Gravidanza, Novità

Odontostomatologia e gravidanza

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STUDIO ODONTOIATRICO POLISPECIALISTICO

DOTT. NINO PICCIRILLO Odontoiatra

DOTT. FABIO EQUITANI Odontoiatra

Caserta Via Ferrarecce 121

tel. 0823-35.18.37   cell. 347-12.17.349     e-mail: ninopiccirillo@libero.it

PATOLOGIA ODONTOSTOMATOLOGICA IN GRAVIDANZA

INTRODUZIONE

Lo stato gravidico è di per sé stesso un fattore di rischio per la salute dentale. Un vecchio detto dice “un dente perso per ogni figlio”; sembra un proverbio della tradizione popolare ma spesso ciò corrisponde ai fatti. I cambiamenti ormonali, l’aumentata percentuale di batteri gram-negativi, la diminuzione del pH delle ghiandole salivari costituiscono una serie di fattori cariogeni o comunque favorenti l’insorgere o l’aggravarsi  di patologie odontostomatologiche.  L’impregnazione ormonale gravidica di HCG, Prolattina, Estrogeni, Progesterone e relaxina raggiunge concentrazioni sieriche e tissutali molto superiori a quelle delle donne non gravide. A livello delle cellule epiteliali gengivali esistono numerosi recettori citoplasmatici per tali ormoni  che creano  un milieu idoneo per insorgenza della gengivopatia  gravidica, molto comune nelle gestanti al II°-III° trimestre. Il progesterone inibisce l’azione dei linfociti T e induce la sintesi di prostaglandine (PGE), mediatori dell’infiammazione, e il rilascio di istamina ed enzimi proteolitici da parte dei mastociti; L’azione degli estrogeni sulle mucose orali si esplica con un ispessimento del tessuto epiteliale con aumentata desquamazione; gli estrogeni aumentano la vascolarizzazione, con conseguenti edema e tendenza alla gengivorragia. La relaxina, agendo sul rilasciamento della muscolatura liscia viene a incidere sulla stabilità del desmodonto favorendo il vacillamento dei denti (1,10).

Le modificazioni salivari:

  • l’aumentata secrezione di mucina favorisce l’adesione dei batteri alla mucosa gengivale (tab. 1).
  • La diminuzione del pH favorisce la proliferazione dei batteri gram-negativi

Due possibili quadri di patologia orale possono essere identificati nella donna in gravidanza: la gengivite e l’epulide gravidica.

1) la gengivite gravidica:   ha una prevalenza che varia dal 35 al 100% e un andamento in relazione a livelli delle gonadotropine ipofisarie FSH  (Ormone Follicolo Stimolante) e LH (Ormone Luteinizzante).  La gengivite aumenta progressivamente dal primo al quarto mese, si mantiene stabile dal quarto all’ottavo mese, per poi regredire nell’ultimo mese. Il suo instaurarsi è favorito dalla

                                 gengivite gravidica

vasodilatazione indotta dagli ormoni e da un viraggio microbiologico a favore degli anaerobi. In particolare Prevotella intermedia ha un notevole incremento nelle donne in gravidanza (12). La  gengivite gravidica è il risultato di una combinazione di stimoli fisiologici, di un aumentata risposta alla placca batterica e di un deficit di vitamina C (10,11) e vitamina D.

Diversi studi hanno dimostrato le funzioni immunosoppressive degli ormoni durante la gravidanza. In questa fase, infatti, si riduce l’attività delle cellule aspecifiche di difesa e dei fibroblasti, ma soprattutto quella dei linfociti T. I linfociti T delle donne in gravidanza hanno una ridotta attività proprio verso Prevotella Intermedia, maggiore responsabile batterico della gengivite gravidica (12).  Tale lesione può essere ridotta sottoponendo la paziente a cicli d’igiene professionale e personale domiciliare  con rigorose metodiche di igiene orale sia mediante una corretta tecnica di spazzolamento, sia con l’ausilio di altri mezzi come il filo interdentale, lo spazzolino interdentale, semplici strumenti per il controllo della formazione della placca batterica negli spazi tra un dente e l’altro. Inoltre è consigliabile in tali periodi l’ausilio di prodotti per il controllo chimico della placca batterica. I migliori, certamente, sono i colluttori a base di Clorexidina, la piu’ efficace sostanza antiplacca, o sciacqui a base di Triclosan. E’ consigliabile anche l’uso di collutorio al fluoro e l’integrazione dietetica con vitamina C e β-carotene che stimolano le proprietà di difesa e di cicatrizzazione gengivale. Non curata, la gengivite gravidica può condurre a formazione di tasche purulenti  parodontali e recessioni gengivali. Clinicamente le modificazioni gengivali riscontrate sono illustrate nella tabella 2.

 2)  epulide gravidica: Le forme di gengiviti più accentuate sono caratterizzate da una proliferazione epiteliale che nelle zone interincisive assume il quadro di una papillite, a volte così sviluppata da essere nota anche come tumore gengivale o epulide gravidica. Quest’ultima è un granuloma piogenico gengivale, indolore, rotondeggiante, sessile o peduncolare, di consistenza elastica o semisolida, di superficie liscia o moriforme, con un colorito che va dal rosa al rosso al violaceo, a seconda della struttura dell’epulide. L’epitelio di rivestimento si presenta talvolta ulcerato, talora ispessito con impronta acantosica. Ha generalmente una forma rotondeggiante raggiungendo anche il volume di una ciliegia. Per quanto riguarda la sua istogenesi si ritiene che il mesenchima del legamento alveolo-dentale sia il punto di partenza. La lesione, sempre in rapporto ad uno o più denti, non invade l’osso sottostante, anche se aumentando volumetricamente può determinare alveolisi, diastemi e mobilità dentale. Sedi frequenti di riscontro sono a carico del mascellare superiore, nell’area compresa tra canino e canino. La sua exeresi è raccomandata solo dopo il parto, quando può regredire riducendosi a una piccola massa fibrosa. La sua rimozione durante la gravidanza può essere indicata solo da un grave deficit estetico o dall’accumulo di placca, ma è caratterizzata da possibili recidive nei mesi successivi.

3)   Iperplasia gengivale: I fattori ormonali hanno proprietà vasoattive stimolano la proliferazione e l’iperplasia gengivale in concomitanza con stimoli di natura infettiva provenienti da denti cariati o da radici necrotiche, oppure stimoli meccanici da otturazioni debordanti nella regione del colletto, da protesi fisse o mobili imperfette o parodontiti a carattere distrofico infiammatorio. Tale lesione può comparire comunque dal 3° mese di gravidanza ed esistono buone possibilità di regressione dopo il parto.

5)    lesioni cariose in relazione alla presenza di determinati fattori, zuccheri e batteri, in grado di promuovere nuove carie o di accelerare il decorso di quelle preesistenti. In passato si pensava che la forte incidenza della carie nella gravida fosse dovuta a sottrazione di sali minerali, costituenti importanti di smalto e dentina, da parte del feto per il suo necessario sviluppo.

INTERVENTI ODONTOIATRICI IN GRAVIDANZA: premesso che la gravidanza induce una minore resistenza allo stress psico-fisico e quindi agli inteventi odontoiatrici, la gravidanza in normale evoluzione non rappresenta una controindicazione al trattamento odontoiatrico. I problemi sorgono in caso di gravidanze a rischio e nei casi in cui è necessario somministrare farmaci, soprattutto nel I° trimestre.  In tal caso  l’intervento odontoiatrico dovrebbe essere rinviato, se possibile, al II° trimestre della gestazione quando possono essere effettuate le operazioni ritenute indispensabili quali: le terapie della carie, le estrazioni e le terapie endodontiche sugli elementi che presentano patologie periapicali. In ogni caso, qualora l’odontoiatra è costretto ad intervenire e si richiede l’impiego dell’anestesia, la scelta dell’anestetico deve essere effettuata con particolare attenzione e richiede una  particolare conoscenza della sostanza impiegata, del suo meccanismo di azione, dei probabili effetti collaterali e della sua capacità di attraversare la barriera placentare. Nel III° trimestre la resistenza allo stress è ancora minore per le aumentate richieste funzionali e alterazioni fisiologiche: ipotensione arteriosa, tachipnea, dispnea, tachicardia con conseguente facile affaticabilità e rischio di lipotimia.

Lidocaina: è il più comune tra gli anestetici locali utilizzati. Caratterizzato da un breve periodo di latenza, presenta una buona attività anestetica e di superficie. In sede di applicazione, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Questo deve essere usato in gravidanza solo in caso di effettiva necessità tenendo presente che i possibili rischi sono rappresentati da insufficienza utero-placentare e da alterazioni comportamentali del neonato.

Mepivacaina: è un anestetico locale di tipo amidico a lunga durata di azione. In sede di applicazione l’anestetico, a dosi terapeutiche, non provoca fenomeni irritativi locali. Il suo picco ematico dipende da vari fattori quali il tipo di blocco, la concentrazione della soluzione e la presenza o l’assenza dell’adrenalina. Quest’anestetico è controindicato nei casi di gravidanza accertata o presuta in quanto sono stati dimostrati effetti nocivi sul prodotto del concepimento che comportano bradicardia e acidosi fetale, anche quando le concentrazioni fetali sono uguali o inferiori a quelle materne.

Prilocaina: il suo uso è particolarmente sconsigliato in gravidanza in quanto può danneggiare il prodotto del concepimento nei due seguenti modi: causando metaemoglobinemia nel feto per un deficit di metaemoglobine reduttasi eritrocitaria oppure causando metaemoglobinemia nella madre e quindi diminuendo la disponibilità di ossigeno disponibile per i tessuti fetali. La donna gravida, per la sua particolare condizione che la espone a diverse complicazioni, deve essere considerata nell’ambito dell’odontoiatria un paziente a rischio, i trattamenti a cui deve essere sottoposta e che richiedono l’uso degli anestetici locali possono essere eseguiti tenendo presente alcuni semplici accorgimenti:

  • consultare il ginecologo per conoscere lo stato psico-fisico della paziente; 
  • considerare il periodo gestazionale in cui si effettua il trattamento evitando di agire nel I° trimestre e scegliendo di preferenza il II° trimestre; 
  • adottare sedute terapeutiche brevi;
  • Collocare la paziente in una posizione comoda, seduta e dando la possibilità di cambiare la posizione a richiesta della paziente, anche a brevi intervalli;
  • usare anestetici locali senza vasocostrittore e nella minima dose efficace avendo cura di effettuare sempre l’aspirazione durante l’iniezione dell’anestetico.I vasocostrittori possono indurre direttamente contrazioni uterine e ipossia fetale mediante vasocostrizione dei vasi placentari con efficacia dose-dipendente.
Protossido d’azoto: La sedoanalgesia con protossido d’azoto non è consigliata nel primo trimestre di gravidanza a causa di un possibile effetto teratogeno e fetotossico dimostrato peraltro solo negli animali a seguito di somministrazione prolungata. Nella specie umana, indagini condotte per esposizioni prolungate e ripetute (superiore alle nove ore alla settimana) hanno evidenziato un aumento di aborti spontanei tra le mogli di dentisti e un aumento di anomalie congenite e aborti nelle assistenti alla poltrona; non esiste, comunque, dimostrazione che singole esposizioni inferiori a 30 minuti si associno a rischio significativo. E’ consigliato di mantenere una percentuale di O2 >50%, e somministrare O2 al termine della seduta.
Antibiotici: l’aumentata volemia, i fenomeni di iperemesi, la diminuzione di globuline carrier e delle percentuali di albumina e l’aumentata escrezione renale comportano una diminuzione dell’efficacia degli antibiotici alle dosi normali per una donna non gravida. D’altra parte occorre valutare il rischio teratogeno di alcuni farmaci come le tetracicline specialmente nel 1° trimestre in cui avviene l’organogenesi fetale. Gli unici antibiotici ritenuti sicuri sono le penicilline (ampicillina, amoxicillina, bacampicillina) ed, in caso di allergia alle penicilline, i macrolidi (eritromicina, Azitrocin®, Ribotrex®, Trozocina®, Zitromax®. Veclam®, Klacid®).

In conclusione: le infezioni stomatologiche e dentarie vanno trattate, possibilmente nel II°-III° ma anche nel I° trimestre nei casi più gravi. Occorre ricordare che ciascun presidio diagnostico e terapeutico, se usato con criterio e cautela, sarà sicuramente meno pericoloso per la salute della donna e del feto di uno stato infettivo o di dolore acuto (7). L’infezione non trattata si associa infatti a sofferenza fetale, ritardato accrescimento fetale (IUGR), parto prematuro e possibile mortalità fetale. La cautela e la “dolcezza” delle manovre ricordando che gli stessi interventi odontoiatrici possono essere causa di aborto nel I° trimestre e parto prematuro nel II°-III° trimestre mediante l’ipersecrezione di prostaglandine, PGF2α in particolare, e di ossitocina (4). Molto utile la presenza del ginecologo di fiducia, obbligatoria in caso di gravidanze a rischio.

Radiazioni in gravidanza: In qualunque momento, e non solo durante la gravidanza, qualunque indagine radiografica deve in primo luogo essere giustificata;  bisogna evitare radiografie durante il primo trimestre di gravidanza e ricorrervi solo in casi di assoluta necessità, a causa dei possibili effetti teratogeni dei raggi X. Due sono inoltre gli elementi da considerare: la dose di radiazioni trasmessa e assorbita (misurata in milliGray (mGy) e la regione esaminata. Nelle radiografie dentarie, la dose trasmessa da ogni singola radiografia è molto bassa, e la regione esaminata non è in prossimità della pelvica, né incrocia il suo asse durante la radiografia. Grazie a un centraggio adeguato e all’uso di particolari coperture protettive poste sul torace e sul ventre della paziente, la radiografia dentaria non è suscettibile di recare pregiudizio al nascituro.

Parti prematuri e patologia odontostomatologica: Dal punto di vista medico, la nascita di un bambino pretermine e sottopeso è un evento infausto giacchè si associa ad un elevato rischio di morte neonatale. Tra i fattori di rischio conosciuti, vi sono anche le infezioni materne generalizzate o localizzate dal momento che i batteri e i loro prodotti metabolici possono raggiungere attraverso il circolo ematico le membrane placentari e il liquido amniotico, con effetti dannosi sulla madre e sul feto. Alla luce di tale riscontri, è ragionevole ritenere la malattia parodontale come un fattore di rischio per alterazioni di sviluppo del feto e per il parto prematuro. Un recente studio ha messo in evidenza che il rischio di dare alla luce un bambino pretemine sottopeso in madri con scadenti condizioni di igiene orale è più alto di almeno tre volte rispetto a madri con gengive sane (6-8)

Igiene dentaria: Le modificazioni stomatologiche prima evidenziate richiedono una maggiore attenzione per l’igiene orale in gravidanza con lo spazzolamento dentario tre volte al dì, filo interdentale e collutorio ogni giorno.  La gravida inoltre dovrebbe sottoporsi ad almeno 2 visite odontoiatriche di controllo nel corso della gravidanza per prevenire o arrestare  alterazioni gengivali specifiche, patologia cariosa o tartaro (5).  La gravidanza però non è responsabile dello sviluppo di carie dentarie nè della formazione del tartaro che è bene rimuovere in gravidanza preferendo sedute brevi e ripetute soprattutto nel caso in cui vi sono notevoli quantità di tartaro da rimuovere. Nel caso di gengiviti o parodontiti le sedute dovrebbero essere bimestrali o mensili e dovrebbero continuare anche nel periodo dell’allattamento.  E’ importante che l’igienista insegni alla paziente le corrette manovre di igiene orale, risponda ad eventuali dubbi della paziente la quale ,riscontrando spesso sanguinamento gengivale nel corso delle procedure di pulizia, le sospende aggravando le condizioni orali. Nel caso di pazienti che stanno affrontando gli ultimi mesi di gestazione, è opportuno che l’igienista  si adoperi per trovare  la posizione più confortevole alla poltrona, per rendere meno fastidiosi eventuali dolori alla schiena o meno difficoltosa la respirazione.  L’igienista dovrà consigliare alla paziente gravida soluzioni o gel al fluoro da utilizzare dopo le sedute di igiene orale,soprattutto se sono state riscontrate diverse carie o sono presenti numerosi restauri (3).

Non esistono prove che la somministrazione sistemica di fluoro durante la gravidanza comporti benefici particolari nella futura dentizione del bambino mentre, è certo il beneficio di una sana alimentazione ricca di fibre, latte e verdure. Importante è invece la somministrazione  di preparati contenenti fluoro fin dalla nascita al bambino. A seconda della quantità di fluoro nelle acque potabili, la fluoroprofilassi fino al tredicesimo anno d’età determina una prevenzione della carie dell’80% (5).

 

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Gravidanza

Cesarean Scar Pregnancy (CSP)

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Cesarean Scar Pregnancy (CSP):  la CSP è una gravidanza a sede di impianto sulla superficie interna di cicatrice di un pregresso cesareo. Si presenta in 1/2.000 gravidanze con T.C. pregresso, la frequenza è correlata al numero di T.C. pregressi ed è in costante aumento (1).  

Eziologia: difetti della cicatrice del taglio cesareo (CSD). La gravidanza va ad annidarsi in un difetto della cicatrice isterotomica non ben consolidata. I difetti di cicatrizzazione possono essere sospettati in donne con Taglio Cesareo pregresso che presentano spotting, dismenorrea, dolore pelvico, infertilità. I CSD possono essere visualizzati mediante isterosalpingografia, ecografia transvaginale, sonoisterografia (HSG), isteroscopia e RMN. La terapia ormonale per i CSD è consigliata come un trattamento sintomatico nelle donne che non desiderano più concepire e non hanno controindicazioni ai contraccettivi orali

COMPLICAZIONI – Se non trattata, la CSP può provocare la rottura d’utero improvvisa che può essere silente o, più spesso, complicata da addome acuto, gravissima emorragia torrenziale, shock ipovolemico e morte materna.

DIAGNOSTICA CSP –  La diagnosi e terapia precoce possono evitare le gravi complicazioni suddescritte. La diagnostica si avvale della valutazione dei livelli sierici di ß-HCG (lievemente inferiori al periodo di amenorrea), ecografia transvaginale e RMN (che evidenziano la presenza di camera gestazionale); spesso sono presenti spotting, e dolenzia addomino-pelvica.

L’ecografia transvaginale è lo  strumento gold standard per la diagnosi di CSP.  I criteri diagnostici sono i seguenti: cavità uterina vuota e, a livello della pregressa cicatrice isterotomica, sacco gestazionale circondato da un alone vascolare ben visibile al color doppler.  

TERAPIA – Prevede essenzialmente l’interruzione della gravidanza che spesso si osserva spontaneamente nel corso di un programma di attesa vigile. In caso di progressione oltre l’8a settimana, il trattamento deve essere effettuato il più precocemente possibile (2) per evitare rottura d’utero, emorragia e isterectomia. Il trattamento prevede diverse metodiche spesso utilizzate in associazione:

  1. Metotrexate –  im/ev e/o locale. MTX è un antagonista dell’acido folico che inibisce l’enzima diidrofolato reduttasi, interferendo così con la sintesi del DNA in cellule in rapida divisione come i trofoblasti. Il MTX è stato utilizzato nella gestione conservativa o nel trattamento preliminare della CSP prima del curetage. In genere si associa la somministrazione  ecoguidata intramniotica di 25 mg MTX mediante ago 16 G a doppia via che potrà anche essere utilizzato anche per embrioaspirazione, a quella sistemica di MTX (50 mg/m2 per 2 volte al dì per 5 gg). si osserverà subito l’arresto del BCF ma occorrono 4-5 giorni di trattamento per osservare l’arresto di crescita del sacco gestazionale e spesso occorre comunque ricorrere all’isterosuzione per considerare concluso l’atto terapeutico. Dopo l’inizione intramniotica potrà verificarsi una modesta perdita ematica vaginale. Una singola dose di 1 500 mg di cefuroxime e 500 mg di metronidazole come profilassi antibiotica è proposta da molti AA. E’ opportuna inoltre la supplementazione con acido folico im.
  2. Revisione cavitaria  o isterosuzione ecoguidata con cannule di Karman con o senza pre-trattamento con MTX. Diversi studi hanno contribuito a concludere che la revisione cavitaria non dovrebbe essere considerata come terapia di prima scelta, ma riservata ai casi di fallimento della terapia con MTX. I tempi di ricovero della semplice isterosuzione sono significativamente più brevi rispetto agli altri trattamenti.
  3. Isteroscopia operativa: sotto controllo laparoscopico si asporta il tessuto ectopico con pinze o mediante resettoscopio.
  4. Ultrasuoni focalizzati ad alta intensità
  5. embolizzazione delle aa. uterine

MONITORAGGIO – Isteroscopia, laparoscopia, ecografia vaginale, RMN e dosaggio sierico della ß-HCG si effettuano nei 3 giorni seguenti l’intervento prima della dimissione e a intervalli di 15 giorni per 3 mesi.

PROGNOSI

Rarissimi i casi di CSP  che superano il 1° trimestre; in tal caso  ci sarebbe un aumentato rischio di rottura uterina con emorragia massiccia, con un alto rischio di isterectomia, grave morbilità materna e infertilità.

Bibliografia

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Gravidanza

Coronavirus e gravidanza

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I Coronavirus sono una vasta famiglia di virus noti per causare malattie che vanno dal comune raffreddore a malattie più gravi come la Sindrome Respiratoria Mediorientale (MERS) e la Sindrome Respiratoria Acuta grave (SARS).

Sono virus RNA a filamento positivo, con aspetto simile a una corona al microscopio elettronico. 

I Coronavirus sono stati identificati a metà degli anni ’60 e sono noti per infettare l’uomo ed alcuni animali (inclusi uccelli e mammiferi). Le cellule bersaglio primarie sono quelle epiteliali del tratto respiratorio e gastrointestinale.

La malattia provocata dal nuovo Coronavirus ha un nome: “COVID-19” (dove “CO” sta per corona, “VI” per virus, “D” per disease e “19” indica l’anno in cui si è manifestata). La COVID‐19 è un’emergenza globale per la salute pubblica in tutto il mondo. Dal momento che il primo caso di COVID‐19 è stato segnalato a Wuhan, nella provincia di Hubei, in Cina, nel dicembre 2019, l’infezione si è diffusa rapidamente nel resto della Cina e oltre. Il virus interessato è stato identificato come un nuovo coronavirus denominato con la sigla SARS-CoV-2.  La comparsa di nuovi virus patogeni per l’uomo, precedentemente circolanti solo nel mondo animale, è un fenomeno ampiamente conosciuto (chiamato spill over o salto di specie) e si pensa che possa essere alla base anche dell’origine del nuovo coronavirus (SARS-CoV-2). 

Il periodo di incubazione rappresenta il periodo di tempo che intercorre fra il contagio e lo sviluppo dei sintomi clinici. Si stima attualmente che vari fra 2 e 11 giorni, fino ad un massimo di 14 giorni.

Trasmissione del contagio – Il nuovo Coronavirus è un virus respiratorio che si diffonde principalmente attraverso il contatto stretto con una persona malata. La via primaria sono le  goccioline del respiro delle persone infette ad esempio tramite:

  • la saliva, tossendo e starnutendo
  • contatti diretti personali
  • le mani, ad esempio toccando con le mani contaminate (non ancora lavate) bocca, naso o occhi

In casi rari il contagio può avvenire attraverso contaminazione fecale.

Guarigione – Il paziente guarito è colui il quale risolve i sintomi dell’infezione da Covid-19 (febbre, rinite, tosse, mal di gola, difficoltà respiratoria, polmonite) e che risulta negativo in due tamponi consecutivi, effettuati a distanza di 24 ore uno dall’altro, per la ricerca di SARS-CoV-2. 

A partire dal 1 ° marzo 2020, sono stati segnalati  finora (13 marzo 2020)  dall’OMS (Health Emergency Dashboard), nel mondo un totale di 142.320 casi di contagio con 5.288 morti. In Italia sono stati confermati dall’ISS 14.955 casi di contagio con 1266 morti e 1439 guariti. Di questi però solo due i casi di morte  i casi in cui il paziente non presentava altre malattie all’infuori del Covid-19- Lo ha reso noto l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) in data 13 marzo 2020. In tutti gli altri casi la diagnosi era associata ad altre gravi patologie

Diagnosi La diagnosi di polmonite interstiziale da COVID-19 si basa sull’anamnesi positiva di esposizione epidemiologica, TAC, sulla manifestazione clinica, sui risultati di laboratorio, sul risultato positivo del test COVID-19.

Nel 20% dei casi la malattia può essere asintomatica. I sintomi più comuni di infezione da SARS-Co-V-2  sono febbre, stanchezza e tosse secca. Possono essere presenti anche indolenzimento e dolori muscolari, congestione nasale, rinorrea, mal di gola o diarrea. Questi sintomi sono generalmente lievi e iniziano gradualmente. Nel 20% dei casi l’infezione può causare polmonite, sindrome respiratoria acuta grave, insufficienza renale e persino la morte.

La maggiore e più importante complicanza dell’infezione da COVID-19 è rappresentato dalla polmonite interstiziale acuta che è una forma idiopatica della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). I sintomi di polmonite interstiziale acuta consistono nella comparsa improvvisa di febbre, tosse e dispnea, che nella maggior parte dei pazienti peggiora nella sua gravità dai 7 ai 14 giorni, giungendo a insufficienza respiratoria.

TAC ad alta risoluzione –  La scansione radiografica mostra alterazioni della trama polmonare  bilateralmente: tenue opacizzazione “a vetro smerigliato”, a chiazze e a volte aree di consolidamento bilaterale degli spazi aerei, con distribuzione prevalentemente subpleurica. Può essere presente un modesto quadro a nido d’ape, che interessa di solito <10% del polmone. 

Biopsia – la diagnosi definitiva di solito richiede la biopsia. Istologicamente la polmonite interstiziale è caratterizzata da un danno alveolare diffuso di tipo produttivo che produce un edema diffuso dei setti alveolari, con infiltrazione di cellule infiammatorie, proliferazione dei fibroblasti, occasionalmente membrane ialine e ispessimento delle pareti alveolari. I setti sono delimitati da pneumociti di tipo II, atipici e iperplastici e gli spazi aerei sono collassati; le arteriole frequentemente si presentano trombizzate. 

 

COVID-19 in gravidanza – Le donne in gravidanza non sono soggette ad aumentato rischio di infezione ma sono considerate una popolazione maggiormente a  rischio di complicanze da infezioni respiratorie virali, come l’influenza e l’infezione da COVID-19 

a causa dello stato di immunodepressione che si instaura in gravidanza.  

Inoltre la gravida presenta numerose variazioni metaboliche e   della fisiologia cardiorespiratoria che favoriscono la gravità delle infezioni respiratorie. 

Nel 2009, le donne in gravidanza rappresentavano l’1% dei pazienti infetti dal virus H1N1 del sottotipo A, ma rappresentavano il 5% di tutti i decessi correlati all’H1N1. Inoltre, la sindrome respiratoria acuta grave da coronavirus (SARS ‐ CoV) e la sindrome respiratoria mediorientale coronavirus (MERS ‐ CoV), due importanti ceppi della famiglia coronavirus, sono entrambi noti per essere responsabili di gravi complicazioni durante la gravidanza, inclusa la necessità di intubazione  endotracheale, ricovero in un’unità di terapia intensiva, insufficienza renale e morte (4,5).  Non sono riportati dati scientifici sugli effetti di COVID-19 durante la gravidanza. In caso di infezione in corso di gravidanza da altri coronavirus correlati [SARS-CoV e MERS-CoV] sono stati osservati casi di aborto spontaneo mentre la presenza di febbre elevata durante il primo trimestre di gravidanza può aumentare il rischio di difetti congeniti.

Uno studio pubblicato su Lancet ha seguito nove donne in gravidanza che erano risultate positive al nuovo coronavirus a Wuhan, in Cina, dove ha avuto origine l’epidemia. Il team ha scoperto che al momento della nascita, che era attraverso il taglio cesareo, tutti i bambini erano sani e non c’erano prove del virus nel latte materno, nel sangue cordonale o nel liquido amniotico delle madri (6).

In assenza di un vaccino contro il SARS-CoV-2, virus responsabile della COVID-19, alle donne in gravidanza e ai loro contatti sono raccomandate le comuni azioni di prevenzione primaria che prevedono l’igiene frequente e accurata delle mani e l’attenzione a evitare il contatto con soggetti malati o sospetti. Al momento non si hanno informazioni circa la suscettibilità delle donne in gravidanza alla patologia da nuovo coronavirus SARS-CoV-2.

Sintomatologia – I sintomi sono quelli classici dell’influenza o anche più lievi:  secchezza di naso e gola, piccole difficoltà respiratorie, tosse, dispnea e polipnea.

 Fattori di rischio –  per questo virus le persone anziane e con fragilità sono più esposte come le gravide con varie patologie come diabete gestazionale, obesità, eccessivo incremento ponderale o gestosi ipertensiva.

Il coronavirus sembra non attraversi la placenta, non essendo stato ritrovato nè nel liquido amniotico nè nel sangue fetale. Si consiglia il parto per via vaginale piuttosto che il parto cesareo che risulta a maggior rischio di trasmissione. Occorre predisporre camere e sale parto separate, sistemi di protezione studiati ad hoc per il personale che assiste, per le mamme e per l’accompagnatore, in modo che non ci sia una commistione con i flussi normali delle altre partorienti.  

Amniocentesi e villocentesi – come per l’influenza,  anche per l’infezione da COVID-19, vengono posticipate fino alla guarigione.

Principali precauzioni da adottare in gravidanza: sono le stesse valide  per la popolazione generale: indossare la mascherina, lavarsi frequentemente le mani con il gel o con acqua calda e sapone per almeno 60 secondi, evitare luoghi affollati, non stringere le mani. Il coronavirus sopravvive molto di più sulle superfici rispetto al virus dell’influenza; fino a 72 ore. 

Coronavirus e allattamento – Il virus responsabile della COVID-19 non è stato rilevato nel latte materno delle donne affette. Date le informazioni scientifiche attualmente disponibili e il potenziale protettivo del latte materno, si ritiene che, nel caso di donna con sospetta infezione da SARS-CoV-2 o affetta da COVID-19, in condizioni cliniche che lo consentano e nel rispetto del suo desiderio, l’allattamento debba essere avviato e/o mantenuto direttamente al seno o con latte materno aspirato mediante tiralatte. Utilizzare la mascherina durante le poppate.

Terapia – nessuna terapia eziologica allo stato attuale. Sono utilizzati sperimentalmente farmaci attivi contro i virus ebola e HIV e il Tocilizumab (RoActmera® fl 10 ml) utilizzato finora con efficacia contro artrite reumatoide. La ventilazione meccanica spesso è utilizzata come nella sindrome da distress respiratorio acuto.

Evoluzione – I pazienti che sopravvivono all’episodio acuto iniziale possono recuperare completamente la funzionalità polmonare, sebbene la malattia possa recidivare.

Prevenzione – alcune semplici precauzioni sono state raccomandate dall’ISS:

  • lavarsi accuratamente e frequentemente le mani 
  • Non frequentare luoghi affollati
  • Se possibile, restare in casa
  • Evitare di stringere le mani o abbracciare altre persone
  • Se necessario uscire di casa, indossare mascherina professionale e guanti monouso

 Denunciate oltre 4 mila persone
Sale il numero delle persone denunciate nel corso dei controlli delle forze di polizia sul rispetto delle norme di contenimento del contagio da coronavirus. Nella giornata di ieri (12 marzo). – secondo il report pubblicato online dal Viminale – le persone complessivamente controllate in tutta Italia sono state 130.584: i denunciati ex articolo 650 del codice penale («inosservanza dei provvedimenti delle autorità») sono stati 4.275, i denunciati ex articolo 495 e 496 («falsa attestazione a pubblico ufficiale» o «false dichiarazioni sulla identità») sono stati 68. Sempre ieri, gli esercizi commerciali controllati sono stati 62.218, i titolari degli esercizi commerciali denunciati ex articolo 650 sono stati 369.


References:

  1. Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. The Lancet. 2020;0(0). 
  2. Zhu H, Wang L, Fang C, Peng S, Zhang L, Chang G, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. 2020
  3. ;Robertson, C. A., Lowther, S. A., Birch, T., Tan, C., Sorhage, F., Stockman, L., … Bresnitz, E. (2004). SARS and Pregnancy: A Case Report. Emerging Infectious Diseases, 10(2), 345–348

  4. Impact of a systematic evaluation of connective tissue disease on diagnosis approach in patients with interstitial lung diseases. Hernandez-Gonzalez F, Prieto-González S, Brito-Zeron P, Cuerpo S, Sanchez M, Ramirez J, Agustí C, Lucena CM, Paradela M, Grafia I, Espinosa G, Sellares J. Medicine (Baltimore). 2020 Jan;99(4):e18589. 

  5. Favre G, Pomar L, Musso D, Baud D. 2019-nCoV epidemic: what about pregnancies? Lancet 2020; DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30311-1. Available at: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673620303111. Retrieved