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Mammella, Oncologia

Sarcoma mammario indotto da radioterapia

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Sarcoma mammario indotto da radioterapia

di Tatjana Volpicelli

Il sarcoma mammario indotto da radiazioni (RIS) è una rara e aggressiva neoplasia con prognosi infausta, che quasi sempre insorge in giovani donne  precedentemente trattate con chirurgia non demolitiva e radioterapia adiuvante per ca. mammario primitivo (1,2). I criteri generalmente accettati di RIS sono quelli proposti da Cahan (3) e modificati da Arlen et al (4):

  1. trattamento con irradiazione terapeutica almeno tre anni prima dello sviluppo del sarcoma
  2. sarcoma che si manifesta nel campo della precedente irradiazione terapeutica
  3. istologia differente tra il RIS e il tumore primario trattato con radioterapia.

Il periodo di tempo che intercorre tra l’esposizione alle radiazioni e la formazione del sarcoma è il criterio principale che è stato modificato dalla maggior parte degli investigatori. È stato recentemente (2010) suggerito dal team del sarcoma al Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) che una latenza di sei mesi è sufficiente per affermare la diagnosi di RIS (5) in contrasto con il periodo generalmente accettato di diversi anni.

FREQUENZA: il tasso di sarcoma della mammella precedentemente irradiata è 0,02-0.5% dopo 10 anni.  La loro incidenza è in aumento grazie all’aumentata sopravvivenza delle pazienti affette da sarcoma primario dopo trattamento di radioterapia; ciò costituisce una vera e propria sfida terapeutica. Si sviluppano, in genere, dopo un periodo medio di latenza (6,7).

ETIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO: Il fattore di rischio principale è la radioterapia con effetto dose-risposta tra la quantità di radiazioni e il rischio di RIS.  Tuttavia, il rischio complessivo per RIS è accettabile rispetto al potenziale beneficio della radioterapia. Altri fattori di rischio è la concomitante somministrazione di chemioterapia con agenti alchilanti. Altri fattori di rischio sono costituiti da giovane età (età media 30 anni), mutazioni della proteina p53 (Li-Fraumeni Syndrome, LFS), mutazioni BRCA,  e familiarità (8-31).

CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA: i RIS comprendono diversi sottotipi istologici; il più frequente è l’angiosarcoma della mammella post-irradiazione e trattamento conservativo per il cancro mammario (breast angiosarcoma post-radiation and breast-conserving therapy, BAPBCT), raro e aggressivo tumore dell’endotelio vascolare.  L’angiosarcoma può insorgere spontaneamente o essere secondario a radioterapia (32-43). L’associazione di linfedema e angiosarcoma costituisce la Sindrome di Stewart-Treves;   recentemente, questa dizione si riserva ad angiosarcomi secondario a linfedema cronico di varia natura (57-59).  Altri sottotipi istologici sono l’Istiocitoma Fibroso Maligno (IFM), una entità controversa che raggruppa sarcomi pleomorfi indifferenziati non altrimenti specificati, il leiomiosarcoma e il fibrosarcoma. Alcune pazienti sviluppano aree di proliferazione vascolare atipica (AVP) che non soddisfano i criteri patologici per porre diagnosi di angiosarcoma, ma possono rappresentare lesioni precancerose o angiosarcomi incipienti. Queste alterazioni vascolari usualmente si manifestano come papule color carne o placche eritematose, che insorgono sulla cute irradiata. L’attuale raccomandazione è che tali lesioni siano completamente asportate e la paziente sottoposto a prolungato monitoraggio (44-47).

PROGNOSI: La sopravvivenza a 5 anni dei RIS varia dal 17 al 58% (38-40). le grandi dimensioni e la positività dei margini di resezione, dopo l’asportazione chirurgica, sono responsabili di un alto indice di recidiva e bassa sopravvivenza (48-56). 

DIAGNOSI: 

  • Esame obiettivo: come per altre neoplasie mammarie, il RIS viene diagnosticato mediante esame fisico della paziente. Nell’area mammaria, precedentemente (7-10 anni) trattata  per ca. mammario, si evidenziano una o più masse del diametro di 1-30 cm (media 8 cm), a rapido accrescimento, di consistenza fibrosa, scarsamente mobile sulla sua sede di impianto. La cute si presenta ispessita e con chiazze di colore rosso-viola (17-27). Tuttavia, le alterazioni cutanee e la fibrosi non sono patognomoniche essendo tipiche di tutte le aree cutanee irradiate (49-51).
  • RMN, TAC: la Risonanza Magnetica Nucleare e la Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) rappresentano le metodiche di scelta per valutare e monitorare i RIS, o per identificare l’eventuale diffusione a distanza della malattia. Le caratteristiche radiologiche dei RIS però non sono patognomoniche e possono comportare difficoltà di interpretazione fra RIS o semplice recidiva della precedente lesione neoplastica (52,53,60).
  • Biopsia escissionale: è obbligatoria per confermare la diagnosi di RIS; essa permetterà di distinguere un nuovo sarcoma dalla recidiva della precedente neoplasia o da esiti post-chirurgici o post-attinici.  Il campione bioptico deve essere prelevato dall’area più scura e più infiltrata. 

TERAPIA: 

  1. La chirurgia rimane il trattamento di prima scelta nelle forme localizzate e richiede spesso un approccio aggressivo con margini (2-4 cm) istologicamente negativi (R0). La precedente irradiazione altera i piani anatomici ostacolando il chirurgo nella definizione dei margini reali. Questo rinforza ulteriormente la necessità di una chirurgia precoce, aggressiva e ampia, specialmente se si considera che margini chirurgici positivi possono ridurre la sopravvivenza di circa il 50% (38-50).  
  2. Radioterapia: Nuove tecnologie, come la radioterapia ad intensità modulata (IMRT), comportano l’utilizzo di più campi e, conseguentemente, espongono i tessuti normali a basse dosi di radiazioni. Per erogare una dose specifica al centro del tumore, la IMRT richiede una più lunga esposizione, con maggiore dosaggio di radiazioni. E’ stato pertanto stimato che l’incidenza di RIS possa aumentare dello 0,5% con la IMRT.  I tumori BAPBCT hanno un alto tasso di crescita, che li rende più propensi a ripopolare tra le frazioni giornaliere di radioterapia. L’uso di più frazioni giornaliere potrebbe quindi impedire il verificarsi del ripopolamento. Inoltre occorre notare che la radioterapia è spesso impossibile a causa della limitata funzionalità del midollo osseo (61,62). 
  3. Chemioterapia: il ruolo della chemioterapia rimane ambiguo per la discordanza dei risultati riportati in letteratura. Per la malattia metastatica, una chemioterapia palliativa, con il singolo agente doxorubicina, rimane il trattamento di scelta per la maggior parte dei RIS. Il paclitaxel e farmaci antiangiogenetici come il sorafenib e il sunitinib hanno mostrato qualche efficacia negli angiosarcomi (39). La trabectedina (ET-743) è un nuovo composto che agisce inibendo il passaggio del ciclo cellulare dalla fase G2 alla fase M. Rappresenta un’opzione interessante nei RIS, particolarmente per i pazienti che hanno ricevuto un trattamento con antracicline per la neoplasia primaria, come ad esempio nel caso di linfomi e carcinoma mammario.La chemioterapia può essere somministrata con intento neoadiuvante, prima del trattamento chirurgico, per migliorare il controllo locale ed eradicare eventuali micrometastasi (40-47).
  • Prevenzione RIS:programmi di screening di massa per il cancro della mammella hanno permesso, in molti casi, di diagnosticare il tumore in fase precoce così da evitare del tutto la terapia radiante o almeno limitarla a dosi <14 Gy. La radioterapia adiuvante nella terapia del ca. mammario dovrebbe essere evitata nei casi in cui l’efficacia è dubbia.

Dr. Tatjana Volpicelli

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Chirurgia, Mammella

Mastopessi riduttiva

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Mastopessi riduttiva

di Tatjana Volpicelli

La mastopessi riduttiva (MR) è un intervento di chirurgia plastica mammaria il cui obiettivo gold standard comprende non solo la riduzione del volume mammario, raccordato alla silhouette e i desideri della paziente,  ma anche  la restituzione di tono e simmetria alla ghiandola e gradevolezza al profilo del seno (1-4).

La MR è indicata nei casi di ipertrofia mammaria, con o senza ptosi. L’ipertrofia mammaria può essere classificata, sec. Regnault e Daniel, in lieve (>200 gr), moderata (200-500 gr), grave (500-1500 gr) e gigantomasta (>1500 gr). 

L’ipertrofia mammaria, soprattutto nella forma giovanile (“ipertrofia virginale”), induce inevitabilmente nel corso degli anni alterazioni fisiche (cifosi e/o scoliosi della colonna vertebrale) e comportamentali sociali patologici (tendenza a “nascondere” le mammelle) (5-8). I casi di  gigantomastia possono comportare gravi rischi per la salute della donna fino a morte. 

Precauzioni da adottare prima dell’intervento

  • USG e mammografia pre-operatoria soprattutto in pazienti >35 anni o con anamnesi familiare di cancro mammario o con presenza di lesionipalpabili.
  • consulenza anestesiologica.
  • fotografie
  • È essenziale smettere di fumare due mesi prima e fino a 15 giorni dopo l’intervento chirurgico per ridurre il rischio di complicazioni cardio-respiratorie durante l’intervento, mancata cicatrizzazione, infezioni, necrosi cutanea. Le stesse avvertenze valgono anche per la sigaretta elettronica.
  • La cessazione della contraccezione orale è richiesta un mese prima dell’intervento chirurgico per ridurre il rischio di tromboembolia
  • Per ridurre quest’ultimo rischio sarà utile indossare un paio di calze a pressione variabile e
  • somministrare eparina a basso peso molecolare per 15 giorni prima dell’intervento.
  • Non utilizzare aspirina nei 10 giorni precedenti l’intervento.

L’intervento viene eseguito in anestesia generale e posizione semi-seduta, in modo da apprezzare meglio il risultato finale. Dura circa 2 ore. Restano 2-3 cicatrici: una periareolare, una verticale e, quasi sempre, una terza cicatrice orizzontale a livello del solco sottomammario.

dopo l’intervento chirurgico
• Un drenaggio Redon viene lasciato in sede dopo l’intervento e rimosso al momento della dimissione.
• La durata normale di ospedalizzazione è di 2 notti.
• al momento della dimissione si rinnova la medicazione
• La prima doccia è consentita già il giorno dopo la dimissione
• i fili di sutura sono di tipo assorbibile.
• Le attività lavorative si possono riprendere di solito dopo 15 giorni; le attività sportive  dopo due mesi;
• indossare, giorno e notte, un reggiseno senza ferretto per 2 mesi
• Il risultato finale si ottiene dopo 6 mesi (per il volume e la forma) e 12 mesi per le cicatrici.
• Si noti che la cicatrice a “T invertita” avrà un aspetto molto brutto  e la mammella prenderà la sua forma naturale in 2 mesi.
• La gravidanza non è raccomandata entro 2 anni dopo l’intervento, al fine di evitarne la vanificazione dei risultati estetici dell’intervento
• L’allattamento al seno è spesso possibile dopo una mastoplastica, ma non può essere garantito.

Complicazioni: come ogni  intervento chirurgico, la MR comporta dei rischi di tipo aspecifico, comuni a tutti gli interventi chirurgici:

  • rischio di emorragie o ematomi
  • infezioni
  • rischio di tromboembolia venosa (flebite, embolia polmonare), soprattutto se in sovrappeso, in fumatrici e / o in pazienti che praticano la contraccezione orale
  • ritardo di cicatrizzazione
  • iperplasia delle cicatrici e deiscenza delle stesse

Complicanze specifiche per la mastoplastica riduttiva:

  • sofferenza areolare: dalla semplice disestesia alla perdita totale di sensibilità. Questa complicazione è favorita dal fumo e spesso la sensibilità si riacquista dopo 6 mesi.
  • una necrosi grassa di una porzione della ghiandola mammaria, che può causare perdite sierose attraverso la cicatrice e la deformità secondaria del seno.
  • necrosi cutanea, più frequente nelle donne fumatrici
  • tromboflebite superficiale delle vene del torace (malattia di Mondor)
  • cancro mammario: non c’è alcun aumentato rischio, anzi la MR sembra ridurre tale rischio. 

TECNICA CHIRURGICA: Nei casi di modesta entità ci si può limitare ad un intervento di microliposuzione mentre per i casi di gravità medio-alta sono state elaborate numerose tecniche chirurgiche di mastopessi riduttiva. 

Nel 1882 Thomas e Gaillard utilizzarono un’incisione sottomammaria fissando la ghiandola all’altezza della seconda cartilagine costale. Nel 1897 Pousson eseguì una riduzione mammaria mediante resezioni cutanee sulla regione superiore e fissaggio della ghiandola al muscolo grande pettorale. L’anno seguente, Vercherè perfezionò questa tecnica praticando delle resezioni triangolari sulla regione esterna-superiore ed asportando cute, tessuto adiposo e ghiandola. Negli anni 1903 e 1907 Guinard e Morestin proposero un approccio alla ghiandola attraverso il solco mammario con resezioni ghiandolari a forma di cono o discoidali. I primi interventi di mastopessi riduttiva verticale furono descritti da Dartigues nel 1924 e successivamente rielaborati da Arie nel 1957.

Tecnica di Lassus/Lejour – Nel 1970, Lassus ha introdotto la tecnica verticale di mastopessi riduttiva che prevede l’escissione in blocco di un cuneo infero-centrale  a superficie ellissoidale comprendente cute, grasso e tessuto ghiandolare. I due flaps laterale sono accostati centralmente con punti staccati. Nei casi gravi l’incisione verticale scendeva al di sotto del solco sottomammario. per evitare ciò Lassus ha aggiunto una breve incisione orizzontale nel solco sottomammario (incisione a “T” rovesciata o ad “ancora”). In seguito Lassus è ritornato alla semplice incisione verticale per i casi in cui la quantità di tessuto da asportare era limitata. 

Il complesso areola-capezzolo viene scolpito con incisione “a ciambella” e trasposto superiormente  e medialmente in corrispondenza del punto di incontro fra il terzo distale e quello mediale della retta acromion-olecranica (2 cm sotto il punto di mezzo della stessa retta) situato a 9 cm inferiormente al punto di mezzo della clavicola (9-13). 

La tecnica Lassus non consente un’escissione significativa della porzione  laterale  della ghiandola.

TECNICA STANDARD: Lejour nei primi anni ’90  e successivamente altri AA.  hanno presentato numerose variazioni alla tecnica Lassus per ottenere un seno armonioso, rendere i risultati durevoli nel tempo, ridurre i rischi di complicanze e limitare il più possibile le cicatrici. La tecnica standard sommariamente qui indicata, con eventuali variazioni personalizzate,  è attualmente la più utilizzata.

TECNICA STANDARD:

  •  marcatura delle incisioni da eseguire e della cute da rimuovere (paziente seduta o in piedi)
  • liposuzione iniziale
  • Incisione periareolare tenendo conto che il diametro finale del complesso areola-capezzolo deve misurare 4.5-5.0 cm  
  • ampio scollamento inferiore, laterale e superiore secondo il disegno effettuato prima dell’intervento. 
  • Escissione del peduncolo dermoghiandolare superiore
  • Incisione verticale della cute dall’areola al solco sottomammario
  • Scollamento dei 2/3 inferiori della ghiandola mammaria dalla sua base di impianto sulla fascia pettorale 
  • dai quadranti inferiori si rimuove il tessuto ghiandolare ritenuto in eccesso, 
  • si solleva in alto la ghiandola residua fino a che il complesso areola-capezzolo non abbia raggiunto la nuova collocazione. 
  • Con punti di sutura si accostano in basso le due metà distali del parenchima residuo. 
  • Si accostano i lembi cutanei della cicatrice inferiore  e si applicano punti staccati a doppia trasfissione alla base dei lembi cutanei così da delineare la forma della mammella e marcare il surplus cutaneo.  
  • Con bisturi si rimuove la cute in eccesso sovrastante la sutura appena effettuata.
  • Sutura dei pilastri laterali all’altezza del peduncolo superiore per facilitare la creazione di una forma conica del seno;  
  • Sutura del complesso areola-capezzolo  al nuovo limite cutaneo in alto e con la cicatrice verticale in basso.
  • Infine si effettua una doppia incisione ad ancora al limite inferiore della cicatrice verticale per eliminare l’eccesso cutaneo orizzontale inferiore, innalzare il solco sottomammario di 1-2 cm rispetto alla piega originale e ridurre al minimo il fenomeno del “bottoming out”.  

  

principali complicanze:

  • “bottoming out” (corpo mammario molto protruso in avanti e in basso mentre il capezzolo è posizionato troppo in alto)
  • Pseudoptosi
  • lungo periodo di tempo (circa 6 mesi) per ottenere la forma finale del profilo mammario e per ridurre  la sporgenza delle cicatrici (9-13). 


SPAIR – Short scar PeriAreolar Inferior pedicle Reduction
La tecnica, descritta per la prima volta da Hammond nel 1999,  è semplice, efficace e versatile adeguandosi alla correzione di ogni tipo di mammella. Si avvale di un’incisione lollipop, però il tratto verticale inferiore dell’incisione è ridotto (L-scar, limited-scar), non giunge al solco sottomammario. Con questa tecnica si ottiene una cicatrice più corta.  Inoltre, avvalendosi di una combinazione della tecnica periareolare e verticale,  si riduce il rischio di  wrinkling associato alla sutura periareolare. La riduzione del parenchima ghiandolare e del grasso avviene per gran parte  a carico dei quadranti inferiori preservando i quadranti superiori e ciò concorre quindi a conservare le curve naturali del seno (14-16,50-53). 

Anche la tecnica SPAIR richiede molto tempo (6 mesi circa) per la riepitelizzazione completa della cicatrice. Le complicanze sia precoci (ematoma, sieroma, deiscenza della ferita, infezione della ferita e necrosi) che  tardive (problemi di volume, forma, simmetria, areola, cicatrici e la posizione della ghiandola sul torace) richiedenti un reintervento sono del 21% e dell’11% rispettivamente, molto simili a quelle presenti nella tecnica di Lassus/Lejour  (17-22).

“NO VERTICAL SCARE”  – Nel 2003 D.H. Lalonde ha aggiunto la tecnica cosiddetta “No vertical Scar” alle tecniche di mastopessi riduttiva. Questa operazione prevede un’incisione simile alla “T” invertita senza la  porzione verticale (23, 47,48).

 SPEAR (Superomedial Pedicle Efficient Anatomical Reduction)  Nei casi di gravità lieve-media è preferibile ricorrere a questa tecnica che prevede un’incisione circolare periareolare associata ad un’incisione verticale supero-mediana (24-30). I vantaggi che offre tale tecnica  sono:

1. L’irrorazione del complesso areola-capezzolo è conservata come per la tecnica SPAIR essendo preservati i rami perforanti dell’a. mammaria interna, i rami perforanti dell’arteria toracica laterale e i rami intercostali laterali e toraco-acromiali.  Il peduncolo ruota facilmente in posizione e non richiede piegatura o attorcigliamento. Questo contrasta con il peduncolo superiore di Lejour che può richiedere piegatura e, come tale, può comportare compromissione vascolare. 

2. Il peduncolo superiore ha un ridotto arco di rotazione e una lunghezza inferiore rispetto al peduncolo inferiore della SPAIR. Nonostante molto ampie riduzioni, Finger e collaboratori hanno dimostrato che la lunghezza media del peduncolo con la tecnica SPEAR è 11,6 cm contro . i 16-19 cm della tecnica SPAIR per una uguale quantità di parenchima asportato.  

3. Diminuzione del tempo di riepitelizzazione   rispetto a quella con la tecnica peduncolo inferiore.

4. Notevole pienezza del quadrante supero-mediale e riduzione al minimo del cosiddetto “bottoming out” associato alla mastopessi riduttiva di Lejour.

5. è conservata o migliorata la pienezza dei quadranti superiori 

6. Sensibilità del complesso capezzolo-areolare teoricamente può essere migliorata incorporando i rami laterali del quarto nervo intercostale e possibilmente del 3° e 5° nervo intercostale (31-38). 

Nervi mammari: terminano nella cute (nervi sensitivi); nelle miocellule mammarie (nervi motori); sui vasi (nn. vasomotori).

i nervi sensitivi della mammella derivano principalmente dai rami antero-laterali ed antero-mediali del 2°, 3°, 4°, 5° e 6° nervi toracici intercostali. Il T4 in particolare innerva il capezzolo. Altri rami sensitivi provengono dal ramo sopraclavicolare del plesso cervicale ed innervano i quadranti laterali e superiori della mammella (38-46).

Rami simpatici: raggiungono le mammelle assieme alle arterie.

Dr. Tatjana Volpicelli

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Chirurgia, Mammella

Mastopessi (Breast lifting)

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Mastopessi (Breast lifting)

di Tatjana Volpicelli

Il lifting mammario (o mastopessi) è un intervento di chirurgia plastica inteso a correggere i difetti congeniti del capezzolo e della ghiandola mammaria come l’ipoplasia e l’iperplasia, la mammella tuberosa, eccessiva asimmetria delle due mammelle e soprattutto la ptosi e pseudoptosi mammaria. Il breast lift è un intervento sempre più richiesto negli ultimi decenni; secondo l’American Society of Plastic Surgeons il lift mammario ha superato il numero delle inserzioni di protesi in rapporto di 2:1 nell’ultimo ventennio (1-4).

Il breast lift può essere praticata in tutte le donne dopo i 18 anni di età (epoca in cui la crescita mammaria si completa) e preferibilmente in donne che non abbiano gravidanze in programma. 

ANOMALIE DEL CAPEZZOLO: si tratta quasi sempre di anomalie da minus che vanno facilmente trattate con interventi di mastoplastica additiva. attraverso incisioni semplici periareolari  In casi di lieve entità si può ricorrere a semplice liposcultura 

Tipologia mammaria: la forma della mammella è determinata dai lobi ghiandolari e dal tessuto adiposo. In letteratura la forma esterna della mammella è quasi sempre descritta come emisferica o conica  mentre la forma naturale è una cupola, una struttura architettonica poliedrica formata da due poligoni (le basi) posti su due piani paralleli, uno con n lati ed uno con 2n lati, congiunti da una sequenza di triangoli e rettangoli definita da una complessa equazione matematica. Essa è sormontata da una zona pigmentata circolare (areola) con al centro il capezzolo formato da tessuto erettile.  La mammella non possiede una muscolatura propria, tranne le fibre periduttali e il muscolo areolo-mammillare,  e si appoggia sui muscoli pettorali e sul muscolo dentato tramite il legamento  sospensore di Cooper e la fascia superficiale mammaria. Esistono forme e misure relativamente ottimali ma ci sono tipologie ben distinte dipendenti da età, razza e portamento (25-30). 

A) semicircolare: la forma tipica dei seni di giovani tipi donne europee ed asiatiche. La linea orizzontale della parte centrale della mammella misura circa 12 cm mentre la linea verticale misura 11 cm.

B) forma peduncolata, “a goccia”: tipica forma della popolazione femminile africana. Il diametro orizzontale è più stretto rispetto alla linea verticale.  

C) ptosica: seno cadente, la linea verticale è estesa in basso e supera il solco sottomammario.

D) ipertrofica: mammelle di peso >1.000 gr. Nei casi di modesta entità ci si può limitare ad un intervento di microliposuzione mentre nei casi di lieve-media gravità occorre un intervento chirurgico vero e proprio secondo una delle numerose tecniche  di mastopessi riduttiva descritte nell’apposito file. 

E) ipotrofica: mammelle di peso <400 gr. Si avvalgono delle tecniche di mastoplastica additiva o ricostruttiva.

F) tubulare (snoopy breast): a forma affusolata, cilindrica, a tubo; è una malformazione congenita del seno dovuto ad un incompleto sviluppo della ghiandola mammaria durante la pubertà a causa della mancata distensione della fascia superficiale della mammella. E’ interessato un disturbo della deposizione del collagene per cui la fascia superficiale della mammella è iperesistente e non permette alla ghiandola di svilupparsi. Inoltre la porzione di fascia subito sotto l’areola è molto debole. In questo modo si crea una ghiandola di dimensioni ridotte caratterizzata da una base molto stretta con il parenchima erniato nel sacco periareolare che tende alla ptosi. L’areola, sospinta dal tessuto erniario  si ipertrofizza. Il solco sottomammario risulta dislocato più in alto del normale e lo spazio intermammario ((Infra Mammary Fold, IMF) aumentato  a dismisura.

Quasi sempre le donne con questa anomalia non sono in grado di allattare a causa dell’ipoplasia del lobuli secretori.

La MT si ritrova nel 5% della popolazione femminile e può interessare una o entrambe le mammelle. La patologia si accentua di molto dopo una gravidanza.

La deformità della mammella tuberosa è stato descritta per la prima volta  da Rees e Aston nel 1976. In seguito è stato sviluppato un metodo di classificazione in tre gradi; patologia limitata al quadrante infero-mediale (Grado I); nei due quadranti inferiori (Grado II); o che interessa l’intera mammella (Grado III). 

E’ necessario correggere il malposizionamento dei capezzoli, un lifting areolare per ridurne il diametro a dimesioni di circa 4.7 cm e  l’inserimento di una protesi, eventualmente preceduto da espansione tissutale con inflatable implant, per compensare il difetto di volume della ghiandola ipoespansa. Occorre inoltre assicurare una simmetrica fra le due mammelle e riposizionare in basso il solco sottomammario. E’ facile immaginare che quasi sempre è necessario il ricorso a più di una tecnica chirurgica di lifting e mastoplastica additiva molto personalizzate (31-38).

 La ptosi è causata dall’età, eccessivo volume mammario (peso normale 500-750 gr), rapido o eccessivo dimagrimento, gravidanza e allattamento, la cute mammaria perde elasticità e la mammella ed i capezzoli tendono ad abbassarsi (ptosi). I massaggi o gli esercizi per i pettorali non hanno alcun effetto risolutore (5-10).

Il grado di ptosi mammaria è misurato con la scala di Regnault modificata: 

  • I° grado: ptosi lieve – Il capezzolo si trova al di sotto del solco sottomammario , ma rimane trova sopra il polo inferiore della mammella. 
  • II° grado:ptosi moderata – Il capezzolo si trova al di sotto del solco mammario; ancora un po’ di tessuto mammario inferiore pende al di sotto del capezzolo.
  • III° grado: ptosi avanzata – Il capezzolo si trova poco sotto il IMF e al di sotto della stessa mammella.
  • IV° grado: ptosi grave – Il capezzolo è di gran lunga al di sotto sia del solco sottomammario che della mammella.
  • Pseudoptosi – è rappresentata dal cedimento della cute della metà inferiore della mammella; quest’ultima si ritrova dislocata in basso sotto il IMF mentre il capezzolo, pur dislocato in basso, rimane sopra il solco sottomammario. La pseudoptosi è quasi sempre una conseguenza normale del post-partum e soprattutto dell’allattamento (5).  

Per la ptosi mammaria, con la mastopessi si rimuove la cute in eccesso e si riposiziona in alto il corpo mammario e i capezzoli ridando al seno un profilo gradevolmente alto, semicircolare,  “a cono”, a coppa di champagne o a goccia ed una consistenza più elastica del parenchima. Alla mastopessi si può eventualmente associare un intervento di mastoplastica additiva o riduttiva. 

La tecnica chirurgica consiste essenzialmente nell’asportare la cute in eccesso e ricucire (5-20). Le differenze sono essenzialmente nella via di accesso e quindi nel tipo di incisione:

  1. Lift Periareolare:  trattasi di un’incisione circolare, a ciambella (donut) periareolare che rimuove un pezzo di cute a forma di ciambella.  Questa tecnica è utilizzata per riportare il capezzolo in alto (5-7 cm dal solco sottomammario e 23-25 cm dalla fascia sottopettorale) e/o per correggere ptosi o asimmetrie mammarie di lieve entità.  
  2. Lollipop lift (“verticale”): una combinazione di incisione periareolare e una incisione retta che si estende lungo la parte anteriore del seno dal bordo areolare al solco sottomammario. Questo modello di incisione è meno discreto del precedente, è molto utilizzato. 
  3. Lift a “T” rovesciata o ad “ancora”:  aggiunge al modello lollipop un’incisione sottomammaria. Questa tecnica è utilizzata per i casi più gravi.

Utilizzando fili di sutura riassorbibili  intradermici e molto sottili la cicatrice sarà poco visibile e tenderà a scomparire nell’arco di un anno, se la natura dei tessuti è favorevole. Una crema idratante favorisce la cicatrizzazione.  Dopo l’intervento è necessario indossare dal primo giorno un reggiseno speciale solido,  ben aderente, leggermente compressivo, per alcune settimane, notte e giorno, ed astenersi da attività sportive o faticose per circa sei settimane. Gli effetti benefici dell’intervento possono durare anche molti anni purchè non si affrontino nuove gravidanze o allattamenti

L’intervento è praticato in anestesia generale, dura circa 2 ore e la paziente può tornare a casa la sera dell’intervento o il giorno dopo. La  normale attività lavorativa può essere ripresa dopo 7-8 giorni.

Complicanze: come ogni intervento chirurgico, la correzione di ptosi mammaria può avere alcune complicazioni rare, come infezioni, ematomi o sanguinamento. Nel caso di ptosi mammaria importante, ci possono essere deiscenza della cicatrice, necrosi cutanea  areolare, cheloidi. 

Frequentemente c’è un’alterazione della sensibilità del capezzolo e dell’areola. Questi  cambiamenti nella sensibilità spesso migliorano spontaneamente dopo pochi mesi (20-25).

Dr. Tatjana Volpicelli

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Chirurgia, Mammella, Oncologia

Plastica ricostruttiva mammaria

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Plastica ricostruttiva mammaria

di Tatjana Volpicelli

La ricostruzione mammaria è un intervento chirurgico che segue all’asportazione della mammella, o di parte di essa, in seguito ad un tumore, malattie sistemiche o semplice decadimento dovuto all’età. Le nuove tecniche oggi a disposizione consentono al chirurgo di poter ricostruire una mammella molto simile nella forma e nella consistenza a quella di una mammella naturale (1).

L’intervento può essere eseguito contemporaneamente alla mastectomia nella stragrande maggioranza dei casi.  In tal modo si evita alla paziente la drammatica esperienza di vivere per un periodo della propria vita senza seno. Va sottolineato infatti che da un punto di vista psicologico la mastectomia è un intervento devastante, colpendo la donna nel pieno della simbologia della femminilità:il seno. Le migliori candidate alla ricostruzione immediata sono le pazienti che hanno tumori di piccole dimensioni e non  bisognose di terapia complementare che quindi possono considerare l’atto demolitivo con buona probabilità come definitivo (2-4). 

Si può scegliere di ritardare la ricostruzione mammaria se:

  • Non si vuole pensare alla ricostruzione, mentre si affronta il problema del cancro. 
  • Il chirurgo può suggerire di attendere per problemi legati a patologie sistemiche  come cardiopatie, diabete e fumo. E’ necessario smettere di fumare almeno 2 mesi prima della chirurgia ricostruttiva per consentire una migliore guarigione.
  • Necessità di radioterapia. Molti medici raccomandano di posticipare l’intervento di ricostruzione nelle pazienti bisognose di trattamento radioterapico. Le radiazioni possono causare problemi come la ritardata guarigione e cicatrizzazione, e può ridurre le probabilità di successo. 

E’ importante sottolineare come la ricostruzione non determina in alcun caso una recidiva e non interferisce con eventuali terapie adiuvanti (chemioterapia, radioterapia).

Opzioni chirurgiche: sono determinate da diversi fattori: 

•dimensione e posizione del tumore •dimensione della mammella • necessità di trattamenti complementari •quantità di tessuto disponibile (ad esempio, donne molto magre potrebbero non avere abbastanza tessuto per la plastica ricostruttiva) • necessità di trattare entrambe le mammelle • copertura assicurativa e relativi costi • il tempo di recupero • Gli effetti che i diversi tipi di chirurgia ricostruttiva potrebbero avere su altre parti del corpo (5-7). 

Le opzioni sono essenzialmente: protesi al silicone, soluzione salina, a laccio e a base di tessuto.

1) Protesi in gel di silicone o con soluzione salina – Le protesi contenenti gel di silicone conferiscono le caratteristiche di consistenza, morbidezza e mobilità più simili a quelle tipiche della mammella. Sono quelle fino ad oggi maggiormente usate (90%) e di cui, grazie ad un’esperienza clinica più che ventennale, sono meglio conosciuti i risultati clinici a distanza, con riferimento sia ai risultati estetici, sia alle possibili complicanze o effetti indesiderati. Per quanto riguarda la sicurezza del silicone (i cui elementi fondamentali sono il silicio e l’ossigeno), è bene ricordare che è il costituente di numerosi prodotti utilizzati in medicina (cateteri, rivestimenti di “pace makers”, sonde, etc) ed è contenuto nell’acqua che beviamo.  Perciò l’utilizzo delle protesi al silicone è stato riammesso nel 2006 anche negli USA dove erano state bandite in quanto sospettate di provocare malattie neoplastiche ed autoimmunitarie e di mascherare la presenza di eventuali tumori della mammella in corso di mammografia. In Italia, è in discussione in Parlamento un disegno di legge presentato nel 2010 dal governo che prevede l’istituzione del registro delle protesi mammarie e il divieto di tale
intervento alle minorenni (7-12).
 

Difficoltà radiologiche: le protesi mammarie al silicone radiologicamente possono interferire con un imaging ottimale della mammella in quanto offrono un’immagine radiopaca con diminuzione dell’area mammaria visibile. La visualizzazione può essere migliorata comprimendo o spostando l’impianto protesico.  Tuttavia persiste una diminuzione dell’area visibile del 35% con la tecnica di compressione e del 25% per la tecnica di spostamento. Le migliori immagini sono ottenute da donne con protesi sottomuscolare che non hanno alcuna sostanziale contrattura capsulare. La RMN è dirimente in caso di dubbio radiologico (13-21).  

2) PROTESI CON SOLUZIONE SALINA – La messa al bando negli USA delle protesi contenenti gel di silicone aveva stimolato la ricerca di mezzi di riempimento alternativi, quali la soluzione salina; esse hanno però lo svantaggio di una consistenza meno naturale di quelle contenenti gel di silicone, provocano in taluni casi un rumore di “sciabordio”, dovuto ai movimenti del liquido in esse contenuto e sono più soggette al fenomeno di corrugamento della superficie (rippling).

3) PROTESI A LACCIO: questo tipo di protesi è meno comune; utilizza il polipropilene come materiale costitutivo della protesi. Le protesi a laccio sono idonee ad aumentare di volume  anche dopo l’inserzione e perciò vengono preferite dalle donne che vogliono avere il seno della massima grandezza possibile. Non sono consentite negli USA.

4) PROTESI A BASE DI TESSUTO – nuovo tipo di protesi, attualmente in fase di sviluppo. Vengono prelevate le cellule dallo stesso paziente e poi vengono combinate con un particolare materiale di impalcatura, così da produrre una protesi a base di tessuto. Il vantaggio di questo metodo è che non c’è alcun rischio di perdita o di rottura e la dimensione può rimanere stabile per tutta la vita del paziente, al contrario delle protesi al silicone o con soluzione salina che di solito si riducono nel tempo del 40% circa  (24-35).

LA SUPERFICIE DELLE PROTESI

A) Fino alla fine degli anni ’80 venivano utilizzate esclusivamente protesi con superficie in gomma di silicone liscia. Con esse si verificava piuttosto frequentemente (20% dei casi circa) l’ispessimento della sottile e morbida capsula (“capsula periprotesica”) che di norma l’organismo forma spontaneamente attorno a qualsiasi corpo estraneo.

B) L’introduzione, negli anni ’90, di protesi con superficie di gomma siliconica ruvida (“testurizzata”) ha consentito di ottenere la riduzione dell’incidenza dell’ispessimento capsulare (7-10% per impianti retroghiandolari, 5-6% per impianti retropettorali). 

C) Negli ultimi anni è stato introdotto l’utilizzo di nuove protesi con superficie liscia di silicone le quali, rispetto a quelle utilizzate fino agli anni ’80, inducono l’ispessimento capsulare solo nel 7-10% dei casi, come le protesi “testurizzate”. Il loro vantaggio, rispetto a queste ultime e a superficie poliuretanica, consiste nella consistenza più morbida, naturale e nella maggior brevità delle incisioni cutanee necessarie per la loro introduzione.

D) Protesi Tensive: costituite da biomateriale sintetico. All’interno della capsula si ritrova una struttura particolare costituita da una  rete di micro-canali che permettono  un’efficiente rigenerazione cellulare grazie ad una rapida vascolarizzazione e rigenerazione di tessuto adiposo. La protesi si degenera gradualmente lasciando spazio ai tessuti rigenerati. Si tratta in sintesi, di una liposcultura indotta.  La ricostruzione quindi avverrà mediante operazione singola e non sarà necessario sottoporsi a sostituzione periodica. (8-16)

DIMENSIONI, FORMA E CONSISTENZA DELLE PROTESI

Oltre che per il materiale di cui sono costituite, le protesi mammarie possono essere scelte in base alle loro dimensioni, forma e consistenza del gel di silicone in esse contenuto (più o meno morbido). Per quanto riguarda le dimensioni, la scelta dipende entro certi limiti dalle preferenze della paziente. Dovranno infatti essere rispettate alcune regole di equilibrio armonico: una protesi di grandi dimensioni non si adatta al torace sottile di una donna piccola e magra. Per quanto riguarda la forma, esistono protesi tradizionali – che hanno una forma grossolanamente emisferica, con base circolare – e protesi “anatomiche”, che riproducono la forma “a goccia” del profilo naturale delle mammelle. Ciascun tipo di protesi, a parità di altezza  può avere una proiezione, un profilo di altezza variabile, tale da conferire alle nuove mammelle una sporgenza anteriore più o meno accentuata.

VIE DI INSERZIONE DELLA PROTESI

La protesi al seno può essere inserita utilizzando diverse vie in vari modi in rapporto sia alla natura della stessa, sia alle caratteristiche del paziente.

  1. solco sottomammario: un’incisione di 3-4 cm permette l’inserzione di protesi di maggiori dimensioni.
  2. Inserzione periareolare: in questo tipo di inserzione la protesi va inserita utilizzando l’areola come via d’accesso. La cicatrice può essere camuffata molto bene, vista la diversa pigmentazione dell’areola rispetto alla cute. Questa operazione è possibile per le protesi al silicone e saline, sempre subordinando le due grandezza (protesi e areola).
  3. Inserzione ascellare: in questo tipo di intervento la protesi viene inserita usando come via d’accesso l’ascella, incidendo il fondo del cavo ascellare. Per il tipo di intervento si tende ad utilizzare protesi di tipo salino  poiché dal cavo ascellare bisogna farsi strada con una cannula fino alla mammella attraverso un tunnel sottocutaneo (viene inserita una sacca vuota, riempita successivamente). Pazienti troppo magre non possono eseguire questo intervento per il rischio di danneggiare la cute o nervi sottocutanei. La cicatrice non è troppo evidente poiché per l’inserzione della protesi salina basta una piccola incisione (3-4 cm).

 POSIZIONE DELLA PROTESI: 

Protesi sottocutanea

 A) sottocutanea: la protesi viene inserita in diretto contatto con la cute con effetto meno naturale.

B) retroghiandolare: in questo tipo di intervento la protesi viene inserita sotto la mammella stessa e precisamente fra la lamina adiposa sottoghiandolare di Chassaignac e la fascia superficiale del m. grande pettorale. Viene utilizzata in genere per protesi di una certa grandezza quando non è possibile usare altre vie. Questo intervento infatti lascia una cicatrice piuttosto evidente anche se nascosta dalla massa mammaria. Può essere usata sia per protesi saline che al silicone.

C) sottopettorale: la protesi viene inserita sotto il grande pettorale; Questo intervento conferisce al seno una parvenza più naturale  perchè permette una copertura migliore della protesi in modo che la stessa risulta meno visibile soprattutto in corrispondenza del polo superiore, ossia laddove normalmente esiste solo una modesta quantità di tessuto adiposo ricoperto dalla cute. Tale tecnica però è traumatizzante per il muscolo, determinando principalmente due problemi: intensi dolori per circa 15 giorni dopo l’intervento con difficoltà ad eseguire anche semplici movimenti con le braccia e un movimento artificiale del seno verso l’alto e lateralmente durante la contrazione del muscolo pettorale.

D) tecnica dual plane:  tecnica che associa i vantaggi delle tecniche sottomuscolare e sottoghiandolare limitandone i rispettivi svantaggi. Infatti si inserisce il polo superiore della protesi sotto il muscolo grande pettorale tramite una piccola incisione sul muscolo senza sollevarne il bordo, mentre il polo inferiore della protesi è posto sotto la ghiandola sfruttando quindi un doppio piano, “dual plane”. In questo modo si ottiene un’ottima copertura del polo superiore della protesi senza però avere il dolore post-operatorio di una volta ed conseguendo risultati molto naturali, anche nel caso di movimenti che richiedono l’utilizzo del muscolo stesso.

COMPLICANZE ED EFFETTI INDESIDERATI: tutte le protesi possono dare problemi come rotture, riduzione di volume, infezioni, cicatrici evidenti, cheloidi, rippling capsulare e indurimento della “capsula periprotesica”.

 2) ESPANSIONE TISSUTALE: prevede l’inserimento, in una tasca sottomuscolare, di un dispositivo definito espansore tissutale. Si può eseguire sia nelle ricostruzioni immediate che tardive. Una volta posizionato il dispositivo, si procede al suo riempimento con soluzione salina attraverso una valvola che può essere incorporata all’impianto o posta a distanza e collegata ad esso mediante un tubicino di raccordo. Il riempimento, che viene eseguito ogni 5-7 giorni, determina la distensione dei tessuti. Una volta che la tasca abbia raggiunta la dimensione desiderata, si sostituisce l’espansore con una protesi definitiva. In alcuni casi si può lasciare in loco l’espansore che funge da protesi pemanente.  La ricostruzione del complesso areola-capezzolo avviene in un secondo tempo  ().

 Complicanze: Oltre alle complicanze generiche di tutti gli interventi chirurgici (infezioni, sieromi, ematomi, etc.), in relazione alla metodica impiegata, si possono avere delle complicanze specifiche. Nella ricostruzione con espansore tissutale, tra le complicanze specifiche, va ricordata l’estrusione della protesi. Le protesi poi possono presentare contrattura capsulare, che talvolta può richiedere un ulteriore intervento di correzione.

3) LEMBO MUSCOLO-CUTANEO DEL GRANDE DORSALE (latissimus dorsi flap): cute, grasso sottocutaneo e muscolo vengono trasferiti attraverso un tunnel sottocutaneo alla regione mammaria lasciando intatta l’irrorazione vascolare. 

4) FLAP MUSCOLO-CUTANEO RETTO ADDOMINALE (TRAM, transverse rectus abdominis muscle): l‘intervento prevede il trasferimento dalla parete addominale alla parete toracica di un lembo muscolo-cutaneo libero o peducolato (in quest’ultimo caso utilizzando un tunnel sottocutaneo). Non necessita mai dell’impiego di una protesi aggiuntiva, né di intervento di adeguamento della mammella controlaterale in quanto si può, in prima istanza, creare una mammella di forma e volume molto simile alla controlaterale. Come per tutte le trasposizioni di flap non peduncolati, si richiede l’utilizzo di un microscopio operatore. L’intervento TRAM non si può attuare in donne molto magre o che hanno subito interventi laparotomici (22).

5) Lembo libero gluteale (Gluteal Artery Perforator, GAP flap): è il più recente tipo di intervento chirurgico di ricostruzione mammaria. Potrebbe essere un’opzione per le donne che non possono o non desiderano utilizzare i tessuti addominali di magrezza, incisioni precedenti, scelte estetiche. Il metodo è molto simile al lembo TRAM libero suddescritto. La cute, grasso e vasi sanguigni sono scolpiti dai glutei e riportati nsede mammaria. Come per tutti i lembi liberi, è necessario un microscopio operatore per anastomizzare i piccoli vasi (23).

Lembo libero DIEP (del vaso perforante dell’arteria epigastrica inferiore profonda)

Lembo libero SIEP  (del vaso perforante dell’arteria epigastrica inferiore superficiale)

Impianto di cellule adipose secondo la tecnica di lipostruttura: in genere è utilizzato come elemento complementare della chirurgia ricostruttiva per migliorarne l’effetto estetico. Infatti, dopo un intervento di plastica mammaria ricostruttiva, spesso persistono asimmetrie, piccole irregolarità, difetti di riempimento ai quali le cellule adipose pongono un ottimo rimedio trattandosi di tessuto autologo ed omogeneo (il tessuto adiposo costituisce l’80% del volume mammario). La scelta della zona di prelievo del  tessuto adiposo (addome, interno coscia, zona glutea) è concordata con la stessa paziente dato che si tratta di una liposuzione vera e propria, con tutte le potenzialità di chirurgia estetica, sulla zona di prelievo.  

Il grasso trasferito non interferisce con le percentuali di recidive e/o metastasi.

Tecnica: mini incisioni di 2 mm vengono praticate nelle pieghe cutanee ed attraverso di esse vengono introdotte sottili cannule del diametro di 4-5 mm invece dei 15 -20 mm tradizionali. L’aspirazione a bassa pressione consente una depressione più delicata rispetto alle siringhe. Il grasso, dopo lavaggio in centrifuga ed eliminazione delle cellule morte, eritrociti e detriti,  viene inserito a  piccole dosi (<1 ml) mediante numerose microiniezioni effettuate con siringhe dotate di aghi sottilissimi. In tal modo il grasso è depositato in multistrato (da cui il nome di lipofilling). Questa tecnica messa a punto da Sidney Coleman di New York nel 1997 è quella attualmente in uso (36).  Il grasso innestato  viene vascolarizzato in una percentuale del 70% mediante neo-angiogenesi. 

Complicanze: cisti oleose e, più raramente, steatonecrosi e calcificazioni. La steatonecrosi si manifesta clinicamente come noduli di consistenza parenchimatosa, a superficie liscia e poco dolorosi.  Le calcificazioni (micro o macro) sono diverse da quelle presenti nel cancro del seno. 

L’Anestesia  L’intervento di ricostruzione mammaria viene eseguito sempre in Anestesia Generale. 

Drenaggio

Bendaggio

Il post-operatorio  Il post-operatorio è in stretta correlazione con il tipo di intervento ricostruttivo. Maggiore è la mobilizzazione dei tessuti, maggiori le conseguenze in termini di dolore, edema, ritardo nella ripresa delle attività. La dimissione può avvenire da due a sette giorni dall’intervento.  Il drenaggio e bendaggio vengono rimossi dopo alcuni giorni. Il dolore è sempre molto ben controllato dalla terapia farmacologica. I punti di sutura vengono rimossi da una settimana a dieci giorni.

Terapia anti-embolica con Clexane 4.000 UI/die s.c. per 10 giorni

Si ricorda alla paziente di non fumare, perché il fumo rallenta e altera il processo di rimarginazione e guarigione della ferita.

Dr. Tatjana Volpicelli

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Mastectomia

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Mastectomia

di Tatjana Volpicelli

Per mastectomia (dal greco: mastòs, mammella ed ek tome, portare via da) si intende la asportazione chirurgica della mammella. L’exeresi può essere limitata a ghiandola mammaria, cute che la riveste, areola e capezzolo o allargata anche ai sottostanti muscolo grande pettorale e muscolo piccolo pettorale. Numerose  le varianti, più o meno demolitive, che vengono eseguite a seconda della gravità della malattia di base basata pricipalmente sulla classificazione TNM.

MASTECTOMIA SOTTOCUTANEA: per alcuni tumori in fase iniziale e non infiltranti, questo intervento comporta l’asportazione dell’intera ghiandola mammaria preservando la cute della mammella ed il complesso areola-capezzolo. È l’intervento ideale quando si voglia ricostruire in contemporanea la mammella mediante inserimento di protesi.

MASTECTOMIA TOTALE SEMPLICE: Asportazione completa della ghiandola mammaria, con sovrastante losanga cutanea comprendente il complesso areola-capezzolo fino alla fascia del muscolo grande pettorale, non associata alla linfadenectomia ascellare nè asportazione dei muscoli pettorali. Viene effettuata nel caso in cui il Linfonodo Sentinella non sia interessato da metastasi. Può essere anch’essa seguita dalla ricostruzione nello stesso tempo chirurgico. Trova indicazione in presenza di neoplasie infiltranti di piccole dimensioni o di estese microcalcificazioni morfologicamente sospette alla mammografia, o in caso di scelta della paziente che per sicurezza rifiuta l’intervento conservativo.

Tecnica chirurgica: la paziente è posta in posizione allungata sul tavolo operatorio con il braccio omolaterale  alla mammella da operare alzato a 90°. 

Lincisione è obliqua, a forma di ellisse comprendente areola e capezzolo’ la più bassa possibile in modo da non essere visibile nel décolleté.

MASTECTOMIA RADICALE SEC. HALSTED: È l’intervento storicamente più antico,  ideato da Halsted nel 1894 ed universalmente adottato fino agli anni ’60,  molto aggressivo per la necessità di asportare tumori voluminosi e destruenti. Consiste nella asportazione in blocco della intera mammella compresi i due muscoli pettorali su cui poggia e dell’intero pacchetto di linfonodi che vanno dalla mammella al cavo ascellare. L’ampia demolizione non consente una ricostruzione mammaria mediante protesi ma solo mediante lembi miocutanei che vengono trasferiti con la vascolarizzazione propria dalla loro posizione originaria nella sede della mammella asportata.

MASTECTOMIA TOALE MODIFICATA SEC. PATEY: Comporta l’asportazione in blocco della ghiandola mammaria, della cute sovrastante e del complesso areola-capezzolo. Nell’intervento di Patey si associa l’asportazione del muscolo piccolo pettorale, con conservazione del muscolo grande pettorale, e l’asportazione dei linfonodi ascellari

MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA (MRM) SEC. MADDEN Mastectomia totale associata a linfoadenectomia ascellare con risparmio del muscolo piccolo e grande pettorale e si procede a linfadenectomia. .

MASTECTOMIA CON RISPARMIO CUTANEO (SKIN SPARING MASTECTOMY, SSM) Asportazione completa della ghiandola mammaria, con sovrastante losanga cutanea (meno estesa) comprendente il complesso areola-capezzolo. Predispone a ricostruzione in due tempi con inserimento di espansore retromuscolare. Viene conservata la sensibilità cutanea. Una metanalisi condotta da Lanitis ed altri nel 2010 ha riscontrato una uguale percentuale di recidive locali fra la mastectomia radicale e la SSM. 

MASTECTOMIA CON RISPARMIO DEL COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLO (NIPPLE SPARING MASTECTOMY) Asportazione completa della ghiandola mammaria, con risparmio del completo rivestimento cutaneo e del complesso areola-capezzolo; prevede sempre l’esame intraoperatorio del tessuto retroareolarePredispone a ricostruzione in due tempi con inserimento di espansore retromuscolare oppure, in taluni casi, a ricostruzione immediata con impianto protesico. Indicata in mammelle medio-piccole. Gode di ampia compliance da parte della paziente.

MASTECTOMIA SKIN REDUCING Mastectomia totale, con possibile risparmio del complesso areola-capezzolo, associata a ricostruzione immediata con impianto protesico. Indicata in mammelle medio-grandi particolarmente ptosiche.

QUADRANTECTOMIA: Negli anni ’70 Umberto Veronesi dell’Istituto Tumori Milano mise a punto l’intervento di quadrantectomia che si limita ad asportare esclusivamente il quadrante di mammella contenente il tumore associando all’intervento la exeresi della catena linfatica ascellare e la irradiazione del parenchima residuo.

TUMORECTOMIA: L’ulteriore progresso nel campo della diagnosi precoce consente oggi di eseguire, ma sempre per tumori svelati in fase iniziale, interventi ancora più limitati di tumorectomia, cioè asportazione della sola zona interessata dalla neoplasia. Per tumori <5 cm e con linfonodi negativi, confrontando la tecnica di tumorectomia con quella di mastectomia radicale modificata, si è visto che quest’ultima offre un miglior controllo delle recidive locali ma la sopravvivenza e la comparsa di metastasi a distanza sono sovrapponibili.

Articoli correlati:  Plastica ricostruttiva mammaria

Dr. Tatjana Volpicelli

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Linfadenectomia ascellare (Axillary Lymph Node Dissection, ALND)

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Ultimo aggiornamento: 2019-10-29    21:21:50

I linfonodi ascellari drenano e filtrano i linfatici proveniente da mammella, arti superiori, dalla parte di tronco che va dall’ombelico all’inizio del collo e, infine, dal tronco posteriore posto superiormente alle creste iliache.

La linfadenectomia ascellare (Axillary Lymph Node Dissection, ALND) è una procedura chirurgica fondamentale nel management delle lesioni maligne della mammella perchè i linfonodi ascellari sono le prime strutture interessate nella diffusione metastatica del cancro mammario. ALND è un intervento gravato da effetti secondari non trascurabili e la decisione di esequirla è sempre il risultato di scelte ponderate e sofferte basate su una serie di valutazioni oggettive e strumentali. Fra queste ultime grande importanza ha acquisito la biopsia del linfonodo sentinella (Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB).   

 

Se viene eseguita una mastectomia per cancro mammario, è utile esaminare sempre il linfonodo sentinella alcuni giorni prima dell’intervento. Dopo una mastectomia infatti tecnicamente non è più possibile eseguire una biopsia del linfonodo sentinella.

Se positivo, sarà obbligatoria  la linfadenectomia ascellare. Se il linfonodo sentinella è negativo si eviterà la linfadenectomia ascellare ed i possibili effetti negativi collaterali    (1-6). 

Cenni di anatomia – 

I  linfonodi ascellari  (20-40 unità) possono suddivisi in 6 gruppi: il gruppo pettorale, il gruppo sottoscapolare, il gruppo laterale, il gruppo centrale, il gruppo apicale e il gruppo infraclavicolare.
Il cavo ascellare è uno spazio quadrangolare delimitato superiormente dal bordo inferiore della vena ascellare, medialmente dal muscolo dentato, lateralmente dal m. grande dorsale, anteriormente dalla fascia clavi-pettorale e dai sottostanti muscoli grande e piccolo pettorale, posteriormente dai muscoli grande dorsale e sottoscapolare (17-23).  
Anche se non non esiste nessuna formazione anatomica che divide i linfonodi ascellari, scolasticamente e praticamente essi sono suddivisi in tre gruppi in base alla relazione con il muscolo piccolo pettorale: I° gruppo situato lateralmente al margine laterale del muscolo piccolo pettorale, circa 15 linfonodi; II° gruppo composto da 2-3 linfonodi nascosti dietro al muscolo piccolo pettorale; III° gruppo rappresentato dai linfonodi  posizionati medialmente al muscolo piccolo pettorale, in numero di 3-4 (17-22).

 

Tecnica  chirurgica Negli interventi conservativi la dissezione linfonodale viene praticata in continuità  con l’exeresi mammaria solo quando il tumore è situato al quadrante supero-esterno della mammella; in caso contrario si ricorre ad una incisione separata. Tutti i linfonodi sospetti e il grasso che li circonda dovrebbero essere rimossi ed una buon risultato dovrebbe comprendere almeno 10 linfonodi. Il m. piccolo pettorale può essere aperto o sezionato se necessario per rimuovere tutti i linfonodi sospetti.

I nervi toracico lungo (innerva il muscolo dentato anteriore), il toraco-dorsale o sottoscapolare medio (innerva il muscolo grande dorsale) e il nervo pettorale mediale (innerva i due muscoli pettorali) devono essere identificati e preservati a meno che non siano grossolanamente coinvolti dal tumore.

Antibiotico-terapia sistemica è consigliabile come profilassi antisettica. (7-16). L’intervento è praticato in anestesia generale.

 Complicanze della linfadenectomia:

  •  linfedema dell’arto superiore omolaterale, legato alla disconnessione e interruzione delle vie linfatiche in seguito all’asportazione dei linfonodi, rappresenta ancora oggi, pur con l’avvento della chirurgia conservativa, una delle complicanze più frequenti e più temute dello svuotamento ascellare. La sua gravità è correlata al numero di linfonodi asportati. Attualmente l’incidenza del linfedema nelle pazienti sottoposte a linfadenectomia ascellare è del 10% circa. Un linfedema non correttamente trattato può andare incontro da un processo di cronicizzazione per fenomeni di fibrosi tessutale e favorire i processi infettivi e flogistici locali.  Per contrastare il linfedema è utile praticare in un primo momento il bendaggio compressivo  e successivamente il bendaggio graduato e gli esercizi fisici. Utile anche uno stile di vita adeguato.

                 a) BENDAGGIO COMPRESSIVO: ha la funzione di evitare l’eccessivo imbibimento dei tessuti e di mantenere i risultati del drenaggio linfatico. Il vantaggio della compressione con le bende consiste nel fatto che può essere modellato in modo da adattarsi all’arto nel migliore dei modi.

              b) MANICOTTO A COMPRESSIONE GRADUATA: Si deve portare tutti i giorni, indossandolo dal mattino al risveglio fino a sera; se ben tollerato lo si può mantenere anche durante la notte.

                   c) ESERCIZI:

              – in posizione supina  intrecciare le mani davanti all’addome, alzare le braccia coi gomiti estesi cercando di raggiungere gradatamente il cuscino. 

          – Abbassare tenendo le mani intrecciate. Braccia lungo i fianchi, mani a pugno. Alzare le braccia parallele fino all’altezza delle spalle aprendo e chiudendo i pugni. Abbassare nello stesso modo.  

      – Prendersi i gomiti o gli avambracci con le mani. Alzare le braccia fino ad arrivare gradatamente sul capo. Abbassare tenendo allacciate le braccia.

                – all’inpiedi e a braccia aperte: Descrivere dei cerchi nell’aria progressivamente più ampi con entrambe le braccia estese. Ruotare dal davanti al dietro.

                d) life style: • Praticare quotidianamente un’attività fisica aerobica  (cammino, jogging moderato, bicicletta, nuoto)• Evitare il sovrappeso. • Ridurre nella dieta l’assunzione di grassi (fritti, burro, lardo) e di proteine animali. • Utilizzare una dieta iposodica.

  •  Sieroma: raccolta sierosa sottocutanea in corrispondenza della cicatrice chirurgica
  • Limitazione funzionale dell’arto superiore omolaterale: rigidità, edema, pesantezza e parestesia dell’arto, sensazione di bruciore o formicolii, 
  • difficoltà ai movimenti del cingolo scapolare, della spalla e del collo: utili massaggio shatsu  ed esercizi

           – esercizi per la spalla: in posizione seduta e braccia rilassate lungo i fianchi; Alzare entrambe le spalle come per avvicinarle alle orecchie. Abbassare dolcemente.

                  – esercizi per il collo:  flettere lentamente il capo in avanti, raddrizzare poi estenderlo verso dietro. Ruotare il capo verso  destra mantenendo il mento parallelo alla spalla. Riportare al centro e ruotare a sinistra. 

              – Inclinare il capo a destra (avvicinare l’orecchio destro alla spalla destra evitando che questa si innalzi). Riportare verso il centro e ripetere a sinistra.  

              – Compiere lentamente un movimento di circonduzione prima da destra verso sinistra, poi nel verso contrario.

  • Ecchimosi
  • Infezioni
  • dolore cronico collegato al linfedema e ai danni riportati dai nervi del braccio: per attenuare il dolore è utile sdraiarsi in posizione supina e  “sostenere il braccio” a gomito flesso, in posizione fissa, di fianco al torace, come se si reggesse un libro sotto l’ascella.  Oppure in decubito laterale sul lato non operato e tenere il braccio del lato operato appoggiato sul proprio fianco o su di un cuscino piegato in due in modo di avere la mano a livello più alto della spalla. Oppure, seduta in poltrona dotata di comodi ed ampi braccioli e tenere il braccio rilassato lungo il fianco con l’avambraccio in scarico sul bracciolo della poltrona. Oppure, in posizione eretta,  tenere il braccio del lato operato rilassato lungo il fianco  e la mano in tasca per alleggerire la spalla dal peso del braccio; durante il cammino può conservarsi questa posizione oppure ci si può limitare a fa oscillare entrambe le braccia. Alternare gli esercizi suddetti con respirazione addominale ed esercizi di relax.
  • la linfosclerosi o sindrome ascellare web (Axillary Web Syndrome, WAS): è una patologia che si può manifestare dopo l’intervento di asportazione del linfonodo sentinella o dopo dissezione linfonodale del cavo ascellare. 

E’ caratterizzata dalla formazione di cordoncini fibrosi cicatriziali  sottocutanei che si sviluppano come esiti di processi flogistici accanto o dentro i dotti linfatici dall’ascella al gomito e talora fino al polso.

Talvolta è possibile non osservare tali formazioni a corda ma la paziente avverte dolore e rigidità dell’arto con limitazione dei movimenti.

Può essere un fattore predisponente al linfedema. 

 

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Linfonodo sentinella

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Ultimo aggiornamento  23:51:54   11/01/2019

Il linfonodo sentinella è il primo (o i primi) linfonodo a cui giunge la linfa mammaria in direzione ascellare.

Fino al momento dell’introduzione della tecnica del linfonodo sentinella, gli interventi di quadrantectomia o mastectomia per carcinoma mammario erano di regola associati alla linfoadenectomia ascellare (1). 

Al fine di evitare gli esiti invalidanti della linfoadenectomia ascellare è stata recentemente introdotta nella pratica clinica la tecnica chirurgica conservativa definita del “linfonodo sentinella“, ormai validata a livello internazionale da numerosi studi clinici. Questa tecnica trova la propria giustificazione fisiopatologica nell’osservazione che la diffusione metastatica delle cellule neoplastiche, dal focolaio tumorale primitivo ai linfonodi ascellari, avviene in modo regolare e progressivo, senza cioè di solito salti di livello, dal I° al II° e quindi al III° livello ascellare. La negatività istologica del primo linfonodo di drenaggio che riceve il flusso linfatico proveniente dall’area della mammella interessata dalla neoplasia, il “linfonodo sentinella” appunto, consente di escludere quindi, con ragionevole sicurezza, l’interessamento metastatico dell’intera catena linfonodale ascellare, evitando alla paziente un’inutile dissezione ascellare completa. La positività istologica del linfonodo sentinella è invece naturalmente indice di diffusione regionale della neoplasia e determina il ricorso obbligatorio alla linfoadenectomia ascellare totale (5-8).

 Tecnica di identificazione del linfonodo sentinella: alcune ore prima dell’intervento operatorio si inietta, in prossimità o al centro del nodulo palpabile, ovvero, in caso di lesione non palpabile, intorno alla opacità neoplastica (sotto guida ecografica) o in corrispondenza di un aggregato di microcalcificazioni tumorali (sotto guida stereotassica mammografica), una soluzione salina contenente particelle colloidali di albumina umana coniugata con Tecnezio 99m, di dimensioni comprese tra 20 e 80 nanometri. Si può anche utilizzare coloranti vitali (ad esempio Patent Blue-V), ma l’uso di un tracciante radioattivo fornisce garanzie superiori. La maggior parte degli AA predilige la sede di inoculazione peritumorale, rispetto a quella intratumorale, che molti protocolli sconsigliano. Dati recenti indicano che anche una iniezione intradermica, in corrispondenza della proiezione cutanea della lesione neoplastica, può rappresentare una valida opzione, in quanto consente di sfruttare la ricca vascolarizzazione linfatica del derma. Alcune ore dopo l’inoculo del tracciante radioattivo, l’utilizzo di una sonda per chirurgia radioguidata, passata lentamente in corrispondenza dei linfonodi del cavo ascellare, consente di individuare la zona ascellare di maggiore emissione del segnale. In tale sede si esegue una piccola incisione cutanea, attraverso cui si inserisce la sonda, rivestita da una guaina sterile. Il primo linfonodo “caldo”  rappresenta il linfonodo sentinella; possono essere identificati anche 2-3 linfonodi sentinella o tutta la prima stazionePiù frequentemente localizzato nel cavo ascellare, il linfonodo sentinella può essere evidenziato anche lungo la catena linfatica dell’a. mammaria interna (regione parasternale).

Nel caso che si utilizzano colori vitali, il linfonodo sentinella sarà quello che si colora per prima o il più colorato. Esso viene perciò asportato in modo selettivo ed esaminato istologicamente, al fine di evidenziare la eventuale presenza di focolai tumorali metastatici. 

Esposizione radioattiva:

  • Le pazienti sono esposte, a livello dei tessuti sani, a dosi trascurabili (dosi medie assorbite di 0,5-1 mGy), che sono considerate prive di potenzialità carcinogenetiche o leucemogene.
  • Gli operatori sanitari ricevono anch’essi dosi di radiazioni molto basse, che non rendono necessaria una sorveglianza fisica di tipo radioprotezionistico. Si calcola, ad esempio, che la dose assorbita dalle mani di un chirurgo, che esegua la tecnica del linfonodo sentinella su 100 pazienti, è più di cento volte inferiore ai limiti di dose annui stabiliti per la popolazione dalle Raccomandazioni ICRP 60 e dal Decreto Legislativo 230/95.

Esame istologico: Il linfonodo sentinella, una volta asportato chirurgicamente, deve essere analizzato in modo molto attento da un anatomopatologo esperto in ambito senologico. La recente introduzione, accanto alla valutazione istologica routinaria con ematossilina-eosina, di sezioni analizzate con metodiche immunocitochimiche (anticorpi anticitocheratine), ha consentito di identificare anche singole cellule tumorali metastatiche (micrometastasi). Molti AA non proseguono per linfadenectomia in caso di micrometastasi (9-12).  Esistono due modalità operative:

  1.  Biopsia del linfonodo sentinella (Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB) eseguita durante l’intervento sulla ghiandola mammariain questo caso l’esame istologico viene eseguito intraoperatoriamente su sezioni criostatiche. Ovviamente tale metodica ha il vantaggio di prevedere una unica seduta chirurgica, ma può comportare problemi logistici e limitazioni legate alla brevità del tempo a disposizione dell’anatomopatologo per l’analisi accurata delle sezioni istologiche linfoghiandolari.
  2. Biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) eseguita in regime di day surgery, in anestesia locale, alcuni giorni primadell’intervento di mastectomia. La SLNB può essere effettuata anche dopo l’intervento in caso di di quadrantectomia  ed in caso di positività del linfonodo sentinella si effettua la linfadenectomia ascellare completa  in seconda seduta. Questa modalità operativa consente una maggiore accuratezza diagnostica, trattandosi di esame istologico da inclusione,  riducendo così l’incidenza di falsi negativi. 
Indicazioni alla SLNB:
  • in donne con neoplasie mammarie singole T1-T2 di diametro ≤3 centimetri, con linfonodi ascellari clinicamente negativi e nei casi di carcinoma duttale in situ (CDIS)In questa categoria di pazienti l’interessamento linfoghiandolare ascellare è presente nel 30-35% dei casi, per cui il rilievo di un linfonodo sentinella negativo consente di evitare nel 65-70% delle donne una inutile linfoadenectomia ascellare completa.
  • in donne con due o più noduli tumorali situati nello stesso quadrante mammario (tumori multifocali), con diametro complessivo tumorale ≤3 centimetri, e con linfonodi ascellari clinicamente negativi.

 Controindicazioni alla SLNB:

  • pazienti con linfonodi ascellari clinicamente positivi.
  • pazienti con tumori di dimensioni  >3 cm

In questi casi il rischio di metastasi ascellari è elevato (60-65%), per cui la linfoadenectomia ascellare completa può rivelarsi un obbligo di routine. 

  • tumori multicentrici (due o più noduli tumorali situati in quadranti mammari differenti).
  • donne in stato di gravidanza o durante l’allattamento.

 Affidabilità della SNLB

 Numerosi studi clinici randomizzati, che hanno confrontato pazienti trattate con linfoadenectomia ascellare completa vs. SLNB, hanno evidenziato la quasi sovrapponibilità delle due metodiche in termini di predittività dell’interessamento metastatico ascellare.

La negatività istologica del linfonodo sentinella ha un valore predittivo negativo superiore al 96% e consente quindi di evitare la dissezione ascellare completa e le sue inevitabili complicanze precoci e tardive.

 Trattamento delle pazienti con falsa negatività del linfonodo sentinella

 Si intendono per falsi negativi i casi in cui il linfonodo sentinella risulti intraoperatoriamente negativo (esame estemporaneo al congelatore), ma successivamente positivo ad un più attento esame istopatologico. Ciò accade in meno del 3% dei casi. In presenza di positività istologica del linfonodo sentinella, dopo esame intraoperatorio falsamente negativo, si raccomanda di effettuare, in seconda seduta, la linfadenectomia completa. 

 Complicanze della SLNB: 

 La tecnica del linfonodo sentinella consente come detto di ridurre l’incidenza di linfedemi all’arto superiore, rispetto alla dissezione ascellare completa. Il tasso di linfedemi dopo biopsia del linfonodo sentinella è di circa il 3%.  L’incidenza di linfedemi, dopo linfoadenectomia differita (per linfonodi sentinella falsamente negativi o per ripresa di malattia a livello ascellare), è di circa il 17% superiore a quella riscontrata dopo linfoadenectomia primaria (probabilmente perchè si reinterviene su un’area già chirurgicamente manipolata).  

 Follow up delle pazienti trattate con tecnica del linfonodo sentinella

 Le pazienti sottoposte ad intervento conservativo con biopsia del linfonodo sentinella devono essere sottoposte ad un follow-up standard, cioè con visita inizialmente ogni sei mesi, quindi ogni anno, e con mammografia annuale. La visita periodica deve comprendere un accurato esame clinico delle stazioni linfoghiandolari ascellari. Qualora si rilevi l’ingrossamento di uno o più linfonodi, può essere utile l’esecuzione di una ecografia ascellare e di un eventuale agoaspiratoIn caso di ripresa di malattia a livello ascellare (3-4% dei casi), è necessario ricorrere alla linfoadenectomia ascellare completa differita.

Applicazioni della SLNB:  è comunemente utilizzata nel management del ca mammario e del melanoma.  Tuttavia, è in fase di studio la sua applicazione nel cancro del colon-retto, ca. gastrico, ca. esofageo, vescicale,  renale. della testa e del collo, cancro alla tiroide, il cancro del polmone non a piccole cellule (11-15).

Dr. Tatjana Volpicelli

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Chirurgia, Mammella, Oncologia

Sarcoma mammario primario

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Sarcoma mammario radio-indotto

di Tatjana Volpicelli

I sarcomi mammari primari (PBS) costituiscono un raro ed eterogeneo gruppo di tumori maligni derivanti dalle cellule mesenchimali della mammella. Essi non superano l’1% dei tumori maligni della mammella (1-5).

DIAGNOSI: 

  • Clinicamente la paziente presenta una tumefazione mammaria rotondeggiante, di consistenza dura, del diametro medio di 4 cm (range 0.1-30 cm). Solo nel 3% dei casi si apprezzano tumefazioni ai linfonodi ascellari.
  • L’ecografia, la mammografia ed anche la RMN presentano una scarsa sensibilità, al fine di stabilire la natura sarcomatosa di una neoformazione mammaria essendo, almeno nella fase iniziale, molto simile ai fibroadenomi. FDG-PET (Fludeoxyglucose-Positron Emission Tomography) sembra rappresentare un significativo  progresso nella diagnosi e stadiazione di queste lesioni (15-17). 
  • Anche l’esame citologico non offre garanzie.  La diagnosi definitiva è offerta soltanto dalla biopsia core o escissionale con esame istologico per inclusione (11-14). 

ASPETTI ISTOLOGICI DEL PBS: da un punto di vista istologico le neoplasie connettivali maligne della mammella sono rappresentate dall’angiosarcoma (il sarcoma più frequente), dal cistosarcoma filloide o tumore filloide maligno. dal fibrosarcoma, dal liposarcoma, dal sarcoma osteogenico, dal condrosarcoma, dal leiorabdomiosarcoma, dall’istiocitoma fibroso maligno.  Solo nel 3% dei casi i linfonodi ascellari sono infiltrati e metastasi a distanza nell’8% dei casi.

CUP syndrome (Carcinoma of Unknown Primary): situazione clinica in cui sono presenti metastasi, in genere ai linfonodi ascellari, senza che sia stato evidenziato  il tumore primitivo alla mammella.   La RMN ha mostrato livelli elevati di sensibilità, visualizzando la lesione primitiva nel 50% circa dei casi, Se la RMN è negativa, considerato l’elevato valore predittivo negativo nei confronti del carcinoma infiltrante, si conferma l’attuale orientamento chirurgico a non intervenire sulla mammella in presenza di clinica e imaging negativi. In tale caso può essere indicato un follow-up  a lungo termine sia con imaging convenzionale che con RMN.

TERAPIA DEL SARCOMA MAMMARIO: nel caso dei sarcomi della mammella non sono indicate radioterapia, nè la chemioterapia, per la scarsa sensibilità delle cellule tumorali sarcomatose a questi trattamenti. Il “gold standard” terapeutico è costituito  dalla terapia chirurgica. 

L’intervento di scelta è costituito dalla mastectomia totale, tranne nei casi in cui la neoplasia presenti dimensioni limitate ed un intervento conservativo permetta quindi di asportare una sufficiente quantità di tessuto mammario sano circostante il tumore. Il successo della terapia chirurgica primaria è influenzato da due fattori:  la dimensione del tumore primario (5 cm) e la quantità di tessuto marginale sano  intorno al pezzo asportato con una sopravvivenza del  44-75% a 5 anni dall’intervento (18-21).

L’intervento chirurgico su una mammella affetta da un sarcoma non prevede l’esecuzione di una dissezione linfoghiandolare ascellare, in quanto i sarcomi tendono a diffondere per via ematogena e non per via linfatica, per cui non si osservano metastasi linfoghiandolari. Solo nel caso di rarissime forme tumorali miste (carcino-sarcomi) la linfoadenectomia può trovare una giustificazione biologica e clinica. In tutti gli altri casi la linfadenectomia comporta solo aumento della morbilità senza alcun beneficio in termini di sopravvivenza (22-25). 

Particolare attenzione deve essere posta per i tumori filloidi, in quanto tendono a recidivare dopo l’escissione.

TERAPIA ADIUVANTE: Recenti studi  hanno segnalato un miglioramento della sopravvivenza dopo terapia adiuvante con radioterapia (60 gy su campo tumorale) in pazienti con dimensioni del tumore >5 cm, ma non in pazienti con dimensioni del tumore ≤5 cm (26-28).

Dr. Tatjana Volpicelli

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Mammella, Oncologia

Cancro mammario

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Ultimo aggiornamento  2020-11-12   17:50:41

Il  cancro mammario è una neoplasia maligna che origina nei tessuti della mammella. Si distinguono due forme principali:

  1. Carcinoma lobulare: origina nei lobuli mammari
  2. Carcinoma duttale: origina nei dotti e rappresenta la forma più frequente.

Anatomia patologica – Le neoplasie maligne della mammella da un punto di vista istologico sono nella gran parte dei casi di origine epiteliale. Esse originano dall’epitelio dell’unità ghiandolare duttulo-lobulare. Prendono il nome dal luogo in cui si sono sviluppati e in cui eventualmente si diffondono: nel 70% dei casi si tratta di carcinomi duttali; nel 15% dei casi di carcinomi lobularidi più raro riscontro sono alcune altre varianti istologiche, come il ca. tubulare. il ca. papillare (caratterizzato dalla presenza di formazioni papillifere), ca. midollare (caratterizzato da abbondante infiltrato linfocitario) e ca. mucinoso o colloide (isolotti ghiandolari circondati da abbondante mucina); questi ultimi tutti a prognosi abbastanza favorevole. Di eccezionale riscontro, sia nel sesso femminile che in quello maschile, sono i tumori mammari di origine mesenchimale (sarcomi) che non superano l’1% dei tumori maligni della mammella (1-4).

Fattori di rischio:

● Età  >40 anni (in particolare età superiore ai 65 anni)
● Anamnesi personale positiva per neoplasia mammaria
● Anamnesi familiare positiva per neoplasia mammaria

● Mutazione di alcuni geni come quello HER2 (Human Epidermal Receptor2)perdita dell’apoptosi, perdita della capacità di inibire la crescita cellulare, instabilità del genoma

● Densità mammaria in post-menopausa
● Popolazione occidentale
● età

● Nulliparità
● Prima gravidanza tardiva (> 30 anni)
● Scarso esercizio fisico
● Dieta ricca di grassi e povera di frutta e verdura
● Terapia ormonale sostitutiva (HRT) protratta
● Radiazioni

 menarca precoce e menopausa tardiva,

alcool,

fumo,

obesità

CARCINOMA DUTTALE IN SITU (DCIS)Il DCIS è una forma iniziale di  cancro mammario, stadio 0, detto anche precancerosi, pre-invasivo, intraduttale. Le cellule neoplastiche si sviluppano all’interno dei dotti rimanendo “in situ” cioè non si estendono al di fuori della membrana basale del sistema duttulo-lobulare.

CARCINOMA DUTTALE INVASIVO

CARCINOMA LOBULARE

CARCINOMA TUBULARE

Carcinoma midollare

Il carcinoma midollare rappresenta il 3-5% di tutti i carcinomi mammari. Può svilupparsi in qualsiasi età, ma predilige le donne di età compresa fra i 40 e i 50 anni. 

Di solito interessa una sola mammella e solo nel 3%  è multifocale.

Diagnosi: Il carcinoma midollare all’esame ecografico e/o Rx appare come un nodulo piccolo e ben definito, irregolare, non mobile. Ma una diagnosi precisa e specifica del carcinoma midollare è possibile solo con biopsia e valutazione istologica.

All’esame istologico la massa tumorale appare circondata ed invasa da un gran numero di linfociti, accorsi in loco come risposta del sistema immunitario alla presenza del carcinoma. La presenza di linfociti fornisce  il nome di ca. midollare. Il CM si caratterizza inoltre perchè, a differenza degli altri carcinomi mammari, presenta di solito un margine ben definito, netto rispetto al tessuto sano circostante.

Altra caratteristica del carcinoma midollare è la presenza pressocchè costante nella paziente della mutazione del gene BRCA1.

La prognosi di questo tipo di tumore è solitamente molto buona, grazie alla crescita lenta e alla strettissima adesione intercellulare delle cellule carcinomatose. 

Il trattamento (chirurgia e radioterapia) è, in linea generale, uguale agli altri tipi di carcinomi mammari.

Terapia medica adiuvante: molto spesso all’esame istologico i tumori midollari   si presentano come triplo negativi: ai recettore degli estrogeni (ERs),  ai recettori del progesterone (PRs) e ai recettori del fattore di crescita epidermico umano 2 (HERs-2). Nei carcinomi midollari non è perciò indicata né una terapia ormonale né la terapia biologica mirata con Trastuzumab (Herceptin®)Poiché il carcinoma midollare ha in genere una prognosi favorevole e scarsa aggressività, anche la chemioterapia  è raramente indicata.

Carcinoma infiammatorio

Il carcinoma infiammatorio è una forma rara (1-4% di tutti i tumori) e a rapida crescita di tumore al seno.

È chiamato così perché la pelle del seno assume un aspetto rosso e infiammato. Questo cambiamento del seno può avvenire molto velocemente e può somigliare ad alcune forme di mastite. L’aspetto infiammatorio è causato dalle cellule tumorali che bloccano i piccoli vasi linfatici del seno e della pelle. I vasi linfatici fanno parte del sistema linfatico che ha un ruolo importante nel difendere il corpo dalle infezioni.

Sintomatologia

I disturbi di un carcinoma infiammatorio possono insorgere in un breve periodo di tempo. I sintomi più comuni sono rappresentati da calore, rossore e gonfiore del seno che può diventare dolente. Possono comparire dei solchi sulla pelle e il seno può avere un aspetto simile alla pelle di un’arancia (definito con il termine francese peau d’orange). In alcuni casi possono essere presenti noduli, dolori, secrezioni o retrazioni verso l’interno del capezzolo e/o dell’areola.

Diagnosi

La diagnosi può essere difficile perché i sintomi sono simili a malattie benigne del seno come la mastite.

Il primo esame che viene abitualmente eseguito è l’esame clinico a cui fa seguito una mammografia spesso associata ad una ecografia  del seno e delle aree di drenaggio linfatico (ascella, collo). In alcuni casi può essere utile eseguire una RMN. Altri esami radiologici  sono abitualmente prescritti (TAC, scintigrafia ossea o PET per verificare che il tumore non si sia diffuso ad altri organi del corpo.
Per arrivare a una diagnosi definitiva è comunque necessaria una biopsia per ottenere un esame istologico.

Terapia

Il carcinoma infiammatorio può crescere più velocemente di altri tipi di tumore e quindi diffondersi ad altre parti del corpo. Per questa il ragione il trattamento deve essere iniziato velocemente.

Il tipo di trattamento dipende dal risultato della biopsia e degli esami radiologici che sono stati eseguiti.

Nella maggior parte dei casi viene usata una combinazione di diverse terapie, usate di solito in successione:

  •  Terapia sistemica:
    viene di solito usata come prima scelta. Nella maggior parte dei casi il carcinoma infiammatorio non contiene i recettori ormonali per gli estrogeni e il progesterone. La chemioterapia  rappresenta perciò il trattamento di scelta mentre non è indicata la terapia ormonale. Il carcinoma infiammatorio presenta invece, più spesso che altri tipi di tumori, sulla superficie delle cellule tumorali il recettore HER2 (o Cerb-B2) che stimola le cellule tumorali a crescere. Può essere quindi utile associare alla chemioterapia una terapia biologica mirata (terapia a bersaglio) con Herceptin.
  • Chirurgia
    Poiché il carcinoma infiammatorio tende a coinvolgere più aree del seno e a interessare diffusamente i vasi linfatici, il trattamento chirurgico indicato è di solito la mastectomia. È sempre raccomandato rimuovere e analizzare alcuni o tutti i linfonodi sotto il braccio (ascella) per verificare se questi contengano o meno cellule tumorali. I linfonodi dell’ascella sono infatti la prima tappa attraverso cui le cellule tumorali vengono filtrate dal sistema linfatico. Sapere se i linfonodi siano interessati dal tumore è importante per decidere quali trattamenti proporre dopo l’intervento chirurgico.
  • Radioterapia 
    Nella maggior parte dei casi è indicata una radioterapia sulla parete toracica e spesso sulle aree di drenaggio linfatico (ascella, collo).
  • Chirurgia ricostruttiva
    La necessità di una radioterapia postoperatoria su un’ampia regione (parete toracica e aree di drenaggio linfatico) e di verificare che la malattia non si ripresenti precocemente nelle sedi dell’intervento fanno sì che la ricostruzione del seno venga di solito considerata e discussa solo in un secondo tempo (cosiddetta ricostruzione ritardata).

Nonostante il carcinoma infiammatorio sia una forma più seria di tumore al seno, le possibilità di trattamento sono migliorate negli ultimi anni e con esse anche la prognosi.

Carcinoma mucinoso

Il carcinoma mucinoso puro (detto anche colloide) è molto raro (2% di tutti i tumori): più spesso è associato ad altri tipi di tumore. È chiamato così perché le cellule tumorali appaiono al microscopio circondate da muco. La prognosi di questo tipo di tumore è solitamente molto buona.
La diagnosi e il trattamento locale (chirurgia e radioterapia) sono in linea generale uguali agli altri tipi di tumore.

Terapie medica: 

La maggior parte dei carcinomi mucinosi contiene i recettori ormonali per gli estrogeni e il progesterone (proteine all’interno delle cellule a cui si legano gli ormoni femminili che stimolano le cellule tumorali a crescere). È perciò solitamente indicata una terapia ormonale.
Poiché il carcinoma mucinoso nella maggior parte  dei casi non interessa le ghiandole linfatiche ascellari e la sua crescita è lenta, la chemioterapia è raramente indicata.

Il carcinoma mucinoso di solito non presenta sulla superficie delle cellule tumorali la proteina (detta anche recettore) chiamata HER2 (o Cerb-B2)  che stimola le cellule tumorali a crescere. Non vi è perciò indicazione alla terapia biologica mirata (terapia a bersaglio) con Trastuzumab (Herceptin®).

Carcinoma metaplastico

È un tipo di tumore molto raro (<1% di tutti i tumori). In questo tipo di tumore le cellule mammarie si sono trasformate in cellule di altri tessuti. Poiché le cellule tumorali metaplastiche sono di molti tipi, questi tumori possono essere difficili da diagnosticare. Può essere utile perciò una verifica dei preparati istologici.

La diagnosi e il trattamento locale (chirurgia e radioterapia) sono in linea generale uguali agli altri tipi di tumore.

Terapia medica:

I tumori metaplastici all’esame patologico sono abitualmente triplo negativiNei carcinomi metaplastici non è perciò indicata né una terapia ormonale né la terapia biologica mirata (terapia a bersaglio) con Trastuzumab (Herceptin®).
La chemioterapia rappresenta perciò il trattamento precauzionale di scelta in questi tumori.

Carcinoma cribriforme

Circa il 4% dei tumori mammari contengono una parte cribriforme. È  chiamato così perché al microscopio si vedono degli spazi vuoti tra le cellule che lo fanno assomigliare ad un setaccio. Spesso il carcinoma cribriforme è associato al carcinoma tubulare.

I principi di diagnosi e trattamento sono uguali agli altri tipi di tumore.

Tumore filloide maligno

È un tipo di tumore molto raro (<1% di tutti i tumori).

Sintomi

Il tumore filloide maligno si presenta di solito come un nodulo liscio e duro al tatto che può crescere rapidamente e diventare anche di grandi dimensioni.
È più frequente in donne di età tra i 40-50 anni non ancora in menopausa.

Ci sono 3 tipi di tumori filloidi:

  • benigni
  • borderline 
  • maligni

Le informazioni di questo paragrafo si riferiscono ai tumori filloidi maligni e borderline.

Diagnosi

Può essere difficile da diagnosticare perché all’esame clinico può ricordare dei noduli benigni, per esempio i fibroadenomi.

La diagnosi radiologica di solito comprende la mammografia  e l’ecografia  mammaria. In alcuni casi è utile eseguire una RMN per definire meglio l’estensione del tumore e programmare in modo adeguato il trattamento chirurgico successivo.

Trattamento

Chirurgia

L’intervento chirurgico è molto spesso il solo trattamento necessario per un tumore filloide maligno.
Può essere consigliato un intervento conservativo (tumorectomia  o quadrantectomia) . Si tratta dell’asportazione di una parte del tessuto mammario con un margine (bordo) di tessuto normale attorno all’area interessata.
In alcuni casi può essere consigliata una mastectomia. La scelta tra i diversi tipi di intervento dipende da molti fattori, per esempio l’estensione della malattia nel seno e le dimensioni del seno stesso. Le diverse possibilità vanno discusse con il chirurgo di riferimento. Una mastectomia è di solito raccomandata se non è stato possibile ottenere un margine di tessuto sano dopo un intervento conservativo.

Se viene proposta una mastectomia di solito si discute sulla possibilità di una ricostruzione  de seno. L’intervento di ricostruzione può essere eseguito contemporaneamente alla mastectomia oppure in un secondo tempo..

Nel tumore filloide le cellule tumorali non si estendono di solito alle ghiandole linfatiche sotto l’ascella. Per questa ragione abitualmente non è necessario rimuoverle ed esaminarle  come invece è richiesto negli altri casi di tumore invasivo.

Ulteriori trattamenti

Non sono di solito necessari ulteriori trattamenti dopo l’intervento chirurgico.

In alcuni casi rari i tumori filloide maligno e borderline possono riformarsi dopo un intervento chirurgico conservativo: anche in questi casi è di solito sufficiente un ulteriore trattamento chirurgico. Molto più raramente un tumore filloide maligno può diffondersi ad altri organi e richiedere un trattamento oncologico.

Carcinoma papillare

È un tipo di tumore molto raro (<2% di tutti i tumori). È chiamato così perché al microscopio le cellule tumorali sono disposte in una forma che ricorda una felce.

È spesso associato ad un carcinoma duttale in situ (DCIS).

I principi di diagnosi e trattamento sono uguali agli altri tipi di tumore.

  • Cancro mammario triplo negativo, Triple-Negative Breast Cancer (TNBC): sulle cellule tumorali non si riscontrano recettori per estrogeni (ER), recettori per il progesterone (PR) e non HER2. Possono avere una velocità di crescita e diffusione più rapida rispetto a molti altri tipi di cancro mammario. Il 10-20% di questi tumori possiedono recettori per gli androgeni (AR positivi) e da un punto di vista molecolare, questi tumori sono molto simili a quelli della prostata, e potrebbero quindi essere suscettibile agli stessi agenti terapeutici come la bicalutamide (farmaco antiandrogeno non steroideo). Né la terapia ormonale, né i farmaci destinati a HER2 sono efficaci. La chemioterapia post-chirurgica migliora la sopravvivenza a 5 anni (79% vs. 69%) ed attualmente è l’unica terapia medica effettivamente disponibile (14-19).

Carcinoma metastatico
Il carcinoma mammario metastatico è il cancro che si è diffuso oltre la mammella provocando delle metastasi principalmente a:

  1. Polmonari
  2. Ossee
  3. Cerebrali

Carcinoma mammario in gravidanza

Il carcinoma alla mammella durante la gravidanza è piuttosto raro e rappresenta l’1-3% di tutte le diagnosi di cancro al seno.
Le donne alle quali è stato diagnosticato un tumore al seno durante la gravidanza hanno anche la preoccupazione per la sicurezza del nascituro.

Oggi, generalmente non è più necessario interrompere la gravidanza perché le nuove cure sono:

  • Efficaci,
  • Con minori rischi il bambino.

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Chirurgia, Mammella, Oncologia

Fibroadenomi e papillomi intraduttali mammari

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Fibroadenomi e papillomi intraduttali mammari

di Tatjana Volpicelli

Lo sviluppo mammario è uno dei primi evidenti segni della pubertà. Ogni variazione nella sua normale progressione merita attenzione. L’ipertrofia virginale, il fibroadenoma semplice, il fibroadenoma gigante, il papilloma intraduttale e il cistosarcoma filloide sono le lesioni più frequenti nelle giovanissime. Sebbene la maggior parte delle suddette lesioni nelle pazienti pediatriche sono di tipo benigno, esse costituiscono un motivo di grave preoccupazione per i genitori per il sospetto di un potenziale cancro (1-6).
I FIBROADENOMI

I fibroadenomi rappresentano la più tipica lesione benigna dell’età giovanile. Tali alterazioni nodulari sono infatti di più facile riscontro nella seconda e terza decade di vita. Si tratta di formazioni ovalari, di consistenza parenchimatosa (o duro-fibrosa in caso di estesi processi di calcificazione), spesso (10-20% dei casi) multiple nella stessa mammella o in quella controlaterale, molto mobili sui piani superficiali e profondi, con contorni lisci e talora polilobati, in genere poco o per nulla dolenti, ecograficamente ipoecogene e di aspetto ovalare, con asse maggiore parallelo alla cute. La maggior parte dei fibroadenomi non supera le dimensioni di 2-3 cm, con tendenza a rimanere stabili nel tempo.

L’etiologia è sconosciuta anche se un ruolo scatenante sembra possa essere attribuito ad un atteggiamento iperestrinico della giovane paziente, tipico per esempio nella policistosi ovarica (7-11).

Solo raramente si riscontrano fibroadenomi giganti, con tendenza ad accrescersi progressivamente. Tali fibroadenomi giganti si riscontrano per lo più al di sotto dei 20 anni di età e non differiscono dai comuni fibroadenomi sia da un punto di vista  istologico sia per il comportamento quasi sempre benigno (12-16). Sia per motivi estetici che per la possibilità, sia pure rarissima di degenerazione maligna, è sempre opportuno intervenire chirurgicamente per ridurre la massa. 

Istologicamente i fibroadenomi giganti si differenziano dal cistosarcoma filloide per la mancanza di strutture simili a foglie, assenza di atipie delle cellule stromali. Si differenziano inoltre dalla necrosi del tessuto lipidico mammario e dalla mastite (14-16).

I fibroadenomi non hanno tendenza a degenerare in senso maligno. Per tale motivo non è necessario asportare sistematicamente tutti i fibroadenomi, in particolare in presenza di fibroadenomi multipli. La tendenza attuale è perciò quella di porre indicazione all’intervento solo in caso di dubbio diagnostico o di fibroadenomi a rapido accrescimento e/o di dimensioni tali (>3-4 cm) da determinare problemi psicologici o estetici nelle pazienti (16-20).

L’intervento chirurgico per fibroadenoma va eseguito preferenzialmente in anestesia locale e prevede la enucleazione del nodulo o dei noduli, se multipli. Si esegue in genere un’incisione periareolare, che consente in genere di asportare la lesione anche qualora questa sia localizzata alla periferia della mammella, consentendo un buon risultato estetico e salvaguardando il capezzolo e l’areola (21).

Un tipo particolare di fibroadenoma è rappresentato dal tumore filloide, neoplasia rara che rappresenta l’1% circa di tutti i tumori mammari. Il tumore fillode è più frequente nella fascia di età compresa tra i 35 ed i 55 anni. Si presenta come un nodulo non dolente, a superficie liscia o, più frequentemente,  bozzoluta, a contorni netti come un tipico fibroadenoma ma quasi sempre di dimensioni maggiori. Presenta una consistenza disomogenea per la presenza, nel suo contesto, di aree fibrose, aree emorragiche e formazioni cistiche. Il tumore fillode evidenzia, rispetto al fibroadenoma, una minore mobilità alla palpazione ed una tendenza ad accrescersi progressivamente, fino a raggiungere dimensioni considerevoli, tanto da alterare a volte il profilo mammario

Il tumore filloide generalmente è benigno ma esistono numerose forme borderline ed inoltre può presentare una degenerazione maligna. Le lesioni maligne (cistosarcoma filloide) presentano una maggiore frequenza dell’amplificazione di EGFR. Le forme maligne sono difficilmente distinguibili da altri sarcomi, infatti sono possibili commistioni con rabdomiosarcomi e liposarcomi. Si presentano come noduli a crescita rapida,  che talora infiltra i muscoli circostanti; tende a recidivare localmente dopo un intervento di asportazione, presenta un gran numero di mitosi, spiccata presenza di necrosi e atipi nucleari. Nelle metastasi è presente solamente la componente stromale.

Il tumore filloide va sempre asportato, per il rischio di degenerazione maligna (cistosarcoma filloide). L’intervento chirurgico consiste in una ampia escissione del nodulo, con un margine di tessuto macroscopicamente normale di circa 1 cm. Quando la diagnosi di tumore fillode è effettuata dopo l’escissione di un nodulo ritenuto essere un fibroadenoma, si consiglia un re-intervento, con ampliamento della exeresi per evitare recidive.

 I PAPILLOMI INTRADUTTALI

 Il papilloma intraduttale,  tipico delle pazienti giovani, rappresenta la causa più frequente di secrezione ematica o siero-ematica dal capezzolo. La secrezione, continua o intermittente, è in genere monolaterale e monoorifiziale e può verificarsi spontaneamente o essere provocata dalla compressione della ghiandola mammaria. Solo raramente con la palpazione è possibile evidenziare direttamente il papilloma, che appare come una tumefazione mole, che in genere non supera il diametro di 1 centimetro. Il papilloma è anche raramente visibile alla mammografia standard, come una opacità circoscritta a contorni regolari. L’esame di elezione per il riscontro di un papilloma intraduttale è la duttogalattografia, che evidenzia il papilloma come un minus endoluminale di aspetto moriforme.

Il papilloma intraduttale non ha tendenza alla trasformazione in senso neoplastico maligno. Per tale motivo l’asportazione chirurgica non è obbligatoria. In realtà, però, l’intervento chirurgico viene spesso reso necessario dall’ansia della paziente, preoccupata dalle ricorrenti secrezioni ematiche dal capezzolo. Il trattamento chirurgico è rappresentato dalla duttogalattoforectomia, cioè dall’asportazione del dotto che presenta il papilloma.

Dr. Tatjana Volpicelli

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