Chirurgia, Ginecologia

Colpocele

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Si definisce colpocele  (dal greco kolpos = vagina e kele = ernia) la protrusione della parete vaginale nel lume stesso della vagina. DeLancey  fissò tre piani anatomici per stabilire il livello di prolasso genitale. Il primo piano è situato al livello delle spine ischiatiche, il secondo a livello dell’arco tendineo  e il terzo a livello del collo vescicale e uretra. In genere il 1° livello di prolasso è asintomatico, il 2° può giovarsi del pessario mentre per il terzo occorre intervenire chirurgicamente (1-3).

Il prolasso vaginale si verifica assai raramente come fatto isolato, rientrando invece nel quadro generale del prolasso uterino. Inoltre, se la parete vaginale prolassata è quella anteriore, si verifica anche un prolasso della vescica (cistocele) a causa degli stretti rapporti tra vagina e vescica urinaria  quando il prolasso vaginale interessa la parete posteriore compare contestualmente un prolasso rettale (rettocele) per i rapporti di contiguità tra parete vaginale posteriore e retto (1).

 Il prolasso vaginale implica un ampio spettro di alterazioni anatomiche che variano dal modesto descensus fino all’eversione totale della vagina. Esso si può accompagnare ad un’alterazione funzionale sia a carico del basso tratto urinario che della regione ano-rettale, con eventuale compromissione della sfera sessuale. La prevalenza di prolasso urogenitale è superiore al 30% nelle donne di età compresa tra 20 e 60 anni  (2,3).

EZIOLOGIA: molte sono le noxae patogene alla base del colpocele; fra le principali ricordiamo:

  • isterectomie nelle quali non sono state effettuate misure preventive di colposospensione.
  • parti precipitosi
  • parto con feti macrosomici 
  • applicazione di forcipe.

Questi eventi possono determinare lacerazioni della fascia endopelvica, del perineo, dei muscoli elevatori dell’ano, dei

Lesioni del pavimento pelvico da parto

ligamenti utero-sacrali e/o dei ligamenti di Mackenrodt.

Nelle nullipare invece la causa del prolasso va ricercata in anomalie congenite del collagene e del connettivo e nel fisiologico rilassamento di fasce e legamenti con il progredire dell’età. Con il procedere dell’età inoltre si assiste ad una progressiva diminuzione della densità delle fibre muscolari  con progressiva denervazione dei mm.  elevatori dell’ano e del muscolo trasverso profondo del perineo (5,6).

Infine, sono importanti fattori patogenetici la carenza di estrogeni, con conseguente lassità dei legamenti di sospensione e atrofia del sistema di supporto del pavimento pelvico, le malattie polmonari croniche e la stipsi cronica poiché determinano un aumento della pressione endoaddominale.

SINTOMATOLOGIA: senso di peso gravativo ipogastrico, episodi di incontinenza urinaria o, raramente, di incontinenza fecale. I sintomi si accentuano quando la donna resta per lungo tempo in piedi e quando la pressione endoaddominale aumenta (tosse, sollevamento pesi etc.)  mentre si attenuano durante i periodi di riposo a letto (7.8).

DIAGNOSI: La visualizzazione del difetto vaginale apicale non è così semplice come sembrerebbe. Infatti, all’esame speculare il prolasso della parete vaginale anteriore e posteriore appare facilmente mentre il prolasso apicale può essere misconosciuto a causa della posizione litotomica della paziente in esame. Per tale motivo occorre mettere la paziente semiseduta, con un angolo di 45° circa sul piano della sedia ostetrica e chiedendo alla paziente di tossire o ponzare in modo che la pressione addominale consenta la visualizzazione del prolasso dell’apice della vagina.

 PROCEDURE PROFILATTICHE POST-ISTERECTOMIA: In corso di isterectomia, si raccomanda di eseguire sempre una sospensione della volta vaginale, anche in caso assenza di descensus, quale procedura profilattica (9.10).

COLPOPERINEOPLASTICA

Bibliografia:

  1. DeLancey JO.: “Anatomy and biomechanics of genital prolapse”. Clin Obstet Gynecol 1993; 36: 897–909.
  2. Samuelsson E.C.,Arne Victor F.T-,Tibblin G.,Svardsudd: “K.F. Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors?”. Am J Obstet Gynecol 1999.180:p.372-3
  3. Bradley CS, Nygaard IE.: “Vaginal wall descensus and pelvic fl oor symptoms in older women”. Obstet Gynecol 2005;106(4):759–766.
  4. Hendrix S. L., Clark A., Nygaard I., Arakagi A., Barnabei V., Mc Tienam A.: “Pelvic Organ Prolapse in Women’ s Health Initiative? Gravity and gravidity”. Am J Obstet Gynecol, 1999,181.p 6-11
  5. Clark A, Gregory T, Smith V, Edwards R.: “Epidemiologic evaluation of reoperation for surgically treated pelvic organ prolapse and urinary incontinence”. Am J Obstet Gynecol 2003;189(5):1261–1267.Mac Lennan A.H., Taylor A.W., Wilson D.H.,Wilson D.: “The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender age ,parity and mode of delivery”. Br J Obstet Gynecol, 2000. 107:p 1460-1470
  6. DeLancey JO.: “Anatomic aspect of vaginal eversion after hysterectomy”. Am J Obstet Gynecol, 1992,166p 1717-28.
  7. Shull B. “Pelvic Organ Prolapse: anterior, superior, and posterior vaginal segment Defects”. Am J Obstet Gynecol, 1999,181.p 6-11
  8. Richter K.: “Massive erosion of the vagina: pathogenesis, diagnosis and theraphy of the “true” prolapse of th vaginal stump”. Clin Obstet Gynecol, 1982. 25:p.897-912
  9. De Lancey J.O.: “Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy”. Am J Obstet Gynecol, 1992. 166: p. 1717- 24
  10. Shull B.: “Pelvic Organ Prolapse : anterior, superior, and posterior vaginal segment Defects”. Am J Obstet Gynecol, 1999,181.p 6-11


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