotto muscolo-membranoso, pari e simmetrico, che collega il rene alla vescica. Le fistole uretero-vescicali sono dotti membranosi che creano un tratto di comunicazione fra uretere e vescica. Possono essere ad insorgenza immediata in seguito a lesioni cruente della parete ureterale o ad insorgenza tardiva (10-15 giorni) in seguito a lesioni ischemiche da ipercompressione o da devascolarizzazione o da aderenze post-chirurgiche della parete ureterale(1-6).

Le fistole uretero-vaginali si presentano con una frequenza di 0.8% nell’isterectomia semplice e  1-4% nell’isterectomia allargata o parti prolungati o terapia radiante addomino-pelvica o neoplasie o endometriosi. I tessuti devascolarizzati o ipercompressi durante l’intervento, vanno incontro a necrosi e quindi alla formazione di fistole (6-10).

La diagnosi si basa sulla perdita di urina in vagina, parziale o completa ostruzione ureterale all’esame urografico.

La terapia prevede la possibilità di stenting ureterale mantenuto per circa 60 giorni e, in caso di insuccesso,  uretero-neostomia per le fistole basse o ricostruzione ureterale per le fistole medio-alte per via laparotomica o celioscopica.

La prevenzione può essere con la cateterizzazione bilaterale degli ureteri mediante stent a “doppio J” prima delle isterectomie complicate (40,41). 

 

 Tecnica chirurgica di riparazione delle fistole uretero-vaginali:

  1. Stenting ureterale: l’incannulamento dell’uretere è effettuato con  un tubicino metallico o di propilene morbido del diametro medio di 2 mm e lungo 30.40 cm. Lo stent  più usato è quello a “doppio J”, morbido, con le estremità a ricciolo, a coda di maiale, double pigtail stent,  multiforo. Le estremità a rcciolo posizionate nella pelvi renale ed in vescica impediscono lo spostamento dello stent. Viene lasciato in situ per 45-60 giorni circa ma può essere lasciato anche 3 mesi senza ulteriori complicanze. E’ rimosso facilmente in ambulatorio, sotto controllo cistoscopico, instillando preliminarmente lubrificante, contenente anestetico locale, in uretra. Consente una percentuale di guarigione del 60% circa, Se eseguito mediante guide idrofiliche si riduce il traumatismo ed aumentano le possibilità di valicare il tratto stenotico. Effetti indesiderati comprendono pollachiuria, disuria, ematuria e febbre. La pollachiuria è dovuta alla stimolazione meccanica del detrursore da parte dell’estremità dello stent presente in vescica.  Il dolore in genere è lieve e si attenua con il tempo; in caso di aumento occorre sospettare un’ostruzione o malposizionamento dello stent, Un lieve rialzo termico è da considerare fisiologico, mentre un rialzo termico >37.5 °C depone per un’infezione urinaria e blocco parziale del lume dello stent.  Una modesta ematuria che talvolta si presenta può essere minimizzata bevendo una maggiore quantità di liquidi (>2 litri/die). Un’ematuria considerevole e prolungata deve far sospettare un’eccessiva protrusione dell’estremità distale in vescica.  Complicanze: sono a rischio di stenosi in caso di forte compressione (13-14) e comunque devono essere sostituiti ogni 3 mesi o anche prima (15). L’uso di stents metallici è riservato ai casi di  nei casi di fallimento dei stent morbidi, nei casi in cui si prevede  una forte compressione luminare post-intervento e nei casi di stenosi serrata insormontabile con gli stent morbidi e infine quando si prevede una permanenza dello stent superiore ai 3 mesi (15). Tuttavia, a causa di complicanze molto più frequenti rispetto agli stent morbidi, il loro uso, attualmente, è riservato quasi esclusivamente ai casi di stenosi ureterale da neoplasia (16). I tipi di stent metallici più utilizzati sono lo stent autoespansibile (Wallstent), il palloncino espandibile (“Strecker stent” in tantalio, facile da posizionare anche perchè dotato di ottima radiopacità), il termoespandibile in nikel-titanio che possiede un segmento termoespansibile in funzione di ancoraggio ad una o entrambe le estremità (Memocath, JJ stent), lo stent rivestito con dacron o polietilene per aumentarne la biocompatibilità (ma il suo posizionamento è gravato  da un’elevata percentuale di “migrazione” dovuta principalmente all’induzione di un’aumentata peristalsi ureterale ma in compenso ha una bassa percentuale di calcificazioni e iperplasia endoteliale; recentemente è stato introdotto il “double pigtail” metallico composto da una lega di nickel-cobalto-chromo-molibdeno, può essere monitorato anche con RMN e presenta una bassa incidenza di incrostazioni e migrazione (17-33).
2. Reimpianto ureterale laparotomico sec. Cohen: 
  • INCISIONE CUTANEA SECONDO PFANNESTIEL
  • INCSIONE VESCICALE VERTICALE
  • INDIVIDUAZIONE, DISSEZIONE ED  ISOLAMENTO URETERALE
  • CREAZIONE TUNNEL SOTTOMUCOSO TRANS – TRIGONALE
  • RESEZIONE URETERE TERMINALE ED ANASTOMOSI
  • STENT URETERALE
  • CONTROLLO USG dopo 15 gg, 6 mesi e 12 mesi
  • UROGRAFIA dopo 12 mesi
COMPLICANZE:
       a) ostruzione ureterale
       b) disfunzione svuotamento vescicale
Reimpianto dell’uretere in laparoscopia:
Viene preliminarmente effettuata una cistoscopia e si cateterizza l’uretere interessato. Posizionato la paziente in decubito laterale con il fianco interessato in alto, viene praticato l’accesso in maniera classica per chirurgia laparoscopica pelvica di lato (Hasson sopraombelicale 3 cm a destra del’ombelico, trokar da 5 a metà della linea ombelico-spina iliaca antero-superiore e trokar da 10 a metà della linea ombelico-pubica). L’intervento inizia con la medializzazione del colon e del sigma. Si accede quindi all’uretere  che  viene isolato in alto fino al tratto lombare  laddove il calibro ureterale diventa minore ed in basso fino al tratto intramurale dove l’uretere viene staccato dalla vescica con catetere ureterale in situ,   Il riconoscimento della vascolarizzazione avventiziale con la magnificazione laparoscopica aiuta nel prevenire danni ischemici dell’uretere. Il reimpianto è effettuato utilizzando la tecnica di Lich-Gregoire che prevede un’incisione per 3 cm della parete vescicale (detrursore) al di sotto de. vecchio imbocco ureterale  a partire dall’esterno fino alla mucosa vescicale che viene scollata dal nuovo fino al vecchio orificio in modo da creare un tunnel il più lungo possibile compatibilmente con la lunghezza dell’uretere mobilizzato allo scopo di prevenire il reflusso vescico-ureterale. In questo tunnel è posizionato l’uretere e la parete vescicale è suturata sopra di esso.  A fine procedura viene lasciato un drenaggio e sotto controllo fluoroscopio e cistoscopio viene sostituito il catetere ureterale con stent doppio J. L’intervento ha una durata media di 4 ore. Le perdite ematiche sono  trascurabili (< 50 cc). La paziente è  dimessa in 4° giornata con catetere (rimosso in 8° giornata) e stent rimosso dopo 2 mesi.
 
Reimpianto ureterale con hitching vescicale: nel caso in cui la distanza tra l’uretere sezionato e la vescica sia di notevole entità è necessario eseguire un hitching (mobilizzazione) vescicale, cioè mobilizzare la vescica ed ancorarla al muscolo psoas in modo da poter eseguire una sutura “tension free”; quindi si effettua l’anastomosi termino-terminale uretero-vescicale sec. la tecnica di Lich-Gregoire (34).
Reimpianto ureterale con lembo vescicale: quando la distanza tra uretere e vescica è ancora più importante si esegue un lembo vescicale secondo Casati Boari, cioè si scolpisce un parte di parete posteriore vescicale in modo da poter essere mobilizzata per poter andare a colmare lo spazio mancante tra vescica ed uretere. Tecnica chirurgica:  Incisione cutanea interspino iliaca; Sezione e legatura della corda ombelicale laterale (vasi ombelicali obliterati).- Identificazione dell’uretere non patologico e suo isolamento in senso distale fino allo iato vescicale. – Sezione dell’uretere, legatura del moncone distale e posizionamento di un punto di trazione a livello del moncone ureterale prossimale.- Distensione della vescica con soluzione fisiologica attraverso un catetere trans-uretrale previamente posizionato e valutazione della distanza della vescica dal moncone ureterale prossimale.- Mobilizzazione della vescica tramite preparazione del foglietto viscerale peritoneale.- Posizionamento di punti di trazione a livello del fondo vescicale ed apertura triangolare della vescica in direzione del trigono.- Si viene così a creare un lembo vescicale triangolare. L’ampia base del lembo vescicale peduncolizzato assicura un’ottima vascolarizzazione e conseguente irrorazione della ureterocisto-neostomia.- Fissazione dell’estremità prossimale del lembo vescicale alla fascia del muscolo psoas (PDS 3/0) con conseguente reconfigurazione quadrilatera dello stesso.- Creazione di un tunnel sottomucoso a livello del lembo vescicale in cui verrà adagiato l’uretere.- Incisione dell’uretere a becco di flauto per una lunghezza di 0,5 cm ed anastomosi muco-mucosa con catgut cromico 5/0.- Posizionamento di uno splint ureterale sospinto fino alla pelvi renale e di una cistostomia sovrapubica, entrambi fatti fuoriuscire da un’incisione di minima vescicale.- Chiusura vescicale in doppio strato: sutura in continua della mucosa con catgut cromico 5/0 ed a punti staccati del detrusore con PDS 4/0.- Drenaggio paravescicale (35,36).
3. Ricostruzione ureterale: le lesioni dell’uretere medio e superiore o particolarmente estese, richiedono una ricostruzione in situ con mobilizzazione dell’uretere al di sopra e al di sotto della zona lesionata e asportazione dei tessuti danneggiati dalla sclerosi post-ischemica o, in casi estremi, la sostituzione dello stesso uretere. Nel 1968 Powell dimostrava che anche un uretere atonico era in grado di drenare mediante gravità. E’ quindi possibile la sostituzione di un segmento ureterale gravemente danneggiato con tessuto autologo come peritoneo, intestino, muscosa buccale. 

a) ricostruzione mediante ansa ileale: la tecnica prevede un accesso mediano transperitoneale che consente una visualizzazione completa del tratto ureterale da sostituire e permette di isolare il segmento intestinale che prenderà il posto dell’uretere. Di solito viene scelto l’ileo terminale che viene staccato dal resto dell’intestino (mantenendo però integra la sua vascolarizzazione), irrigato abbondantemente con soluzione salina e collegato in alto all’uretere integro o direttamente alla via urinaria renale (pelvi renale) e in basso, alla vescica. Ovviamente l’intervento prevede la ricostruzione della continuità intestinale. Di solito, viene lasciato un catetere internamente all’intestino utilizzato per ricostruire l’uretere (stent JJ) o una sonda nefrostomica fuoriuscente dalla cute del fianco. Vengono sistemati 2 drenaggi in corrispondenza delle anastomosi  e un drenaggio nella cavità peritoneale. È necessario inoltre posizionare un catetere vescicale che verrà tenuto a dimora per 2 settimane o più. 

Preparazione preoperatoria: prevede l’uso di purganti per os ad alto dosaggio in modo da avere l’intestino da utilizzare completamente pulito da feci. È utile inoltre somministrare antibiotici ad azione “intestinale” per avere a disposizione un intestino potenzialmente sterile. È indicato il posizionamento preliminare di un catetere ureterale per favorire l’identificazione dell’uretere nei casi in cui per pregressi interventi chirurgici si sia sviluppata un’intensa reazione periureterale. La nefrostomia percutanea preliminare permette di ristabilire la funzione renale a livelli ottimali prima di procedere all’intervento chirurgico. La durata dell’intervento è di circa 6 ore e prevede una degenza di 2-3 settimane. 

Vantaggi: il vantaggio maggiore è quello di una metodica di salvataggio che può essere eseguita con un buon margine di sicurezza quando sia stata eseguita un’accurata selezione dei pazienti e quando sia stata posta un’attenzione particolare ai dettagli chirurgici. Rispetto alle tecniche endourologiche assicura risultati di durata nel tempo. Svantaggi: è un intervento di chirurgia ricostruttiva maggiore che coinvolge due apparati (gastroenterico e urinario). Può essere tecnicamente complesso, non attuabile in tutti i pazienti, di lunga durata operatoria e con un lungo decorso post-operatorio e conseguente lento rientro alle attività lavorative e potenzialmente interessato da complicanze temibili anche per la vita.

Effetti collaterali: l’eliminazione con le urine di muco intestinale può durare anche qualche anno. La presenza di una batteriuria cronica è molto frequente (circa il 40%) ma non provoca nessun danno. I disturbi idroelettrolitici sono molto rari se i pazienti hanno una buona funzione renale ed epatica.

Complicanze: le complicanze possono essere molte e riguardare i due distretti interessati nell’intervento: intestino e vie urinarie. Tutte le complicanze dell’uso di segmenti intestinali nella chirurgia urologica:

  1. occlusione intestinale post-operatoria da briglie aderenziali che si creano nel peritoneo per effetto dell’escissione di un tratto di intestino;
  2. deiscenza dell’anastomosi enterica (oggi molto rara per l’uso costante di una buona preparazione intestinale e delle suturatici automatiche);
  3. necrosi di un tratto ileale e conseguente deiscenza dell’anastomosi pielointestinale o enterovescicale;
  4. ostruzione del tratto intestinale di sostituzione per tappi di muco (soprattutto nelle fasi precoci);
  5. possibilità di un danno renale progressivo da acidosi per riassorbimento di urine (Tanagho);
  6. possibile reflusso vescico-renale anche nel caso in cui siano state applicate tecniche anti-reflusso;
  7. infezione urinaria asintomatica in % variabile dal 40 al 60%;
  8. diarrea.

Attenzioni da porre alla dimissione:
alla dimissione la paziente è ancora portatrice di stent ureterale o nefrostomia percutanea; pertanto deve rimanere sotto stretto controllo medico e condurre una vita molto tranquilla (ridotto stress fisico, scarsa attività sportiva, regime alimentare moderato). È importante assumere bicarbonato di sodio 1 g al dì refratto in 2 somministrazioni e praticare terapia con antibiotici (di solito per os) per qualche settimana.
Si raccomanda inoltre una dieta ricca di liquidi e vitamine. La normale attività lavorativa potrà essere ripresa dopo circa 1 mese dalla dimissione (questo periodo può essere variabile in relazione al tipo di paziente e al tipo di lavoro praticato).

 

Ricostruzione ureterale con graft peritoneale: Questa metodica presenta come vantaggio la facilità del prelievo, la disponibilità illimitata e la mancanza di complicanze relative al prelievo stesso, che lo rendono preferibile ad alttre metodiche come l’utilizzo di mucosa buccale, ansa colica, ileo, appendice, etc. (37-39).

All’interno dell’uretere ricostruito viene posizionato un catetere ureterale autostatico (stent) o fuoriuscente dall’uretra (1-2). l’intervento ha una durata molto variabile in relazione alle condizioni di aderenze dei tessuti e alla loro vitalità (mediamente da 2 a 4 ore).

Antibiotico-profilassi: è molto importante un trattamento antibiotico preliminare ad alto dosaggio e per via parenterale. Di solito la paziente affetto da una lesione ureterale post-chirurgica o indotta da un trattamento ureteroscopico è affetta da uno stato febbrile indotto dall’ostruzione e dallo stravaso urinario per cui già pratica una terapia antibiotica e molto spesso è già stata sottoposta a nefrostomia percutanea allo scopo di tenere drenato il sistema urinario).

Tipo e durata del ricovero: l’intervento viene effettuato esclusivamente in regime di ricovero ordinario (la paziente è quasi sempre proveniente da un altro reparto o da un altro ospedale) e prevede una degenza post-operatoria di circa 3 giorni per lo stenting e di 7-10 giorni per le altre opzioni chirurgiche open.
Risultati: i risultati per gli interventi open sono positivi nel 90% dei casi; sono superiori a quelli, crescenti, della riparazione endoscopica (30-70%).
Complicanze: le complicanze possibili della chirurgia open e lps sono:
– deiscenza della sutura dei due monconi ureterali: può aver luogo quando l’anastomosi viene effettuata sotto tensione per mancanza di “stoffa”; può essere una piccola deiscenza che con un tutore in situ (catetere ureterale) si risolve spontaneamente o una grave deiscenza che richiede un nuovo intervento ricostruttivo con esiti non sempre fausti;
– stenosi dell’anastomosi: di questa ci si accorge dopo aver rimosso il tutore (catetere ureterale) e può beneficiarsi di una seconda ripararazione endourologica.
Attenzioni da porre alla dimissione: alla dimissione va suggerito alla paziente di praticare una terapia antibiotica a lungo termine; di praticare una vita tranquilla con alimentazione leggera.
Come comportarsi in caso di complicanze a domicilio: in caso di febbre associata a dolori lombari dal lato sottoposto ad intervento è opportuno riconsultare un urologo per valutare il problema.  Piccoli fastidi irritativi vescicali legati alla presenza dello stent possono essere trattati con antispastici vescicali per os.
Controlli: il primo controllo post-operatorio viene fatto dopo 3 settimane con esami generali ematochimici e urinocoltura. A 4-6 settimane viene rimosso lo stent. A 3 mesi viene praticata l’ecografia renale e a 6 mesi può essere praticata l’urografia.

Urografia

IVU, urografia: indagine radiologica dell’apparato urinario, eseguita mediante opacizzazione dei reni e delle vie escretrici grazie alla somministrazione endovena di un mezzo di contrasto radiopaco che viene eliminato attraverso l’urina. Permette l’esplorazione e lo studio, sia a livello morfologico che funzionale, delle varie sezioni che compongono l’apparato urinario.  Prima di sottoporsi ad IVU occorre eseguire alcuni esami come ECG, azotemia, cretininemia, QPE,  e si deve seguire una dieta a base di alimenti poveri di scorie nei giorni precedenti all’esame, assumere un purgante e praticare un clistere evacuativo il giorno precedente l’esame che deve essere affrontato a  digiuno da almeno 8 ore prima. Si utilizzano come mezzi di contrasto composti organici idrosolubili triodati (uroangiografico), iniettati per via endovenosa a bolo o ad infusione lenta. Si eseguono radiogrammi a tempi prestabiliti (basale, nei primi minuti dopo l’infusione, a seguire radiogrammi ogni 5 minuti), al termine dell’infusione si pratica uno scanogramma per evidenziare la vescica a pieno riempimento, si fa urinare la paziente e si effettua uno scanogramma post-minzione. L’esame ha una durata di circa 45 minuti. Controindicazioni all’esame sono iperazotemia elevata e gravi cardiopatie ed ovviamente lo stato di gravidanza.

La cistouretrografia minzionale (Voiding CystoUrethro-Graphy, VCUG) è abitualmente eseguita come tempo finale di una IVU.

L’ureteropielografia retrograda (Retrograde Uretero-Pyelography, RUP) consente di ottenere un’ureterografia passiva iniettando il mezzo di contrasto per via retrograda in corso di cistoscopia attraverso un cateterino ureterale normale o con estremità conico-olivare introdotto nella papilla ureterale.

La tomografia assiale computerizzata, TAC (computed tomography, CT) è una tecnica che utilizza un fascio di radiazioni sottili prodotto da un tubo radiogeno che ruota attorno al paziente ottenendo immagini di sezioni trasversali dello stesso. Le immagini sono il risultato dell’elaborazione dei valori di assorbimento del fascio nei vari organi e tessuti, eseguita dal computer raffrontandole varie densità con una scala di grigi, a sua volta caratterizzata dalla finestra selezionata.La scansione e la ricostruzione dell’immagine digitale della struttura attraversata richiedono un certo tempo e il paziente avanza nel tubo a ogni scansione. Si ottengono scansioni assiali, coronali e sagittali caratterizzate da un elevato grado di risoluzione spaziale. L’esame può essere eseguito in condizioni basali o con utilizzo di mezzi di contrasto triiodati tradizionali.Gli ureteri si evidenziano nelle scansioni assiali, grazie alla presenza del mdc nel loro lume, come immagini

UROTAC

rotondeggianti iperdense corrispondenti alla loro sezione trasversa. La ricostruzione multiplanare consente una visione simil-urografica.

 

TAC spirale: La CTspirale (spiral computed tomography SCT) èuna CTdi esecuzione molto più rapida, dato che la rotazione del sistema tubo-detettori e la traslazione del paziente avvengono contemporaneamente e perché l’esame è in grado di ottenere l’acquisizione d’immagini che, anziché riferirsi a uno strato come nella CTconvenzionale, riguardano un volume corporeo.

La risonanza magnetica nucleare, RMN (Magnetic Resonance Imaging, MRI) è una tecnica che non fa uso di radiazioni ionizzanti: ottiene immagini diagnostiche ponendo il paziente in un campo magnetico statico e, utilizzando impulsi di radio frequenza, ne devia i protoni; nella successiva fase di rilassamento dei protoni la paziente emette segnali che vengono captati ed elaborati come immagini.

Queste pagine fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con link al sito www.fertilitycenter.it.

Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Grazie. Enzo Volpicelli

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Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

                                                                                                                        Grazie. Enzo Volpicelli.

 


2 Comments

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