Chirurgia, Laparoscopia, Oncologia

Laparoscopia diagnostica ed operativa

La laparoscopia ginecologica è una tecnica chirurgica  che, a differenza della chirurgia tradizionale, utilizza come porta di accesso piccole incisioni cutanee attraverso le quali si introducono gli strumenti specificamente progettati. Inoltre, paradossalmente e grazie alla telecamera, la visione degli organi addomino-pelvici è ingrandita e quindi più precisa. 

I termini laparoscopia e celioscopia derivano dal greco laparos (addome), koilia (cavità) e scopeo (vedere). La lps ginecologica fu eseguita per la prima volta da Raoul Palmer che  ne illustrò indicazioni e tecnica nel 1947 (1-4). Dalla scuola di Palmer provengono altri pionieri della chirurgia ginecologica  laparoscopica:  Melvin Cohen, Hans Frangenheim, Richard Fikentscher, Kurt Semm e Patrick Steptoe. 

TECNICA: la paziente è posta in posizione di Trendelenburg (15°). A 1 cm sotto l’ombelico è praticata una piccola (1 mm) incisione che comprende cute e sottocute. Attraverso di essa è 

introdotto l’ago di Verres per immettere CO2 ed ottenere la distensione della cavità addominale (pneumoperitoneo).  L’introduzione dell’ago di Verres e successivamente del trocar da 10 avvengono “al buio”. Introducendo l’ago di Verres occorrerà sollevare la plica cutanea in cui è stata praticata l’incisione. Sia per l’ago di Verres che per il trocar principale  da 10 mm occorrerà  valutare almeno grossolanamente lo spessore dello strato adiposo sottocutaneo e la distanza sottocutaneo-piano vascolare aorto-cavale per evitare di perforare questi ultimi. Nelle donne non obese lo spessore del pannicolo adiposo è di 1 cm circa e la distanza sottocute-vasi aorto-cavali è di 6 cm circa mentre nelle donne ad obesità lieve-moderata i valori sono rispettivamente di 3 e 10 cm e nelle obese il pannicolo adiposo giunge a 11 cm e la distanza sottocute- piano vascolare è di 13-17 cm. L’ago di Verres e il trocar principale vanno introdotti con un’inclinazione di 45° rispetto al piano cutaneo e la profondità è regolata sulle misure precedentemente descritte (35-38).  

 Raggiunta una pressione di 16 mm Hg nel pneumoperitoneo, l’ago di Verres sarà rimosso e verrà praticata una prova di pneumoperitoneo adeguato: una siringa da 10 cc con 3 cc di soluzione fisiologica è introdotta attraverso l’ombelico in addome: se il pneumoperitoneo è adeguato si osserveranno bolle di gas nella siringa. Quindi si introduce il  trocar da 10 mm  a punta smussa, piramidale in cui troverà alloggio il laparoscopio a sua volta connesso a fotocamera, videoregistratore, monitor e fonte luminosa. 2-3 incisioni sovrapubiche ospiteranno trocar da 5 mm e gli strumenti ancillari (pinza fenestrata -”a becco d’anitra”-, pinza babcock, pinza ultracision, forbici curve bipolari tipo Metzembaum, applicatore clip emostatiche in titanio Endoclip, manipolatore uterino, aspiratore/irrigatore, etc). Spesso è necessaria una seconda porta da 10 mm per ospitare strumenti come endo catch per la rimozione dei pezzi asportati, la suturatrice meccanica endo-GIA, la suturatrice per clips elicoidali o il morcellatore. La seconda porta da 10 mm sarà posizionata sulla linea mediana addominale a circa 5 cm sopra la sinfisi pubica mentre le due porte ancillari saranno posizionate all’altezza delle spine iliache antero-superiori sulla linea emiclaveare. L’insieme dei 4 punti di accesso così descritto costituirà un  disegno “a diamante”.

Attraverso la vagina talvolta si introduce nel canale cervicale il manipolatore per poter muovere l’utero secondo necessità  nel corso dell’intervento.

Terminato l’intervento, si estrae la strumentazione avendo cura di favorire la fuoriuscita, attraverso le incisioni addominali, del gas precedentemente introdotto. Si suturano le piccole incisioni chirurgiche.

L’intervento è praticato in anestesia generale e la paziente viene dimessa il giorno dopo. I costi, i giorni di degenza ospedaliera, le complicazioni e il distress sono decisamente inferiori a quelli della chirurgia laparotomica. 

Rischi e complicazioniL’intervento comporta i rischi comuni a tutti gli interventi chirurgici, legati al tipo di anestesia, all’età della paziente e alle sue condizioni generali (25-27).

Emorragieper lacerazioni di aorta, vena cava, arterie e vene iliache comuni, aa. e vv. mesenteriche superiori ed inferiori, vasi epigastrici  ad opera dell’ago di Verres o del trocar principale.  Può accadere che per un imponente sanguinamento del “campo operatorio” in corso di videolaparoscopia sia necessario “convertire” l’intervento, trasformando l’accesso laparoscopico in tradizionale laparotomia. Una simile evenienza si presenta nel 3-4 % degli interventi. la prevenzione delle emorragie prevede:

  • Sondino naso-gastrico per le pz. già sottoposte ad interventi addominali o soggette ad aerofagia o con difficoltà di induzione dell’anestesia.
  • Valutazione del grado di obesità
  • Introduzione a 45° dell’ago di Verres e del trocar primncipale
  • Trendelenburg a 15-20°
  • porte ancillari effettuate sotto visione diretta e per trasparenza

mortalità 0,1- 0,02‰ (dovuta  alle complicanze, soprattutto anestesiologiche).  

Dolenzia alla spalla: è dovuta alla stimolazione del nervo frenico nella sua porzione sottodiaframmatica ad opera del pneumoperitoneo. Scompare normalmente nel giro di 2-3 giorni.

ALTRE COMPLICANZE: Perforazione gastrica (2/‰) e perforazioni intestinali (3-6/‰), ustioni (1.8/‰), lesioni ureterali e vescicali, infezioni, intrappolamento cicatriziale delle  terminazioni nervose parietali (Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome, ACNES)Enfisema sottocutaneo (2-4 ‰).

Controindicazioni alla LPS: una controindicazione relativa è la presenza di esiti di peritonite o di un esteso processo aderenziale dovuto a una patologia infiammatoria o a un precedente intervento chirurgico: in queste situazioni aumenta il rischio di lesioni degli organi addominali e il tasso di conversione laparotomica. La laparoscopia, inoltre, non sempre è possibile in presenza di obesità grave, che aumenta del 5-10% il rischio di convertire l’intervento laparoscopico in laparotomia.

Strumentario: lo strumento di base è  il laparoscopio. Ci sono molte variazioni di diametro: 10 mm, 5 mm e anche 2 mm e con un angolo di visuale da  0 a 30°. I Trocar di solito utilizzati hanno un diametro di  5mm e 10 mm. L’ago di Verres  è il preferito nella creazione del pneumoperitoneo. Usiamo un endoflator CO2 per creare il pneumoperitoneo ed una fonte di luce, una telecamera che si collega al laparoscopio e proietta l’immagine su un monitor a sua volta collegato ad un videoregistratore.  

Durante l’esecuzione della lps posono essere utilizzati diversi strumenti parzialmente illustrati nell’immagine di seguito. Diversi tipi di pinze: da dissezione da presa, a singola o doppia azione, traumatiche o atraumatiche a seconda del disegno della punta distale. La stessa varietà può essere trovato in forbici che possono essere a lama   rettilinea o curva o a gancio.

Elettrodi bipolari o unipolari a forma di ago, gancio o spatola. Metodi alternativi per elettrochirurgia sono i sistemi laser o a ultrasuoni.

Altri strumenti sono utilizzati per aspirazione e irrigazione, borse per estrazione del pezzo operatorio, portaghi per tecniche di sutura con annodatura intracorporea ed  extracorporea; manipolatori uterini e infine morcellatori per frantumare campioni di tessuto e renderne facile l’estrazione, come fibromi o lo stesso utero (44-55).

Lavaggio degli strumenti: Lo strumentario poliuso prima di essere mandato alla sterilizzazione deve essere accuratamente pulito, e asciugato.  Le tecniche di lavaggio degli strumenti vengono dettate dal modo in cui questi ultimi vengono progettati. Alcuni strumenti vengono completamente smontati e ogni pezzo viene lavato singolarmente. Altri invece non possono essere smontati e presentano una sorta di beccuccio all’interno del quale viene fatta scorrere acqua. Per quest’ultimo tipo di lavaggio si richiede un abbondante risciacquo (300 cc) sotto pressione alla fine di ogni uso. Un lavaggio incompleto seguito da una sterilizzazione in autoclave ad alta temperatura può determinare la coagulazione di proteine all’interno degli stessi canali appena descritti e può portare le varie articolazioni presenti nello strumentario al malfunzionamento.

La sterilizzazione dello strumentario chirurgico deve seguire gli standard di  sicurezza.  Questi dipendono dalla legislazione adottata in ogni singolo paese, che può richiedere diversi sistemi e tempi di sterilizzazione.  Per esempio:  in Germania la sterilizzazione del prione (malattia Creutzfeld-Jacob) è richiesta per legge; per questo motivo, la legislazione tedesca richiede la sterilizzazione in autoclave a vapore a 134 °C per circa 5 minuti. In Francia la legislazione francese richiede la sterilizzazione in autoclave a vapore a 134 °C per 18 minuti.

Altri sistemi di sterilizzazione sono l’Ossido di etilene e il perossido di idrogeno.

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA: 

La LPS è considerata il metodo “gold standard” per lo studio del dolore pelvico cronicoe la sterilità di durata >2 anni.Infatti con la LPS è possibile documentare la normalità  degli organi

Cisti ovarica sx sierosa e washing addominale

pelvici, l’eventuale esistenza di aderenze e alterazione dei normali rapporti fra tube e ovaio, l’eventuale esistenza di endometriosi. Inoltre in corso di LPS è possibile verificare la pervietà  delle tube che risulta alterata nel 25% delle pazienti infertili. A questo scopo, nello studio della fertilità, si esegue la salpingocromoscopia (SCS) che consiste nell’iniettare attraverso il canale cervicale un colorante (blu di metilene) il quale risalendo lungo la cavità  uterina giunge nelle tube e, se queste sono pervie, fuoriesce dall’estremità  ampollare nella cavità  addominale. È importante nei casi di infertilità che la paziente abbia già  eseguito un’isterosalpingografia o isterosonografia. Sulla diagnosi di pervietà tubarica può esserci discordanza fra ISG e LPS per 2 motivi:

1) la stessa ISG può modificare e risolvere il problema;

2) l’anestesia generale della LPS elimina eventuali spasmi presenti durante l’ISG.

 Se la celioscopia, insieme a ISG e sonoisterografia,  gioca un ruolo essenziale, nello studio della pervietà tubarica, essa soltanto permette  di valutare anche la morfologia esterna dell’utero, i rapporti con gli annessi e la forma, grandezza e dislocazione delle ovaie, la presenza di follicoli preovulatori, stigma post-ovulatorio, corpo luteo, corpi albicans.

Masse ovariche: La necessità di chiarire la natura di molte tumefazioni ovariche borderline o sospetto di ca. ovarico costituisce una delle principali indicazioni della LPS diagnostica ed operativa per masse ovariche di diametro >8 cm.

Aspirazione del liquido peritoneale e washing: è la prima operazione da effettuare in caso di LPS o laparotomia. Qualora non si riesca ad individuare una sacca di liquido, si introduce in cavità  1 litro di soluzione fisiologica tiepida; la paziente viene fatta ruotare prima su un fianco e poi sull’altro in modo che il liquido si muova all’interno della cavità addominale; successivamente il liquido viene aspirato e si invia per l’esame citologico.

Ispezione lps accurata dell’ovaio in esame e di quello controlaterale, peritoneo, diaframma, omento, docce paracoliche, fegato ed intestino. 

Emorragie intraperitoneali: Va inoltre sottolineata l’importanza della celioscopia nel riconoscimento delle emorragie intraperitoneali non gravidiche in cui il sanguinamento è poco abbondante, misconosciuto: la LPS consente un intervento chirurgico immediato.

Anomalie del tratto genitale: Un altro settore di interessante impiego della celioscopia riguarda le anomalie di sviluppo del tratto genitale con amenorrea primaria e secondaria. L’agenesia gonadica completa, la sindrome di Turner, i vari gradi di ipogonadismo, la sindrome di Rokitansky, la sindrome di Morris sono alcune delle forme morbose la cui diagnosi può essere posta o meglio confermata mediante la indagine celioscopica. Fondamentale è ancora la osservazione del contorno del fondo uterino per la diagnosi differenziale fra utero setto e utero bicorne (5).

PID (Pelvic Inflammatory Disease) - Caratterizzata da iperemia, edema, aderenze. Possibilità di adesiolisi percelioscopica.

Tubercolosi genitale: Caratterizzata dalla presenza di noduli caseosi localizzati sulle tube e sulla superficie peritoneale. I pareri dei vari autori al riguardo sono contrastanti. Infatti per alcuni AA. la celioscopia permette delle conclusioni diagnostiche soltanto nelle forme evolutive; invece nelle lesioni non caratteristiche, la cosiddetta «tubercolosi inapparente», la lps non è altrettanto perentoria. D’altra parte la possibilità di aderenze intestinali diffuse alla parete rende rischiosa l’esplorazione.

Varicocele pelvico: Il significato da attribuire al varicocele del peduncolo utero-ovarico, a volte molto voluminoso, ed alla congestione uterina non è ancora ben definito, potendosi osservare queste modificazioni della vascolarizzazione pelvica anche in assenza di ogni sintomatologia dolorosa e patologia funzionale. 

Sindrome di Master e Allen: Una menzione a parte merita la cosidetta S. di Masters ed Allen, in cui la lacerazione traumatica degli elementi fibrosi del parametrio è associata alla retroflessione di un utero congestizio ed un varicocele utero-pelvico. Sul piano pratico, il riconoscimento celioscopico di questa sindrome, abitualmente osservata in seguito ad un parto laborioso, conduce alla riparazione chirurgica dei disordini anatomici, con scomparsa totale della sintomatologia dolorosa.

 II° e III° look laparoscopico nel follow-up  del ca. dell’ovaio: pone eventuali indicazioni per il reintervento, per la sospensione, variazioni o ripresa della chemioterapia. 

Controllo LPS in corso di ISC operativa.

Laparoscopia operativa:

1. Biopsia ovarica: in caso di dubbio diagnostico si può tranquillamente effettuare una biopsia ovarica con esame istologico estemporaneo. I più recenti studi oncologici hanno dimostrato che la biopsia ovarica non fa peggiorare la prognosi anche in caso di malignità della lesione purchè, in quest’ultimo caso, sia effettuato un immediato ed adeguato intervento laparotomico con scrupolosa toilette addominale. In ogni caso è opportuno limitare sempre lo spillage all’interno del sacchetto endoscopico e praticando lavaggio ed aspirazione continua del punto di puntura o biopsia e di tutta la cavità peritoneale (34). 

Questa procedura permette di risparmiare un intervento demolitore  mutilante gravissimo soprattutto per le pazienti in età fertile considerando anche la percentuale di falsi positivi ecografici ancora troppo elevata.

2. Cistectomia mediante stripping: 

  • unica incisione sulla superficiale antimesenterica dell’ovaio, il più lontano possibile dalla fimbria
  • identificazione del piano di clivaggio
  • presa della parete cistica e dell’ovaio con pinze atraumatiche
  • dissezione mediante trazione opposta esercitata dalle due pinze
  • emostasi, con pinza bipolare, della zona cruentata. Non si applicano punti di sutura  
  • lavaggio profuso della zona trattata e aspirazione accurata
  • estrazione del pezzo operatorio mediante sacchetto laparoscopico

3. Annessiectomia: l’ovaio è bloccato da una pinza atraumatica tipo Babcock, si incide il lig. rotondo con pinza bipolare o ligasure o ultracision. . L’uretere viene visualizzato, e il legamento infundibulo-pelvico è legato e sezionato come pure il resto del legamento largo e il legamento utero-ovarico. Estrazione del pezzo operatorio mediante Endo catch da 10 mm o sacchetto laparoscopico attraverso la porta di ingresso di un trocar da 10 mm o l’incisione colpotomica posteriore.

4. Aderenze pelviche: solitamente possono essere riconosciute solo con la laparoscopia e si riscontrano spesso in pazienti che soffrono di dolore pelvico cronico o di sterilità . I risultati per

aderenze utero-parietali

via laparoscopica sono eccellenti e permettono nella maggioranza dei casi di liberare completamente le pelvi.

5. Endometriosi: la LPS è l’unica indagine per porre diagnosi di certezza della malattia. E’ utile procedere sempre a biopsie multiple ed esame istologico delle lesioni osservabili e non. Brosens ed altri AA. hanno dimostrato focolai endometriosici nel 15-30% di biopsie su peritoneo “normale”. Stadio precoce: papule chiare, poi rosse, poi blu, poi nere.  Si inietta l’indaco-carminio o il blu di metilene nelle tube  per esaminare la loro struttura alla ricerca delle dilatazioni tipiche dell’endometriosi.  Classificazione di Acosta: lieve, moderata e grave.  E’ una classificazione descrittiva, completa delle localizzazioni extra-genitali ma permette uno scarso confronto tra le diverse casistiche per l’elevata soggettività della descrizione. Classificazione American Fertility Society (1985): E’ una classificazione che permette un facile confronto fra le diverse casistiche. Si esprime in numeri.  
Nei casi di minore gravità  ci si limiterà  alla semplice diatermocoagulazione  di piccoli focolai endometriosici. In altri casi potrà  rendersi necessario liberare gli organi pelvici da aderenze spesso tenaci. Molto spesso occorre asportare cisti ovariche di tipo endometriosico (cisti “color cioccolata”)  e talora può rendersi necessaria l’asportazione dell’ovaio.

focolai endometriosici

6. Gravidanza extra-uterina: la LPS rappresenta l’unico presidio diagnostico per affermare o escludere con certezza una GEU diversamente dalla scansione USG alla quale può sfuggire una GEU iniziale  e che riesce a porre diagnosi di GEU solo in caso di evidenziazione di feto vitale nel lume tubarico. 

GEU

La LPS, se effettuata entro la 8a–9a settimana di gravidanza, permette di risparmiare la tuba interessata con un ripristino della funzionalità  in una gran parte dei casi. Si incide per 1-2 cm la tuba nel punto di inserzione della GEU; si aspira il contenuto gravidico, si lava abbondantemente. La breccia tubarica viene la sciata aperta. Un microtubulo di drenaggio viene introdotto dall’estremità fimbrica e la punta è spintaa fino ad 1 cm oltre la sede di incisione mentre l’estremità distale è fissata esternamente sulla cute; verrà rimosso dopo 3 giorni.

Nei casi in cui la tuba sede della gravidanza risulti marcatamente danneggiata dalla gravidanza stessa è opportuno effettuare la salpingectomia.

7. Fimbrioplastica: viene effettuata per ripristinare la pervietà tubarica in caso di ostruzione del tratto distale della tuba. Purtroppo, quasi sempre e nonostante il rispetto di tutte le misure precauzionali e la perfetta esecuzione della tecnica, si assiste ad una ricomparsa delle aderenze e stenosi tubarica a distanza di alcuni mesi dall’intervento.
8. Miomectomiafibromi uterini, sia intramurali sia a sviluppo sottosieroso, anche di oltre 10 cm di diametro, possono essere asportati per via laparoscopica. Vengono rimossi dalla cavità  addominale Attraverso una porta da 10 mm oppure, se di grandi dimensioni, dopo averli frantumati con morcellatore. Quest’intervento a volte può richiedere una incisione cutanea  di circa 2 cm. Anche questo intervento può essere eseguito con diverse modalità e con o senza annessiectomia. 
9. Sterilizzazione tubarica: la via celioscopica  è attualmente la più utilizzata per gli   interventi di sterilizzazione tubarica. La prima descrizione si deve a Palmer nel 1962 che praticò una coagulazione-sezione  tubarica; d’allora sono state proposte numerosissime tecniche   alternative; tra queste le  più utilizzate sono le tecniche di Pomeroy, Wheeless,  (28). Si utilizza una sola porta d’ingresso se si dispone di un laparoscopio operatorio o, più comunemente due porte da 10 mm: sottombelicale e sovrapubica. La principale complicanza è costituita dalle emorragie del mesosalpinge tubarico in percentuale di 0.1-4%  (29).
 
Sterilizzazione tubarica per via culdoscopica la via vaginale per l’inserimento del celioscopio  rappresenta una tecnica di facile e rapido impiego. 
La paziente viene posta in posizione  genu-pettorale sul tavolo operatorio.  
Incisione della parete vaginale posteriore e del cul-di-sacco   peritoneale con successiva introduzione del celioscopio e degli strumenti ancillari. Possono essere impiegate tutte le tecniche di sterilizzazione  tubarica (Pomeroy, Labhardt, Uchida, Irvine, Stallwothy, salpingectomia distale, Wheeless) (6-10). 
Controindicazioni alla culdoscopia: grave patologia cardio-respiratoria o ernia diaframmatica che impediscano di mantenere la posizione genu-pettorale, ipertensione arteriosa, insufficienza renale. Le complicanze sono simili a quelle osservate nella LPS classica (39-43). 
10. Isterectomia vaginale laparoscopicamente assistita  (Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy, LAVH): aumenta la visualizzazione del bacino superiore e consente operazioni difficili da eseguire, dove aderenze estese o grandi ovaie sono costituiti.
11. Isterectomia laparoscopica (Laparoscopic Hysterectomy, LSH): ha un tempo operatorio significativamente più breve rispetto a  LAVH  e rispetto all’isterectomia totale addominale, degenza più breve e meno complicazioni (30-33). 
12. Linfadenectomia pelvica: asportazione di linfonodi posizionati a livello dei vasi iliaci interni, esterni, comuni e otturatori.
13. Linfadenectomia lombo-aortica: arterie mesenteriche e renali.
14. Lost IUD: nei casi in cui lo IUD abbia perforato la parete uterina, il suo recupero è possibile solo tramite LPS o intervento laparotomico  (11-24).
15. Ovarian drilling in pazienti PCOS:  questo tipo di intervento è indicato in pazienti anovulatorie che desiderano una gravidanza e non rispondono a nessuna terapia medica. Sono interessate soprattutto le pazienti in età fertile con problemi di sterilità, anovulazione, disturbi del ciclo, iperandrogenismo. Fu uno dele prime applicazioni introdotte agli albori della chirurgia laparoscopica agli inizi degli anni ’80.
L’intervento è praticato in anestesia generale e prevede l’elettrocoagulazione con elettrodo monopolare o laservaporizzazione 5-10 punti dell’ovaio per la profondità di 2 mm e per la durata di 10 secondi. 
E’ un intervento semplice e poco invasivo ma non privo dei rischi comuni a tutti gli interventi chirurgici. I rischi particolari di questo tipo di  intervento sono la formazioni di aderenze e l’insufficienza ovarica. 
Nella maggior parte delle pazienti operate si ripristina la normalità del ciclo mestruale e l’ovulazione per almeno 2 anni. Però il 45% delle pazienti PCOS dopo ovarian drilling rimangono anovulatorie nonostante il decremento dei livelli di LH e testosterone e ciò sembra da attribuire agli invariati, ed alcune volte aumentati, livelli ematici di HPRL. Non si conosce bene la fisiopatologia di tale evenienza ma sembra da attribuire probabilmente allo stress operatorio ed anestesiologico.   Il dosaggio della HPRL è perciò fortemente raccomandato nel monitoraggio post-operatorio delle pazienti PCOS  (67-75).
16. LUNA (Laparoscopic Uterine Nerve Ablation): ablazione laparoscopica dei nervi uterini per il trattamento del dolore cronico pelvico ad etiologia sconosciuta, dismenorrea primaria (spasmotica) o secondaria (congestiva), endometriosi di media gravità (AFS score ≤5), endometrite cronica, flogosi pelvica diffusa (PID, Pelvic Inflammatory Disease),  aderenze pelviche post-chirurgiche e post-infiammatorie, varicocele pelvico. L’intervento è eseguito in anestesia generale dopo pneumoperitoneo. Si sezionano i legamenti utero-sacrali (nel cui interno transitano i nervi uterini sensoriali) con pinze monopolari. In media la diatermia è programmata a 30 W, e l’energia è applicata per 5 secondi in modo da rilasciare un potere di coagulazione di 150 J per ogni legamento. Il taglio dei legamenti è effettuato con forbici curve da 5 mm di diametro.  L’intervento può anche essere effettuato per via culdoscopica o laparotomico (76-93). Se il dolore pelvico cronico è inerente ad altre patologie extra-uterine è utile effettuare anche la resezione del plesso nervoso pre-sacrale di Latarjet.
LAPAROSCOPIA GASLESS: La laparoscopia utilizzando CO2 viene più frequentemente impiegato per piccoli e medi fibromi ed in presenza di 1-3 miomi. La laparoscopia senza gas è indicata per la rimozione di grandi miomi intramurali ed in presenza di >3 miomi. La lps gasless (o isobarica) elimina  gli effetti negativi e i rischi potenziali associati con insufflazione di CO2,  riduce i tempi e i costi operatori, conserva l’accesso minimalista e consente di utilizzare gli strumenti laparotomici che sono più affidabili per la chiusura della breccia uterina; L’unico svantaggio è la perdita dell’effetto tampone esercitato dalla pressione del pneumoperitoneo sui piccoli vasi che  riduce, nella lps tradizionale, il sanguinamento intraoperatorio (56-66). 
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Chirurgia, Eco, Ginecologia, Laparoscopia, Oncologia

TUMORI OVARICI BORDERLINE

TUMORI OVARICI BORDERLINE

Definizione
I tumori ovarici borderline (BOT) sono caratterizzati da una proliferazione cellulare ed atipia nucleare epiteliale in assenza di invasione stromale  o diffusione peritoneale (se l’invasione peritoneale è presente, dovrebbe essere non distruttiva e inferiore a 5 mm in dimensioni lineari). Rappresentano una forma intermedia fra il cistadenoma e l’adenocarcinoma. Alcuni BOT hanno una forma minore di invasione designato come microinvasione; altri presentano piccole aree focali che mostrano da moderata a grave atipie cellulari (stratificazione epiteliale, perdita della polarità, atipie nucleari, architettura cribriforme mitosi occasionali) che sono designati come carcinomi intraepiteliali. Nel 1929 furono descritti per la prima volta da Taylor che li definì semimaligni. Attualmente costituiscono un capitolo controverso nell’ambito della patologia neoplastica dell’ovaio. Non vi è, infatti, a tutt’oggi, un accordo tra i patologi riguardo il loro inquadramento nosologico. Il termine borderline esprime un concetto nebuloso e rimane indefinito nel suo comportamento biologico benigno o potenzialmente maligno. La proposta di classificazione di Kurman (1) prevede, pertanto, l’abolizione del termine borderline almeno per i tumori sierosi e mucinosi dell’ovaio e la loro riclassificazione (v. tabella seguente). Studi recenti hanno suggerito che la presenza o l’assenza di micropapillarità  e  la presenza o assenza di diffusione peritoneale possano essere caratteristiche affidabili per una classificazione dei BOT in tumori benigni e maligni (8). McCluggage ritene che la presenza di grave atipia nucleare in un tumore ovarico sieroso, anche in assenza di invasione, è sufficiente per diagnosticare il tumore come carcinoma sieroso di alta qualità (11).

Tumore endometrioide

Tumore a cellule chiare

Etiologia: non chiara

Frequenza: 15% di tutti i tumori epiteliali ovarici (5)

Prognosi: La sopravvivenza per i tumori allo stadio I è praticamente al 100%

Fattori di rischio:

  •   Età alla prima gravidanza
  •   fumo
  •   Anamnesi familare positiva per cancro ovarico

 

Di solito si presentano ad un’età media inferiore rispetto all’età di presentazione dei tumori ovarici maligni ed in genere vengono diagnosticati a stadi precoci ed hanno una buona prognosi ma possono dare origine a tumori epiteliali decisamente maligni. 

ISTOLOGIA: macroscopicamente i tumori ovarici borderline sono simili ai cistoadenomi sierosi: appaiono di dimenioni aumentata (10-15 cm in media con ampio range di oscillazione), di consistenza teso-elastica, a superficie liscia di colore variabile dal rosa al rosso e al marrone in caso di stravaso emorraggico interno, con capsula tesa, riccamente vascolarizzata e con  aree di ispessimento.

Alla sezione ovarica Il tumore può presentarsi uni- o multiloculato.

Formazioni papillari esuberanti possono evidenziarsi sulla superficie esterna della cisti  o nel suo lume. Le strutture papillari sono generalmente di colore giallo-marrone; sono fragili, con una minima stratificazione epiteliale e coperte da liquido sieroso, marrone o mucinoso e spesso sono collegate fra di loro “a ponte”. La presenza delle papile serve a distinguere il TBL sieroso dal cistadenofibroma.  Il 69% dei TBL che presentano una componente papillare sulla superficie esterna sono associati con impianti peritoneali rispetto al 16% dei casi in cui la papillarità è soltanto intracistica (10).

Le papille possono presentare gruppi di cellule che si estroflettono e si “tuffano” nel liquido cistico (“tufting“).  Il tufting è il risultato di gruppi indipendenti di cellule epiteliali dalle punte delle papille, per mancanza di sostegno tessuto connettivo. Talvolta queste formazioni si uniscono fra di loro creando una formazione “a rosetta”.

Il liquido contentuto nella cisti  può essere di un colore giallo paglierino, emorragico o  mucinoso denso. Il contenuto mucinoso non indica necessariamente che il tumore sia di tipo mucinoso.

La porzione ovarica residua libera dal tumore può essere difficile da individuare, soprattutto quando il tumore è molto grande.

I TBL istologicamente possono essere divisi, in base alle caratteristiche epiteliali (cellule epiteliali basse o cellule epiteliali alte mucinose), in sierosi (91%), mucinosi (3%), endometrioidi (2%), a cellule chiare (2%) e tumori di Brenner (2%).  I tumori borderline dell’ovaio sono bilaterali nel 30% dei casi e si associano ad impianti extra-ovarici nel 35% dei casi.

Almeno 2 sezioni  o più devono essere esaminate per ogni centimetro della lesione tumorale (9). In caso di atipie cellulari, occorre allargare l’esame istologico anche nelle zone apparentemente sane (12). Le atipie cellulari nei TBL dovrebbero essere di grado intermedio, Tuttavia, ci sono aree di TBL che mostrano i cambiamenti pari a un carcinoma intraepiteliale (stratificazione epiteliale, perdita della polarità, atipie nucleari, architettura cribriforme e mitosi occasionali). Questo tipo di lesione è ora classificato come microcarcinoma a basso grado non invasivo (13-15). Invasività: < 5 mm (16).

Diagnosi
Questi tumori, così come gli altri tumori ovarici, sono difficili da individuare clinicamente finché non arrivano ad uno stadio avanzato o raggiungono dimensioni notevoli. Il sintomo più comune è il dolore addominale, la crescita della circonferenza dell’addome, la tensione addominale, disuria, dispareunia. Il 23% delle pazienti è asintomatica.

USG: L’ecografia pelvica transvaginale con color Doppler può essere utile pre-operatoriamente per valutare la possibile malignità della massa, anche se l’esame non si dimostra molto sensibile e specifico.

Stadiazione; La stadiazione del tumore rappresenta uno dei fattori più importanti nella decisione della terapia da intraprendere e consiste nell’esplorazione della cavità addominale, nell’aspirazione del liquido peritoneale o nel lavaggio con il prelievo di un campione, nell’omentectomia, nella rimozione di lesioni peritoneali sospette e nell’esecuzione di biopsie multiple del peritoneo.

 Tumore di Brenner: raro tumore dell’ovaio (1.2% di tutti i tumori ovarici), benigno nel 95% dei casi, a lenta evoluzione. È una forma molto rara che deriva da residui embrionali, Si ritrova in genere nelle donne di età >40 anni e più frequentemente in post-menopausa. Si accresce molto lentamente, senza provocare sintomi caratteristici e può raggiungere volumi molto variabili: 3-30 cm. Quando è di piccole dimensioni è asintomatico. Se di dimensioni maggiori, i sintomi non sono specifici. Alla palpazione addominale  si apprezza come una massa a limiti netti, ci consistenza teso-cistica, localizzata in zona annessiale. All’esame TAC in zona annessiale si evidenzia come una formazione espansiva, rotondeggiante , del diametro max di 3-30 cm, a prevalente contenuto liquido e a pareti ispessite ove si possono osservare gettoni solidi, in parte calcifici, di verosimile significato eterologo.

Non recidiva dopo l’asportazione chirurgica e solo in casi molto rari si ha un’evoluzione maligna.

Istologia è caratteristica: le cellule sono di tipo misto epitelio-stromale di derivazione dall’urotelio embrionale immerso in stroma ovarico denso.  Anche le cavità cistiche maggiori sono rivestite dallo stesso tipo di epitelio. Presenza di focolai di epitelio muciparo e di microcalcificazioni distrofiche. Presenza di aree di proliferazione epiteliale e di atipia nucleare. Assenza di aspetti invasivi.   Il liquido contenuto nella cisti è di colore giallo-citrino.

Secondo la più recente classificazione i tumori a cellule transizionali dell’ovaio  vengono suddivisi in tumori di Brenner benigno, borderline, maligno, carcinoma a cellule transizionali primitivo e metastatico.

 

Terapia:

La risposta ad un trattamento ormonale nei carcinomi di basso grado è superiore rispetto al trattamento chemioterapico, mentre la percentuale di stabilità di malattia è sovrapponibile nei due gruppi di trattamento. Le terapie ormonali utilizzate nel carcinoma mammario (tamoxifene, letrozolo, anastrozolo) presentano tutte attività nel carcinoma ovarico di basso grado (2).

Le nuove possibilità terapeutiche per le pazienti con recidiva di malattia sono caratterizzate da molecole ‘target’, cioè con un bersaglio molecolare ben definito, come il Selumetinib (AZD6244) – inibitore di MEK (MAPK/ERK kinase) e che ha dimostrato una risposta maggiore (15%) rispetto alla chemioterapia convenzionale (5%) e all’ormonoterapia (7-8%) ed ha ottenuto il 65% di stabilizzazione di malattia.

Le pazienti con uno stadio 1 del tumore vengono sottoposte a trattamento conservativo che consiste  nella cistectomia o salpingo-ovariectomia monolaterale (6).

Il follow-up postoperatorio è molto importante dal momento che le recidive possono presentarsi anche molti anni dopo il trattamento (7). Le recidive crescono in media di 1 mm al mese, permettendo il follow-up delle pazienti per lunghi periodi.

Nel caso in cui il tumore interessi entrambe le ovaia o quando il tumore si sviluppa in una paziente precedentemente ovariectomizzata o quando  il tumore è ad uno stadio avanzato la paziente viene sottoposta a chirurgia radicale: washing peritoneale, isterectomia totale, annessiectomia bilaterale, omentectomia, resezione delle lesioni peritoneali macroscopiche e biopsie multiple del peritoneo. Nei primi due anni dopo l’intervento si consigliano controlli ogni tre mesi e dal terzo al quinto anno il follow up deve essere eseguito ogni sei mesi. Durante il controllo si esegue l’esame obiettivo, l’ecografia transvaginale e la valutazione del CA-125 (1,8).

Conclusioni
  • Mentre può essere considerato opportuno un atteggiamento di attesa vigile anche di fronte a masse annessiali di una certa dimensione (6-10 cm) in donne in età premenopausale e con valori di Ca125 normali o non particolarmente alti, la maggior parte delle masse ovariche nelle donne in età postmenopausale richiederà una valutazione chirurgica.
  • E’ comunque da sottolineare che nonostante esista una notevole varietà di parametri clinici, di laboratorio e di diagnostica per immagini, nessuna combinazione di questi fattori può considerarsi accurata al 100% nel predire la presenza di un processo neoplastico maligno in particolar modo nella diagnostica delle lesioni allo stadio iniziale (3). 

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Laparoscopia

Isterectomia laparoscopica

Isterectomia laparoscopica (LH)

 La prima isterectomia laparoscopica fu eseguita da Reich nel 1988 ed oggigiorno in molti centri è eseguita di routine come alternativa all’intervento laparotomico ma non  a quello vaginale.

Gli approcci di base per l’isterectomia laparoscopica sono: l’isterectomia vaginale laparoscopicamente assistita (LAVH), l’isterectomia totalmente  laparoscopica (TLH), l’isterectomia intrafasciale sec. Semm e l’isterectomia laparoscopica sopracervicale (LSH). Le tecniche di base per ogni approccio sono ormai comunemente standardizzate ma continua il dibattito sui rischi, i benefici e le più opportune indicazioni di ciascuna di esse.

Chirurgia, Laparoscopia

Laparoscopia: complicazioni

La laparoscopia è una tecnica chirurgica che permette di visualizzare l’interno dell’addome, le ovaie,le tube e l’utero e di utilizzare strumenti chirurgici sotto controllo diretto della vista. Il laparoscopio è uno strumento chirurgico simile ad un telescopio che viene inserito nell’addome attraverso una piccola incisione in prossimità dell’ombelico. Il celioscopio è collegato con un cavo a fibra ottica che permette di illuminare l’interno della cavità addominale e con una telecamera che trasmette le immagini, amplificate e magnificate, ad un monitor in modo che l’operatore possa utilizzare liberamente gli strumenti introdotti in cavità addominale. La laparoscopia è una tecnica ormai diffusissima e che prevede sempre maggiori applicazioni ma non esente da rischi, pericoli e complicanze come emorragie, lesioni viscerale e mortalità in percentuale complessive <1% per chirurghi esperti.

1. mortalità:  0,1- 0,02‰ (dovuta  alle complicanze, soprattutto anestesiologiche). 

2. emorragie per lacerazioni di: aorta, vena cava, arterie e vene iliache comuni, aa. e vv. mesenteriche superiori ed epigastriche inferiori ad opera dell’ago di Verres o dei trocar. Nelle pazienti magre l’aorta può trovarsi a meno di 3 cm dal piano cutaneo mentre nelle pazienti obese il piano vascolare aorto-cavale può trovarsi a 13 cm dal piano cutaneo.  Le lesioni dei vasi epigastrici sono provocati soprattutto dall’introduzione dei trocar e strumenti ancillari in donne obese in cuii vasi epigastrici possono essere nascosti dal pannicolo adiposo.  L’a. epigastrica inferiore origina dall’a. iliaca esterna e decorre 

sotto il m.  retto ed al disopra del peritoneo. L’a. epigastrica superficiale origina dall’a. femorale in prossimità dell’anello inguinale e decorre medialmente sulla parete anteriore del m. retto medialmente verso la linea mediana. La loro lesione provoca un’emorragia immediata e massiva. L’a. epigastrica inferiore determina un’emorragia sotto o intraperitoneale. I vasi epigastrici superficiali determinano un’emorragia intramuscolare o sottocutanea. Se non c’è ematoma, l’emorragia può essere bloccata con elettrocoagulazione bipolare della fonte emorragica o apposizione di punti interni o, sempre sotto controllo laparoscopico,  con grosso ago cilindrico curvo, si pongono due punti si sutura in trasfissione cute-sottoperitoneali accanto al punto di introduzione dello strumento; in alternativa un catetere di Foley n. 12 è introdotto attraverso la guaina dello strumento incriminato, si riempie il palloncino con soluzione fisiologica e quindi il Foley è stirato sul foro in modo che la compressione esercitata blocchi la fonte emorragica. I punti o il Foley possono essere quasi sempre rimossi al termine dell’intervento senza problemi.  In presenza di ematomi occorre allargare l’incisione e provvedere alla emostasi a cielo aperto. 
La prevenzione delle lesioni dei vasi mesenterici prevede un’attenta ispezione della parete addominali alla ricerca dei vasi epigastrici da evitare ed  il rispetto di un triangolo di sicurezza delimitato dalla cupola vescicale in basso e ai alti dalle aa. ombelicali obliterate. Gli strumenti ancillari devono essere introdotti nello spazio delimitato da tale triangolo.

3. perforazione gastrica: la perforazione gastrica provocata dall’ago di Verres è stimata intorno al 2/‰. Si verifica soprattutto in caso di modificazioni dell’anatomia topografica a seguito di interventi chirurgici addominali, in caso di aerofagia e difficile induzione dell’anestesia.  La perforazione da ago è evidenziata da crisi di eruttazione e non richiede intervento di laparotomia mentre la perforazione da trocar viene diagnosticata dalla visione diretta lps della mucosa gastrica e richiede intervento laparotomica per la sutura della lesione.

4. Perforazioni intestinali: anch’esse causate dall’introduzione dell’ago di Verres e del trocar; si verificano con una percentuale del 3-6/‰.  La diagnosi può essere non riconosciuta. La diagnosi è posta immediatamente se sono presenti feci sulla punta dell’ago o del trocar, se si avverte un odore sgradevole al momento di rimuovere il trocar per inserire il celioscopio, se si osserva un ematoma sulla sierosa intestinale oppure se si evidenzia la visione diretta della mucosa intestinale. Le perforazioni senza lacerazioni ed  emorragia prodotte dall’ago di Verres non richiedono interventi chirurgici e sarà sufficiente un trattamento antibiotico ad ampio spettro e attento monitoraggio per un periodo di 15-20 giorni. In caso di lacerazioni e/o emorragie, il trattamento chirurgico è obbligatorio e potrebbe essere effettuato anche senza ricorrere a laparotomia se la lacerazione non è ampia e la contaminazione fecale sia molto limitata.

La prevenzione delle lacerazioni si basa su alcune importanti precauzioni:

  • Trendelenburg di 15-20
  • sollevamento della plica cutanea per introdurre l’ago,
  • adeguato pneumoperitoneo e posizione completamente orizzontale per l’introduzione del trocar che va effettuata con un angolo di 45° rispetto alla cute.
  • Utilizzo di trocar provvisti di sistema di sicurezza a scatto.
  • Prova di pneumoperitoneo adeguato: una siringa da 10 cc con 3 cc di soluzione fisiologica è introdotta attraverso l’ombelico in addome: se il pneumoperitoneo è adeguato si osserveranno bolle di gas nella siringa.
  • Sondino naso-gastrico per le pz. già sottoposte ad interventi addominali o soggette ad aerofagia o con difficoltà di induzione dell’anestesia.

5. ustioni: 1,8‰ da attribuire al’uso della corrente monopolare. L’uso di corrente monopolare nelle pinze, nelle forbici o negli ganci implica che questi strumenti presentino una guaina di protezione. Frequenti lavaggi e continui processi di sterilizzazione possono danneggiare il rivestimento esterno di isolamento consentendo la perdita di corrente: se questa entra in contatto con tessuti circostanti può provocare severe bruciature. E’ importante quindi controllare prima di ogni intervento che lo strumento sia perfettamente isolato.  Con la conversione alla corrente bipolare le ustioni non sono completamente scomparse ma drasticamente ridotte (1).
6. lesioni ureterali e vescicali:  da errata manovra di introduzione di ago di Verres, trocar e soprattutto strumenti ancillari, uso di corrente monopolare, corrente abberrante in addome (1-53). La diagnosi è immediata e data dalla presenza di urina in cavità peritoneale e fuoriuscita di urina dalla guaina strumentale. Per piccole lesioni (<2 cm) il solo drenaggio con catetere di Petzer per 15 giorni in genere è sufficiente. Per lesioni di maggiore ampiezza occorre procedere con laparotomia e suturare la breccia con punti “sliding” a doppio strato e borsa di tabacco.  La mancata diagnosi può condurre a peritonite, fistole vescico-cutanee, fistole vescico-ureterali e vescico-vaginali. Le lesioni ureterali vanno curate con l’ausilio di un esperto urologo.

Prevenzione: Le pinze da coagulazione e il laser, anche se non attivi,  non devono essere a contatto con nessun organo viscerale dopo l’uso.

7. Infezioni: . Si manifestano con temperatura elevata (febbre) di 38 ° C o superiore, brividi e talvolta dolori addominali.I fattori di rischio per le infezioni post operatorie sono rappresentati dall’età, obesità, diabete, durata e complessità dell’intervento, perdite ematiche intraoperatorie ed infezioni preesistenti. Profilassi: il valore della somministrazione di una terapia antibiotica profilattica in donne a basso rischio di infezione rimane un argomento ancora dibattuto. In favore della profilassi anche in pazienti a basso rischio vi è la riduzione delle  infezioni endocavitarie e della ferita chirurgica, tuttavia la profilassi antibiotica può essere associata a serie reazioni allergiche, alterazioni della normale flora intestinale ed allo sviluppo di resistenze.

8. dolore pelvico cronico: da lesioni delle strutture nervose della parete addominali o intrappolamento cicatriziale delle  terminazioni nervose parietali, .Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES) (9).

9. Enfisema sottocutaneo: incidenza  pari a 2-4/‰ ed è dovuto ad errato posizionamento dell’ago di insufflazione nello spazio pre-peritoneale. La CO2 insufflata si propagherà lungo la parete toracica anteriore fino al collo e al viso.

10. Lesioni del plesso brachiale:  (4,5)

11. Lacerazioni dei nn. ileo-ipogastrico, ileo-inguinale e femorale cutaneo (6-8)

References:
  1. Bauman H., Jaeger P. and Huch A.: “Ureteral injury after laparoscopic tubal sterilization by bipolar elettrocoagulation”. Obstet, Gynecol., 1988;71:483-485.
  2. Stengel J.N., Felderman E.S. and Zamora D.: “Ureteral injury: complication of laparoscopic sterilization”. Urology;1974,4:341-342.
  3. Donnez J. and Nisolle M.: “An Atlas of Laser operative laparoscopy and hysteroscopy”. The Parthenon Publishing Group Ltd;1994.
  4. Shveiky D, Aseff JN, Iglesia CB. Brachial plexus injury after laparoscopic and robotic surgery. J Minim Invasive Gynecol 2010; 17:414.
  5. Irvin W, Andersen W, Taylor P, Rice L. Minimizing the risk of neurologic injury in gynecologic surgery. Obstet Gynecol 2004; 103:374.
  6. Whiteside JL, Barber MD, Walters MD, Falcone T. Anatomy of ilioinguinal and iliohypogastric nerves in relation to trocar placement and low transverse incisions. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:1574.
  7. Mintz M. Risks and prophylaxis in laparoscopy: a survey of 100,000 cases. J Reprod Med 1977; 18:269.
  8. Magrina JF. Complications of laparoscopic surgery. Clin Obstet Gynecol 2002; 45:469.
  9. Applegate WV. Abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome. Surgery 1972; 71:118.

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Enzo Volpicelli

Chirurgia, Laparoscopia

Miomectomia laparotomica e vaginale

La miomectomia consiste nell’asportazione di noduli fibromatosici, conservando alla donna, con l’utero, la potenziale capacità riproduttiva ed il flusso mestruale. La miomectomia è indicata in presenza di menometrorragie ribelli, di fibroma >6-8 cm, in presenza di  fatti di compressivi che provocano gravi disfunzioni   urinari e/o intestinali o intensa sintomatologia dolorosa; inoltre se il fibroma cresce rapidamente e se il fibroma è ritenuto responsabile di sterilità o aborti ripetuti. La via di accesso della chirurgia dipende da diversi fattori. La malattia in sé, concomitante patologia ovarica, anamnesi precedente di chirurgia, presenza di endometriosi o sospetto di aderenze, patologie sistemiche, le dimensioni dell’utero ed infine l’esperienza del chirurgo.

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Laparoscopia

Miomectomia laparoscopica

La miomectomia laparoscopica rappresenta una delle indicazioni più recenti della laparoscopia operatoria ed anche una delle più discusse e delle più interessanti, non fosse altro che per la notevole frequenza della patologia fibromatosica. Si calcola che il 20% delle donne <30 anni ed il 40%  delle donne <50 anni siano portatrici di miomi uterini.

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