Embriologia, Gravidanza, PMA

Impianto endometriale dell’embrione in cicli PMA: fisiopatologia

Nella terapia della sterilità, molti fattori negativi (impervietà tubarica in primis, ostilità cervicale, quindi disovulazione e dispermia)  sono stati superati con le tecniche IVF-ET ed ICSI che permettono di by-passare i problemi tubarici e cervicale e ottenere embrioni di buona qualità nel 95% dei casi ma con tassi di gravidanza del 12-25% per ciclo di trattamento (1-3).  La bassa percentuale di gravidanza è dovuto al fallimento dell’impianto che attualmente è il principale problema su cui discutere. Nella gestione delle tecniche PMA, per aumentare l’outcome gravidico si è puntato sul miglioramento della qualità embrionale,  recettività endometriale e sincronizzazione fra transfer embrionale e maturità endometriale adeguata (endometrio “in fase”) senza trascurare ovviamente patologie sistemiche e locali (1-4). 

Qualità embrionale:  molti progressi sono stati ottenuti per ottimizzare la qualità embrionale con tecniche ormai di routine in tutti i centri PMA. Anche se non esiste una regola fissa e uguale per tutte le pazienti, è opinione diffusa che il transfer al 5-6° giorno, allo stadio di blastula, sembra aumentare l’outcome gravidico per diversi motivi: gli embrioni con patologie genetiche non si sviluppano fino al 5° giorno e quindi si assiste ad una selezione embrionale automatica che può essere ulteriormente raffinata mediante PGD (Preimplantation Genetic Diagnosis); al 5-6° giorno l’endometrio è altamente ricettivo, sicuramente più che al 3° giorno,  ed infine  la possibilità di migliorare l’attecchimento mediante hatching della zona pellucida che non può essere effettuata su embrioni a 4 cellule  (5-9). Ovviamente la scelta di effettuare il transfer al 5-6° giorno dipende anche dalla storia clinica della paziente e soprattutto dal numero di embrioni ottenuti.

Recettività endometriale: la bassa percentuale  gravidanze in evoluzione (25%) rispetto al numero di embrioni ottenuti è da addebitare a numerosi fattori come la presenza di idro- e sacto-salpinge, infezioni pelviche, PID, obesità, diabete mellito, cardiopatie, fattori immunologici e fattori psico-somatici, ma è la recettività endometriale tout-court il principale fattore limitante il successo delle tecniche PMA, il cul de sac in cui vanno ad restringersi le probabilità di successo delle tecniche ART (10-14).  

L’endometrio esprime una finestra di recettività fra il 15° e il 19° giorno di un ciclo spontaneo e dal 4° al 9° giorno dopo il picco LH o somministrazione di HCG dei cicli stimolati.   Moderne tecniche hanno permesso di individuare esattamente la finestra di  recettività in cicli non stimolati  in modo da ottimizzare il transfer embrionale in caso di ovodonazione e nei casi di embryo-transfer differiti (15-17). La finestra di impianto è correlata a modificazioni morfologiche endometriali, modificazioni ormonali e biochimiche, modificazioni recettoriali, secrezioni di citochine e prostaglandine in un insieme armonico e strettamente collegato (18-29).

Modificazioni morfologiche (decidualizzazione): 

  • L’epitelio superficiale si ripiega e le cellule si distendono e mostrano un citoplasma più chiaro, alcune cellule sviluppano nuclei grossi ed ipercromici-poliploidi.
  • Le ghiandole endometriali subiscono un fenomeno di Iperplasia morfologica e funzionale.
  • Le cellule stromali si decidualizzano passando da una conformazione affusolata o a  stella ad una forma globosa, rotondeggiante, aumento di volume, accumulo citoplasmatico di glicogeno e granuli lipidici.
  • neo-angiogenesi e congestione dei sinusoidi vascolari  
  • in caso di gravidanza iniziale, anche extra-uterina,   a carico delle cellule epiteliali secretive delle ghiandole endometriali, si osservano particolari modificazioni (fenomeno di Arias-Stella) dovute all’azione dell’HCG.
 Modificazioni biochimiche locali:
  • comparsa di integrine, MMP (Matrix Metallo-Proteinasi): Collagenasi, Gelatinasi e Stromelisine, enzimi litici di origine endometriale e fibronectina di orgine embrionale, che favoriscono l’annidamento.
  • prostaglandine intracellulari PGF2α, PGE2, PGI2 e PGD2
  • La prolattina:  è prodotta soprattutto nella fase luteale tardiva;  a basse concentrazioni risulta essere luteotrofica, mentre a dosi elevate  è luteolitica (30-33).

Citochine e fattori di crescita:  la complessità degli eventi di impianto e placentazione è resa evidente dall’elevato numero e dalla varietà delle citochine e dei fattori di crescita espressi dalle cellule stromali e ghiandolari in fase luteale e soprattutto durante la “finestra di impianto” ed implicati in questi processi. Alcuni sono fondamentali, altri non sono indispensabili. I difetti di espressione e azione di queste citochine e fattori di crescita provocano diminuzione della recettività endometriale e il fallimento o diminuzione delle percentuali di impianto. Di notevole importanza risultano i membri della famiglia gp130 come l’interleuchina-11 (IL-11) e il fattore di inibizione della leucemia (LIF), la superfamiglia del fattore di crescita di trasformazione beta (TGFbeta), incluse le attivine, i fattori stimolanti colonia (CSF), le interleuchine IL-1 e IL-15. Nuovi dati stanno emergendo anche per il ruolo di una serie di chemiochine (citochine chemioattrattive) sia nel richiamo di specifici leucociti nei siti di impianto che nella differenziazione dello stroma endometriale  (34-47).

  • LIF (Leukemia Inhibitory Factor): è una leuchina della classe IL-6 che inibisce la differenziazione cellulare. E’ stato dimostrato che la LIF, regolata dalla proteina p53, agevola l’impianto nel modello del topo e probabilmente negli esseri umani (56). La LIF umana ricombinante potrebbe contribuire a migliorare il tasso di impianto nelle donne con infertilità inspiegata (57). LIF è normalmente espressa nel trofectoderma dell’embrione in via di sviluppo mentre il suo recettore LIFR è espresso in tutta la massa cellulare interna (58,59). 
  • IL-11 (Interleuchina-11): citochina appartiene alla famiglia dell’interleuchina 6 e del LIF. La sua secrezione dalle cellule stromali avviene soprattutto nella fase luteale tardiva ed è stimolata  dal progesterone con il concorso di diversi fattori di crescita. IL-11 promuove la sintesi delle proteine implicate nei processi flogistici  e promuove la proliferazione locale di linfociti. E’ perciò direttamente interessata nella immunologia della gravidanza (60-66). Il difetto di secrezione locale di IL-11 comporta una difettosa differenziazione delle cellule stromali e conseguente deficit di impianto (67-74)
  • IL-6 (Interleuchina-6)
  • HBEGF, Heparin Binding Epidermal Growth Factor
  • Colony Stimulating Factor-1
  • IGF-I, fattore di crescita insulino-simile
  • EGF (Epidermal  Growth  Factor): è un fattore di crescita che svolge un ruolo importante nel regolare la  crescita, la proliferazione e la differenziazione cellulari, legandosi al suo recettore EGFR. Scoperta del premio Nobel Stanley Cohen nel 1986. Poiché l’iperespressione di EGF è un momento fondamentale per l’innesco e lo sviluppo di alcune neoplasie, la sua inibizione può in qualche modo interrompere la carcinogenesi (48). A questo scopo, sono state sviluppate alcune terapie basate su farmaci biotecnologici e anticorpi monoclonali; alcuni di questi ultimi sono diretti verso il recettore del fattore di crescita dell’epidermide, portando alla sua inattivazione e conseguente inibizione della proliferazione cellulare (49-52). La funzione dell’EGF nel processo di decidualizzazione sembra indirizzata all’epressione del fattore tissutale (TF) che rappresenta il fattore primario di emostasi per prevenire l’emorragia peri-impianto nella zona delle cellule stromali endometriali perivascolari (HESCs)  durante l’invasione trofoblastica endovascolare.  Per l’espressione dell’EGF contribuiscono sia l’azione del progesterone che dell’estradiolo, anche se quest’ultima non è indispensabile (52-55).
  • Estradiolo e progesterone: la maturazione endometriale è l’ultima tappa di un lungo processo che può essere riassunto in una fase di rigenerazione endometriale indotta dall’estradiolo e in unafase di maturazione endometriale o decidualizzazione indotta dal progesterone. Il progesterone viene fisologicamente prodotto prevalentemente  dal corpo luteo fino a circa  8 settimane di amenorrea gravidica quando la sua produzione è di fatto sostituita da quella del trofoblasto placentare.

Fecondazione e annidamento: Nel ciclo spontaneo, la fecondazione dell’ovocita avviene nel terzo distale tubarico. L’embrione e schematicamente può è trasportato dal movimento delle cilia epiteliali tubariche verso la cavità uterina. Durante la migrazione lo zigote moltiplica il numero dei suoi blastomeri e si trasforma in morula al 3° giorno circa. Al 7° giorno dopo la fecondazione, l’embrione giunge in cavità uterina allo stadio di blastocisti.  Se l’ovulo fecondato giungesse in utero prima della sua trasformazione in blastocisti avrebbe maggiori difficoltà ad impiantarsi anche perchè rischierebbe di trovare un endometrio non recettivo.

La blastocisti rimane sospesa nel liquido della cavità uterina per 2-3 giorni mentre  si libera della zona pellucida che avvolge l’embrione e ne impedisce l’annidamento tubarico (GEU). In questo periodo inoltre si sviluppa  la porzione del foglietto trofoblastico prossimo alla decidua che si duplica in uno strato esterno detto sinciziotrofoblasto e in uno strato interno denominato citotrofoblasto.  Questa è la fase in cui ha inizio l’annidamento vero e proprio.

L’annidamento endometriale dell’embrione è reso possibile dall’azione litica di enzimi, come la L-selectina, e la Matrix Metallo-proteinasi (MMP) detta anche matricina. Le principali classi di MMP sono le Collagenasi, le gelatinasi e le Stromelisine. Questi enzimi esercitano un’azione litica sulle cellule superficiali endometriali e, soprattutto,  su integrine e matrice extra-cellulare (ECM). Le integrine sono glicoproteine transmembrana che uniscono le che collegano le proteine della matrice extracellulare ai microfilamenti intracitoplasmatici costituendo un ponte che rende stabile il rapporto delle cellule con il tessuto extracellulare (ECM) e permette la trasmissione dei segnali intercellulari. Nell’endometrio sono presenti 22 tipi di integrine, mentre nell’embrione è presente l’integrina chiamata fibronectina.  Inoltre la porzione extra-cellulare delle integrine è provvista di 6 siti di legame (ligandi) che si agganciano ai ligandi embrionali in un’azione sinergica ed in tal modo le integrine sono in grado di mediare, “guidare” l’adesione della blastocisti all’endometrio.  Inoltre le MMP stimolano l’angiogenesi: favorendo la migrazione delle cellule endoteliali e la formazione della struttura dei capillari grazie al rilascio di fattori di crescita angiogenici dalla matrice extracellulare. Inoltre sono provviste di azione opposta inibente la neoangiogenesi mediante fattori inibitori in un complesso gioco di equilibrio fondamentale nello sviluppo placentare come nello sviluppo dei processi neoplastici che includono molteplici pathways (22-33).

Il sinciziotrofoblasto prolifera e penetra nella parete uterina (per circa 1/3 della parete uterina), abitualmente a livello del fondo dell’utero (zona in cui il miometrio è meno tonico), più raramente sulla parete posteriore o anteriore, Al 14º giorno dopo la fecondazione dell’ovocita, la blastocisti è totalmente incorporata nello stroma dell’endometrio. In questa fase l’endometrio, sotto lo stimolo del progesterone, è in trasformazione deciduale: diventa iperplastico e le ghiandole aumentano di numero e di volume e secernono un liquido ricco di glicogeno e lipidi che forniranno nutrimento all’eventuale impianto della blastocisti (34-39).

A processo compiuto (25° giorno del ciclo, poco dopo l’eventuale annidamento dell’embrione) l’endometrio si presenterà con uno strato superficiale (la decidua), situata immediatamente al di sotto dell’epitelio di rivestimento dell’endometrio, ed uno strato profondo (stroma) di consistenza spongiosa dovuta alle numerose ghiandole ripiene di liquido secretivo (40-42).

Endocrinologia della maturazione endometriale: la rigenerazione endometriale è indotta dall’estradiolo  secreto dalle cellule della granulosa su induzione del FSH mentre la maturazione endometriale, la trasformazione deciduale,  è governata dal progesterone secreto dal corpo luteo sotto stimolo dell’LH (43-44). 

A differenza di questa visione convenzionale, recenti studi hanno suggerito che, oltre ai suoi effetti indiretti mediati dalla secrezione steroidea ovarica, l’LH può agire anche  con azione diretta sull’endometrio sia nella fase follicolare che nella fase luteale (45-49).

 

 La risposta delle cellule-bersaglio alle gonadotropine é facilitata dalle prostaglandine intracellulari PGF2α, PGE2, PGI2 e PGD2, dal fattore insulino-simile IGF-I, EGF e dal calcio. La prolattina a basse concentrazioni risulta essere luteotrofica, mentre a dosi elevate  è luteolitica (50).

Azione dell’FSH: l’FSH agisce sui recettori specifici situati sulle cellule della granulosa inducendo fondamentalmente la proliferazione cellulare,  la moltiplicazione degli stessi recettori per FSH, la stimolazione dell’aromatasi che  trasforma il testosterone in estradiolo e l’espressione dei recettori per LH.
Azione dell’LH:  l’LH agisce sui recettori specifici posti sulla superficie delle cellule tecali interne favorendone la secrezione di testosterone e androstenedione. Inoltre l’LH controlla l’ovulazione di cui è “trigger”, permette la formazione del corpo luteo e la secrezione di progesterone ed estradiolo da parte delle cellule della granulosa luteinizzate. I recettori per l’LH sono presenti anche sulle cellule della granulosa in fase tarda follicolare; dal numero dei recettori per LH sulle cellule della granulosa dipende l’attività del corpo luteo.
Se l’LH, in fase follicolare precoce, raggiunge livelli sierici elevati, per somministrazione esogena o per surge endogeno, si producono danni sulla maturazione follicolare: “LH Ceiling“. Probabilmente ciò è dovuto ad un’iperproduzione androgenica e androgenizzazione ovarica conseguente agli aumentati livelli sierici di LH. E’ la stessa situazione che spesso si ritrova nelle pazienti PCOS. Si assiste a riduzione dell’attività dell’aromatasi, con ulteriore aumento di androgeni non più convertiti in estrogeni, deficit della biosintesi estrogenica, arresto della maturazione follicolare ed un’alterazione dei meccanismi di selezione del follicolo dominante.
L’LH endogeno è in grado, in presenza di FSH, di elicitare una biosintesi androgenica massimale, anche se legato soltanto ad una quantità inferiore all’ 1% dei propri recettori espressi dalle cellule della teca (spare receptor hypothesis). Le concentrazioni endogene di LH in corso di ciclo spontaneo e finanche i livelli circolanti di ormoni residui alla soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio con analoghi del Gn-RH sembrerebbero essere sufficienti, nella maggior parte dei casi, ad occupare tale quota recettoriale e, quindi, a sostenere l’attività dell’FSH esogeno. Ciononostante, in una quota di pazienti oscillanti tra il 10 e il 30% , la COH (Iperstimolazione ovarica controllata) non esita in una risposta ovarica soddisfacente. È possibile ipotizzare che in queste pazienti  ci sia un grado eccessivo di soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisario a causa dell’uso di analoghi o antagonisti del Gn-RH e, quindi, ad una insufficiente attività LH residua (2). Tali pazienti potrebbero beneficiare dell’uso di preparazioni farmacologiche (Luveris fl 75 UI) contenenti LH (51-53), la cui somministrazione, LH-added,  dovrebbe essere calibrata al fine di non produrre concentrazioni circolanti eccessivamente alte e potenzialmente dannose (5). E’ stato recentemente suggerito che la necessità di somministrare LH esogeno coincida con il riscontro di concentrazioni sieriche circolanti di  LH <1.2 UI/l. Ma anche questo dato è soggetto a numerose revisioni critiche sulla reale efficacia ed opportunità dell’LH-added anche nelle pazienti con bassi livelli di LH circolante (52-55).
INDAGINI STRUMENTALI DELLA RECETTIVITA’ ENDOMETRIA
  1. Valutazione ecografica thikness endometriale e IUS:  Uno spessore endometriale <5 mm si osserva di solito nella prima parte della fase follicolare fino a raggiungere i 10-14 mm circa a metà di questa per mantenersi su valori di 12-13 mm fino al 28° giorno di un ciclo spontaneo. La forma dello spessore endometriale (IUS, Intra Uterine Signal) varia anch’esso durante il ciclo variando da un’immagine lineare in fase follicolare precoce a una trilineare in epoca pre-ovulatoria a un’immagine ovoidale e compatta come un occhio di bue (eye’s bull) in fase luteale. Un thikness <6 mm non è compatibile con l’instaurarsi di una gravidanza.
  2. Profilo LH: si è ritrovato  che la presenza di numerosi  picchi di LH sono associati in modo statisticamente significativo con la presenza di piccoli follicoli in crescita e non aspirati. Tali picchi si presentano di ampiezza minore  rispetto al normale surge di LH dei cicli spontanei e sono associati a rialzi dell’estradiolo pre-ovulatorio anch’essi inferiori e corpi lutei di dimensioni ridotte. In questi casi l’esame istologico dell’endometrio rivela una netta asincronia di maturazione fra mucosa e stroma dell’endometrio con ridotto outcome gravidico. Quindi i protocolli di stimolazione ovarica nei cicli di fecondazione in vitro dovrebbero essere programmati in modo da ottenere un singolo, unico, elevato picco di LH  e l’eliminazione di ulteriori picchi di LH.
  3. Datazione istologica secondo i criteri di Noyes: risale a molti anni fa (1975) ed è ancora oggi la più utilizzata. Le mutazioni morfologiche presenti nella prima settimana dopo l’ovulazione si manifestano inizialmente nella componente ghiandolare (mitosi, vacuolizzazione basale e secrezione) successivamente nelle variazioni stromali (edema, reazione predeciduale e infiltrazione leucocitaria).  Si definisce “in fase” quando i dati istologici corrispondono alla fase del ciclo con una variazione non superiore a 2 giorni.
  4. ERA test: la valutazione di Noyes, sebbene utile per differenziare l’endometrio proliferativo da quello secretivo, non permette di individuare con certezza quei cambiamenti dell’endometrio che coincidono con l’acquisizione della recettività alla blastocisti. Con lo sviluppo della tecnologia “microarray” è stato possibile valutare l’espressione genica dell’endometrio umano nelle varie fasi, compresa quella di recettività. Il test di recettività endometriale, ERA Test, è un metodo sviluppato da IVIOMICS dopo decenni di ricerca e permette di trasferire gli embrioni nel periodo di massima recettività endometriale. Questa tecnica consente di valutare lo stato di recettività dell’endometrio mediante una biopsia endometriale effettuata dopo 7 giorni dal picco di LH in cicli precedenti all’embryo transfer  sia su ciclo spontaneo che dopo preparazione artificiale dell’endometrio con estrogeni e progestinici. La finestra d’impianto non cambia tra un ciclo e l’altro per un periodo relativamente lungo della vita riproduttiva.  Sul materiale prelevato si analizza l’espressione di 238 geni coinvolti nella recettività dell’endometrio. Se l’endometrio è recettivo significa che la finestra d’impianto corrisponde al periodo in cui è stata effettuata la biopsia. Se non è recettivo è possibile che la finestra d’impianto sia spostata in avanti, quindi il prelievo va ripetuto in un ciclo successivo circa due giorni più tardi rispetto alla precedente biopsia. Non è attendibile per la valutazione della finestra d’impianto in cicli stimolati, per l’interferenza dovuta all’assunzione di ormoni.

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PRESIDI TERAPEUTICI: 

  • Blastocisti: permette di poter sincronizzare in modo ottimale la maturazione endometriale e lo sviluppo embrionale
  • Embryo-transfer ecoguidato
  • Assisted zona hatching
  • Biopsia pre-embrionale (Preimplantation Genetic Diagnosis, PGD): consente di utilizzare solo embrioni senza alterazioni genetiche e perciò dotati di maggiore vitalità.
  • Immunoglobuline aspecifiche endovena: per contrastare le infezioni endometriali sub-cliniche.
  • “Local injury: la revisione cavitaria strumentale e la biopsia endometriale effettuata nel ciclo precedente alla stimolazione ovarica per IVF sembra migliorare le percentuali di impianto nelle donne con fallimento  dell’impianto ripetuto ed inspiegato.

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Eco, Gravidanza

Sindrome da banda amniotica (Amniotic Band Syndrome, ABS)

La sindrome della banda amniotica (Amniotic Band Syndrome, ABS) detta anche “ADAM complex” (amniotic deformity, adhesions, and mutilations) si verifica quando il feto si ritrova bloccato in una briglia della membrana amniotica con limitazioni dei movimenti, compressione vascolare  e necrosi tissutale (1,2).

La sindrome della banda amniotica può causare una serie di difetti fetali diversi a seconda delle parti fetale impedite nella loro funzione. Se una briglia  avvolge strettamente un arto, l’arto stesso può essere in parte o completamente amputato, Il bambino può nascere con le dita delle mani o dei piedi mutilate o malformate (3-7).

Il piede torto riconosce l’ABS come una dei fattori etiologici più frequenti.

Se la briglia si stringe attorno al viso,  possono formarsi alterazioni del labbro, naso, orbite, etc,

L’ABS può anche essere causa di aborto o morte fetale  se la briglia intrappola il cordone ombelicale bloccandone il flusso  vascolare (8-10).

La diagnosi –  in genere è effettuata casualmente durante un controllo ecografico di routine. La banda amniotica si presenta come una formazione filiforme, generalmente non vascolarizzata (45-47).  L’ultrasonografia tridimensionale in modalità di rendering consente un’analisi spaziale del feto e della banda amniotica, consentendo così una migliore comprensione dei rapporti fra la banda e le parti fetali (48,49).

L’ABS interessa lo 0.8% delle gravidanze. L’etiologia non è ancora nota  ma secondo la teoria più accreditata le briglie amniotiche sono causate da microfratture dell’amnios a seguito di traumiamniocentesi, villocentesi. Altre cause sembrano essere rappresentate da iperglicemia, fumo e uso di droghe. Una teoria genetica chiama in causa anomalie di sviluppo del disco germinale. (10-18)

Nel 70% dei casi le briglie scompaiono da sole e senza conseguenze nel corso del II-III° trimestre di gravidanza (45). Spesso infatti con il procedere della gravidanza l’aumento di volume dell’utero ne causa la rottura o l’appiattimento contro le pareti uterine stesse (19-30).

TERAPIA: Se la banda amniotica non provoca lesioni e non interrompe il flusso sanguigno, non è necessario alcun intervento chirurgico. Se invece la banda amniotica impedisce il flusso ematico di un arto o del cordone ombelicale o minaccia di provocare una deformazione facciale, la chirurgia in utero (rimozione della banda amniotica mediante fetoscopio operatorio) può essere una valida opzione, nei casi gravi, per impedire mutilazioni, deformazioni fetali e morte fetale dopo aver valutato il rapporto costo/benefici che possa giustificare tale tipo di intervento (31-38). Le complicazioni più frequenti sono il parto pre-termine  e la rottura prematura delle acque (PROM) (39,40).

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Gravidanza, PMA

Infezione da virus Zika in gravidanza e tecniche PMA

Il virus Zika (ZIKV) è un RNA-virus simile al virus della febbre gialla, della dengue, dell’encefalite giapponese e dell’encefalite del Nilo occidentale. Isolato per la prima volta nel 1947 da un gorilla in Uganda, nella Foresta Zika, una riserva naturale vicino ad Entebbe. Negli ultimi anni la malattia si è diffusa in tutti i continenti, Europa inclusa (1-4).

L’infezione umana da virus Zika (Zikv) è una malattia virale trasmessa dalla puntura di zanzare infette di alcune specie appartenenti al genere Aedes che comprendono Aedes aegypti (vettore originario, nota anche come zanzara della febbre gialla) e Aedes albopictus (più conosciuta come zanzara tigre e diffusa anche in Italia). Queste zanzare sono responsabili anche della trasmissione della dengue, della chikungunya e della febbre gialla.

L’ospite serbatoio (reservoir) è rappresentato da alcuni grandi mammiferi (gorilla, ippopotami, impala, elefanti, capre, pecore, gnu, zebre, leoni, leopardi, ghepardi) e i roditori (5-8).

 Modalità di trasmissione

La trasmissione all’uomo del virus Zika avviene generalmente tramite la puntura della zanzara vettore. Il soggetto punto da una zanzara portatrice e nuovamente punto da una zanzara non infetta, può innescare una catena in grado di dare origine a un focolaio endemico. Il contagio interumano è possibile e può avvenire attraverso i rapporti sessuali, ferite e trasfusioni.

Sono ancora incerti il trimestre a maggior rischio per lo sviluppo di microcefalia fetale, la durata della viremia nel liquido seminale maschile; il ruolo dei maschi asintomatici nella trasmissione sessuale, il ruolo di differenti specie di zanzare come potenziali vettori competenti del virus Zika (9-12).

 Sintomi

Si stima che nell’80% dei casi l’infezione sia asintomatica. I sintomi, quando presenti, sono simili a quelli di una sindrome simil influenzale autolimitante, della durata di circa 4-7 giorni, a volte accompagnata da rash maculo papulare, artralgia, mialgia, mal di testa e congiuntivite. Compaiono a distanza di 3-13 giorni dalla puntura della zanzara vettore. Raramente è necessario il ricovero in ospedale.

 Diagnostica di laboratorio: 

la diagnosi di certezza si ottiene tramite la reazione a catena della polimerasi inversa (PCR) e l’isolamento del virus dal sangue del malato. La diagnosi sierologica è, purtroppo, complicata da possibili reazioni crociate con altri Flavivirus

 Nelle regioni colpite dall’infezione, è stato anche osservato un aumento dei casi di sindrome di Guillain-Barré, una poliradicolonevrite acuta (neuropatia, sindrome del sistema nervoso) sostenuta da meccanismi autoimmuni che si manifesta con paralisi progressiva agli arti (in genere prima le gambe e poi le braccia) e che spesso fa seguito a un’infezione batterica o virale. Inoltre è stato registrato un aumento delle nascite di bambini con microcefalia congenita (13-18).

Trasmissione materno-fetale: E’ possibile la trasmissione materno-fetale; infatti è stata dimostrata  la capacità del VIKV di attraversare la barriera placentare come pure l’evato tropismo dello stesso per le cellule neuronali. L‘infezione da questo virus nelle donne gravide può determinare microcefalia fetale e malformazioni. Nel 2015, nel nord del Brasile vi è stato un incremento molto importante dei casi di microcefalia, la cui causa sembra essere in stretta relazione con l’infezione da Zika virus nelle donne incinte, anche asintomatica. Possono inoltre osservarsi agiria (mancanza delle circonvoluzioni cerebrali), idrocefalo, calcificazioni distrofiche multifocali nella corteccia e sostanza bianca sottocorticale (8-12).

Prevenzione

Non esistono, al momento, né vaccini né terapie preventive. L’unico modo per prevenire l’infezione è evitare di essere punti dalla zanzare vettrici. I residenti o i viaggiatori in un Paese in cui il virus è presente, possono adottare misure di protezione coprendo la pelle esposta con abbigliamento adeguato (maniche lunghe e pantaloni lunghi) soprattutto nelle ore diurne, usare repellenti, adottare barriere fisiche (porte, finestre, zanzariere) e pernottare in luoghi protetti da zanzariere. Una particolare attenzione va dedicata alle persone che non sono in grado di proteggersi autonomamente (bambini, anziani, malati).

 A titolo precauzionale, gli esperti raccomandano a tutte le donne in stato di gravidanza o che non escludono a breve il concepimento, di:

  • di valutare la possibilità di rimandare programmi e piani di viaggio nei Paesi colpiti dalla trasmissione del virus (Brasile, Colombia, El Salvador, Guyana francese, Guatemala, Haiti, Honduras, Martinica, Messico, Panama, Paraguay, Porto Rico, Repubblica Dominicana, Suriname e Venezuela)
  • adottare le misure di protezione individuale contro le punture di zanzara come zanzariere,  i repellenti a base di DEET, picaridin e IR3535 ritenuti sicuri anche in gravidanza.
  • ritornando da viaggi in aree a rischio, dare subito notizia del viaggio nel corso delle visite prenatali, al fine di poter essere valutate e monitorate in modo appropriato.

Terapia

è basata su riposo, idratazione e, se necessario, antipiretici (paracetamolo) per la febbre, la cefalea e i dolori osteo-muscolari. 

 Sorveglianza e monitoraggio 

In Italia, la sorveglianza dei casi di malattia da virus Chikungunya, Dengue e Zika è regolata dal “Piano nazionale di sorveglianza e risposta alle arbovirosi trasmesse da zanzare (Aedes sp.) con particolare riferimento a virus Chikungunya, Dengue e virus Zika  pubblicato il 16 giugno 2016 dal ministero della Salute. Nonostante il sistema di sorveglianza dei casi umani sia attivo tutto l’anno, nel periodo di maggiore attività vettoriale (1 giugno-31 ottobre) viene potenziato su tutto il territorio nazionale per permettere l’identificazione rapida dei casi e l’eventuale adozione immediata delle necessarie misure di controllo. A questo proposito, il Piano fornisce agli operatori sanitari indicazioni precise sulle procedure di segnalazione dei casi sospetti. Riguardo alla sorveglianza entomologica e alla valutazione dei diversi livelli di rischio di trasmissione, il documento sottolinea che Regioni e Comuni sono responsabili di effettuare tempestivamente le attività per il controllo delle zanzare invasive, applicando le raccomandazioni riportate (interventi di riduzione dei focolai larvali, interventi ordinari di controllo con prodotti larvicidi e interventi con uso di adulticidi in situazioni di elevata densità del vettore, ecc) (13-25).

Isaac Benjamin per primo (26) ha recentemente descritto, e altri studi hanno successivamente confermato, la trasmissione del ZKV anche attraverso le tecniche di fecondazione in vitro e inseminazione artificiale (IUI). Il virus Zika è stato ritrovato nel liquido amniotico e nel sangue del cordone ombelicale di feti concepiti con tecnica FIVET/ICSI. Alla scansione USG i feti presentavano microcefalia e ventricolomegalia.

I medici specialisti in tecniche di riproduzione assistita (ART) sono caricati del difficile compito di fornire consulenza significativa in merito alla grandezza del rischio a seguito dell’esposizione, della trasmissione e della probabilità di malformazioni fetali basate su dati estremamente limitati.  In particolare, le linee guida del Disease Control and Prevention (CDC) US Department of Health and Human Services 2016,  raccomandano che i test di routine per ZIKV RNA siano resi obbligatori per le coppie sottoposte a tecniche PMA considerato il distress e l’alto costo che la PMA impone  (26-31).

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Endocrinologia, Gravidanza

HPL (Human Placental Lactogen)

HPL (Human Placental Lactogen): ormone glicoproteico, descritto per la prima volta nel 1963, e chiamato somatomammotropina corionica (HCS), composto da 191 aminoacidi, prodotto quasi esclusivamente dal sincizio-trofoblasto. HPL geneticamente apppartiene ad una ristretta famiglia di ormoni polipeptici omologhi, (hanno un’omologia di sequenza aminoacidica dell’85% mentre i corrispondenti RNA messaggeri mostrano omologia di sequenza nucleotidica >90%), che include   l’ormone della crescita (GH) e la prolattina. prodotti questi due ultimi, dall’adenoipofisi (1-4).  Oltre ad avere geni in comune, questi  tre ormoni hanno in comune il precursore. Il locus genico per la sintesi dell’HPL è localizzato sul braccio q (braccio lungo) del cromosoma 17 rispettivamente nella regione 17q22-24q. Il numero di alterazioni di tali geni si riflettono sul deficit della produzione di HPL (5-7).  Oltre che dall’integrità genica, la quantità di HPL prodotta è correlata alla massa di trofoblasto attivo, sede di sintesi dell’HPL, e all’irrorazione ottimale della placenta (8-10).   

L’HPL esercita un importante ruolo nel metabolismo glicidico, lipidico e proteico materno e fetale: stimola la sintesi di glicogeno, il trasporto di aminoacidi, la sintesi di DNA, la produzione di insulin-like growth factor (IGF) nei tessuti fetali e quindi è direttamente interessato nella crescita fetaleA digiuno esplica un effetto diabetogeno (neo-glucogenesi) ed esalta la lipolisi. Dopo i pasti esalta l’azione dell’insulina e inibisce la lipolisi e la neoglucogenesi. Queste azioni combinate permettono di aumentare la disponibilità dei glicidi per le esigenze del feto sia aumentandone la concentrazione e l’assimilabilità in caso di abbondanza sia creando la disponibilità di acidi grassi che vengono utilizzati dalla madre come fonte di energia risparmiando il consumo dei glicidi che restano a disposizione del feto (11-16).

L’HPL è dotato anche di azione anabolizzante favorendo la sintesi proteica come il GH ma in misura 100 volte inferiore. Stimola lo sviluppo e la crescita del tessuto mammario.

In gravidanza induce la proliferazione differenziazione delle cellule della ghiandola mammaria (11-14). Studi recenti hanno dimostrato che l’HPL, pur essendo importante, non è indispensabile per il proseguimento della gravidanza, come dimostrato in casi di delezione genica (15). L’ormone lattogeno placentare si lega al recettore del GH e/o della PRL, ma sembra, inoltre, legare un suo specifico recettore (16-19).

È rilevabile nel sangue materno dalla 6a settimana di gravidanza; trascurabili sono  le concentrazioni nel sangue fetale, nelle urine materne e nel liquido amniotico. La concentrazione sierica materna aumenta in correlazione all’età gestazionale raggiungendo i massimi livelli  a termine di gravidanza (5–7 µg/ml) ed è correlato all’aumento di peso della placenta (17). La concentrazione di HPL decade molto velocemente dopo il parto. Livelli alti di HPL si possono riscontrare nel caso di diabete mellito, eritroblastosi (30), gravidanze gemellari.

Il dosaggio seriale, e non il dato singolo,  dell’HPL a termine di gravidanza permette di monitorare il benessere feto-placentare. in associazione al monitoraggio ecografico e cardiotocografico. Una produzione di HPL <10% prevede una prognosi fetale infausta (“Fetal Danger Zone” di Spellancy) (18-21).  Essendo l’emivita dell’HPL di soli 15 minuti, le sue variazioni esprimono immediatamente situazioni placentari di emergenza, anche in assenza di evidenza clinica,  e perciò attualmente si dà scarsa importanza ad un unico valore in assoluto dell’HPL mentre il suo monitoraggio seriale può ancora essere di aiuto in casi sospetti e non ben definiti da altre indagini (22,26). L’HPL non presenza variazioni nicturali nè in rapporto a sonno/veglia, nè in rapporto con le contrazioni uterine (27-30).

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Gravidanza

Parto precipitoso

 Convenzionalmente la durata normale del travaglio di parto è racchiusa in 6-12 ore circa; si definisce parto precipitoso il parto preceduto da un travaglio di durata  <3 ore (velocitàdi dilatazione >5 cm/ora e/o velocità di discesa >5 cm/ora). Il parto precipitoso si osserva con una frequenza media del 10%; con maggior frequenza nelle pazienti con anamnesi positiva di parto precipitoso,  pluripare, peso fetale <3.000 gr.

L’etiologia del parto precipitoso è da ricondurre a incontinenza cervico-istmica ad una particolare elasticità della portio e del canale del parto associata ad un’accentuata eccitabilità del miometrio con o senza aumento della secrezione endogena di ossitocina.

I sintomi sono caratterizzati dalla violenta insorgenza delle contrazioni uterine: la gestante percepisce contrazioni energiche che si succedono a breve intervallo. Terminato rapidamente il periodo dilatante, avviene la rottura delle membrane amnio-coriali e inizia il periodo espulsivo. La brevità del periodo dilatante fa sì che, in certi casi, la gestante sia sorpresa dal periodo espulsivo in condizioni disadatte (per strada, in viaggio) e non possa quindi fruire di opportuna assistenza e terapie.

Il p. precipitoso non deve essere confuso con quello che fa seguito a un “travaglio silenzioso”: in quest’ultimo caso, infatti, il periodo dilatante avviene senza che la partoriente percepisca le contrazioni uterine oppure che essa abbia una soglia del dolore molto alta oppure ancora che la paziente reagisca con molta sopportazione al dolore delle contrazioni uterine ed, in quest’ultimo caso, è l’ostetrico a rimanere sorpreso e impreparato.

Complicazioni:  le più recenti statistiche dimostrano come i pericoli e le complicanze del p. precipitoso siano minori di quanto si pensava un tempo. I maggiori rischi sono legati al periodo espulsivo e sono aggravati dalla possibile mancanza di assistenza medica. In conseguenza della brusca espulsione del feto possono verificarsi lacerazioni vulvari, vaginali e perineali, ematomi, rottura d’utero, emorragia uterina da atonia post-partum, infezioni, embolia da liquido amniotico (AFE, Amniotic Fluid Embolism). Per il feto, i rischi sono rappresentati da traumi cranici, emorragia intracranica, rottura del cordone ombelicale, aspirazione del liquido amniotico, infezioni,

Terapia - Talora il medico non fa in tempo a intervenire, perché al suo arrivo il feto è già venuto alla luce. Quando può provvedere in tempo, egli tenta di sedare le contrazioni dell’utero somministrando tocolitici (isosuprina, solfato di magnesio). Un’efficace protezione del perineo può prevenire gravi lacerazioni ed evitare al feto traumi pericolosi. 

assistenza al neonato:
-  subito dopo la nascita il neonato va velocemente liberato degli eventuali giri di cordone e va asciugato energicamente con dei telini
- il cordone ombelicale, al di fuori di ambiente ospedaliero, sarà reciso solo se è molto corto o se il neonato deve essere portato via o sottoposto a manovre rianimative. Il neonato in un primo momento deve essere tenuto a livello dell’utero finché il cordone ombelicale pulsa per prevenire la perdita di sangue dal neonato alla placenta. Nel frattempo si pulisce il viso del neonato e si aspirano le cavità orale e nasali. Quando terminano le pulsazioni, si clampa il cordone con due pinze e, se possibile, si pone il neonato fra  le braccia della madre e si cercherà di fargli succhiare il seno. Se ciò non fosse possibile, si reciderà il cordone e il bambino sarà preso in braccio da un assistente  con la testa del bambino sostenuta dal palmo della mano e il dorso supportato dall’avambraccio.

- Il clampaggio del cordone e lo strofinio dorsale inducono la respirazione spontanea del neonato. per maggiore stimolazione schiaffeggiare le piante dei piedi. Gli schiaffi sulle natiche possono provocare lividi ed ematomi.

 - Non sospendere mai il bambino per i piedi. Questa azione è pericolosa perchè iperestende la colonna vertebrale del bambino che è stato flessa durante la gestazione. Inoltre, aumenta la pressione endocranica e può causare la rottura di capillariarteriosi endocranici e aumenta il rischio di far cadere il bambino.
- la suzione stimola nella madre la produzione di ossitocina (riflesso di Ferguson) che previene l’atonia uterina post-partum.
- il neonato va tenuto sempre ben coperto da telini asciutti e caldi

- annotazione del punteggio di Apgar, appena possibile

assistenza alla puerpera: 

  • assicurare la paziente in posizione supina se il parto è già avvenuto; supina e leggermente inclinata a sinistra, per evitare la compressione della vena cava (Supine Hypotensive Syndrome), se non ha ancora partorito
  • trasportare la paz.  in ospedale al più presto
  • in caso di espulsione fetale in atto, supportare il perineo con la mano,  con un asciugamano o un panno. Girare la mano con il palmo rivolto testa fetale e le dita rivolte verso il basso e appiattite crenado una pressione costante contro il perineo. Man mano che la testa fetale scivola sotto la sinfisi pubica, la mano non dominante esercita sulla testa fetale una pressione verso il basso contro il perineo. Questo aiuterà a “scorrimento” del perineo sul viso del feto. Se il perineo non è abbastanza flessibile,  quest’azione di pressione costante aiuterà a ridurre al minimo l’entità del lacerazioni soprattutto intorno all’uretra. Evitare una pressione eccessiva sulla testa fetale; non tentare mai di ritardare l’espulsione fetale.
  • Assistere la spontanea rotazione esterna della testa fetale
  • Afferrare la testa fetale e applicare una leggera pressione verso il basso fino a che la spalla anteriore scivola fuori da sotto l’arco pubico
  • Sostenere testa e collo del bambino e sollevarli leggermente verso l’alto per facilitare il rilascio della spalla posteriore.
  • Dopo l’espulsione della spalla posteriore, il corpo del bambino è generalmente espulso rapidamente. Tuttavia, se il bambino è grande, la madre può contribuire all’espulsione del corpo fetale con delle piccole spinte addominali.
  • Assistere al secondamento senza fare trazione sul funicolo. Controllare placenta e mebrane se il secondamento è già già avvenuto.
  • prevenire  l’atonia uterina con massaggio dell’utero con manovra esterna o compressione uterina bimanuale
  • Metilergometrina (Methergyn® fl 0.2 mg) e/o ossitocina (Syntocinon® fl 5 UI) im/ev, sulprostone (Nalador® fl 0.5 mg) endovena/intramurale, Prostaglandine F2-α  (Prostin F2α®) in flebo sono i farmaci abitualmente utilizzati per prevenire e curare l’emorragia da atonia uterina.
  • valutare le condizioni generali della puerpera: PA, FC, parametri biochimici di laboratorio
  • praticare alla puerpera, al più presto possibile,  immunoglobuline antitetano (Immunotetan® fl)

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Gravidanza

Induzione del travaglio di parto

L’induzione artificiale del parto è l’insieme di interventi medici, chirurgici e farmacologici, volti a determinare l’inizio e il mantenimento del travaglio di parto (1). E’ utilizzata nel 15-20% dei parti (1-4). Comprende sia la stimolazione dell’attività contrattile uterina che l’induzione della maturazione cervicale, intesa quest’ultima  come l’insieme dei fenomeni che portano ad un cambiamento della posizione dell’orifizio uterino interno (centralizzazione), ad un rammollimento, raccorciamento e appianamento della portio  (cervix ripening) ed alla successiva dilatazione dell’orificio uterino interno  prima e di quello esterno poi (2-5). 

Indicazioni: gravidanza pretermessa (67%), PROM (15%), diabete (8%), IUGR (5%), gestosi ipertensiva (5%).

Schematicamente abbiamo suddiviso l’induzione del parto in induzione naturale e artificiale; quest’ultima a sua volta è suddivisa in meccanica e farmacologica.

Induzione naturale del parto (cervical sweepening): non utilizza farmaci nè strumentazione e si può praticare tranquillamente dalla 39settimana. Utilizza metodi soft naturali e prodotti di estrazione vegetale come:

  • Agopuntura - L’agopuntura in campo ostetrico può essere impiegata nell’induzione del travaglio. Sembra stimolare le contrazioni uterine tramite la stimolazione del sistema nervoso parasimpatico  e la stimolazione della secrezione endogena di ossitocina. I limitati studi osservazionali e randomizzati non consentono di trarre conclusioni circa la sua reale efficacia. Il suo impiego in travaglio risulta tuttavia sicuro e privo di effetti teratogeni (69). Gli aghi vengono applicati un po’ ovunque: due sulle mani, uno sulla pancia e sei tra le caviglie e i piedi. Da quanto si è visto finora, se l’agopuntura funziona il travaglio parte tra le 36 e le 48 ore, non oltre.
  • Rescue Remedy o Five Flowers Remedy o fiori di Bach:  una miscela di cinque fiori (Clematis, Impatiens, Rock Rose, Cherry Plum e Star of bethelhem). Dosaggio: 20 gocce x 3 volte al dì dalla 36a settimana di gestazione

 

  • Stimolazione manuale del capezzolo: attiva un riflesso neurormonale (riflesso di Ferguson) che stimola a sua volta la secrezione di ossitocina endogena da parte dei nuclei ipotalamici sopraottico e paraventricolare.   La stimolazione può essere effettuata manualmente dalla donna, dal compagno oppure attraverso la suzione se si ha già un bambino e si è in fase di allattamento. In alternativa può funzionare anche l’uso del tiralatte. I capezzoli vanno sfregati intensamente per periodi di 1 minuto intervallati da 2-3 minuti di pausa, complessivamente per 1-2 ore. Anche questa metodica è poco utilizzata nei protocolli clinici.
  • Impacchi caldi: l’applicazione di impacchi molto caldi sul seno oppure di un getto di acqua molto calda stimola la produzione naturale dell’ossitocina (riflesso di Ferguson).
  • Attività fisica: camminare, svolgere una moderata attività fisica, nuotare (preferibile lo stile rana) sono tuute attività che possono favorire l’induzione del parto a costo e rischio zero. Le lavandaie del contado napoletano, senza alcuna istruzione,  consigliavano alle gravide a termine di effettuare il bucato, ovviamente  a mano, sul lavatoio del cortile di casa per favorire l’inizio del travaglio di parto.

INDUZIONE ARTIFICIALE DEL PARTO -  dovrebbe essere riservato solo ai casi di provata necessità e mai per comodità (“raccomandazioni per la nascita”, OMS, 1985) alla 41settimana circa. L’induzione può fallire anche nella gestante con le condizioni apparentemente più favorevoli (pluriparità, Bishop score >6). E’ universalmente accettato che il sistema di punteggio di Bishop (>6) costituisce attualmente il principale parametro in grado di predire il successo dell’induzione al parto (2). La cervicometria, determinata con US vaginale,  non sempre fornisce elementi validi di outcome, soprattutto se valutata isolatamente (3-15).

METODI NON FARMACOLOGICI

Possono essere utilizzati da soli o in associazione tra loro o ancora in associazione a metodi farmacologici. Tali metodi consistono nello scollamento delle membrane amniocoriali, nell’amnioressi e nella dilatazione meccanica della cervice uterina.

Scollamento manuale delle membrane amnio-coriali: consiste nell’inserzione di un dito profondamente nella cervice uterina fino a raggiungere l’orifizio uterino interno ed il polo inferiore delle membrane fetali che viene, quindi, meccanicamente separato circolarmente, fin dove è possibile, dal segmento uterino inferiore (16-18). 

Il traumatismo della manovra determina un aumento della liberazione locale, da parte delle membrane fetali e della cervice uterina, di prostaglandine PGE1, PGE2 e PGF2α (3). La liberazione di prostaglandine è correlata all’estensione dello scollamento è rapida, acuta e transitoria (2-6 ore).

L’avvenuto scollamento è confermato dalla scansione ecografica transvaginale che evidenzia un’area anecogena posta fra l’orificio uterino  interno e la parte fetale presentata. Tale area appare di forma  ellissoidale,  semilunare: “moon sign” e precede il fenomeno del funneling (19-22). 

Amnioressi: consiste nella rottura meccanicamente indotta delle membrane amniocoriali. Si pratica con l’ausilio di un dito di guanto uncinato o con una pinza di Kocker o con strumento apposito, detto amniotomo, metallico o monouso in polipropilene,  che si introduce nel canale cervicale e con il quale si afferra, al di sotto della parte presentata fetale, e si lacera, il polo inferiore delle membrane in modo da consentire la fuoriuscita del liquido amniotico. L’amniotomia ha diverse, importanti conseguenze:

  1. Innanzitutto, la fuoriuscita del liquido amniotico provoca la discesa della parte presentata indipendentemente dalle contrazioni.
  2. consente di visualizzare direttamente la quantità ed il colore del liquido amniotico.
  3. similmente a quanto avviene nel caso dello scollamento manuale delle membrane, l’amnioressi determina un’aumentata liberazione locale di prostaglandine PGE1,  PGE2 e PGF2α. Le prostaglandine (PG) esercitano un effetto maturativo sul collagene e sulla matrice extracellulare della cervice.
  4. Le manovre locali e l’iperproduzione locale di PG inducono un’aumentata secrezione di ossitocina (effetto Ferguson) (23-26).

Dilatazione cervicale con metodi meccanici: è stata una tecnica largamente usata nella pratica clinica prima dell’impiego delle prostaglandine. Attualmente sono poco usati, sia per la minor efficacia che per il maggior rischio di infezioni intrauterine.

  • dilatazione cervicale manuale:  effettuata con la forza delle dita dell’operatore introdotte nell’orificio uterino esterno. La manovra è efficace su un collo maturo ma frequentemente si osservano lacerazioni cervicali profonde specialmente in caso di portio non ancora matura.
  • Catetere di Foley -  La punta di un catetere di Foley n. 20 è inserita nel canale cervicale; si iniettano 20-30 cc di soluzione sterile per gonfiare il palloncino e bloccare il catetere che è lasciato in situ finchè viene espulso comunque non oltre 12 ore. 

    Confrontando i metodi meccanici rispetto al placebo e a nessun trattamento non si riscontrano differenze significative nella percentuale di parti vaginali entro 24 ore, nel numero dei cesarei e nelle complicanze materno-fetali. Quando il confronto è stato effettuato col gel di prostaglandine (sia intracervicale che vaginale) si è visto che con l’induzione farmacologica si aveva un maggior numero di parti entro le 24 ore ma un maggior numero di iperstimolazione uterina; nessuna differenza nelle percentuali di taglio cesareo.  Le complicanze materno-fetali gravi sono risultate molto rare;  le più comuni sono febbre durante il parto o post-partum e sanguinamento vaginale dopo l’inserzione. Meno frequenti sono la rottura delle membrane, lo spostamento della parte presentata e il prolasso del cordone ombelicale  (27-32). Una variante tecnica prevede l’immissione, attraverso il lume dello stesso Foley,  di 15 cc di soluzione salina nello spazio fra la punta del foley e le membrane amniocoriali; ovviamente occorrerà bloccare il foley con una pinza emostatica per evitare il deflusso della soluzione salina (33-35).

  • Solo per completezza di esposizione, ricordiamo la dilatazione cervicale con candelette di Krause, laminarie e dilatatori cervicali di Kogan.
METODI DI INDUZIONE DEL TRAVAGLIO DI PARTO
MECCANICI scollamento manuale delle membrane amnio-coriali 
dilatazione digitale
Foley
Krause
amnioressi
 Dilatatori cervicali di Kogan
FARMACOLOGICI ossitocina (Syntocinon® fl 5 UI)
dinoprostone, PGE2 (Prepidil® gel vaginale 1m, 2 mg)
dinoprostone, PGE2  (Propess® dispositivo vaginale 10 mg)
misoprostolo (Cytotec® cpr 200 μg, 400 μg)

 

 METODI FARMACOLOGICI

Consistono nell’utilizzo di farmaci a livello topico o sistemico, atti a portare alla maturazione cervicale e ad un’attività contrattile regolare. E’ possibile scolasticamente suddividere le metodiche, secondo il loro utilizzo nelle diverse condizioni del canale cervicale. Qualora, infatti, la cervice risulti “matura” la maggior parte dei protocolli di induzione del parto utilizza l’ossitocina; al contrario, quando la cervice è immatura si preferisce l’utilizzo di prostaglandine per via intracervicale o vaginale (36-46).

Ossitocina sintetica – è una delle più potenti sostanze uterotoniche finora conosciute. Oltre che il miometrio, l’ossitocina stimola la contrazione delle cellule mioepiteliali che circondano gli acini mammari ed i dotti escretori della mammella, favorendo, in tal modo, la lattazione. Al di fuori della gravidanza l’ossitocina è prodotta dall’ipotalamo e secreta in maniera pulsatile dalla neuroipofisi (44). In gravidanza esistono altre due potenziali fonti di ossitocina: la neuroipofisi fetale, in cui è riscontrabile la presenza di ossitocina alla 16a settimana circa (35-46), la decidua uterina e le membrane amnio-coriali.

L’ossitocina, quindi, è un ormone che va ad agire non solo su utero e mammella ma è anche una sostanza ad azione paracrina e/o autocrina locale agendo sui tessuti bersaglio legandosi a recettori specifici localizzati sulla membrana cellulare, innescando all’interno della cellula una serie di eventi che portano all’aumento del calcio intracellulare. La risposta finale all’azione dell’ossitocina dipende dalla natura delle cellule bersaglio stesse; nel caso del miometrio è costituita dalla cellula muscolare liscia, nel caso delle cellule deciduali è costituita dalla liberazione di prostaglandine (38-42). Il principale organo bersaglio dell’ossitocina è l’utero, il quale, a livello del fondo e del corpo, contiene un gran numero di recettori che via via vanno diminuendo nel segmento uterino inferiore e nella cervice. Il legame dell’ossitocina determina un aumento del calcio intracellulare con stimolazione della secrezione di prostaglandine. A sua volta poi le prostaglandine stesse sono uno stimolo alla produzione di ossitocina nei tessuti, mantenendo così un meccanismo di stimolazione reciproca (riflesso di Ferguson) (40-42).

Poco è noto circa i fattori coinvolti nella modulazione della secrezione di ossitocina da parte della neuroipofisi materna e fetale. Un fattore importante, favorente la stimolazione della secrezione materna durante il parto, sarebbe costituito dalla distensione della cervice e della vagina che determinerebbe un arco nervoso riflesso il quale raggiungerebbe la neuroipofisi attraverso il midollo spinale (riflesso di Ferguson). A livello autocrino, l’estradiolo a concentrazioni fisiologiche è capace di stimolare la sintesi e la liberazione di ossitocina da parte della decidua e del corion. Per contro il progesterone non avrebbe nessun effetto stimolatorio o inibitorio sulla secrezione di ossitocina da parte di questi tessuti. Il tempo di emivita dell’ossitocina è breve (3-15 minuti). La concentrazione fisiologica plasmatica di ossitocina in travaglio è di 1.5-2.4 microunità/ml ed aumenta con la progressione del travaglio ed è massimo durante il secondo stadio (35-46). 

Nell’induzione del travaglio si inizia con Syntocinon  1 mU/minuto (4 gocce/minuto di soluzione glucosata o fisiologica da 500 cc contenente 5 Unità di ossitocina sintetica).  In presenza di scarsa reattività miometriale dopo 20 minuti  si può raddoppiare la dose ogni 20 minuti fino ad un massimo di 8 mU/minuto (32  gocce/min). Intensità e frequenza delle contrazioni uterine in genere aumentano con l’incremento delle dosi di OXT ma purtroppo aumenta anche il tono basale uterino con effetti negativi sull’irrorazione utero-placentare. Il protocollo migliore prevede dosi massime <4 mUI/minuto (16 gocce/min).  Con 20 mUI/minuto (80 gocce/min) si supera il tono basale fisiologico  miometriale di 15-18 mm Hg. L’uso prolungato di ossitocina, il sovradosaggio o un’infusione troppo rapida possono provocare blocco della diuresi materna, tachisistolia  uterina, ipersistolia uterina, sovradistensione e rottura di utero, ipossia fetale, distress respiratorio fetale e morte fetale (24-32). La recente disponibilità di prostaglandine intracervicali (Dinoprostolo) ha  permesso di utilizzare l’ossitocina per l’induzione di travaglio a dosaggi più bassi.

In linea generale le indicazioni e le controindicazioni all’impiego di ossitocina sono le stesse dell’induzione del parto. Gli effetti collaterali sono molto rari e in genere di lieve entità, quali: l’iperstimolazione uterina, dovuta ad una particolare sensibilità dell’utero per l’ossitocina, l’effetto antidiuretico, rilevabile solo quando vengono infuse quantità molto elevate (40-50 UI in bolo) (15), l’intossicazione da acqua ed ipertermia per eccessiva infusione di liquidi con i quali la sostanza è diluita. In rari casi l’ossitocina in bolo può causare rilasciamento della muscolatura liscia dei vasi con conseguenti ipotensione, tachicardia ed ipoperfusione coronaria.

Ossitocina sintetica e ossitocina naturale: l’ossitocina sintetica non supera la barriera emato-encefalica materna ma supera facilmente quella fetale e sembra coinvolta nel meccanismo di insorgenza dell’autismo e lo sviluppo di caratteristiche caratteriali di aggressività del bambino (43-46). 

Induzione con prostaglandine: le prostaglandine fanno parte di una numerosa famiglia di sostanze, gli eicosanoidi, che derivano dagli acidi grassi polinsaturi di origine alimentare ed in particolare. dall’acido arachidonico. Quest’ultimo, nell’organismo subisce un metabolismo ossidativo enzimatico molto complesso, comprendente tre principali vie: per opera della ciclossigenasi, viene convertito in prostaglandine, prostaciclina e trombossani; per opera delle lipossigenasi, viene convertito in acidi idrossieicosatraenoici, acidi idrossieicosatetraenoici e leucotrieni ed infine per opera della epossigenasi,  viene convertito in epossidi attivi.  

Le prostaglandine (PG)  stimolano le  contrazioni miometriali  e inducono nella cervice uterina importanti modificazioni della sostanza fondamentale extracellulare: dissociazione del collagene ad opera dell’iperattività della collagenasi, aumento del contenuto di acqua e dei proteoglicani. Tutte queste modificazioni inducono, nell’arco di 24 ore, una progressione di 3.5 punti del cervical score di Bishop. Le prostaglandine agiscono sull’utero mediante stimolazione di recettori specifici di membrana. I meccanismi attraverso i quali le prostaglandine, in particolare la PGE2, determinerebbero gli eventi biomolecolari propri della maturazione cervicale sarebbero: una diminuzione della concentrazione del collagene nella cervice e una azione chemiotattica sui granulociti neutrofili che verrebbero, così, richiamati a livello cervicale (47-52).

Numerose formulazioni di PG sono attualmente utilizzate e generalmente la somministrazione topica è preferita a quella sistemica perchè quest’ultima  con maggiore frequenza è causa di ipercontrattilità uterina, nausea, vomito, diarrea e iperpiressia. Restano ancora molte incertezze sul dosaggio ottimale e l’opportunità di ripetute somministrazioni vs. monosomministrazione (53-63).

  • Prepidil® gel siringa pre-riempita da 1 mg e 2 mg  (Dinoprostone, PGE2 gel intracervicale) -Utilizzata nell’induzione del parto alla 39-41a settimana di gravidanza con feto singolo, in presentazione cefalica ed assenza di alterazioni cardiotocografiche.  La posologia prevede la somministrazione di una dose iniziale di 1 mg intracervicale o nel fornice posteriore. Dopo 6 ore può essere somministrata una seconda dose di 1-2 mg. Dopo 6 ore si può somministrare ossitocina ma mai contemporaneamente. Complicanze principali: nausea, vomito, diarrea e ipertono uterino. Rare ma gravissime complicanze possono essere la fibrinolisi  (CID) e l’embolia di liquido amniotico (S. anafilattoide della gravidanza) soprattutto nelle gravide di età over 35 (54-57).
  • Propess® dispositivo vaginale 10 mg (Dinoprostone, PGE2)posizionare il pessario nel fornice posteriore. Il pessario vaginale è costituito da una matrice polimerica (idrogel) sottile in cui sono dispersi 10 mg di dinoprostone che viene rilasciato ad una velocità costante compresa tra 0,3 e 0,4 mg/ora; è accelerata in caso di pH vaginale basico (>5) come in presenza di PROM, ma l’assorbimento è dimuito . In totale per un periodo di applicazione di 12 ore si liberano circa 4-5 mg di dinoprostone e quindi il dispositivo continua ad esercitare la sua funzione se lasciato in situ fino a 24 ore. Se dopo tale periodo lo stato di maturazione raggiunto dalla cervice è giudicato insufficiente, si deve provvedere alla rimozione del dispositivo vaginale.   Si raccomanda un intervallo di almeno 30 minuti, dopo la rimozione del dispositivo vaginale,  prima di procedere alla somministrazione sequenziale di ossitocina.  L’intervallo di tempo fra applicazione di propess e parto è in media di 8 ore per le pluripare e di 20 ore per le nullipare.  La somministrazione di PGE2 intravaginale sembra dotata di maggiore efficacia e semplicità di applicazione, in genere basta una sola applicazione,  può essere rimosso facilmente e rapidamente dalla vagina in caso di complicazioni, ma è gravata di maggiori effetti collaterali negativi rispetto alla via intracervicale (58-63).  Poiché l’inserto vaginale contiene un serbatoio di 10 mg di PGE2, si ipotizza che i problemi siano legati al fatto che ci sia un picco di rilascio iniziale di PGE2  troppo elevato  in un periodo di tempo troppo breve (cosiddetta “dose dumping”). Al contrario con il dispositivo intravaginale si osservano con più frequenza casi di non-responders in cui occorre rimuovere i dispositivi vaginali e utilizzare il gel intracervicale  (64-66). 

Relaxina gel vaginale, Relaxina compresse masticabili (67,68): 

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Gravidanza, Novità

Farmacologia in ostetricia e ginecologia

ACIDO FOLICO (o acido pteroilglutammico o vitamina M o vitamina B9 o folacina):

  • Folidex® 400 μg compresse
  • Eofolin® cpr (ac. folico + vitamina B12) 
  • Fertifol 400 μg (Classe A SSN)
  • Foliquid gocce
  • Folina cps molli  500  µg, folina fiale i.m. 150  µg
  • Folanemin cpr 400  µg
  • Levofolene cpr 400  µg, 750 µg
  • Lederfolin cpr 750 µg; bustine 250 µg

ANTINFIAMMATORI ENZIMATICI

  • Flogan day®  cpr (bromelina + escina)
  • Flogan® cpr (bromelina)
  • Wobenzym plus® cpr (bromelina, tripsina, rutina)
ASTENIA
  • Pluramin bustine® (associazione di aminoacidi)
  • Pluramin gel orale® pronto uso
DIFFICOLTA’ COGNITIVE 
  • Kelazin AD bustine® (Zn + luteolina)
  • Kelazin DC cpr® (Zn + fosfoserina + SAM-e)
  • Antra® cps 10, 20, 40 mg:  contiene il principio attivo omeprazolo, farmaco antiulcera del gruppo inibitori di pompa protonica H+/K+ATPasi gastrica,  enzima responsabile della secrezione acida a livello delle cellule parietali dello stomaco.  Controindicato nelle pazienti che soffrono di osteoporosi. Omeprazolo  attraversa la barriera placentare ed è escreto  nel latte materno; il farmaco quindi, in gravidanza e allattamento, è da riservare solo ai casi di effettiva necessità e per brevi periodi.  Classificazione FDA: B2. In caso di reflusso esofageo e/o pirosi gastrica in gravidanza è preferibilmente utilizzare in prima istanza Citrosodina® granulare (sodio bicarbonato + acido citrico) classificato dalla FDA nel gruppo A, assolutamente innocuo a dosi non eccessive.

     

  • Arixtra® fl sc (addome inferiore) 2.5 mg/0.5 ml - contiene fondaparinux sodico, la più recente eparina a basso peso molecolare (EBPM), inibitore selettivo del fattore Xa, utilizzato in ostetricia e ginecologia per la   prevenzione e terapia della patologia trombo-embolica venosa (TEV) pre- e post-intervento chirurgico. Le EBPM ottenute mediante depolimerizzazione dell’eparina non frazionata, furono messe a punto per superarne i limiti e gli svantaggi di quest’ultima. Rispetto all’eparina naturale, le EBPM hanno migliore e più prevedibile farmacocinetica, non richiedono un monitoraggio della coagulazione e presentano un più basso rischio di trombocitopenia indotta dall’eparina (HIT). Oltre a questo, negli studi di confronto sulla profilassi del TEV, soprattutto nei pazienti ad alto rischio, hanno mostrato maggiore efficacia e praticità d’uso (monosomministrazione). Dal punto di vista del meccanismo d’azione, hanno una maggiore attività inibitoria sul fattore Xa ed un minore effetto inibitorio sulla trombina (fattore IIa), che interviene nelle fasi finali del meccanismo di coagulazione. Queste proprietà sarebbero alla base dei vantaggi e della superiorità delle EBPM rispetto all’eparina non frazionata o alla terapia anticoagulante orale.  Posologia: una fl/die sc nei 3 gg precedenti e per 7-14 gg dopo l’intervento. Arixtra è controindicata nelle pazienti allergiche al lattice perchè la siringa può contenere lattice. Inoltre è controindicata nelle pazienti con funzione renale gravemente alterata o con peso corporeo <50 kg, perché queste pazienti sono a più elevato rischio di sanguinamento, così come le pazienti d’età superiore ai 75 anni. 

 

  • Aldomet – α-metil-dopa (Aldomet® cpr 250 e 500 mg), antipertensivo somministrato preferibilmente per via orale, è ben assorbito nel tratto gastroenterico, ma subisce un effetto di primo passaggio a livello epatico, per cui la sua biodisponibilità è solo del 25% (range 6-68%). Una dose orale di α-metil-dopa produce un effetto massimo antipertensivo in 4-6 ore, che persiste per 24 ore. Possiede un’emivita di circa 2 ore, ed è escreto per via renale (1-4).  Le modalità d’azione di questo principio attivo prevedono un’inibizione dei recettori dei centri vasomotori del sistema nervoso centrale (effetto probabilmente esercitato dal metabolita alfa-metil Noradrenalina) ed un effetto periferico antiadrenergico di impedimento dell’attività della L-dopa-decarbossilasi (che catalizza la trasformazione della L-dopa in dopamina, una catecolamina che agisce sul sistema nervoso simpatico causando l’accelerazione del battito cardiaco e l’innalzamento della pressione sanguigna) (5-17). I principali effetti collaterali sono cefalea, epatossicità materna e, più raramente, anemia emolitica autoimmune (18-21).

    Nonostante gli effetti cardiovascolari vantaggiosi, questa sostanza possiede un effetto antipertensivo  modesto. Perciò l’α-metil-dopa viene generalmente utilizzata (500 mg – 2 gr/die) nella terapia dell’ipertensione lieve e moderatamente grave.  Il farmaco può essere utilizzato anche per la cura delle crisi ipertensive durante la gestazione: in tal caso, si raccomanda di assumere 250-500 mg di aldomet, per lenta infusione di 30-60 minuti, ogni 6 ore, fintantoché la pressione arteriosa torna ai valori fisiologici.

    Ma durante le crisi ipertensive, è preferibile utilizzare la nifedipina (Adalat®) os/im. o la somministrazione endovenosa lenta di clonidina (Catapresan© cpr 150 μg, 300 μg, fiale 150 μg sc/im/ev) (30).

    USO IN GRAVIDANZA:   Quantunque abbia determinato alcuni casi di ipotensione fetale (5), l’α-metil-dopa è considerato sicuro per la madre e per il feto. Introdotto in terapia nel 1964,  non ha finora mostrato effetti collaterali negativi sul feto. Come tale, è  il farmaco da poter utilizzare come farmaco di prima scelta nella terapia della  ipertensione cronica di lieve e media gravità in gravidanza  (1-21).

  • Atosiban (Tractocile® fiale 7.5 mg/ml): antagonista recettoriale dell’ossitocina a livello miometriale.  Legandosi al sito recettoriale dell’ossitocina ne blocca la trasmissione e l’azione. (l’ingresso del calcio nella cellula). Il risultato è una inibizione dose dipendente della contrattilità uterina.  L’atosiban inoltre riduce la liberazione di prostaglandine mediata dall’ossitocina. In Italia è stata approvata l’utilizzazione, in ambito ospedaliero, di Atosiban per contrastare la minaccia di parto pre-termine fra la 24e la 33settimana di gestazione (1-4). La FDA non ha approvato l’utilizzo di tale farmaco prima della 28settimana ritenendo insufficienti gli studi sull’innocuità di tale farmaco prima della 28a w. Posologia: una fiala da 1 ml (7.5 mg) come dose iniziale per bolo endovena lento (1 minuto) seguita da infusione endovenosa di 300 μg/min di atosiban in 500 cc di soluzione isotonica di NaCl:  (40 gocce/min = 120 ml/ora) per le prime tre ore seguita da infusione ev di 100 μg/min (15 gocce/min = 40 ml/ora) che dura circa 12 ore. Si possono iniettare fino a 4 flebo per ciclo e si possono ripetere fino a tre cicli di 4 flebo preceduti ognuno dalla somministrazione in bolo. Il suo utilizzo per 15 gg sembra privo di effetti collaterali  e comunque rispetto alla ritodrina è gravata da minori complicanze materne, a fronte però di un prezzo molto più elevato che lo vedrebbe indicato solo per le gravide con problemi cardiovascolari. L’effetto collaterale più comune riscontrato con Tractocile è la nausea (14%). Non sono stati segnalati effetti collaterali nei neonati. Tractocile non va usato nelle pazienti che potrebbero essere ipersensibili all’atosiban o a uno qualsiasi dei componenti additivi. Non va utilizzare nelle gravide <24 settimane e >33 settimane di amenorrea e nelle gravide con metrorragia, eclampsia, pre-eclampsia, PROM o in caso di alterazioni del BCF, morte fetale (22-29).
  • Atropina: un farmaco antimuscarinico indicato per la premedicazione anestesiologica allo scopo di prevenire reazioni vagali, e per la terapia delle bradicardie materno-fetali  (Atropina solfato® fiale  1 mg). In caso di effetti collaterali indesiderati o eccessiva tachicardia da atropina si possono utilizzare benzodiazepine (Valium® fiale) o tiopentone (Pentotal® fl) o ricorrere all’antagonista dell’atropina: fisostigmina (fisostigmina® fl 1 mg)  per infusione endovenosa lenta.
  • β2-mimetici - Ritodrina (Miolene© recentemente ritirato dal commercio in Italia), Isossisuprina (Vasosuprina© cpr 30 mg e fiale 10 mg, Isopre C© 0.2 mg fl ev):  farmaci che determinano aumento della FC e rilassamento della muscolatura liscia mediante aumento dell’adenilciclasi e conseguente aumentata produzione dell’adenosina monofosfato ciclica (cAMP), che a sua volta comporta una diminuzione degli ioni Ca++ intracellulari (31,32). Utili in caso di bradicardia fetale resistente all’atropina e nei casi di minaccia di aborto e parto pre-termine. Comportano una elevata incidenza di effetti indesiderati materni (tachicardia, nausea, vomito, ipotensione,  edema polmonare, infarto, alterazioni metaboliche).  Nella minaccia di parto pretermine: infusione venosa continua di Vasosuprina alla velocità di 0,2-0,5 mg/min fino all’arresto delle contrazioni; passare quindi alla somministrazione intramuscolare di 1 fiala ogni 3-8 ore ed alla terapia orale di mantenimento, fino al momento del parto. Nella minaccia di aborto: Vasosuprina 1-3 compresse al giorno. Nella profilassi dell’aborto: 1-2 compresse al giorno, a partire dal secondo mese di gravidanza e per 1-2 mesi o più (31,32).
  • Cervidil® candelette vaginali (gemeprost):  analogo sintetico della prostaglandina E1, è utilizzato per indurre l’aborto (IVG) e per favorire lo svuotamento e revisione uterina in caso di morte fetale.  
  • Clexane® fl -   eparina a basso peso molecolare (LMWH) utilizzata per la prevenzione e la terapia della malattia tromboembolica venosa (TEV). Nella donna non vi è evidenza che enoxaparina sodica attraversi la barriera placentare durante il secondo trimestre di gravidanza. Non vi sono informazioni disponibili sul I° e III° trimestre. Per tali ragioni e poiché gli studi su animali non sono sempre predittivi della risposta umana, questo farmaco dovrebbe essere usato in gravidanza solo se il medico ne ha verificato l’effettiva necessità. Recentemente  sono stati sollevati dubbi sulla reale efficacia terapeutica delle (LMWH) nel trattamento e prevenzione delle tromboflebiti e TVP e relative complicanze come IUGR, aborto, distacco di placenta, gestosi ipertensiva (86,87).

Per quanto riguarda il rischio emorragico, esistono controindicazioni assolute e controindicazioni relative, in particolare:

1. Controindicazioni assolute transitorie – sanguinamenti in atto (cerebrale e/o gastrointestinale e/o genito-urinario); – piastrinopenia (<20.000/µL); – interventi neurochirurgici o chirurgia oculare; – puntura lombare, anestesia lombare o epidurale nelle 4 h precedenti o prevista nelle 12 ore successive alla somministrazione; – per piastrinopenie fra 20.000 e 50.000/µL è indicata la valutazione individuale del rapporto rischio emorragico/rischio trombotico.

2. Controindicazioni assolute permanenti – coagulopatie congenite non trattate 3. Controindicazioni relative. Vanno valutate caso per caso e, in particolare: – coagulopatie acquisite (insufficienza epatica nella quale un aumento INR >1,5 si può combinare con piastrinopenia); – metastasi cerebrali o angiomi cerebrali a rischio sanguinamento (in rapporto al risultato di esami morfologici II livello, come angioTAC o RM); – ictus emorragico/ischemico; – emorragie gastriche e/o genito-urinarie o oculari nei 14 gg precedenti; – ipertensione arteriosa III grado (230/120 mmHg) (NICE 2010); – endocardite infettiva acuta (a eccezione di quelle relative a protesi meccaniche)

Esami ematochimici essenziali per la valutazione del rischio emorragico sono:

● emocromo, per determinazione di: a) numero piastrine b) valore emoglobina (valori <10g/dL o inferiori possono indurre il sospetto di sanguinamento in atto o recente, soprattutto se gli eritrociti sono microcitici e ipocromici)

● assetto coagulativo per determinazione di: – tempo di protrombina (PT) – tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) – livelli plasmatici di fibrinogeno 

COLON IRRITABILE:

  • Somacol® caps (vitamina B6 + omega 3 + carbone vegetale + menta + valeriana)
  • Rilase® cps (Iperico, valeriana, liquirizia, ananas)
  • Digerfast bustine®, cpr masticabili   (simeticone, ac. citrico,…) indicato soprattutto per meteorismo, flatulenza, eruttazioni; 1-2 dopo i pasti
REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO, PIROSI GASTRICA
  • Refalgan cpr®   (simeticone, sodio alginato, sodio bicarbonato, calcio carbonato,….)   2 cpr dopo i pasti

DISLIPIDEMIA:

  • Frilipid plus cpr 
  • Desametasone (Bentelan® 0.5 mg, 1 mg cpr effervescenti; Bentelan® fl 1.5 mg, fl 4 mg, Celestone cronodose®  fl 6 mg): utilizzare in caso di bradiaritmie di origine immunitaria  fino a termine di gravidanza e per accelerare la maturazione polmonare fetale in caso di parto prematuro (33). Per la prevenzione della sindrome delle membrane ialine e relativo distress respiratorio (Respiratory Distress Syndrome, RDS): Celestone cronodose®  fl 6 mg o Bentelan® fl 4 mg: 12 mg insieme im per 1-2 giorni) per favorire la maturazione del surfactant  polmonare e ridurre i rischi di membrane ialine. Controindicazioni: diabete mellito e gestosi. In alternativa ai cortisonici  è possibile utilizzare la Teofillina, alla dose di 250 mg x 2/die in vena per 3 giorni. La terapia cortisonica richiede almeno 48-72 ore perchè risulti efficace (33-34).

Detergenti intimi per uso quotidiano: 

  • Ginexid schiuma detergente®
  • Euclointima soluzione® (ac. lattico+aloe+calendula; è priva di SLS, Sodium Laureth Sulfate); 
  • Saugella dermolatte® (ac. stearico + propilenee + glicol+ camomilla +salvia);  
  • Gyno-canesten Inthima soluzione® (ac. lattico+loto+glicina); 
  • Mitolene latte spray® (ac. lattico +aloe+propilen-glicole+clotrimazolo+propoli) 

Detergenti-lenitivi:

  • Fluvadin gel® detergente
  • Aflovag crema® 

Antidistrofici vaginali:

  • Miragyn® ovuli (ac. ialuronico)
  • Cicatridina ovuli® (ac. ialuronico, centella, calendula, aloe, melaleuca)
  • Fluvadin plus ovuli® (ac. ialuronico + olio di mandorle dolci)

Lubrificanti vaginali:

  • Ainara® gel vaginale (glicerolo + policarbofil, …)
  • Refeel® crema vaginale con applicatori 
  • Digossina (Lanoxin® cpr 0.125 mg, 0.250 mg, fiale 0.5 mg, Eudigox® cpr 0.1 mg, 0.2 mg): utilizzata in caso di tachicardia fetale persistente. In caso di fallimento della terapia e con FC >220 bpm anticipare il parto se >36 settimane;  Se <36 settimana, e non ci sono segni di scompenso, eseguire controlli bisettimanali ed eventualmente cambiare farmaco.
  • Fenobarbital: Gardenale® 50 o 100 mg cpr,  100 mg fiale, Luminale®  100 mg cpr, 0.3% elisir, 20%  fiale, Luminalette® 15 mg.  Utilizzabile solo nelle fasi finali della gravidanza in caso di grave ipertensione tale da poter presupporre l’insorgenza di crisi convulsive eclamptiche. L’impiego di questi farmaci che hanno effetto sul metabolismo epatico possono teoricamente ridurre l’efficacia di una terapia antipertensiva a seguito dell’induzione enzimatica provocata (51)

FERRO
  • Mayafer complex® caps (ferro solfato, vit C, vit B12, vit B6, ac. folico)

IMMUNOGLOBULINE
  •  Varitect® fiale e.v. 5 ml, 20 ml, 50 ml; ogni ml contiene 25 UI/ml; la posologia è 0,2-1 ml (5-25 U.I.) per chilo di peso corporeo. Si tratta di immunoglobuline specifiche anti-varicella da somministrare in gravide che sono state  a contatto con persone affette da varicella.  Prima dell’uso la soluzione deve essere portata a temperatura ambiente o a temperatura corporea. Varitect deve essere somministrato per via endovenosa ad una velocità iniziale di 0,1 ml/Kg/ ora per 10 minuti. Se ben tollerato, la velocità di somministrazione può essere gradualmente aumentata fino ad un massimo di 1 ml/kg/ora.  Raramente le immunoglobuline possono determinare una caduta della pressione arteriosa con la comparsa di una reazione anafilattica, anche in pazienti che avevano tollerato precedenti somministrazioni di immunoglobuline umane. Tenere disponibile una fiala di Bentelan o Urbason 4 mg o Flebocortd 25-100 mg. L’ esperienza clinica con le immunoglobuline suggerisce che non sono prevedibili effetti dannosi sull’andamento della gravidanza, sul feto e sul neonato. Le immunoglobuline sono escrete nel latte materno e possono contribuire a trasferire anticorpi protettivi al neonato.

  • Indometacina (Difmetrè® cpr, cpr efferv, supposte; Indoxen® cpr 25 mg, 50 mg,supposte 50 mg, 100 mg) – farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS), in  gravide a <32 settimane di gestazione, l’indometacina può essere una scelta ragionevole per la terapia e prevenzione del parto pre-termine. E’ efficace, facile da somministrare e con effetti collaterali minimi per una terapia a breve termine (35).   Somministrata per os al dosaggio di 25 mg ogni 6 ore oppure per via rettale al dosaggio di 100 – 200 mg al giorno. La somministrazione è consigliata dopo la 32a settimana di gestazione; la durata del trattamento non deve superare le 48-72 ore, per evitare la chiusura precoce del dotto arterioso fetale di Botallo (35). Effetti collaterali possibili: chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare fetale; disfunzione renale fetale con oligo-idramnios.
  • Mifegyne® cpr (Mifepristone, Ru486) - è soggetto a prescrizione medica limitativa, utilizzabile esclusivamente in ambiente ospedaliero o in struttura ad esso assimilabile, comprese le strutture sanitarie individuate dalla legge 194/1978 per effettuare IVGIn presenza di personale medico, la donna assume tre compresse di Mifegyne. Poco dopo può rientrare a casa. Due giorni dopo, due compresse di prostaglandina sono anch’esse prese in ambulatorio. La donna rimane in osservazione per alcune ore. Per circa due terzi delle donne l’espulsione dei tessuti embrionali avviene in questo periodo, per alcune avviene più tardi a casa. 
  • Misoprostolo (Cytotec® cpr 200 μg, 400 μg, RU486) - analogo sintetico della prostaglandina E1, introdotto in commercio nel 1985 come farmaco gastro-protettore, in ginecologia è utilizzato per indurre l’aborto (IVG) e per favorire lo svuotamento e revisione uterina in caso di morte fetale.  Il farmaco provoca contrazioni uterine e soprattutto la maturazione, assottigliamento e dilatazione della cervice uterina (58-61).  L’effetto non è mai immediato, ma si ottiene con piccole dosi ripetute nell’arco di ore e di giorni. A qualunque epoca gestazionale la dose di Cytotec da assumere per bocca è di 400 μg a intervalli di circa 3 ore, per non più di cinque volte. Dopo le prime dosi, se la sintomatologia è scarsa si può aumentare la dose a 800 μg per volta. Se non accade niente, il ciclo può essere ripetuto altre volte, aspettando almeno 12-24 ore tra un ciclo e l’altro. Per via vaginale si possono introdurre profondamente in vagina 800 μg per volta con intervalli di 8-12 ore per 3 volte (2 cpr da 400 μg ogni 8-12 ore per 3 volte).    Bagnare le compresse prima della introduzione in vagina aumenta l’assorbimento e la concentrazione ematica, ma non l’efficacia.                    Rispetto al suo omologo gemeprost (Cervidil® candelette), il misoprostolo costa molto di meno e non necessita di essere conservato in frigo.  In alcune nazioni è utilizzato anche per l’induzione del travaglio in caso di gravidanza pretermessa quando il collo dell’utero non è ancora maturo (Bishop score <6, funneling assente, cervicometria inalterata) e l’ossitocina è scarsamente attiva (60-63). Il protocollo per indurre il travaglio di parto con misoprostolo tipicamente si basa sulla somministrazione di 25 µg per via vaginale (60-70). Possibili complicazioni per l’uso in gravidanza: ipertonia uterina, minaccia di rottura d’utero, distress respiratorio fetale, morte fetale improvvisa (71-73), aumentata incidenza di taglio cesareo (74-78).
  • Nifedipina (Adalat® cpr 10 mg, 20 mg; Adalat crono 20 mg, 30 mg, 60 mg):  Calcio-antagonista selettivo delle cellule muscolari  lisce. La nifedipina si lega ai canali lenti del Ca++ della membrana cellulare bloccando l’afflusso transmembrana del catione Ca all’interno della membrana cellululare.  I canali lenti sono  proteine integrali di membrana che formano canali ionici, responsabili della massiva entrata di calcio++ nell’ambiente intracellulare, necessaria a garantire tutta quella serie di eventi che attivano la contrazione delle miocellule lisce). A 32-34 settimane la nifedipina rappresenta  il farmaco di prima scelta nel trattamento del parto pre-termine (20 mgx2/die) e nelle crisi ipertensive (36-49).
MENOPAUSA, SINDROME CLIMATERICA:
  • Evestrel giorno/notte cpr®: estratto di soia 56% (isoflavoni 37,5 mg); lievito di birra ricco di selenio 3,7%; amido modificato.
  • Resveratrol max ® caps 5.000 mg: fitoalexina (fenolo non flavonoide) prodotta naturalmente da alcune piante, in risposta a stress, danni, infezioni da funghi e radiazioni UV. Si trova nella buccia dell’uva nera, nei lamponi, nelle more, nelle prugne, nelle arachidi, nei mirtilli neri e nelle radici e negli steli di una pianta medicinale giapponese chiamata knotweed. Azione antitumorale, anti-ossidante, anti-aging, antinfiammatoria e antiaggregante (90-102).
NEURITE PERIFERICA
  • Normast® 300 mg, 600 mg  cpr:  nelle sofferenze del nervo periferico sostenute da edema endoneurale. Questo, a sua volta, é in gran parte determinato dall’iper-reattività del mastocita locale. L’assunzione del prodotto, corrisponde a reintegrare le riserve endogene di Palmitoiletanolamide, notoriamente diminuite in condizioni di sofferenza del nervo periferico, sostenute da iper-reattività tissutale mastocita-indotta.

POLIVITAMINICI:

  • Nestlè Materna® capsule molli (1° trimestre)
  • Nestlè Materna DHA® cpr (contiene ac. folico, vit D e, A, B,  DHA (Omega 3) e ferro in forma di  ferrochel, una conformazione che permette un assorbimento superiore del 166% rispetto al ferro ferroso). 
  • Natalben Oro® bustine
  • Multicentrum mamma DHA®  capsule molli. 
OLIGOASTENOSPERMIA:
  • Spergin forte bustine® (L-arginina 2.500 mg, Coenzima Q10 200 mg, L-taurina 500 mg, Vitamina C 180 mg, Vitamina E 30 mg)
  • Spergin Q10 cpr® (L-arginina 300 mg, Coenzima Q10 60 mg, Vitamina E 30 mg, L-itrullina 100 mg, L-ornitina 100 mg, L-carnitina 200 mg)
 
OSTEOPOROSI:
  • Rock D3® cpr masticabili (Calcio + Vitamina D3 + Vitamina K2)
  • Cicatridina cpr
POLICISTOSI OVARICA:
  • Chirofert® cpr tristrato (D-chiro-inositolo + ac. α-lipoico + superossido dismutsi + ac. folico + Mn)
  • Kirogen® bustine (D-Chiro-inositolo + Myo-inositolo + Mn + ac.folico); 
  • Realim® bustine (D-Chiro-inositolo + Myo-inositolo + Glucomannano); PCOS e ipercolesterolemia (sindrome metabolica)
  • Inofolic combi®  caps contiene Myoinositolo, D-chiro-inositolo e ac. folico; 
  • Neperix complex bustine (Myo- e D-chiro-inositolo, Mg, ac. folico, vit B12, acetil-cisteina, 
  • Chirofol® cpr contiene acido folico, D-Chiro-inositolo, vitamina B12 e manganese, Acido lipoico, manganese); 
  • Sinopol® bustine: contiene  Mio-Inositolo e acido folico; 
  • Azelip® bustine contiene inositolo 1,5 gr + riso rosso fermentato 95 mg. Il riso rosso si ottiene dal riso fermentato con un lievito, il Monascus purpureus. Il riso rosso, grazie al suo metabolita monacolina,  fa abbassare il livello sierico di colesterolo precursore degli ormoni steroidei e quindi degli androgeni; 
  • Inosidex® bustine contiene inositolo 2 gr, Ac. alfa lipoico 100 mg, Ac. folico 200 mcg, Vitamina E 12 mg, 
  • Redestop® bustine contiene inositolo + Bromelina +Lattoferrina + Se + Zn + Glutatione + betacarotene + Vit C + Vit E + Vit B6); 
  • Inofolic plus® bustine (Inositolo +  ac. Folico + melatonina);
  • Inofert® bustine (inositolo + ac. folico), 
PREBIOTICI E PROBIOTICI
  • Dicoflor 60® cps, bustine
  • Dicoflor elle® caps
  • Prepidil® gel siringa pre-riempita da 1 mg e 2 mg  (Dinoprostone, PGE2 gel intracervicale) -Utilizzata nell’induzione del parto alla 39-41settimana di gravidanza con feto singolo e in presentazione cefalica ed assenza di alterazioni cardiotocografiche.  I meccanismi attraverso i quali la PGE2, determinerebbe gli eventi biomolecolari propri della maturazione cervicale sarebbero: una diminuzione della concentrazione del collagene nella cervice e una azione chemiotattica sui granulociti neutrofili che verrebbero, così, richiamati a livello cervicale. La posologia prevede la somministrazione di una dose iniziale di 1 mg intracervicale o nel fornice posteriore. Dopo 6 ore può essere somministrata una seconda dose di 1-2 mg. Dopo 6 ore si può somministrare ossitocina ma mai contemporaneamente. Complicanze principali: nausea, vomito, diarrea e ipertono uterino sono le complicanze più frequenti. Rare ma gravissime possono essere la fibrinolisi  (CID) e l’embolia di liquido amniotico (S. anafilattoide della gravidanza) soprattutto nelle gravide over 35.
  • Propess® dispositivo vaginale 10 mg (Dinoprostone, PGE2): posizionare il dispositivo nel fornice posteriore. Se entro 24 ore lo stato di maturazione raggiunto dalla cervice è giudicato insufficiente, si deve provvedere alla rimozione del dispositivo vaginale. Si raccomanda un intervallo di almeno 30 minuti prima di procedere alla somministrazione sequenziale di ossitocina, dopo rimozione del dispositivo vaginale.
  • Syntocinon® fl 5 UI (ossitocina) - Induzione del travaglio: La concentrazione fisiologica plasmatica di ossitocina in travaglio è di 1.5-2.4 microunità/ml ed aumenta con la progressione del travaglio. La OXT promuove le contrazioni uterine con 2 meccanismi: 1) agisce direttamente sulle miocellule uterine abbassando il potenziale di azione e aumentando la capacità di conduzione di Na+ e Ca++;   2) induce il rilascio locale di prostaglandine endogene. Gli estrogeni sensibilizzano la miocellula uterina all’azione dell’ossitocina mentre il progesterone le desensibilizza (50,79).

    Nell’induzione del travaglio si inizia con Syntocinon  1 mU/minuto (4 gocce/minuto di soluzione glucosata o fisiologica da 500 cc contenente 5 Unità di ossitocina sintetica).  In presenza di scarsa reattività miometriale dopo 20 minuti  si può raddoppiare la dose ogni 20 minuti fino ad un massimo di 8 mU/minuto (32  gocce/min). Intensità e frequenza delle contrazioni uterine in genere aumentano con l’incremento delle dosi di OXT ma purtroppo aumenta anche il tono basale uterino con effetti negativi sull’irrorazione utero-placentare. Il protocollo migliore prevede dosi massime <4 mUI/minuto (16 gocce/min).  Con 20 mUI/minuto (80 gocce/min) si supera il tono basale fisiologico  miometriale di 15-18 mm Hg. L’uso prolungato di ossitocina, il sovradosaggio o un’infusione troppo rapida possono provocare blocco della diuresi materna, tachisistolia  uterina, ipersistolia uterina, sovradistensione e rottura di utero, ipossia fetale, distress respiratorio fetale e morte fetale (51-56). La recente disponibilità di prostaglandine intracervicali (Misoprostolo) ha  permesso di utilizzare l’ossitocina per l’induzione di travaglio a dosaggi più bassi  (57)

STEATOSI EPATICA:

  • Epaclin bustine
  • Epaclin plus cpr

STIPSI:

  • Nostip soluzione® (lattulosio + prugna)
  • Agpeg 5g bustine® (Macrogol)
  • Melafibre sciroppo® (lattulosio + fibre + tarassaco + aloe + vit B6 + B1); nessuna controindicazione in gravidanza; ctg A FDA. 
VAGINITI:

 

vaginiti da candida:

  • Micostop flac P® (clotrimazolo, ac. borico, clorexina, ac. lattico, ac. glicirretico)
  • Micostop crema vaginale con applicatore (clotrimazolo, clorexidina,…)
  • Micostop ovuli® (ac. borico,…)
  • Dicoflor elle med® capsule vaginali (88,89)

vaginiti da trichomonas:

  • Meclon 1000® fl P (metronidazolo 1 gr + Clotrimazolo 200 mg)
  • Meclon crema vaginale® (metronidazolo 20 gr + Clotrimazolo  4 g)

vaginiti miste (tricomonas, candida, gardnerella, batteri):

  • Ginexid ovuli (clorexina, ...)
  • Ginexid clx® lavanda vaginale monodose (clorexina, ac. lattico, acqua distillata di rosa)
  • Vidermina® flac P (clorexina)
  • Ginedie® schiuma (Piroctone Olamine e Propoli)
  • Meclon 1000® fl P (metronidazolo 1 gr + Clotrimazolo 200 mg)
  • Meclon crema vaginale® (metronidazolo 20 gr + Clotrimazolo  4 g)
  • Dicoflor elle med® capsule vaginali; per terapia post-antibiotica e mantenimento (88,89)
  • Vitagyn C® crema vaginale, crema a pH acido, utile per terapia post-antibiotica e mantenimento
VARICI:
  • Suven® cpr (Centella, amamelide, vitamina C, bioflavonoidi)
  • Suven® gel

EMORROIDI

  • Proktis M schiuma detergente
  • Proktis M unguento rettale
  • Proktis M supposte
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Endocrinologia, Gravidanza, Novità

Alimentazione antidiabete

L’alimentazione gioca un ruolo importante nel  benessere dei pazienti diabetici perchè essa permette soddisfare i bisogni nutrizionali, controllare la glicemia, la lipidemia e la pressione arteriosa, prevenire le complicazioni del diabete (1-4).  

Evitare grassi saturi e alcoolici, limitare i carboidrati preferendo i cibi a basso indice glicemico (GI, capacità di elevare la glicemia) e ricchi di fibre, evitare i picchi di glicemia e iperinsulinemia evitando i pasti abbondanti e  frazionandoli in 3 pasti quotidiani e 2 spuntini, Sono le  regole alimentari raccomandate dall’American Diabetes Association (ADA) per chi soffre di diabete o è considerato un soggetto a rischio e per le pazienti con diabete gestazionale (4-7). Distribuire il totale giornaliero dei  macronutrienti in  45-60% di glucidi, 25-30%  protidi e 15-20%  di lipidi Tra i lipidi vanno evitati quelli ricchi di acidi grassi saturi, limitare  gli ac. grassi polinsaturi, privilegiati quelli ricchi in acidi grassi monoinsaturi (omega 9) come l’olio di oliva e l’avocado. 

NB.: i carboidrati e le proteine forniscono 4 Kilocalorie per ogni grammo, mentre un grammo di grassi fornisce 9 calorie. 

L’indice glicemico indica la capacità degli alimenti di innalzare velocemente la glicemia. Esempi di cibi ad alto indice glicemico: coca-cola, pepsi, succhi di arancia commerciali, the confezionato, caramelle, dolci.

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Esistono alimenti che  possono aiutare a controllare i livelli di glicemia essendo dotati di minima percentuale di carboidrati  e a basso indice glicemico (IG <55), poveri di lipidi, ricchi di fibre e capaci di fornire un maggiore senso di sazietà e per un periodo più lungo, a parità di calorie rispetto ad altri alimenti. 

  1. AVENA
  2. ORZO
  3. VERDURE NON AMIDACEE
  4. FAGIOLI
  5. FESA DI TACCHINO
  6. ASPARAGI
  7. LIEVITO DI BIRRA
  8. AVOCADO
  9. FINOCCHI
  10. MANDORLE
  11. UOVA SODE
  12. POMODORI
  13. FRUTTI DI BOSCO
  14. SPREMUTE DI ARANCE E POMPELMI
  15. AGLIO
  16. LENTICCHIE
  17. SALMONE
  18. PEPERONCINO ROSSO
  19. OLIO D’OLIVA
  20. CORRETTA ASSOCIAZIONE ALIMENTARE
  21. ATTIVITA’ FISICA

 Avena, orzo: Numerosi studi hanno mostrato che una dieta ricca di fibre riduce del 35-42% il rischio di ammalarsi di diabete tipo 2, contrasta l’iperinsulinemia e l’iperlipidemia. L’avena  (370 KCal/100 gr) è ricca di fibre (8.3%) che rallentano ed ostacolano l’assorbimento intestinale degli zuccheri e forniscono un elevato senso di sazietà per lungo tempo (5-9). 

I chicchi di avena lessati possono essere utilizzati come insalata con le verdure, o sotto forma di zuppe. I fiocchi d’avena possono essere consumati a colazione nel latte o nello yogurt. La farina si può  invece utilizzare per preparare pizza e pane assieme miscelandola ad altre.

 Nonostante un discreto valore calorico (373 KCal/100 gr),  il basso indice glicemico la rende un alimento prezioso per i diabetici in quanto stabilizza i livelli glicemici. Inoltre prolunga il senso di sazietà dopo il pasto.

 La presenza di avenina, un alcaloide concentrato nella crusca, conferisce all’avena un effetto tonificante, energetico e riequilibrante. L’avena ha inoltre proprietà diuretiche e lassative. 

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Verdure non amidacee:  comprendono lattuga, spinaci, carciofi, asparagi, broccoli, friarelli (o broccoletti), rucola, cavoli, bietole, cetrioli, melanzane, sedano, finocchi, prezzemolo, aglio, cipolle, porri. Questa categoria di verdure apporta un lungo periodo di sazietà, buon carico di  vitamine, minerali, fibre (32) e glicosinolati, sostanze anticancerogene. Queste verdure sono anche a basso contenuto di calorie e carboidrati. L’American Diabetes Association (ADA) identifica la maggior parte delle verdure non amidacee come alimenti a basso indice glicemico, con un punteggio di 55 o meno (10-19). 

————————————————————————————————————————————————– Fagioli e lenticchie: nonostante l’alto  valore calorico hanno un elevato contenuto di fibre e proteine, un basso indice glicemico (30) e soprattutto assicurano un lungo periodo di sazietà.  Come tutti i legumi, sono poveri di grassi (1.5 gr/100) e  ricchi di lecitina, un fosfolipide che favorisce l’emulsione dei grassi, evitandone l’accumulo nel sangue (effetto ipocolesterolimizzante). Occorre consumarli ben cotti perchè  contengono una lectina tossica, chiamata fasina, che determina l’assoluta necessità di cottura. Il condimento con origano insapidisce l’alimento e consente di evitare l’uso ed sale che, se necessario, va aggiunto solo dopo la cottura. Rispetto all’apporto proteico, va ricordato che si tratta di proteine vegetali, e che per un corretto apporto energetico è bene abbinare i fagioli ai cereali (20-22). 

Pasta e fagioli: 25 gr di pasta  + 50 gr di fagioli apportano 255 KCal (85 + 170 rispettivamente) alle quali vanno aggiunte 40 KCal per ogni cucchiaino di olio (5 gr) e 16 KCal per ogni cucchiaio (14 gr) di aceto balsamico di Modena. Grassi 3.3 gr; proteine 25 gr.

Fagioli lessi conditi con olio, aceto. cipolle e origano: 100 gr di fagioli (340 KCal), olio 1 cucchiao (= 14 gr 100 KCal), 1 cipolla di tropea (3 KCal)  per un totale di 360 KCal.

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 Fesa di tacchino arrosto: alimento senza glutine, ricavato dal petto di tacchino, trattato al forno e poi affumicato. Per 100 grammi di alimento contiene 0 grammi di carboidrati, 1.2 gr  di lipidi  e ben 30 gr di proteine a fronte di solo 107 KCal.  Grazie a queste peculiarità, il petto di tacchino (come il petto di pollo) è uno dei cibi più utilizzati nelle diete per pazienti diabetiche, diete dimagranti ipocaloriche, nelle diete iperproteiche finalizzate al culturismo e nelle diete contro l’ipercolesterolemia.

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Asparagi: Alimento ipocalorico (15 KCal/100 gr)  e ipoglicidico (3,63 gr) dotato di proprietà diuretiche e ricco di cromo e soprattutto di glutatione (o GSH è un tripeptide naturale, vale a dire una sostanza costituita da tre amminoacidi, nell’ordine acido glutammico, cisteina e glicina), il più potente antiossidante presente nell’organismo umano capace di rallentare l’invecchiamento, contrastare l’insorgenza di diabete II, cancro, aterosclerosi, cardiopatie, ipoacusia e impotenza. Affinché il glutatione possa espletare la sua azione è fondamentale che esso sia supportato da adeguate quantità di selenio – un minerale che abbonda negli alimenti di origine marina e nelle frattaglie - di  riboflavina (Vit. B2) e di  niacina (Vit. PP).

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Il lievito di birra (56 KCal/100 gr) è costituito da colonie di Saccharomices cerevisiae, funghi microscopici unicellulari in grado di moltiplicarsi rapidamente; Il nome “lievito di birra” deriva proprio dalle origini dei Saccharomices cervisiae, impiegati anticamente per la produzione della birra. Il lievito di birra e gli asparagi contengono alte percentuali di cromooligoelemento capace di legarsi all’insulina e potenziarne la sensibilità recettoriale. 200 gr di asparagi o 9 gr/die  di  lievito di birra  secco garantiscono 42 μg di cromo, sufficienti a migliorare  significativamente il profilo glicidico (glicemia e emoglobina glicata) e il profilo lipidemico (colesterolo e trigliceridi) in soggetti con diabete tipo II di recente insorgenza (28-31).

Il lievito di birra, inoltre, è un ottimo rimedio antiastenico, ricco di minerali, amminoacidi essenziali (leucina, valina, isoleucina, treonina, fenilalanina, metionina, triptofano, lisina), selenio e tutte le vitamine del gruppo B.

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Avocado:  frutto esotico costituito per l’80% da acidi grassi monoinsaturi, 15% di proteine e bassi valori di glicidi (indice glicemico molto basso: GI 10). Contiene alte percentuali di beta-carotene, glutatione, vitamine A,E,C,  (antiossidanti e antidiabetici), acidi grassi monoinsaturi omega 3, omega 6, ac. linoleico (antinfiammatori e ipocolesterolimizzanti LDL).

Inoltre, l’avocado contiene potassio in quantità maggiori delle banane e tutti i 18 aminoacidi  essenziali.

Però è altamente calorico (231 KCal/100 gr); tali calorie derivano soprattutto dal contenuto lipidico di questo frutto.

Prima di acquistarlo, esercitate una lieve pressione con il pollice sulla superfice del frutto. Se è duro come un sasso, bisogna farlo maturare alcuni giorni. Se la buccia cede senza lasciare alcun solco, è pronto per essere mangiato. Se la buccia lascia un piccolo solco dopo essere stata premuta, l’avocado è troppo maturo per essere mangiato a fette, ma va ancora bene per essere ridotto in crema. Se la buccia lascia un solco profondo, è troppo maturo e non va acquistato.

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Finocchi: alimento ideale per calmare il senso di fame con 1 KCal, 1 gr di carboidrati e o gr di lipidi per 100 gr.  

Il finocchio è noto per le sue proprietà digestive e carminative, ma costituisce un top player per il controllo glicemico e le diete dimagranti per il senso di sazietà che riesce a procurare pur con un minimo apporto di glicidi e calorie. È composto per il 90% da acqua. I minerali presenti sono il potassio, il calcio, il fosforo, il sodio, il magnesio, il ferro, lo zinco, il manganese, il molibdeno ed il selenio. Le vitamine: la vitamina A, le vitamine B1, B2, B3, B5, B6 e la vitamina C.

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 Mandorle: non trattate contengono un ottimo mix di magnesio e grassi monoinsaturi. Moltissimi studi sembrano dimostrare che l’assunzione di magnesio riduce il rischio di diabete tipo 2Hanno però un elevato valore calorico (600 KCal/100gr).

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Uova sodeRicche di proteine sono una buona scelta per chi soffre di diabete di tipo 2, perché saziano senza influire sui livelli di glicemia avendo solo 1 gr di glicidi/100 gr di alimento e 128 KCal.

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Pomodori: Se consumati crudi o cotti, i pomodori sono ricchi di licopene, antiossidante che può ridurre il rischio di cancro (in particolare cancro della prostata), malattie cardiache e la degenerazione maculare.

Come altri vegetali non amidacei, i pomodori hanno un basso indice glicemico. 200 grammi di pomodoro crudo al giorno comporta una riduzione della pressione arteriosa e riduzione del rischio di cardiopatie associate al diabete di tipo 2.

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Mirtilli, fragole, lamponi e more

Ricchissimi di vitamina C e antiossidanti, i frutti di bosco possono ridurre il rischio di malattie cardiache e il cancro. Essi hanno anche proprietà anti-infiammatorie.

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Spremute di arance e pomplemi freschi: ricca fonte di fibre, vitamina C e antiossidanti . Bere la spremuta o mangiare agrumi può ridurre il rischio di diabete, ma bere i  succhi commerciali di queste frutta può aumentare il rischio. L’arancia ha un indice glicemico di 40, mentre il GI del pompelmo è 25.

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Aglio – Tra le numerose proprietà ascritte all’aglio c’è quella di donare alla pelle un aspetto sano e di favorire la crescita dei capelli; tale effetto è dovuto alla presenza dell’acido fitinico, che da un lato lega le sostanze minerali e dall’altro può essere trasformato in inositolo (o vitamina B7) in grado di stimolare la produzione endogena di lecitina, da parte dell’organismo stesso. La lecitina è attiva nel trasporto dei lipidi dal fegato alle cellule e  contribuisce a ridurre colesterolemia  e trigliceridemia. L’aglio contiene anche alcaloidi che svolgono un’azione simile a quella dell’insulina, abbassando il livello di glicemia e: per questa ragione l’aglio è considerato un valido supporto nelle terapie contro il diabete e la policistosi ovarica. L’aglio rafforza il sistema immunitario ed agisce come potente battericida su tutto l’organismo; è un potentissimo vermicida, un regolatore della pressione arteriosa provocando vasodilatazione delle arteriole e dei capillari; riduce il rischio di  aterosclerosi d esplica azione antiaggregante piastrinica. Una delle proprietà più importanti ed interessanti dell’aglio è quella riguardante la sua caratteristica funzione antibiotica batteriostatica e battericida sia verso i Gram+ che i Gram-. A differenza degli antibiotici di sintesi, l’aglio agisce contro i batteri patogeni e non solo non attacca la flora batterica saprofita, ma ne favorisce addirittura il ripristino. Studi clinici hanno riportato l’azione dell’aglio anche nei confronti dell’Helycobacter pylori, il batterio in parte responsabile dell’ulcera gastrica e dello sviluppo del ca. gastrico.

Inoltre l’aglio funziona da chelante nei confronti dei metalli pesanti (cadmio, piombo, mercurio) presenti nell’organismo permettendone l’espulsione.

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Peperoncino rosso:  benefici interessanti del peperoncino piccante per la prevenzione di molte patologie croniche come l’obesità, il diabete, le malattie cardiovascolari ma anche disturbi gastrointestinali, tumori, dermatopatie e vescica neurologica.

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Salmone  fresco (non di allevamento), pesce azzurro (sgombro, alici, sardine), merluzzo fresco, stoccafisso ammollato, pesce sanpietro:  ricchi di vitamina D, selenio e acidi grassi polinsaturi omega-3 (2 gr/100 gr di peso), che possono ridurre il rischio di malattie cardiache e diabete.  Contengono solo 0.5-1 gr di carboidrati/100 gr e danno un senso di sazietà che dura a lungo. Il pesce va cotto a temperature non molto alte perchè gli omega 3 sono termolabili.

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Olio d’oliva:   - È ricco di composti fenolici che riducono l’attività infiammatoria di geni, coinvolti nello sviluppo del diabete mellito di tipo 2 e di diverse patologie cardiovascolari o metaboliche.

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Corretta associazione alimentare:

La digestione degli amidi inizia nella bocca dove, mediante la masticazione, vengono decomposti in particelle più piccole e completamente insalivati. Con la saliva essi ricevono l’enzima “ptialina” che li trasforma in maltosio prima che passino nello stomaco (da qui l’importanza di una buona masticazione: l’ideale sarebbe masticare ogni boccone almeno 40 volte, ma un consiglio utile per migliorare la masticazione è quello di posare la forchetta tra un boccone e l’altro e naturalmente di non avere troppa fretta durante il pasto). Una volta nello stomaco gli amidi devono trovare un ambiente alcalino, cioè non acido, altrimenti non vengono digeriti correttamente e iniziano a fermentare.

Se nello stomaco vi è un ambiente alcalino la digestione iniziata in bocca può continuare regolarmente fintanto che il cibo (detto chimo) passa nell’intestino tenue, dove la digestione verrà completata regolarmente. 

Se assieme agli amidi vengono assunte delle proteine animali (carne, pesce, pollo, ecc.) nello stomaco verrà a crearsi una forte acidità necessaria alla loro digestione. Questi acidi neutralizzeranno l’azione della ptialina e la digestione degli amidi cesserà completamente ma contestualmente inizierà la fermentazione.

Quando si mescolano amidi e zuccheri viene secreta molta saliva, ma essa non contiene ptialina! Pertanto non può avvenire la loro prima e fondamentale digestione per cui gli amidi saranno costretti a fermentare.

L’Inacidimento è un fenomeno, causato da batteri, che porta alla creazione di sostanze acide partendo dagli zuccheri e dagli amidi. Pertanto essa non ha nulla a che vedere con la normale digestione degli alimenti che dovrebbe essere compiuta da numerosi enzimi. Mentre la digestione normale crea dei nutrienti, la fermentazione crea dei veleni. Gran parte dei gas intestinali e delle flatulenze che colpiscono moltissime persone sono dovute proprio a queste fermentazioni. 

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Attività fisica – camminare:  è l’esercizio più semplice da fare in gravidanza e non. L’abitudine alle passeggiate fa diminuire del 5-10% il rischio di diabete gestazionale nelle donne obese e le complicanze cardiocircolatorie. Anche la ginnastica pre-parto contribuisce alla profilassi antidiabetica. Camminare a passo normale per 6 Km consente di bruciare 400 KCal e non prevede nessuna controindicazione o complicanza. Una passeggiata in bici per 20 Km a 12 Km/ora o 70 minuti di giardinaggio o 50 minuti di aerobica a bassa intensità consentono ugualmente un consumo di 400 Kcal ma non sono accessibili a tutti.

 walking-away

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Gravidanza, Novità

Valore calorico degli alimenti

Il presente file è stato ideato per aiutare le donne, gravide e non, ad avere un’idea, anche se approssimativa, delle calorie introdotte con la comune alimentazione quotidiana e quindi prediligere gli alimenti più idonei fra quelli comunemente in commercio. Particolari benefici possono trarre le pazienti affette da diabete, sovrappeso, ipertensione arteriosa e anemia sideropenica.   

 NB.: i carboidrati e le proteine forniscono 4 calorie per ogni grammo, mentre un grammo di grassi fornisce 9 calorie).

Valore nutrizionale pesce (gr/100 gr)
carboidrati protidi lipidi Na (mg) Fe (mg) KCal
Salmone fresco 1 18 12 132 1 185
Sgombro 0.5 17 11 130 1.2 170
Alici (acciughe) fesche** 1,5 16 2,6 123 2.8 96
Sanpietro 1.2 16 1 57 2 16
Baccalà ammollato di merluzzo  0  21  1 300  2.3  95
Stoccafisso ammollato 1 20 0.9 50 0.6 92
Merluzzo fresco 0.1 16 0.3 ND ND 91
Caviale Beluga Osetra 000 3.3 27 15 2200 11 255

**Molto simile alle acciughe ma meno pregiata, l’alaccia viene spesso commercializzata come alice. Per scoprire l’inganno è sufficiente osservare il taglio della bocca che, mentre nelle acciughe si spinge oltre la base dell’orecchio, nell’alaccio non raggiunge l’occhio.

 

Valore nutrizionale latticini (100 gr/100 ml)
glicidi proteine lipidi Na (mg) Fe (mg) KCal
latte intero di vacca  4.7  3.5  3.27  50 0.1 61
latte parzialmente scremato 4.8 3.3 1.98  44 0.3 50
latte scremato 4.96 3.37 0.08  44 0.3 34
latte umano 6.89 1.03 4.38  52 0.1 70
tè (1 tazza = 200 gr) 0.3 0 0 3 0.02 1
camomilla (infuso) 0.2 0 0 1 0.08 1
mozzarella di bufala 3.3 15.7 18.3  137 0.2 240
Fiocchi di latte 3.6 12 2.5  290  0.3 99
Fior di latte  0.7  20  20  0.4 0.4 268
 Kefir di latte intero di vacca  3.5  3.3  3.3  50  0.05 64
 ricotta di vacca  3.5  8.8  10.9  78  0.4 146
caciotta romana di pecora 2.1  27.7  27.3  71  0.2 364
Philadelphia mousse 2.5 6.5 25 72  0.3 265
 Philadelphia Kraft (latte, panna e fermenti lattici)  3.1  6.2  27.5  73  0.1 280
 Philadelphia ligth 3 9.2 14 76  0.1 170
 Feta  4  14  21.2  77  0.4 250
 Formaggi freschi spalmabili di latte intero  4  6  27  73  0.2 244
Caciotta fresca di capra  2  23  28  67  0.3 268
 Scamorza  3  22  28  66  0.4 210
 Stracchino  4  26  30  64  0.3 300
 Sottilette  2.1  24.7  25  66 0.1 300
 Robiola  3  25  27  68  0.2 350
 Emmental  3.6  28  30  450  0.3 400
 Gorgonzola  2.34  21  28  600  0.3 360
 Provolone  2.14  25.5  26.6  860  0.5 370
 Parmigiano  0.2  35  28  600  0.7 375
Grana 3.3 35 26  700  0.1 390
 Asiago  0.5  23  32  550  0.3 378
 Belpaese  3  20  24  530  0.2 373
Taleggio  0.9  19  26  873  0.1 310
Olive nere da tavola 0.8 1.5 25 54 3.5 235
Olive verdi da tavola 1 0.8 15 ND 1.6 142
Olio di oliva (1 cucchiaio = 14 gr; 1 cucchiaino = 5 gr) 0 0 100** 2 1 884
Aceto di vino rosso**  0.05  0.1  0  0  0  30
Aceto di vino bianco 0 0.1 0 0 0 20
Aceto balsamico di Modena IGP 73 0 0 ND ND 164
Burro 0.06 0.8 81 714 0.1 717

**Olio di oliva: aminoacidi saturi 14%; insaturi 86%.

**L’aceto come il succo di limone è quasi totalmente scevro di calorie: per questo può essere usato per fare della vinaigrette con l’aggiunta di un po’ di pepe ed erbe aromatiche (timo, salvia, origano, rosmarino, dragoncello), e diventare così un ancor più prelibato condimento di verdure alla griglia e insalate.

Valori nutrizionali carni /100 gr
glicidi proteine lipidi Na (mg) Fe (mg) KCal
carne di manzo 0 21 6 41 1.3 140
carne di vitello 0 19 6 82 2.3 144
bresaola di manzo 0 32 2.5 1597 2.4 151
Prosciutto 0 26 22 5 1 246
Prosciutto cotto 0.9 20 14 648 0.7 215
maiale 0 20 10  56 1.4 170
arista di maiale 0 20 8 57 0.8  165
bistecca di maiale 0 21 8 56 0.8 157
braciola di maiale 0 16 21 45 0.7 202
salsiccia fresca di maiale 0.6 14 31 800 5 350
salame napoli 1.7 27 27 1700 1.7 400
trippa di manzo 0 12 4 98  0.5 85
Pancetta tesa 1 35 43  1016  0.4 450
lardo 0 1.7 95  2  0 870
tacchino 4.21 18 1.66 52 1.44 104
fesa di tacchino arrosto 0 24 1.2 52 0.8 107
cavallo 0.6 20 7  53 4 143
pollo 0 23 1  33 0.4 100
coniglio 0 21 6  67 1 135
uovo crudo di gallina 0.7 12 9 142 1.75 143
uovo sodo** 1 13 10 124 1 128
** Aumento della disponibilità di biotina (vit. H) per degradazione della proteina chelante avidina
Valore nutrizionale verdure/100 gr 
glicidi proteine lipidi fibre Na (mg) Fe (mg) KCal
finocchi 1 1.2 0,01  3.1 4 0.4 9
ravanello** 2.6 0.6 0.3  1.2 40 0.9 15
melanzane 2.6 1.7 1.4  2.6 26 0.3 18
melanzane grigliate 6 1 3 2 2 0.4 52
pomodori 2.8 1.2 0.2  2 3 0.4 10
sedano 2.9 0.6 0.1  1.6 80 0.2 16
melanzane sott’olio 6.8 5 10  2 26 0.3 123
fagiolini 2.4 2 0.1  2.9 2 0.9 18
friarelli o broccoletti** 3 3 0  3 ND 1.3 22
lattuga 3.29 1.23 0.3  1.5 9 0.8 17
zucca gialla 3.5 1 0.1  1 ND 0.9 18
rucola 3.9 2.6 0.3  0.9 ND 5.2 28
cavolfiore 2.3 2,4 2  2 14 ND 21
cavolfiore lesso 1.8 2.0 1.7  2.4 8 ND 16
zucchine 4.0 2.3 0.1 22 0.5 17
Asparagi crudi di serra 3.64 2.41 0.19 77 1 15
Peperoncini verdi 4.2 0.9 0.09 3 ND 18
Asparagi lessi 4.11 2.4 0.22 14 0.9 22
cipolla rossa di Tropea** 7 1 0.1 4 0.2 34
peperoni 5 0.98 0.22 3.5 0.45 27
patate 17 2 0,1 7 0.7 77
carote 7.6 1.2 0.2 95 1.5 35
carote lesse 8.22 0.76 0.18 58 0.34 35
spinaci 2.9 3.4 0.7 100 2.9 31
ceci lessi 13 7 2.3 311 1.8 417
fagioli** 62 21 1.5 5 5 341
fagioli borlotti lessi 24 9 0.4 1 2 136
ceci secchi 46 20 6 6 6 310
fave fresche crude 4.5 5.2 0.4 5 17 1.7 41
farro** 67 15 2.7 18 0.7 335
Patate 17.5 2 0.09 2 6 0.7 77
Patate fritte 30 3.9 6.7 2 12 0.8 190
Patate lesse 17 2 1 1.6 7 0.6 85
limone 2.3 0.6 0 2 0.1 11
 origano essiccato  69  9  4 15 44  265
capperi** 4.9 2.4 0.9 2964 1.4 23
aglio 33 6.3 0.5 4 2.4 149
pepe nero  (1 cucchiaino = 2 gr) 0 11 3.3 20  11  250

** le cipolle contengono glucochinina, un ormone vegetale dall’azione antidiabetica.

** ravanello: ortaggio  ricco di acqua e di potassio e povero di sodio, fattore che gli conferisce virtù diuretiche.  Consumato prima dei pasti, contribuisce ad alleviare il senso di fame.

**Capperi: contiene quercetina e  capparirutina con elevate proprietà antiossidanti, antinfiammatorie,  diuretiche ed antiartritiche

** fagioli: come tutti i legumi, i fagioli sono ricchi di lecitina, un fosfolipide che favorisce l’emulsione dei grassi, evitandone l’accumulo nel sangue (effetto ipocolesterolimizzante)

** farro: alto contenuto di selenio che contrasta i radicali liberi.

**friarelli o broccoletti: contengono calcio in percentuale superiore al latte

friarelli

Valore nutrizionale frutta/100 gr 
glicidi proteine lipidi fibre Na (mg) Fe (mg) KCal
Melone cantalupo 7.5 0.8 0.2  0.9 10 0.2 33
Anguria 3.5 0.4 0.1  0.7 3 0.2 16
Arance 7.8 0.7 0.2  1.6 3 0.2 34
Mandarancio 12 0.8 0.01  1.6 2 0.2 53
Mandarini 17 0.9 0.3  1.7 1 0.3 72
Castagne 45 2.5 2  8 3 1 213
Castagne lesse 26 2.5 1.3  9 2 0.9 120
Castagne arrostite 41 3.7 2.4  8.3 2 1.5 193
 Uva** 15  0.5  0.1  0.9  1  0.4  69
 Melograno**  15  0.5  0.2  ND  3  0.3  63
Pere** 15** 0.3 0.12  3.8 1 0.1 41
Mele annurche**  10  0.3  0.1  1.64  1  0.1  40
Mele golden, Fuji, Renetta, Mele verdi (Granny Smith)**   10  0.4  0.1  1.64  1  0.1  43
Avocado** 1.8 4.4 23 3.3 2 0.6 231
 Banane  15  1.2  0.3  1.8  1  0.8  65
 Loti (o Cachi)**  16  0.6  0.3  2.5  4  0.3  65
Fichi 19 0.7 0.3  2 90 2 74
Fichi secchi 58 3.5 2.7  3 87 3 256
Nocciole secche**  4.8  15  62  10  11  4.5  646
Nocciole tostate  17  15  65  8  11  4.6  646
Noci secche** 10 24 60 7 2 3 618
Arachidi tostate 8.5 29 50  9 6 3.5 598
Mandorle fresche 20 22 50  11 0.5 3.7 600

** L’uva è uno dei pochi alimenti a contenere boro elemento che favorisce la deposizione di calcio nelle ossa. L’uva rossa contiene quercetina, antiossidante, vasotonica  e antitumorale; la buccia di uva rossa contiene resveratrolo.

** Mele: proprietà anticolesterolo. antidiabetiche, antidiarroiche e diuretiche;  la maggior parte delle fibre e delle vitamine sono contenute nella buccia!

** banane e cachi: indice glicemico 50! Assolutamente sconsigliate per pz. diabetiche.

** noci e nocciole secche: ipercaloriche, ricche di vitamina A, acidi grassi insaturi, fitosteroli, oligoelementi.

**Cachi: contengono potassio (161-170 mg %) → spiccate proprietà diuretiche

** Melograni: contengono potassio  260 mg/100 gr

**Pere: sono ricchissime di fruttosio, uno zucchero a basso indice glicemico

**Avocado: alimento ipercalorico ma ricco di beta-carotene e glutatione, acidi grassi monoinsaturi (grassi buoni), antiossidanti e antidiabetici, oltre ad un contenuto di potassio superiore a quello delle banane.

Valore nutrizionale  cereali/100 gr
 glicidi  proteine  lipidi fibre Na (mg) Fe (mg)  KCal
Avena  72  8  7.5 8.3  ND  5.2  373
  Pane di grano duro  44  9.1 2.3  3 511 2  280
 Pane integrale  50  7.5  1.3  6 ND 2.5  224
 Pane di segale  68  16  2.5  6 ND 3 258
 Grissini  68  12  14  3.5 ND 2.3  431
 Pop-corn  77  12  4.2  15 4 2.7  376
 Cornflakes  87  6.6  0.8  3.8 1100 2.8  361
 Fette biscottate  82  11  6 3.5 ND 3.8  408
 Pasta  79  11  1.4  3.2 4 1.4  353
Farro** 67 15 2  6.9 18 0.7 335
Riso bianco** 80 6.7 0.4  0.5 5 0.8 332

** Farro: ottimo apporto di proteine e ferro e antiossidanti come il selenio

** Riso integrale: per i diabetici è consigliabile consumare il riso, come gli altri cereali, nella sua forma integrale; questo consente di ridurre notevolmente il picco glicemico riscontrabile dopo il consumo di ogni pasto. Le fibre contenute nel riso integrale, inoltre, nutrono i micororganismi probiotici della flora intestinale, i cui effetti benefici sul metabolismo degli zuccheri sono riscontrabili dal calo dei trigliceridi nel giro di sei o sette ore.

Valore nutrizionale bevande/100 cc
glicidi proteine lipidi  Na  Fe  KCal
Coca-cola 10 0.01 0.01 4 0.11 37
Coca-cola light  0.2  0  0  2  0.2 0.1
chinotto  13  0  0  0.2  0 52
birra chiara 3.5 0.2 0 10 0 34
tè (1 tazza = 200 cc) 0.3 0 0 3 0.01 1
 caffè amaro 1 tazzina  0.1  0.1  0.1  0.1  0.1  2
 zucchero 1 cucchiaino  0.03  0  0  0.1  0  10
 aranciata  Fanta  12  0.1  0.1  0.2  0  51
aranciata light Fanta 1.2 0.1 0 0.2 0 6
 orzo 20 gr  8  0.5  0.3  7  0.4  20

 

 

 

 

 

 

 

 

Valore nutrizionale di alcune portate alimentari /100 gr
 

Proteine

(gr)

Carboidrati

grassi

Fibre

(gr)

Ca

(mg)

Fe

(mg)

Kcal

Tagliatelle in brodo di gallina

120

870

220

19

700

8

600

Zuppa contadina

20

63

0.3

7

600

4

365

Zuppa di funghi

36.5

60

37

13

700

16

230

Tortellini alla carne

12

(20%)

42

(68%)

7

(12%)

2.2

Na 400

 

279

Tortellini ricotta e spinaci

39

(70%)

9.3

(16%)

7.5

(14%)

4.5

Na 470

 

264

Ravioli  carne

4.3

(19%)

16.7

(73%)

1.3

(8%)

1.9

15

0.7

100

Pasta al ragù

2.2

(17%)

10 (71%)

1.5

(12%)

1.2

17

0.5

61

Spaghetti con pomodoro fresco e parmigiano

2.78

(15.4%)

15

(81%)

0.6

(3.6%)

0%

8

0.3

80

Zuppa di fagioli e pancetta

6.5

(25%)

18

(68%)

2.2

(7%)

4.6

 

1.5

117

Patate bollite

2.86

(14%)

17

(85%)

0.1

(1%)

3.3

45

6

77

Patate al forno senza sale

2

(9%)

21

91%)

9

1.5

5

0.3

93

Omelette

11 (46%)

0.6 (3%)

12 (66%)

0

48

1.5

154

Merluzzo lesso

23 (96%)

0

1

(4%)

0

14

0.5

105

Uovo in camicia

12.5 (55%)

proteine

0.71 (3%)glicidi

10 (42%)

lipidi

0

fibre

56

calcio

1.7

ferro

Per bruciare 350 KCalorie occorre praticare una delle seguenti attività fisiche

Guardare la Tv      5 ore e 18 minuti

Studiare, scrivere, leggere      2 ore e 57 minuti

Pulizie domestiche      2 ore e 7 minuti

Giardinaggio      1 ore e 19 minuti

Ginnastica aerobica 35 minuti

Salire le scale a passo svelto      30 minuti

Camminare lento (3.2 km/h)      2 ore e 7 minuti

Camminare velocità media (4.8 km/h)      1 ore e 36 minuti

Camminare veloce (6.4 km/h)      57 minuti

Correre lentamente (8 km/h)      39 minuti

Correre velocità media (12 km/h) 25 minuti

Correre velocemente (16 km/h)      19 minuti

Ciclismo (15 Km/h)      40 minuti

Calcio (competitivo)      30 minuti

Tennis (singolo)      40 minuti

Nuoto (stile libero)      35 minuti

Pallacanestro          30 minuti

Eco, Gravidanza

Soft markers ecografici

I “soft markers” sono segni ecografici particolari dell’anatomia fetale che vanno ricercati alla 16-20a settimana di gravidanza perchè possono essere associati a cromosomopatie fetali come la sindrome di Down (trisomia 21), S. di Patau (trisomia 13), S. di Edwards (trisomia 18) ed altre cromosomopatie. Sono una decina i soft markers più noti e la loro presenza fa  aumentare il rischio (likehood ratio) di cromosomopatie fetali  ma  molto spesso si osservano anche alla scansione ecografica di feti sani. Il riscontro isolato di un soft marker è piuttosto frequente e quasi sempre senza significato patologico  (1-3).

 E’ importante ricordare che la diagnosi di cromosompatia non viene effettuata ecograficamente, ma con l’amniocentesi. Infatti circa metà dei feti Down non presenta alcun tipo di anomalia all’esame ecografico, compresi i soft markers (4-12).


Indice:

  1. Focus iperecogeno cardiaco (Golf ball)
  2. Dilatazione renale pelvica
  3. Intestino iperecogeno
  4. Cisti dei plessi corioidei
  5. Femore corto
  6. Omero corto
  7. Plica nucale inspessita
  8. Ossa nasali ipoplastiche
  9. Clinodattilia del 5° dito
  10. Brachicefalia
  11. Straberry-shaped skull
  12. Orecchie piccole
  13. Arteria ombelicale unica

Focus iperecogeno (golf ball)

Molto frequente, si riscontra nell’1-3% dei feti sani. Si evidenzia ecograficamente come un’area iperecogena, solitamente (88%) all’interno del ventricolo sinistro del cuore, nel 5% a carico del ventricolo destro e nel 7% a carico di entrambi i ventricoli. La localizzazione destra e la bilaterale sembrano associati ad un maggior rischio di malformazioni (13-16).

La golf ball origina dalla calcificazione di uno dei muscoli papillari del cuore, che hanno la funzione di tenere ancorati i lembi della valvola atrio-ventricolare, come le corde di un paracadute. Il grading sonografico è valutato, come per l’intestino iperecogeno,  in relazione all’ecogenicità dell’osso.

Il focus iperecogeno non è una malformazione del cuore e non compromette in alcun modo la funzionalità cardiaca. Inoltre, se isolato, non modifica il rischio di sindrome di Down. In assenza di anomalie associate non è indicata l’esecuzione del cariotipo. Una metanalisi ha suggerito un likelihood ratio di 2.8. 

Il focus iperecogeno non è un’indicazione per ecocardiografia fetale, poichè, se isolato, non si associa a malformazioni cardiache (17-23).

 


Dilatazione renale pelvica (pielectasia)

La dilatazione renale pelvica (o pielectasia) si riscontra nell’1% dei feti sani, soprattutto di sesso maschile. La RPD (Renal Pelvic Dilatation) consiste nella dilatazione della pelvi renale a causa del ristagno di urina da lieve  ostacolo o stenosi ureterale a valle. Con il passare del tempo quasi sempre gli ureteri aumentano di calibro e la RPD scompare. All’osservazione USG la RPD appare come un’area ipo-anecogenza rotondeggiante o ellissoidale in corrispondenza della pelvi renale. La misurazione è effettuata su una sezione trasversa della pelvi renale; si prende in considerazione il diametro massimo antero-posteriore (24-27).  

Una dilatazione <5 mm non è considerata patologica, mentre una dilatazione >5 mm pone l’indicazione per una valutazione dettagliata dell’anatomia fetale tramite USG morfostrutturale. Se questa è regolare e non ci sono altri markers, non è indicata l’esecuzione del cariotipo.

Quando la pielectasia è >10 mm, solitamente accompagnata da dilatazione dei calici (calicopielectasia) si parla di idronefrosi congenita. In questi casi sarà importante valutare lo spessore e l’aspetto del parenchima renale, che nei casi di ostruzione più importante (>15-20 mm) potrebbe essere alterato (assottigliamento della corteccia renale, aspetto iperecogeno, eventuale presenza di cisti corticali). Può essere opportuno richiedere una consulenza con l’urologo pediatra, al fine di programmare il management da intraprendere subito dopo la nascita. La likelihood ratio per cromosomopatie è del 2% in caso di dilatazione >5 mm. 

La pelviectasia non è indicazione ad anticipare il parto. La pelviectasia richiede un controllo ecografico del neonato, e, talora, terapia antibiotica per impedire infezioni urinarie, favorite da eventuale reflusso urinario dalla vescica verso i reni (28-30).

Pielectasia renale bilaterale

Intestino iperecogeno

Si riscontra, preferibilmente nel quadrante inferiore destro, con una frequenza di 0.2-1.8% delle gravidanze. Ecograficamente l’intestino in condizioni normali presenta un grading ecografico uguale a quello del fegato fetale. Si parla di “iperecogenicità intestinale”, quando il grading  intestinale è maggiore a quello epatico. Nei casi più gravi l’ipercogenicità intestinale può raggiungere un grading della stessa intensità dell’osso (31).

Si è ipotizzato che l’intestino iperecogeno sia provocato dalla sottrazione di acqua dal meconio che in tal modo diventa iperecogeno. Altre possibili cause sono: 

  • sindrome di Down: aumenta il rischio di circa 3 volte
  • fibrosi cistica
  • ritardo di crescita (IUGR)
  • insufficienza placentare
  • ostruzione o atresia intestinale
  • emorragia intramniotica 
  • infezioni (soprattutto da Cytomegalovirus)
  • post-amniocentesi
  • distacco di placenta
  • morte fetale

Accertamenti da eseguire:

  • cariotipo
  • ricerca delle mutazioni per la fibrosi cistica nei genitori
  • controlli seriati della crescita
  • esami infettivi

L’osservazione dell’intestino iperecogeno nel 70% delle gravidanze normali e, se si escludono le cause sopraelencate, la prognosi è solitamente positiva.

Cisti dei plessi corioidei

piccole formazioni cistiche rotondeggianti, costituite da raccolte di liquido cefalo-rachidiano e perciò transoniche o con modesti echi interni dovuti a detriti cellulari. Hanno un diametro di  3-10 mm e si risolvono generalmente  in 6-8 settimane prima della 28a settimana.  La loro  eziologia è ignota. Per una loro attenta osservazione ecografica occorre una scansione trasversale del cranio fetale all’altezza dei ventricoli cerebrali laterali. Si osservano nell’1-3% dei feti sani (32-35). 

La presenza delle cisti dei plessi corioidei non costituisce una malformazione e non ha alcun significato per il benessere e lo sviluppo del bambino che nascerà. Se isolata, non modifica il rischio di sindrome di Down.

In realtà, essa rappresenta un marker di trisomia 18, e, anche in questo caso, se non ci sono malformazioni associate, non è giustificata l’esecuzione del cariotipo (36-42).


Femore corto

Si riscontra nell’1% dei feti. Ecograficamente, il femore si presenta  di una  lunghezza del femore  <5° percentile  con circonferenza addominale e peso fetale >10° per l’epoca gestazionale. La misurazione deve essere effettuata con l’osso perpendicolare al fascio di ultrasuoni e con cartilagini epifisarie visibili ma non incluse nella  misurazione (42-46).

Le cause di femore corto sono molteplici: 

  • costituzionale: se i genitori sono bassi, anche il feto avrà la misura del femore più piccola della norma. Si tratta dell’evenienza più frequente
  • sindrome di Down: il rischio aumente di 1.6 volte
  • ritardo di crescita (IUGR)
  • displasia scheletrica: patologia dello scheletro con problemi di accrescimento staturale anche in età postnatale.

In caso di femore corto si esegue una valutazione dettagliata dell’anatomia fetale tramite USG morfostrutturale alla ricerca di altre malformazioni soprattutto scheletriche (displasie) ed un attento monitoraggio della crescita fetale (rischio di IUGR). Le displasie scheletriche sono patologie rarissime, e solitamente danno altri segni oltre al femore corto. Bisogna però ricordare che in alcune situazioni patologiche (ad esempio l’acondroplasia, che è una forma di nanismo) la diagnosi avviene nel terzo trimestre, mentre nel secondo trimestre le misure delle ossa lunghe possono essere nella norma. Il femore corto può essere il primo segno di insufficienza placentare ed  è associato ad una triplicazione del rischio di IUGR (47-55).

 Omero corto

Un omero corto presenta una lunghezza  <2.5° percentile per l’età gestazionale o come una misura <0,9% al diametro biparietale. I caliper vengono posizionati alle due estremità della diafisi dell’osso che deve essere perpendicolare al fascio di ultrasuoni e con cartilagini epifisarie visibili ma non incluse nella misurazione (48-52).

Associazione con aneuploidie fetali: l’omero corto possiede una sensibilità del 9% con un tasso di falsi positivi del 3%. Una meta-analisi ha mostrato un rapporto di verosimiglianza di 7,5 (95% CI 4,5-12) .

Associazione con anomalie non cromosomiali : l’omero corto può anche essere associato con displasie scheletriche o IUGR (52-55). 


Plica nucale inspessita

La plica nucale inspessita (>6 mm) si osserva nell’1% dei feti. La valutazione ecografica si effettua misurando la cute dietro al collo del feto nel II° trimestre, fra la 14a  e la 20a  settimana di gestazione nella sezione utilizzata per misurare i diametri cerebellari. I caliper vanno posizionati sulla superficie esterna dell’osso occipitale e la superficie esterna della cute fetale a livello della midline cerebrale.  La sua misurazione ha una sensibilità del 40% e una percentuale di falsi positivi dell’1%. Si considera patologica una rilevazione >6 mm. La sua presenza aumenta di 10 volte il rischio di sindrome di Down. La presenza di plica nucale ispessita,  anche se isolata, è un’indicazione all’esecuzione dell’amniocentesi o villocentesi per l’esame del  cariotipo fetale. (56-65)

Ossa nasali ipoplastiche

Anche l’osso nasale è un importante marker di sindrome di Down. Il riscontro di ossa nasali assenti o ipoplastiche rappresenta da solo una indicazione all’esecuzione dell’amniocentesi e del cariotipo fetale, e può essere indicativo di alcuni tipi di displasie scheletriche (66-73).

Clinodattilia del 5° dito: 

La clinodattilia del 5° dito è definita come una ipoplasia o assenza della seconda metà della falange del mignolo. La scansione ecografica deve essere esaminata ad ingrandimento appropriato. La valutazione deve essere effettuata con le dita estese. 
Associazione con aneuploidie  fetali: la clinodattilia del 5° dito si trova  nel 3,4% dei feti normalii e nel 18,8% dei feti con sindrome di Down. Questo suggerisce un rapporto di verosimiglianza di 5,6 (95% CI 2,5-11,9) . Come trovare marker isolato, la clinodattilia non è associata con anomalie non cromosomiali (74). 
Brachicefalia: 
sviluppo del cranio in cui la larghezza prevale sulla lunghezza e appiattimento e verticalizzazione della fronte. I feti affetti da trisomia 21 sono noti per essere ad aumentato rischio di anomalie nella maturazione e crescita del cervello. Ciò provoca un accorciamento del diametro occipito-frontale quasi completamente da attribuire al tratto frontale. Tuttavia il tentativo di documentare un’alterazione dell’indice cefalico (rapporto Biparietale/Fronto-Occipitale), non è risultato utile per la bassa specificità e sensibilità riscontrati in differenti casistiche (75-91).
Strawberry-shapped skull: Il  cranio di forma ellissoidale, a “fragola” o a “limone” specificatamente è stato descritto come associato con la trisomia 18 e, più raramente, con triploidia, ma non con anomalie non cromosomiali. ricordiamo che altri segni caratteristici della S. di Edwards sono il pugno chiuso (cleched hand)  e la sovrapposizione (overlapping) del secondo dito della mano  sul terzo e del quinto sul quarto (“segno delle corna”). Osservazioni queste che si protraggono immutate durante tutto la durata dell’esame ecografico.
Inoltre, diversamente dalla sindrome di Down, nella maggioranza dei casi di trisomia 18 si identifica almeno una malformazione maggiore, che consente una diagnosi ecografica.Nella triploidia sono presenti tre cromosomi di ogni tipo. Il patrimonio genetico, invece di essere costituito da 46 cromosomi, ne presenta 69. La triploidia è letale in utero o dopo la nascita. La presenza di un set di cromosomi in eccesso condiziona anche la struttura placentare che degenera in mola parziale (92,93).
Orecchie piccole: Le orecchie piccole e ad inserzione bassa sono una caratteristica clinica nei neonati con trisomia 21 e altri aneuploidy. La scansione  ecografica dell’orecchio fetale è difficile da ottenere ma possibile. La misurazione è praticata con scansione coronale e definita come la distanza massima tra il bordo superiore e quello inferiore dell’orecchio esterno.Associazione con aneuploidia fetale:  studi prospettici sono stati intrapresi per valutare la lunghezza dell’orecchio fetale e la sua associazione con aneuploidia fetale. Essi hanno evidenziato una sensibilità del 32% e una specificità del 93%. Però nel 29% dei feti non si è riuscito ad ottenere delle immagini adeguate.
 
Associazione con anomalie non cromosomilai: le orecchie piccole e a bassa inserzione sono associatie con altre anomalie genetiche; tuttavia, il rilevamento prenatale e la valutazione sono difficili (94-98).

Arteria ombelicaleunica

Si riscontra nell’1-2% di tutti i feti. Può essere osservata in sezioni trasverse o longitudinale del cordone ombelicale. L’uso del color doppler ottimizza la visione.  

L’arteria ombelicale unica può associarsi a:

  • anomalie cromosomiche (trisomia 13, trisomia 18), ma solo se coesistono altre malformazioni
  • agenesia renale unilaterale
  • ritardo di crescita (IUGR) nel 15% dei casi

In caso di arteria ombelicale unica, in assenza di altre anomalie non si modifica il rischio di sindrome di Down e pertanto non è indicata l’esecuzione del cariotipo. E’ consigliabile monitorare la crescita fetale con controlli seriati fino a termine di gravidanza (99-105).


 

 Conclusioni:

Se all’ecografia risultano due o più markers per la sindrome di Down, si può, tramite la consulenza genetica, accedere ad amniocentesi o villocentesi.

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