Chirurgia

Colposospensione e Culdoplastica secondo McCall

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In corso di isterectomia, si raccomanda di eseguire sempre una sospensione della volta vaginale, anche in caso assenza di descensus, quale procedura profilattica (1-5). 

L’incidenza della chirurgia per la correzione del colpocele tende ad aumentare negli ultimi decenni e cresce con l’aumentare dell’età della donna raggiungendo  i valori massimi  di frequenza  nell’ottava decade di età (2,3).
Le pazienti devono essere edotte del rischio chirurgico e del fatto che nel 30% circa dei casi il risultato non sarà soddisfacente (11).

Il successo dell’intervento varia in considerazione dell’età, del desiderio di continuare ad essere sessualmente attivi, della presenza di altre patologie concomitanti, stile di vita, occupazione professionale, condizioni generali della paziente, positività anamnestica di precedenti prolassi (11,12).

 La scelta della via di accesso chirurgico per la correzione del prolasso vaginale deve tenere conto di numerose variabili, quali patologie ortopediche, che possono rendere impossibile l’intervento per via vaginale, presenza di concomitanti patologie addomino-pelviche da trattare contestualmente, una scarsa profondità vaginale (soprattutto nelle recidive) per cui un intervento per via vaginale potrebbe precludere i rapporti sessuali soddisfacenti che richiedono una lunghezza vaginale di circa 10 cm (13). L’ipercorrezione della parete anteriore porta ad un accorciamento eccessivo della lunghezza vaginale mentre l’eccessiva duplicatura degli elevatori produce un ingombrante  “scaffale” sulla parete posteriore e conseguente dispareunia.

Il tipo di intervento è affidato all’esperienza del ginecologo e in genere prevede la sospensione della vagina per i prolassi a livello 1 (spine ischiatiche); per il II° livello di prolasso è preferibile ancorare la vagina all’arco tendineo (linea bianca) mentre per il livello III di prolasso (descensus vaginale a livello della rima vulvare)  è indicato l’intervento di colpocleisi o colpectomia totale con miorrafia alta degli elevatori sec. Le Fort nelle donne molto anziane e l’intervento di colposospensione sacrale per le donne giovani.  

Colposospensione e Culdoplastica secondo McCall:  sospensione della cupola vaginale sui ligamenti utero-sacrali e obilterazione del cavo del Douglas.  

Colposospensione sec. McCall

 Tecnica: Con il moncone vaginale ancora aperto si colloca un punto di sutura con filo a lento assorbimento sul il lig. utero-sacrale di sinistra a 2 cm sotto l’apice di recisione. Quindi  si raggiunge il ligamento utero-sacrale destro prendendo nella sutura il peritoneo compreso fra i due legamenti. Altri due punti di sutura vengono applicati successivamente sopra il primo procedendo sempre da sinistra a destra e comprendendo il peritoneo del cul de sac.  Infine si applicano 1-2 suture longitudinali con filo a lento assorbimento che sospendono la parete posteriore vaginale ai ligamenti utero-sacrali.

Colposospensione sec. McCall

La tecnica originale comporta un eccessivo accorciamento della lunghezza vaginale, una deviazione dell’asse longitudinale vaginale e conseguentemente dispareunia. Varianti tecniche per prevenire tale complicanza prevedono una plicatura dei lig. utero-sacrali e la sospensione della cupola vaginale ai legamenti utero-sacrali a livello della spina ischiatica, e si accompagna alla ricostruzione della fascia retto-vaginale  di Denonvilliers  e pubo-cervicale facendo passare attraverso la sezione trasversale di queste due fasce la sutura che collega  la parete vaginale posteriore  vagina ai ligamenti utero-sacrali.

I ligamenti non vengono riuniti sulla linea mediana come prevedeva la tecnica originale di McCall. Queste varianti consentono di ristabilire l’originario asse vaginale e ottimizzare la lunghezza vaginale, assicurandone un buon supporto con suture permanenti. Le percentuali di successo chirurgico e soddisfazione sessuale sfiorano, al follow-up dopo 1 anno, il 90% (6-9).

 Complicazioni: lesioni a carico dell’uretere in percentuale compresa tra 1 e 11%, e disturbi dell’alvo intestinale per stenosi dell’intestino retto-sigmoideo nel tratto che attraversa gli elevatori (15-19). Le pazienti sottoposte all’intervento di McCall presentano una percentuale di prolasso del  6.1% versus 39.4% in confronto alla semplice chiusura del peritoneo e versus 30.3% per la culdoplastica sec. Moschcowitz (10).

Sospensione alta ai lig. utero-sacrali (variante McCall): questa tecnica, brevemente sopra accennata,  comprende la fissazione della cupola vaginale ai ligamento utero-sacrali in prossimità della spina ischiatica e la ricostituzione della fascia  retto-vaginale e pubo-cervicale di Denonvilliers. Mantiene l’asse vaginale nella sua fisiologica posizione mediana. La lunghezza ottimale della vagina deve essere di 10 cm nella donna sessualmente attiva. Se eccessivamente lunga, si può tagliare un orlo della cupola. Se eccessivamente corta, si applicano mesh in polipropilene per raccordare l’apice vaginale ai ligamenti utero-sacrali. Diversamente dalla tradizionale tecnica di McCall, in questa variante i legamenti utero-sacrali non devono essere riunite in linea mediana.

Tecnica chirurgica: con cautela si apre il fondo vaginale prolassato: si mette in tensione l’apice e si incide circolarmente la parete vaginale a 2 cm dall’apice. Si visualizza il decorso dell’uretere e si effettua una dissezione digitale retroperitoneale  in direzione postero-laterale sul lato

Incisione dell’apice vaginale prolassato

destro del bacino fra il sigma e il sacro fino a  raggiungere la spina ischiatica e il ligamento sacro-spinoso che decorre sopra il muscolo coccigeo. Si applicano sul legamento utero-sacrale  due punti di sutura doppia in prolene 0. La trazione su questi punti non deve deviare medialmente l’uretereUn terzo punto di sutura è posto sul lig. sacro-spinoso a livello della spina ischiatica. L’operazione è ripetuta sul lato sinistro. Si repertano i 6 punti di sutura. Quindi i punti di sutura attraversano l’estremità superiore della vagina comprendendo la parete anteriore e posteriore e vengono legati con tensione non eccessiva. Le suture dovrebbero essere praticate sempre con filo non intrecciato per evitare granulazioni dalla volta vaginale ricostituita.

Complicazioni: lesioni ureterali sono state riscontrate in una percentuale del 5%. In percentuali simili possono riscontrarsi stipsi (per compressioni sul sigma) e fallimento della riparazione (14).

Nonostante questi svantaggi apparenti, la procedura ha ampiamente sostituito la sospensione al legamento sacro-spinoso in molti centri di uroginecologia, in quanto ottimizza la lunghezza vaginale, ripristina l’asse vaginale nella sua posizione originale e fornisce un buon sostegno con suture permanenti (15).

References:

  1. Shull B. “Pelvic Organ Prolapse: anterior, superior, and posterior vaginal segment Defects”. Am J Obstet Gynecol, 1999,181.p 6-11
  2. Richter K.: “Massive erosion of the vagina: pathogenesis, diagnosis and theraphy of the “true” prolapse of th vaginal stump”. Clin Obstet Gynecol, 1982. 25:p.897-912
  3. De Lancey J.O.: “Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy”. Am J Obstet Gynecol, 1992. 166: p. 1717- 24
  4. Shull B.: “Pelvic Organ Prolapse : anterior, superior, and posterior vaginal segment Defects”. Am J Obstet Gynecol, 1999,181.p 6-11
  5. Sze E. H. M., Karram M.: “Transvaginal repair of vault prolapse: A review”. Obstet Gynecol, 1997. 89:p. 466-75
  6. Webb M.J. et. al.: “Posthysterectomy vaginal vault prolapse : primary repair in 693”. Obstet and Gynecol, 1998. 92(2):p. 281-5.
  7. Shull B., Bachofen C., Coates KW., Kuehl JT.: “A transvaginal approach to repair of apical and other associated sites pelvic organ prolapse with utero- sacral ligaments”. Am J Obstet Gynecol, 2000,183.p 1365- 74
  8. Hardiman PJ., Drutz HP.:  “Sacrospinous vault suspension and abdominal colposacropexy: success rates and complication”. Am J Obstet Gynecol, 1996,175.p 612- 6.
  9. Karram M., Goldwasser S., Kleeman S.: “High uterosacral vaginal vault suspension with fascial reconstruction for vaginal repair of enterocele and vaginal vault prolapse”. Obstet Gynecol, 2001. 185:p 1339-1343.
  10. Moschcowitz AV.: “The pathogenesis, anatomy and cure of prolapse of the rectum”. Surg Gynecol Obstet 1912; 15: 7-14
  11. Bradley CS, Nygaard IE.: “Vaginal wall descensus and pelvic fl oor symptoms in older women”. Obstet Gynecol 2005;106(4):759–766.
  12. Hendrix S. L., Clark A., Nygaard I., Arakagi A., Barnabei V., Mc Tienam A.: “Pelvic Organ Prolapse in Women’ s Health Initiative? Gravity and gravidity”. Am J Obstet Gynecol, 1999,181.p 6-11
  13. De Lancey J.O.: “Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy”. Am J Obstet Gynecol, 1992. 166: p. 1717- 24
  14. Karram M, Goldwasser S, Kleeman S, Steele A, Vasallo B, Walsh P.: ” High uterosacral vaginal vault suspension with fascial reconstruction for vaginal repair of enterocele and vaginal vault prolapse”. Am J Obstet Gynecol 2001;185(6):1339–1342.
  15. Flynn BJ, Webster GD.: “Surgical management of the a apical vaginal defect”. Curr Opin Urol 2002;12(4):353–358.


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