Chirurgia, Mammella, Oncologia

Fibroadenomi e papillomi intraduttali mammari

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Fibroadenomi e papillomi intraduttali mammari

di Tatjana Volpicelli

Lo sviluppo mammario è uno dei primi evidenti segni della pubertà. Ogni variazione nella sua normale progressione merita attenzione. L’ipertrofia virginale, il fibroadenoma semplice, il fibroadenoma gigante, il papilloma intraduttale e il cistosarcoma filloide sono le lesioni più frequenti nelle giovanissime. Sebbene la maggior parte delle suddette lesioni nelle pazienti pediatriche sono di tipo benigno, esse costituiscono un motivo di grave preoccupazione per i genitori per il sospetto di un potenziale cancro (1-6).
I FIBROADENOMI

I fibroadenomi rappresentano la più tipica lesione benigna dell’età giovanile. Tali alterazioni nodulari sono infatti di più facile riscontro nella seconda e terza decade di vita. Si tratta di formazioni ovalari, di consistenza parenchimatosa (o duro-fibrosa in caso di estesi processi di calcificazione), spesso (10-20% dei casi) multiple nella stessa mammella o in quella controlaterale, molto mobili sui piani superficiali e profondi, con contorni lisci e talora polilobati, in genere poco o per nulla dolenti, ecograficamente ipoecogene e di aspetto ovalare, con asse maggiore parallelo alla cute. La maggior parte dei fibroadenomi non supera le dimensioni di 2-3 cm, con tendenza a rimanere stabili nel tempo.

L’etiologia è sconosciuta anche se un ruolo scatenante sembra possa essere attribuito ad un atteggiamento iperestrinico della giovane paziente, tipico per esempio nella policistosi ovarica (7-11).

Solo raramente si riscontrano fibroadenomi giganti, con tendenza ad accrescersi progressivamente. Tali fibroadenomi giganti si riscontrano per lo più al di sotto dei 20 anni di età e non differiscono dai comuni fibroadenomi sia da un punto di vista  istologico sia per il comportamento quasi sempre benigno (12-16). Sia per motivi estetici che per la possibilità, sia pure rarissima di degenerazione maligna, è sempre opportuno intervenire chirurgicamente per ridurre la massa. 

Istologicamente i fibroadenomi giganti si differenziano dal cistosarcoma filloide per la mancanza di strutture simili a foglie, assenza di atipie delle cellule stromali. Si differenziano inoltre dalla necrosi del tessuto lipidico mammario e dalla mastite (14-16).

I fibroadenomi non hanno tendenza a degenerare in senso maligno. Per tale motivo non è necessario asportare sistematicamente tutti i fibroadenomi, in particolare in presenza di fibroadenomi multipli. La tendenza attuale è perciò quella di porre indicazione all’intervento solo in caso di dubbio diagnostico o di fibroadenomi a rapido accrescimento e/o di dimensioni tali (>3-4 cm) da determinare problemi psicologici o estetici nelle pazienti (16-20).

L’intervento chirurgico per fibroadenoma va eseguito preferenzialmente in anestesia locale e prevede la enucleazione del nodulo o dei noduli, se multipli. Si esegue in genere un’incisione periareolare, che consente in genere di asportare la lesione anche qualora questa sia localizzata alla periferia della mammella, consentendo un buon risultato estetico e salvaguardando il capezzolo e l’areola (21).

Un tipo particolare di fibroadenoma è rappresentato dal tumore filloide, neoplasia rara che rappresenta l’1% circa di tutti i tumori mammari. Il tumore fillode è più frequente nella fascia di età compresa tra i 35 ed i 55 anni. Si presenta come un nodulo non dolente, a superficie liscia o, più frequentemente,  bozzoluta, a contorni netti come un tipico fibroadenoma ma quasi sempre di dimensioni maggiori. Presenta una consistenza disomogenea per la presenza, nel suo contesto, di aree fibrose, aree emorragiche e formazioni cistiche. Il tumore fillode evidenzia, rispetto al fibroadenoma, una minore mobilità alla palpazione ed una tendenza ad accrescersi progressivamente, fino a raggiungere dimensioni considerevoli, tanto da alterare a volte il profilo mammario

Il tumore filloide generalmente è benigno ma esistono numerose forme borderline ed inoltre può presentare una degenerazione maligna. Le lesioni maligne (cistosarcoma filloide) presentano una maggiore frequenza dell’amplificazione di EGFR. Le forme maligne sono difficilmente distinguibili da altri sarcomi, infatti sono possibili commistioni con rabdomiosarcomi e liposarcomi. Si presentano come noduli a crescita rapida,  che talora infiltra i muscoli circostanti; tende a recidivare localmente dopo un intervento di asportazione, presenta un gran numero di mitosi, spiccata presenza di necrosi e atipi nucleari. Nelle metastasi è presente solamente la componente stromale.

Il tumore filloide va sempre asportato, per il rischio di degenerazione maligna (cistosarcoma filloide). L’intervento chirurgico consiste in una ampia escissione del nodulo, con un margine di tessuto macroscopicamente normale di circa 1 cm. Quando la diagnosi di tumore fillode è effettuata dopo l’escissione di un nodulo ritenuto essere un fibroadenoma, si consiglia un re-intervento, con ampliamento della exeresi per evitare recidive.

 I PAPILLOMI INTRADUTTALI

 Il papilloma intraduttale,  tipico delle pazienti giovani, rappresenta la causa più frequente di secrezione ematica o siero-ematica dal capezzolo. La secrezione, continua o intermittente, è in genere monolaterale e monoorifiziale e può verificarsi spontaneamente o essere provocata dalla compressione della ghiandola mammaria. Solo raramente con la palpazione è possibile evidenziare direttamente il papilloma, che appare come una tumefazione mole, che in genere non supera il diametro di 1 centimetro. Il papilloma è anche raramente visibile alla mammografia standard, come una opacità circoscritta a contorni regolari. L’esame di elezione per il riscontro di un papilloma intraduttale è la duttogalattografia, che evidenzia il papilloma come un minus endoluminale di aspetto moriforme.

Il papilloma intraduttale non ha tendenza alla trasformazione in senso neoplastico maligno. Per tale motivo l’asportazione chirurgica non è obbligatoria. In realtà, però, l’intervento chirurgico viene spesso reso necessario dall’ansia della paziente, preoccupata dalle ricorrenti secrezioni ematiche dal capezzolo. Il trattamento chirurgico è rappresentato dalla duttogalattoforectomia, cioè dall’asportazione del dotto che presenta il papilloma.

Dr. Tatjana Volpicelli

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