Chirurgia

Rettocele

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 Il retto è la porzione terminale dell’intestino. Lungo 13-15 cm circa, il retto collega il tratto intestinale colon-sigma con l’ano, ed è circondato da diversi muscoli e legamenti del pavimento pelvico. Tali strutture sono fondamentali per il ruolo, svolto dal retto, di raccolta ed evacuazione delle feci. utero(anteriormente) e la vagina (inferiormente). A separarlo dalla vagina, c’è una fascia di tessuto connettivo-fibroso, chiamata setto retto-vaginale.

Il rettocele rappresenta una sorta di scivolamento del retto (prolasso) dalla sua normale posizione all’interno della vagina, causato da una perdita di tono o lacerazione del pavimento pelvico. 

Classificazione –  in base allla gravità il rettocele che si classifica in:

  • Rettocele di 1° grado: solo una piccola parte del retto è prolassato in vagina.
  • Rettocele di 2° grado: la porzione di retto riesce quasi a raggiungere l’apertura della vagina.
  • Rettocele di 3° grado: il retto fuoriesce completamente dalla vagina.

EPIDEMIOLOGIA – 

Questa patologia colpisce maggiormente le donne adulte pluripare e le donne in post-menopausa, ma può verificarsi anche nelle donne di ogni età e anche negli uomini. Con l’avanzare degli anni (soprattutto dopo la menopausa), la donna non produce più la giusta quantità di estrogeni che, oltre all’indebolimento dei muscoli del pavimento pelvico, può portare anche al prolasso uterino.

FATTORI SI RISCHIO:

  • Stipsi
  • Obesità
  • Sollevamento di oggetti pesanti
  • Bronchite cronica

SINTOMATOLOGIA –

  • dolore pelvico
  • defecazione difficoltosa.

DIAGNOSI:

  1. Per una diagnosi corretta spesso è sufficiente un esame pelvico.
  2. il punteggio di incontinenza di Wexner costituisce l’indice dell’incontinenza fecale (FIQL) per valutare l’incontinenza anale
  3.  la manometria ano-rettale misura la pressione endorettale ed è il mezzo più comune per valutare la funzione dello sfintere. 
  4. La sonda di imaging del lume funzionale (FLIP) è una nuova tecnica che ha la capacità di fornire immagini in tempo reale della funzione dello sfintere gastrointestinale umano durante la distensione. Questa tecnica di distensibilità fornisce un nuovo importante modo di studiare il canale anale e quindi può avere un ruolo nel testare la competenza dello sfintere nei pazienti con disturbi dopo la procedura STARR.
  5. Video defecografia,
  6. ecografia anale (AUS)

TERAPIA e PREVENZIONE – 

  • In caso di rettocele di 1° grado (quindi di lieve entità) si consiglia di praticare gli esercizi di Kegel,  
  • Mangiare tanta frutta e verdura ricca di fibre al fine di contrastare la stitichezza.
  • Non fumare.
  • Nutrirsi in maniera adeguata in caso di sovrappeso o obesità.
  • Non sollevare oggetti ingombranti.

TECNICHE CHIRURGICHE PER L’ELIMINAZIONE DEL RETTOCELE

STARR (Stapled Trans Anal Rectal Resection). Come il nome stesso lascia intendere  (resezione rettale transanale pinzata), questo intervento prevede la resezione di una parte dell’ano tramite una cucitrice meccanica per via transanale. La resezione si effettua con la Contour Transtar, una suturatrice a forma di mezzaluna che permette di prelevare fino a 15 cm di retto. L’intervento è indispensabile per la cura della Sindrome da Defecazione Ostruita (ODS) causata da rettocele e intussuscezione della parete rettale.

Tecnica chirurgica – Il paziente è posto in posizione litotomica. Un dilatatore anale circolare è posto in situ e fissato con due punti di sutura alla cute perineale. E’ introdotto un dito in vagina e l’apice del rettocele è spinto in basso e due suture a borsa di tabacco sono poste sulla parete anteriore del prolasso. Viene inserita la prima suturatrice che prende la parete anteriore rettale prolassata mentre una spatola protegge la parete posteriore. Le estremità dei fili di sutura sono fatti passare attraverso i fori della suturatrice e messi in tensione per indurre il tessuto prolassato nella suturatrice assicurandosi che la parete posteriore non venga inclusa. La suturatrice e chiusa e sparata. Con la stessa procedura sono applicate due suture semicircolari sulla parete posteriore e con una seconda suturatrice viene asportata la parete posteriore prolassata.  A scopo emostatico viene applicata una sutura continua con Vycril 2.0 sulla linea delle graffette.

Complicanze – urgenza o incontinenza sono state lamentate dal 26% dei pazienti operati. 

Il paziente viene disposto in posizione ginecologica effettuando un’anestesia generale associata spesso ad una locale. Per la degenza le tempistiche possono variare dalle 24 alle 72 ore.

Prolassectomia con stapler (Tecnica di Longo). 

Con una suturatrice meccanica circolare viene estratto un pezzo di tessuto mucoso che ristabilisce la forma corretta del canale anale. Oltre all’estrazione, la suturatrice si occuperà anche di ricucire il tessuto.

Al contrario di quanto possa sembrare, il dolore post-operatorio è minimo, in quanto l’operazione si effettua in una zona a bassa sensibilità. Il paziente sottoposto può essere dimesso il giorno stesso dell’intervento. La sutura lascia dei punti di titanio che verranno poi espulsi in 6 mesi senza provocare alcun tipo di fastidio. 

L’intervento è effettuato in anestesia generale o spinale.

Criteri di esclusione – sono stati esclusi i pazienti che rispondono bene al trattamento conservativo, pazienti con costipazione da transito lento, grave incontinenza fecale, enterocele gra (grado 3-5), prolasso rettale completo superiore a 3 cm e anche i pazienti con cistocele.

Valutazione pre-operatoria –  include anamnesi, esame clinico e proctoscopia.

References:

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Chirurgia

Isteropessi per prolasso uterino

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L’isteropessi è un intervento chirurgico volto a ridare all’utero la sua posizione fisiologica: quindi o nei casi di retroversione uterina o nei casi di prolasso di vario grado  dell’utero.  

Per quanto riguarda la retroversione uterina è ormai completamente superata l’idea che possa influire sulla sterilità e, quindi, sono stati abbandonati gli interventi a tale scopo. Rimangono però dei casi di retroversione spiccata che provocano lombalgia, disfunzioni minzionali o della defecazione. In questi casi si ricorre all’intervento chirurgico, che sostanzialmente consiste nel raccorciamento dei due legamenti rotondi. L’intervento può essere eseguito per via laparotomica, in laparoscopia o aprendo il canale inguinale (1-6).

INTERVENTI DI ISTEROPESSI

A) Raccorciamento dei legamenti utero-sacrali: sebbene con risultati preliminari, l’intervento laparoscopico di isteropessi mediante accorciamento dei legamenti utero-sacrali sembra rappresentare un valido approccio conservativo mini-invasivo, non protesico e uterine-sparing al prolasso del compartimento apicale.

Il raccorciamento dei ligamenti utero-sacrali rientra in diverse tecniche di colposospensione e di isteropessi come l’isteropessi-colposospensione-culdoplastica secondo McCallum in cui le suture trasversali oltre ai ligamenti utero-sacrali comprendono anche il peritoneo del cul de sac del Douglas. 


B) Sacrocolpopessia, colposospensione sacro-spinoso, colposospensione ileo-coccigea e la sospensione utero-sacrale sono le procedure più utilizzate per la sospensione cervicale.
C) S-POPS (Surgical-Pelvic Organ Pessary) – con questa innovativa tecnica viene applicata una benda protesica alla vagina e ai muscoli laterali dell’addome e rimane in vagina per 3-5 settimane, al fine di sostenere gli organi pelvici prolassati. 

 

Il POPS può essere utilizzato anche per la riparazione di rettocele, enterocele e cistocele.

D) Duplicazione dei mm. pubo-rettali

INTERVENTI SUL COMPARTO POSTERIORE

  1. Colpoperineoplastica
  2.  STARR (Stapled Trans Anal Rectal Resection). 
  3. Prolassectomia con stapler (Tecnica di Longo). 

References:

  1. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL, Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89(4):501-6.
  2. A. GOLDSPOHN: INTRAPERITONEAL SHORTENING OF THE ROUND LIGAMENTS FOR RETROVERSION OF THE UTERUSTHROUGH THE TEMPORARILY DILATED INGUINAL CANALS AND INTERNAL RINGS, WITH CLOSURE OF THE WOUNDS BY A CAREFUL HERNIA TECHNIC. JAMA. 1911;LVI(8):573-578
  3. Fathalla MF, Morad MM, Shaaban M et al. Laparoscopic ventrisuspension in the treatment of back- ward displacement of the uterus. J Egypt Med Assoc. 1974; 57202-205
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  6. Mann WJ  Stenger VG  Uterine suspension through the laparoscope.  Obstet Gynecol. 1978; 51: 563-566
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Anatomia

Muscolo piriforme

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Il m. piriforme: origina dal terzo inferiore del sacro, sui margini del 2-3° foro sacrale anteriore,  e dal ligamento sacro-tuberoso, decorre dietro al retto  ai vasi ipogastrici e ai nervi del plesso sacrale. E’ addossato alla parete pelvica dalla quale fuoriesce attraverso il grande forame ischiatico per inserirsi sul margine superiore del grande trocantere del femore. 

Funzioni – Il muscolo piriforme è coinvolto nei movimenti di rotazione laterale e abduzione dell’anca; inoltre, contribuisce a stabilizzare il rapporto tra testa del femore e acetabolo.

Limita due spazi: uno superiore o canale sopra-piramidale attraverso il quale passa il peduncolo vascolo-nervoso gluteo superiore ed un spazio sotto-piramidale attraversato dal n. grande ischiatico, n. gluteo inferiore, n. cutaneo posteriore del femore, a. e v. ischiatica, n. pudendo interno, a. e v. pudenda interna.   E’ innervato dal n. piriforme, formato da fasci provenienti  dai nn. S1-S2, che penetra nel muscolo dalla faccia anteriore nel momento in cui il piriforme esce dal grande forame ischiatico.

La sindrome del piriforme è la compressione del nervo sciatico da parte del muscolo piriforme che si manifesta con dolore in sede glutea irradiato all’arto inferiore e talora accompagnato da disturbi sensitivo-motori. 

Le cause della sindrome del piriforme sono molteplici e includono alterazioni congenite, difetti posturali, esiti post-traumatici e chirurgici, attività sportive intense, cadute dirette sui glutei o perfino una guida prolungata con il portafoglio posizionato nella tasca posteriore dei pantaloni. 

Diagnosi differenziale con sciatalgia: Quando si parla di sciatica vera e propria ci riferiamo principalmente ad una compressione radicolare presente a livello dell’uscita dal canale midollare di una radice nervosa che andrà a comporre il nervo sciatico, ad opera di una discopatia, come per esempio una protrusione o un’ernia. Inoltre l’irradiazione della lombosciatalgia all’arto inferiore si localizza all’interno della coscia mentre nella sindrome del piriforme il dolore si irradia essenzialmente sul lato esterno della coscia.

La prognosi è in genere molto buona con un trattamento conservativo basato su esercizi di stretching, rieducazione motoria, terapie fisiche e farmaci antinfiammatori. Il massaggio connettivale profondo è una metodica molto efficace nel campo del trattamento dei trigger dolorosi. Si cerca, infatti, di lavorare direttamente sul trigger point attivo, andando a massaggiare la zona nodulare, palpabile con le dite, fino a che non si sente un rilasciamento della stessa. Lo stretching è la metodica più facilmente attuabile; è un allungamento del muscolo in questione, il quale permette di andare a detendere la componente fasciale addensata, portando quindi ad un progressivo allungamento di tutte quelle che sono le strutture miofasciali, andando a lavorare direttamente sulla capacità del muscolo di accorciarsi e allungarsi in maniera corretta ed ottimale.

Chirurgia, Ginecologia

Prolasso utero-vaginale

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Il prolasso uterino è l’erniazione dell’utero nel canale vaginale. Si verifica quando i muscoli e i legamenti del pavimento pelvico sono danneggiati, si allungano e si indeboliscono e non forniscono più un supporto sufficiente per l’utero. Di conseguenza, l’utero discende in vagina fino a fuoriuscirne all’esterno coinvolgendo la vagina e spesso vescica e retto. E’ una patologia che non comporta rischio di morte ma una notevole morbidità. 

Il prolasso uterino (isterocele) spesso si accompagna a prolasso vaginale (colpocele), vescicale (cistocele), rettale (rettocele), prolasso delle anse intestinali (enterocele). Quindi il suo trattamento spesso coinvolge un team di professionisti esperti in diverse specialità.

Epidemiologia – Il prolasso uterino può verificarsi nelle donne di qualsiasi età. Ma colpisce più frequentemente le donne in età avanzata  (9.7% delle donne di 20-39 anni e 49.7% delle donne >80 anni) e quelle che hanno avuto uno o più parti vaginali.

Fisiopatologia:

  • Danneggiamento dei ligamenti utero-sacrali
  • Danneggiamenti dei ligamenti cardinali di Mackenrodt
  • Danneggiamento dei muscoli elevatori dell’ano
  • Danneggiamenti dei muscoli e delle fasce del pavimento pelvico

Fattori di rischio:

  1. Pluriparità
  2. Obesità.(BMI >25)
  3. Tosse cronica.
  4. Costipazione cronica.
  5. Carenza estrogenica
  6. Lavori che richiedono sollevamento di pesi
  7. Familiarità
  8. età avanzata
  9. Sindrome di Marfan e S. di Ehler’s Danlos,  che comportano disordini del tessuto connettivo.

:Classificazione:

  1. primo grado: la cervice è ancora all’interno della vagina
  2. secondo grado: la cervice è a livello dell’imene
  3. terzo grado: solo la cervice è al di fuori della rima vulvare
  4. quarto grado: tutto il corpo uterino è al di fuori della vagina

Sintomi

Un lieve prolasso uterino generalmente non causa segni o sintomi. Segni e sintomi di prolasso uterino aumentano con l’aggravarsi della patologia  e includono:

  • Visualizzazione o sensazione di un rigonfiamento nell’area vaginale
  • Sensazione di pesantezza o trazione nel bacino
  • Tessuto che sporge dalla vagina
  • Incontinenza urinaria o ritenzione di urina
  • Dispareunia
  • Difficoltà a deambulare

Diagnostica:

  • Esame ginecologico con la donna in posizione eretta e con esecuzione della manovra di Valsalva. sI visualizza direttamente il segmento prolassato. La visualizzazione del segmento prolasso rispetto all’imene o all’introito viene utilizzata per la stadiazione.
  • RMN: può servire a delimitare esattamente i confini del prolasso
  • USG: in particolare aiuta a studiare le lesioni tissutali del pavemento pelvico

Diagnostica differenziale:  Altre possibilità diagnostiche possono includere prolasso uretrale, cistocele, enterocele, rettocele, ascesso o neoplasie.

Prognosi – Il prolasso uterino non è di per sé pericoloso per la vita. Può causare scarsa autostima, bassa autostima, ansia, depressione, disagio fisico, incontinenza intestinale e vescicale e limitazioni sessuali.

Complicazioni – La debolezza del pavimento pelvico che consente il prolasso del compartimento apicale può inoltre consentire il prolasso dei compartimenti anteriore e posteriore risultando in un cistocele, rettocele e/o enterocele composti. Queste condizioni spesso concomitanti possono causare incontinenza urinaria, incontinenza fecale e morbilità a lungo termine.

Terapia: Il trattamento dipende dallo stadio e dalla gravità del prolasso. Alcune strategie possono ridurre il rischio di sviluppo del prolasso uterino o impedirne il peggioramento. Questi includono:

  • esercizi di Kegel: consistono nell’eseguire delle contrazioni alternate al rilasciamento dei muscoli pubo-coccigei e pubo-rettali, che sono quei muscoli che vengono utilizzati quando si cerca di interrompere il flusso urinario durante la minzione. È stato dimostrato che determinano un miglioramento soggettivo dei sintomi da parte dei pazienti e un miglioramento oggettivo del punteggio POP-Q da parte degli esaminatori (10). La ginnastica del pavimento pelvico deve essere eseguita quotidianamente, la contrazione dei muscoli va mantenuta per circa 5 secondi e viene seguita da un rilasciamento che dura circa il doppio del tempo. Si consiglia di ripetere l’esercizio per una decina di volte per sessione e di eseguire tre sessioni al giorno (mattina, pomeriggio e sera). Gli esercizi vanno eseguiti dopo aver svuotato la vescica ed è importante evitare un sovraallenamento che potrebbe portare ad un eccessivo affaticamento muscolare e quindi ad effetti contrari.
  • Pessario vaginale in silicone: riservato alle pazienti anziane e inoperabili. Il pessario solitamente non provoca alcun fastidio, è ben tollerato e va sostituito dal ginecologo periodicamente (ogni 6 mesi circa). Ottiene un buon risultato nell’84% dei casi di prolasso uterino avanzato e si osservano lievi complicazioni nel 31%  dei casi.  La paziente dovrebbe essere in grado di cammonare, piegarsi e urinare comodamente senza che il pessario si sposti. lae più frequenti complicanze prevedono vaginite, ulcerazioni vaginale, leucorrea, sanguinamento e cattivo odore (11,12).
  • Il pessario vaginale non risolve il prolasso ma lenisce la sintomatologia e previene l’aggravamento del prolasso nell’84% dei casi di prolasso avanzato degli organi pelvici con lievi eventi avversi nel 31% dei casi.  Spesso occorre provare diversi tipi e misure di pessari prima di capire qual’è il tipo e la misura ideale per la singola paziente. Le pazienti dovrebbero avere vescica e retto vuoti al momento dell’applicazione del pessario. Controlli periodici devono essere eseguiti per garantire l’esatta posizione dei pessari e l’assenza di irritazioni o lesioni vaginali che potrebbero ancje condurre (raramente) a fistole vescicali o rettali (4,11,12).
  • prevenire e curare la stipsi
  • evitare il sollevamento di carichi pesanti
  • utilizzando la corretta meccanica del corpo ogni volta che è necessario il sollevamento
  • gestione della tosse cronica
  • mantenere il BMI <24 attraverso la dieta e l’esercizio fisico
  • considerare la terapia sostitutiva estrogenica durante la menopausa

Terapia chirurgica nel 3° e 4° grado di prolasso uterino:

  • Isterectomia – L’isterectomia può essere eseguita tramite un approccio vaginale o transaddominale. È stato riscontrato che gli approcci vaginali sono meno invasivi e offrono l’opportunità di riparare i difetti del pavimento pelvico. 
  • Isteropessi – L’isteropessi consente una riduzione della perdita di sangue intraoperatoria, tempi operatori più brevi e un recupero più rapido rispetto all’isterectomia con riparazione del prolasso (13).
  • Colposacropessia laparotomica o laparoscopica: Le pazienti sottoposte a trattamenti di risparmio uterino richiedono un follow-up continuo per la sorveglianza dei tumori ginecologici; pertanto la conservazione uterina è controindicata nelle pazienti che hanno una storia di patologia uterina o cervicale.:
  • Colporrafia: riparazione chirurgica delle strutture di supporto pelvico 
  • Colpocleisi (chiusura della vagina dopo la rimozione dell’utero o con l’utero in posizione [tecnica di Le Fort]): è un’opzione chirurgica obliterante e non invasiva che prevede la sutura delle pareti della vagina  per occludere completamente il canale vaginale e fornire supporto muscolare per il resto degli organi pelvici. Questa procedura è ideale per quelle pazienti isterectomizzate che non desiderano avere futuri rapporti vaginali.

    Prolasso vaginale

    Il prolasso vaginale viene trattato in modo simile al prolasso uterino. La vagina può essere obliterata se la paziente non è operabile.  I vantaggi di una chiusura vaginale includono la breve durata dell’intervento, un basso rischio di morbilità perioperatoria, e un rischio ancora più basso di recidiva del prolasso. Tuttavia, dopo la chiusura vaginale, le donne non sono più in grado di avere rapporti vaginali.

    L’incontinenza urinaria richiede un trattamento concomitante

References:

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  14. Persu C, Chapple CR, Cauni V, Gutue S, Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) – a new era in pelvic prolapse staging. J Med Life. 2011 Jan-Mar;4(1):75-81.
Anatomia

Colposospensione alta sui ligamenti utero-sacrali (high uterosacral ligament vaginal vault suspension)

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Il Prolasso degli Organi Pelvici (POP) implica un ampio spettro di alterazioni anatomiche che variano dal modesto descensus fino all’ eversione totale della vagina. Esso si può accompagnare ad un’alterazione funzionale sia a carico del basso tratto urinario che della regione ano-rettale, con eventuale compromissione della sfera sessuale.
La prevalenza di prolasso urogenitale è superiore al 30% nelle donne di età compresa tra 20 e 59 anni che si sottopongono a valutazione ginecologica.

La colposospensione alta ai ligamenti utero-sacrale riportata per la prima volta nel 1997 da Sze e Karram, prevede, nelle donne isterectomizzate, la sospensione della cupola vaginale al peduncolo residuo distale (alto) dei legamenti utero-sacrali (LUS) a livello della spina ischiatica, e si accompagna alla ricostruzione della fascia retto-vaginale e pubo-cervicale in modo da ricostituire la cuffia pericervicale. 

Tecnica chirurgica: con cautela si apre il fondo vaginale prolassato: si mette in tensione l’apice e si incide  circolarmente la parete vaginale a 2 cm dall’apice e la si asporta.

Se si inizia a destra, si visualizza il decorso dell’uretere dx e si effettua una dissezione digitale retroperitoneale  in direzione postero-mediale sul lato destro del bacino fra il sigma e il sacro fino a  raggiungere la spina ischiatica e il ligamento sacro-spinoso che decorre sopra il muscolo coccigeo.

Una grossa garza addominale con ancoraggi radiopachi viene introdotta in cavità addominale per allontanare le anse intestinali dal campo operatorio.

Esposizione dei LUS mediante due retrattori di Navratil-Breisky, prensione dei LUS mediante pinze ad anelli, valutazione dell’integrità e consistenza dei LUS.

Si applicano sul  residuo distale del legamento utero-sacrale dx  due punti di sutura doppia in prolene 2-0. La trazione su questi punti non deve deviare medialmente l’uretere; se necessario quest’ultimo viene lussato lateralmente.  Un terzo punto di sutura è posto sul lig. sacro-spinoso 2 cm sotto la spina ischiatica. Si repertano i punti di sutura. Quindi i punti di sutura attraversano la fascia retto-vaginale e la fascia cervico-pubica prima di trafiggere l’estremità superiore della vagina posteriore ed anteriore.  L’operazione è ripetuta sul lato sinistro. I punti vengono legati con tensione non eccessiva. Infine possono applicarsi 2-3 punti staccati per chiudere la breccia vaginale. Ma la vicinanza dei lembi cruentati permette la chiusura vaginale per seconda anche senza applicare i punti mediani.

 I due ligamenti utero-sacrali non vengono riuniti sulla linea mediana e con ciò si rispetta la direzione dell’asse vaginale

Le suture dovrebbero essere praticate sempre con filo non intrecciato per evitare granulazioni dalla volta vaginale ricostituita.

Complicazioni: lesioni ureterali sono state riscontrate in una percentuale del 5-10% negli interventi eseguiti per via vaginale: 2-3% in LPS. In percentuali simili possono riscontrarsi lesioni del fascio neuromuscolare del pudendo, difficoltà nello svuotamento intestinale  per compressioni del tratto retto-sifmoideo, dolore gluteo, recidive (queste ultime più frequenti nella versione laparoscopica) (1).

Conclusione: con questa tecnica si ottimizza la lunghezza vaginale, viene ripristinato l’asse vaginale nella sua posizione originale e si fornisce un buon sostegno perchè all’ancoraggio sul LUS distale, spesso danneggiato nelle donne con prolasso, si aggiunge l’ancoraggio al ligamento sacro-spinoso con notevole effetto di rinforzo che potrebbe essere ulteriormente rafforzato con l’inclusione del residuo del LUS anteriore (2).

References:

  1. Karram M, Goldwasser S, Kleeman S, Steele A, Vasallo B, Walsh P.: “nteriore  High uterosacral vaginal vault suspension with fascial reconstruction for vaginal repair of enterocele and vaginal vault prolapse”. Am J Obstet Gynecol 2001;185(6):1339–1342.
  2. Wenying Wang#, Yinghui Zhang#, Wenjie Shen, Ke Niu, Yongxian Lu: Long-term efficacy of transvaginal high uterosacral ligament suspension for middle-compartment defect-based pelvic organ prolapse. ATM Annals of Transaltional Medicine Vol 8, No 24 (December 2020) /
  3. Christine Vaccaro,  Mickey Karram: High uterosacral vaginal vault suspension to repair enterocele and apical prolapse. OBG Manag. 2011 June;23(6):35-43
  4. Recurrent apical prolapse after high uterosacral ligament suspension – in a heterogenous cohort characterised by a high prevalence of previous pelvic operations. Pedersen KD, Storkholm MH, Bek KM, Glavind-Kristensen M, Greisen S.BMC Womens Health. 2019 Jul 12;19(1):96
  5. Flynn BJ, Webster GD.: “Surgical management of the a apical vaginal defect”. Curr Opin Urol 2002;12(4):353–358. 
  6. Karram M., Goldwasser S., Kleeman S. High uterosacral vaginal vault suspension with fascial reconstruction for vaginal repair of enterocele and vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol, 2001. 185:p 1339-1343. 
  7. Silva AS., Segal JL., ..and Karram M. Uterosacral ligament vault suspension. Obstet Gynecol, 2006. 108: p. 255 – 63 
  8. Barber MD., Visco AG., Weidner AC., et al. Bilateral uterosacral vaginal vault suspension with site specific endopelvic fascia defect repair for treatment of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol, 2000. 183: p 1402-1411 
  9. Diwan A., Rardin ChR., Kohli N. Laparoscopic uterosacral ligament uterine suspension compared with vaginal vault suspension for uterovaginal prolapse. International Urogynecology Journal (2005) 17: 79-83 
Chirurgia, Laparoscopia

Colposospensione sec. Shull

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La sospensione della cupola vaginale ai ligamenti utero-sacrali è uno degli interventi più utilizzati per la riparazione del prolasso vaginale (colpocele) nelle pazienti isterectomizzate o come misura profilattica al termine di una isterectomia vaginale (1-3). 

La tecnica originale di McCall comporta un eccessivo accorciamento della lunghezza vaginale, una deviazione dell’asse longitudinale vaginale e conseguentemente dispareunia. La variante tecnica proposta da Shull,  per prevenire tali complicanze prevede la sospensione della cupola vaginale ai legamenti utero-sacrali bilateralmente e si accompagna alla ricostruzione della fascia retto-vaginale  di Denonvilliers  e pubo-cervicale facendo passare attraverso queste due fasce la sutura che collega  la parete vaginale posteriore  ai ligamenti utero-sacrali. I ligamenti utero-sacrali non vengono riuniti sulla linea mediana, come invece prevedeva la tecnica originale di McCall.

La tecnica di Shull ricorrendo ad una sospensione bilaterrale consente di ristabilire l’originario asse vaginale e ottimizzare la lunghezza vaginale, assicurandone un buon supporto con suture non assorbibili prolene 2-0.

 

 

L’approccio può essere vaginale o laparoscopico con risultati simili tranne che per la durata dell’intervento che è molto più lungo in LPS. 

Outcome: le percentuali di successo chirurgico e soddisfazione sessuale sfiorano, al follow-up dopo 1 anno, il 90% (6-9).

Vantaggi della tecnica di Shull:

  • permette di riparare quasi tutti i tipi di difetto
  • sostegno apicale bilaterale
  • minimo rischio di danni ureterali
  • asse vaginale conservato

Conclusioni: la colposospensione ai legamenti utero-sacrali sec. Shull può essere considerata la tecnica di prima scelta per la riduzione del colpocele riservando la scelta protesica con mesh ai casi con recidive soprattutto tenendo presenti le recenti indicazioni della FDA a ridurre la chirurgia protesica,

 

References:

  1. Vu D., Haylen B.T., Tse K., Farnsworth A. Surgical Anatomy of the Uterosacral Ligament. Int. Urogynecol. J. 2010;21:1123–1128. 
  2. Buller Jason RT hompson Geoffrey W Cundiff Lianne Krueger Sullivan Miguel A Schön Ybarra Alfred EBent Uterosacral ligament: description of anatomic relationships to optimize surgical safety. Obstetrics & Gynecology. Volume 97, Issue 6, June 2001, Pages 873-879
  3. A transvaginal approach to repair of apical and other of pelvic organ prolapse with uterosacral ligaments. (Am J Obstet Gynecol 2000;183:1365-74.)
  4. Barber MD, Visco AG, Weidner AC, Amundsen CL, Bump RC (2000) Bilateral uterosacral ligament vaginal vault suspension with site-specific endopelvic fascia defect repair for treatment of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 183: 1402–1410
  5. Chang  WC, Li TC, Lin CC: the effect of physician experience on costs and clinical outcomes of laparascopic-assisted vaginal hysterectomy: a multivariate analysis. AM Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10(3):356-9
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  8. SHEPHERD JP, ALPERIN M, MEYN LA,FRANKMAN EA,ZYCZYNSKI HM,:NOW OR LATER DOES TIMING OF A MIDURETHRAL SLING IN RELATION TO TRANSVAGINAL PROLAPSE REPAIR AFFECT CONTINENCE OUTCOMES AT 1 YEARS?FEMALE PELVIC MAD RECONSTR SURG 2010 SEP16(5) 299-303.
Anatomia

Ligamenti utero-sacrali

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legamenti uterosacrali sono fasci fibrosi, contenuti nello spessore delle pieghe retto-uterine; si inseriscono posteriormente sul periostio delle vertebre sacrali I-IVa e anteriormente terminano sull’istmo uterino dopo aver contornato il retto al quale aderiscono intimamente (1,2).

In realtà i ligamenti utero-sacrali sono la porzione posteriore dei ligamenti sacro-retto-genito-pubici che, inserendosi su pube, sacro e pavimento pelvico, collegano fra di loro  e sostengono retto, utero, vagina e vescica. I lig. uetro-sacrali sono quindi una componente fondamentale della fascia endopelvica. Le due estremità dei ligamenti sono costituiti da tessuto fibroso molto denso.

I lig. utero-sacrali anatomicamente possono dividersi in tre segmenti: prossimale, intermedio e distale. La parte porzione prossimale è formata da tessuto connettivo molto denso ed è immersa nel tessuto cellulare lasso sottoperitoneale ricco di tessuto adiposo e linfatici. La porzione intermedia è la meno densa. Il segmento distale è anch’esso formato da tessuto connettivo molto denso ma nei casi di colpocele spesso è danneggiato. 

Visione laparoscopica dei ligamenti utero-sacrali

Al loro interno, oltre alla presenza di piccoli vasi, decorrono i nervi simpatici e parasimpatici provenienti rispettivamente dal simpatico toraco-lombare (tronco simpatico) e dalle fibre  parasimpatiche che fuoriescono dai fori sacrali S2-S4, per l’innervazione uterina. I nervi sensitivi uterini decorrono anch’essi nei lig. utero-sacrali contribuendo a formare il plesso paracervicale di Lee-Frankenhauser.

I lig. utero-sacrali possono essere visualizzati mediante USG vaginale e color doppler. La sonda va inserita nel fornice posteriore angolandola in posizione sagittale media e si visualizzerà la sacca iperecogena del peritoneo di Douglas; spostando contemporaneamente il fascio di ultrasuoni verso la destra della paziente e ruotando la sonda in senso orario (solitamente non più di 45°); la linea iperecogena (peritoneo) dovrebbe iniziare ad ispessirsi ed è questo il ligamento utero-sacrale che dovrebbe essere valutato nel punto più spesso.  

Utilizzando il color doppler si evidenzierà il flusso ematico presente all’interno del ligamento e particolarmente visibile nella parte distale del ligamento ma senza effettuare pressione sulla sonda. effettuando pressione sulla sonda l’immagine flussimetrica dei vasi si attenua fino a scomparire (3).

  • I legamenti uterosacrale (USL) sono stati segnalati come la sede più comune di endometriosi profonda pelvica
  • La  sezione dei ligamenti utero-sacrali (LUNA), comprendente il plesso di Lee-Frankenhauser, è utilizzata per  alleviare il dolore pelvico cronico (CPP, Chronic Pelvic Pain).
  • La sospensione della cupola vaginale ai lig. utero-sacrali è uno degli interventi più utilizzati per la riparazione del prolasso vaginale nelle pazienti isterectomizzate o come misura profilattica al termine di una isterectomia vaginale  (tecnica di Shull)  (4-9).

References:

  1. Vu D., Haylen B.T., Tse K., Farnsworth A. Surgical Anatomy of the Uterosacral Ligament. Int. Urogynecol. J. 2010;21:1123–1128. 
  2. Buller Jason RT hompson Geoffrey W Cundiff Lianne Krueger Sullivan Miguel A Schön Ybarra Alfred EBent Uterosacral ligament: description of anatomic relationships to optimize surgical safety. Obstetrics & Gynecology. Volume 97, Issue 6, June 2001, Pages 873-879
  3. B. L. Shull,,C. Bachofen, K. W. Coates, T. J. Kuehl Proposed technique to visualize and classify uterosacral ligament deep endometriosis with and without infiltration into parametrium or torus uterinus. Ultrasound in Obstet & Gynecol 2019
  4. A transvaginal approach to repair of apical and other of pelvic organ prolapse with uterosacral ligaments. (Am J Obstet Gynecol 2000;183:1365-74.)
  5. Barber MD, Visco AG, Weidner AC, Amundsen CL, Bump RC (2000) Bilateral uterosacral ligament vaginal vault suspension with site-specific endopelvic fascia defect repair for treatment of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 183: 1402–1410
  6. CHANG  WC, LI TC,LIN CC THE EFFECT OF PHYSICIAN EXPERIENCE ON COSTS AND CLINICAL OUTCOMES OF LAPARASCOPIC-ASSISTED VAGNAL  HYSTERECTOMY: A MULTIVARIATE ANALYSIS. AM ASSOC GYNECOL LAPAROSC. 2003 LUG 10(3):356-9
  7. DAVIES A, HART R, MAGOS A, HADAD E,MORRIS R, HYSTERECTOMY: SURGICAL ROUTE AND COMPLICATIONS.EUR  OBSTET GYNECOL REPROD BIOL  2002  SEP 10; 104(2):148-51
  8. DONNEZ J, SQUIFFET, JADOUL  P,SMETS M,  RESULTS OF EVALUATE STUDY  OF  HYSTERECTOMY  TECHNIQUES :HIGH RATE OF COMPLICATIONS NEEDS EXPLANATION. BMI 2004 MAR.13,328(7440):643
  9. SHEPHERD JP, ALPERIN M, MEYN LA,FRANKMAN EA,ZYCZYNSKI HM,:NOW OR LATER DOES TIMING OF A MIDURETHRAL SLING IN RELATION TO TRANSVAGINAL PROLAPSE REPAIR AFFECT CONTINENCE OUTCOMES AT 1 YEARS?FEMALE PELVIC MAD RECONSTR SURG 2010 SEP16(5) 299-303.

 

Laparoscopia

LUNA (Laparoscopic Uterine Nerve Ablation)

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LUNA (Laparoscopic Uterine Nerve Ablation) è la resezione laparoscopica del nervo utero-sacrale; un intervento riservato ai casi  in cui la terapia medica per il dolore pelvico cronico non è stata efficace e definitiva in particolare per dispareunia profonda, dismenorrea primaria e lieve endometriosi.

Il dolore pelvico è definito cronico se dura, più o meno ininterrottamente, da almeno sei mesi. Essenzialmente esso è riferito a dismenorrea,  primaria (spasmodica) e secondaria (congestizia), dispareunia ed endometriosi. Altre cause di dolore pelvico cronico (CPP, Cronic Pelvic Pain) sono la malattia infiammatoria pelvica (PID), la congestione pelvica. In alcune pazienti non è possibile identificare l’eziologia del dolore. 

Criteri di esclusione –  precedente LUNA, endometriosi moderata o grave (punteggio AFS >5), precedente intervento chirurgico per endometriosi o malattia infiammatoria pelvica, pazienti con obliterazione della sacca del Douglas, precedente isterectomia e patologia annessiale. Nelle pazienti con endometriosi sintomatica, l’aggiunta di LUNA alla chirurgia laparoscopica conservativa non riduce la frequenza e la gravità a medio o lungo termine del CPP.

Tecnica – L’intervento è praticato in laparoscopia su paziente sottoposta ad anestesia generale. Prima di procedere al tempo operatorio vero e proprio, viene eseguita una valutazione panoramica degli organi pelvici per individuare eventuali patologie e confermare la prosecuzione dell’intervento. 

La lamina posteriore del legamento largo è attentamente ispezionata per identificare il decorso degli ureteri, che alcune volte possono essere dislocati in prossimità dei legamenti utero-sacrali.

I ligamenti utero-sacrali sono meglio evidenziati ponendo l’utero in antiversione forzata mediante manipolatore, quindi vengono sezionati e legati in prossimità dell’inserzione uterina. L’aspiratore-irrigatore può essere utilizzato come backstop per mettere in tensione il legamento uterosacrale e allo stesso tempo per dislocarlo medialmente allontanandolo così dall’uretere. La distanza media ± deviazione standard dell’uretere dal legamento uterosacrale è 0,9 ± 0,4, 2,3 ± 0,9 e 4,1 ± 0,6 cm rispettivamente nelle porzioni cervicale, intermedia e sacrale del legamento uterosacrale

Si utilizza un elettrocoagulatore bipolare da 5 mm regolato a 30 W e applicato per 5” interessando una superficie di 1-3 cm su entrambi i ligamenti ed una profondità di 0.5-1.5 cm. Molti operatori preferiscono utilizzare un laser CO2, con risultati simili alla diatermocoagulazione. 

Un’incisione detensiva può essere praticata lungo il lato esterno del legamento per allontanare l’uretere lateralmente prima che il legamento venga sezionato. 

Alcuni ginecologi vaporizzano anche un tratto lungo la base della cervice tra i due legamenti uterosacrali. Sopra quest’area cruentata si pone una striscia  Interceed (Gynecare) che forma un rivestimento protettivo antiaderenze durante il periodo critico di guarigione peritoneale di 5-7 giorni.

Complicazioni – Prolasso uterino, emorragie, aderenze pelviche, lesioni ureterali, urge incontinence sono state segnalate anche se con basse percentuali.

Outcome funzionale –  Se la resezione uterosacrale non ha successo, si presume che l’interruzione delle fibre nervose sia stata incompleta o che i nervi si siano rigenerati. Se la ripetizione della procedura fallisce ancora si deve arguire che il decorso delle fibre nervose del plesso paracervicale di Lee-Frankenhauser in queste pazienti potrebbe avere un decorso anomalo. Ricordiamo che nei lig. utero-sacrali decorrono le fibre sensitive uterine dirette in parte  alle radici sacrali S2-S4 e L1 e in parte al plesso ipogastrico inferiore-plesso ipogastrico inferiore-tronco simpatico T10-T12. Alla composizione del plesso paracervicale concorrono le fibre simpatiche provenienti dal tronco simpatico e le fibre parasimpatiche provenienti dalle radici sacrali S2-S4.

I chirurghi europei preferiscono recidere i ligamenti a tutto spessore e ad una distanza di 2 cm dall’inserzione cervicale. Questi due accorgimenti uniti al trattamento del tratto cervicale interligamentoso aumentano di molto l’efficacia dell’intervento assicurando con maggiore probabilità la completa lisi del fascio nervoso sensitivo infraligamentoso.

Diverse pazienti con resezione uterosacrale fallita hanno ottenuto sollievo da una successiva neurectomia presacrale. 

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Chirurgia

Isterectomia vaginale (colpoisterectomia)

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Vantaggi della isterectomia vaginale:
  1. evita l’apertura della parete addominale con le sue possibili complicazioni (infezioni, trauma operatorio generale, cattiva cicatrizzazione)
  2. minore compromissione della funzione dei visceri addominali
  3. minore durata dell’intervento
  4. decorso operatorio migliore
  5. minori giorni di convalescenza

Svantaggi:

  1. necessaria una buona mobilità dell’utero
  2. l’arcata pubica deve essere di tipo nettamente femminile
  3. sacrificio di un maggior tratto di vagina
  4. presenza di grosso utero fibromatoso
  5. impossibile esplorare completamente il cavo addominale
TECNICA CHIRURGICA
La paziente è posta sul tavolo operatorio in posizione litotomica con iperflessione delle gambe. Il piano perineale deve sporgere alquanto oltre il margine del letto operatorio. 
Una valva vaginale  autostatica di Martin viene applicata sulla parete posteriore ed una valva vaginale di Breisky viene manovrata dall’aiuto per visualizzare le pareti anteriori o laterali del campo operatorio. Sul collo si pongono due pinze di Shoeder o una pinza di  Allis per poter tirare e spostare l’utero in modo da offrire all’operatore il maggior campo visivo della zona su cui deve operare. Tirerà l’utero verso il perineo se deve intervenire sulla faccia anteriore del collo e verso la sinfisi se sul lato posteriore ed infine lateralmente a destra o a sinistra controlateralmente al lato interessato.
Si infiltra la mucosa vaginale con 40 cc di soluzione salina ipotonica allo 0.9% per favorire lo scollamento della stessa.  Il punto di infiltrazione e successiva incisione della mucosa vaginale corrispondono alla linea mediana fra il bordo inferiore della vescica, che forma un leggero rilievo sulla parete vaginale ed è individuato con la palpazione,  e la linea di inserzione della vagina sul collo dove termina la mucosa vaginale di aspetto rugoso e inizia il rivestimento liscio della portio.  Praticamente l’incisione vaginale sia anteriore che posteriore si pratica a 1.5 cm dalla linea di inserzione (detta plica di riflessione) della mucosa vaginale sul collo.
Incisione della mucosa vaginale – è fatta con bisturi perpendicolarmente  alla parete cervicale, sempre alla stessa altezza anteriormente, lateralmente e posteriormente. La la rghezza dell’incisione è di circa 2 cm mentre la profondità è di 2-4 mm: in avanti e posteriormente essa deve interessare mucosa e fascia vaginale e arrivare alla parte dura del collo senza intaccare la fascia cervicale; sui lati essa deve essere profonda quel tanto che basta a rendere visibile la lucente fascia cervicale. Un’incisione laterale troppo profonda rischia di provocare una forte emorragia per lesione dei vasi del plesso vaginale. 
Quando l’incisione è  condotta ad altezza e profondità giusta, essa si apre facilmente sulla parete anteriore e meno sui due lati. Durante l’incisione i due assistenti manovrano le placche di Breisky poste lateralmente e anteriormente per aumentare il più possibile il campo visivo.  
SCOLLAMENTO DELLA MUCOSA – Scollando la mucosa anteriore dalla sottostante fascia cervicale, con una forbice curva e tampone montato, si giunge in alto a intravedere il bordo inferiore della vescica e le fibre a decorso sagittale del setto sopravaginale, tratto ispessito della fascia cervico-vescicale posto fra cervice uterina e fondo vescicale. Si scolla fra queste due formazioni fino a giungere al peritoneo del cavo vescico-uterino che aderisce solo lassamente alla fascia vescicale in corrispondenza del fondo vescicale. Nelle donne molto anziane lo scollamento della parete anteriore potrà presentarsi difficoltoso; sarà di aiuto praticare una sezione longitudinale mediana della mucosa di 2-3 cm, sempre tenendo sotto attenzione il limite vescicale. La celiotomia anteriore in genere si rimanda a quando i parametri siano stati distaccati.
Lo scollamento laterale mette in luce il ligamento cardinale e il pilastro sagittale della vescica e la parte inferiore dei lig. sacro-uterini.
Lo scollamento posteriore evidenzia il peritoneo dello scavo del Douglas che sporge a palloncino fra i due ligamenti utero-sacrali. 
Emostasi con elettrobisturi bipolare.

Celiotomia posteriore – La portio è tirata in alto facendo presa sulle pinze che vi sono state apposte precedentemente. Con ciò la mucosa vaginale posteriore è messa in tensione e il peritoneo del Douglas è preso con una pinza chirurgica e lo si apre al di sopra di questa pinza con forbici curve. La breccia peritoneale è allargata per via smussa   Nel cavo peritoneale si introduce una lunga valva vaginale posteriore per mantenere all’indietro il retto per tutta la durata dell’intervento e due valve laterali per allargare il campo operatorio. Il lembo peritoneale anteriore viene fissato con un punto alla parete posteriore della vagina. Le anse intestinali sono spinte in alto mediante una striscia di garze.

Celiotomia posteriore

Distacco del setto sopracervicale – E’ un momento operatorio delicato e non sempre facile per gli stretti rapporti, a volte modificati da patologie, a livello del fornice anteriore, fra quattro organi cavi: il collo uterino, la vescica, la vagina e il cavo peritoneale. Si tende in fuori il collo dell’utero e contemporaneamente si afferra il polo vescicale inferiore (o si stira in alto la parete vaginale anteriore con una placca vaginale retta di Martin)  e in tal modo si tende in alto il setto sopracervicale che si evidenzia verticalmente.

Il setto sopracervicale viene facilmente inciso trasversalmente con forbici curve sulla linea mediana fra vescica e collo laddove il setto è più lasso perchè costituito da fibre collagene ed elastiche mentre lo stesso setto è costituito da fibre connettivali spesse nei punti di contatto con vagina e vescica a cui aderisce fortemente.

Dopo l’incisione, i residui del setto sopracervicale sono ridotti a piccole formazioni connettivali che si retraggono sulla parete vescicale fundica e sulla parete anteriore del collo.
Si visualizza la faccia esterna del peritoneo, visibile come una linea biancastra concava verso l’alto, e quindi si solleva la vescica con una stretta valva retta di Martin introdotta in questo spazio. Sui due lati questo tratto di peritoneo è delimitato ad arco da tratti connettivali piuttosto robusti e vascolarizzati denominati pilastri sagittali della vescica che partono dal ligamento cardinale e giungono sul fondo della vescica. 
Scollamento cervico-vagino-peritoneale – Vicino alla vescica troviamo gli ureteri e i vasi vescicali che vanno verso il ligamento cardinale. Scollando il peritoneo dal collo e dal fondo vescicale si allontanano distalmente vescica e ureteri dal campo operatorio.
Incisione e legatura dei parametri – Ia parte posteriore del legamento cardinale (fascio sacro-uterino, è caricato sull’indice dell’operatore introdotto attraverso la celiotomia posteriore e pinzato con due Faure; si taglia con forbici curve fra le due pinze con la convessità delle forbici rivolta verso l’utero. Si taglia rasente all’utero per conservare un grosso peduncolo laterale. L’ago per la sutura deve passare verso la punta della pinza e la sua curvatura. In casi facili si prende l’a. uterina già con la seconda sezione e legatura; di regola però essa è compresa nella terza.
Celiotomia anteriore – Dopo aver sezionato i parametri da ambo i lati l’utero è attaccato solo agli annessi e ai ligamenti rotondi e non è difficile aprire il peritoneo fra vescica e utero. Infatti l’utero si lascia bene attrarre verso il basso e si visualizza così un largo tratto di peritoneo che prima rivestiva la parete posteriore della vescica. Si tende in alto il tratto peritoneale con pinza chirurgica e si taglia sagittalmente per 2-3 cm sulla linea mediana con forbici curve corte di Metzenbaum. Per facilitare la peritonealizzazione si reperta il margine superiore con un filo non annodato e ancorato con una piccola Klemmer. 
Legatura e sezione dei vasi uterini – si possono utilizzare le pinze di Faure ma è  preferibile utilizzare un Déschamps, guidarlo lungo il margine dell’utero e dietro ai vasi prima della biforcazione dell’a. uterina. Si appongono due legature a distanza di 3 cm e si taglia in mezzo. Una sutura di sicurezza con filo libero è applicata distalmente su ognuna delle due suture. 
Legatura e sezione dei ligamenti rotondi e tube – Si introducono due dita in cavità peritoneale e si spinge in fuori il fondo dell’utero anche con l’aiuto di due pinze di Martin applicate sul fondo dell’utero e contemporaneamente si spinge il collo all’indietro e in alto (“capitombolo dell’utero”). Si afferrano dai due lati con due pinze distinte la tuba (il più lontano possibile dall’ilo ovarico) e il ligamento  rotondo insieme al ligamento proprio dell’ovaio; si sezionano queste formazioni rasente all’utero e si legano. Quindi si taglia a mano libera anche un tratto della pagina posteriore del ligamento largo.
 Annessiectomia – Se si vuole asportare gli annessi, sono consigliabili i seguenti metodi:
  • Ad annessi ben mobili si può facilmente esporre il lig. infundibolo-pelvico sospingendo il collo dell’utero, liberato dai suoi collegamenti parametriali, verso la concavità sacrale, ribaltando il fondo dell’utero e spostando la vescica verso la sinfisi e il lig. rotondo verso il ramo discendente del pube. Con queste manovre è facile afferrare l’estremità tubarica e l’ovaio con una pinza fenestrata di Foerster e abbassarli entrambi.

Si prendono uno dopo l’altro il lig. rotondo e l’infundibolo, si sezionano e si legano. Le legature vengono lasciate lunghe e repertate con Klemmer.

  • se gli annessi sono difficilmente raggiungibili si procede a capovolgere l’utero, sezionare e legare il lig. rotondo lasciando i capi lunghi; si attira in basso l’infundibolo e lo si seziona e lo si lega. Si asporta l’utero con un solo annesso. Infine si asporta allo stesso modo il rotondo e l’infundibolo. 
Chiusura del peritoneo e della cupola vaginale – il chirurgo rimuove l’utero e dopo aver controllato che non ci siano sanguinamenti, chiude il campo operatorio. Ci si può avvalere di due procedimenti:

1. Si chiude per primo il cavo peritoneale con due punti: il primo, in senso orario, inizia dalle ore 1, passa sopra l’annesso in corrispondenza del parametrio e si riprende alle ore 5 badando a non perforare i vasi. Il secondo punto comincia alle ore 7 terminando alle ore 11 e prende le parti simmetriche del lato destro della paziente. Entrambi i punti vengono annodati mentre si fa trazione sui fili di sutura lasciati lunghi di annessi e parametri facendo in modo che i capi di questi vengano estrinsecati. Resta una piccola breccia attraverso la quale si può introdurre nel cavo peritoneale una lunghetta per controllare l’emostasi.

Si chiude il bordo vaginale con punti ad “U” che assicurano un’emostasi perfetta. Molti preferiscono non chiudere la vagina poichè i margini vaginali alla fine dell’intervento vengono senz’altro a toccarsi senza tensione e si chiudono facilmente per seconda. D’altronde anche dopo la sutura per primam la vagina spesso si chiude definitivamente per secundam.

2. si fissano i monconi annessiali e parametriali al bordo della vagina. Si chiude il cavo peritoneale con una sutura a borsa di tabacco Con questo procedimento la vagina resta sempre aperta. Tale metodica è più veloce ma meno sicura della prima e soggetta ad un maggior numero di complicanze.

Generalmente lo zaffo e il catetere sono rimossi dopo 24-48 ore.
Complicanze – 
  • Gravi emorragie ed ematomi. Il rischio di un sanguinamento tale da richiedere una trasfusione è basso (0- 10%) e dipende in parte da quale altro intervento hai avuto. Circa il 10% delle donne sviluppa un ematoma a livello della cupola vaginale che di solito drena spontaneamente dopo 7-10 giorni. Occasionalmente l’ematoma richiede drenaggio chirurgico.
• Infezioni – Sebbene gli antibiotici siano somministrati subito prima dell’intervento e siano messe in atto tutte le misure per mantenere il campo operatorio sterile, c’è una piccola probabilità di sviluppare un’infezione vaginale o pelvica. Questa si presenta in genere con perdite vaginali di odore sgradevole e/o febbre. Il 6-20% delle donne sottoposte a intervento per via vaginale sviluppa un’infezione delle vie urinarie. Il rischio è maggiore se è stato messo un catetere. I sintomi comprendono disuria e pollachiuria. 
• Danno agli organi adiacenti – Fino al 2% delle colpoisterectomie sono complicate da danni alla vescica, agli ureteri o al retto. Una complicanza molto rara è il verificarsi di una fistola vescico-vaginale o retto-vaginale.
• Ritenzione urinaria – Nei primi giorni dopo l’intervento nel 10-15% dei casi si può verificare una difficoltà alla minzione. In genere questo disturbo si risolve adottando un cateterismo vescicale per pochi giorni.    
References
  1. Vaginal hysterectomy in women with a history of 2 or more cesarean deliveries 2013, International Journal of Gynecology and Obstetrics 
  2. Vaginal route: A gynaecological route for much more than hysterectomy 2011, Best Practice and Research: Clinical Obstetrics and Gynaecology
  3. Pierluigi PaparellaOrnella SizziAlfonso RossettiFranco De Benedittis & Raffaele Paparella Vaginal hysterectomy in generally considered contraindications to vaginal surgery Archives of Gynecology and Obstetrics volume 270, pages104–109 (2004)
Anatomia

Muscolo piramidale

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Muscolo piramidale: piccolo muscolo perineale, rudimentale, di scarso significato, alcune volte assente, di forma piramidale con l’apice in alto e la base sulla sinfisi pubica, posto davanti al muscolo retto. Si inserisce in basso sul corpo del pube fra il tubercolo e la sinfisi. E’ largo 3 cm alla base e termina a punta in alto sulla linea alba nel punto mediale fra sinfisi ed ombelico.

E’ avvolto da uno sdoppiamento della guaina anteriore del m. retto da cui è separato da una sottile lamina fibrosa.

E’ innervato dal n. sottocostale (T12) e la sua contrazione provoca la tensione della linea alba.