Scritto da dottvolpicelli

Gravidanza

Ginnastica in gravidanza

FITNESS IN GRAVIDANZA

Per praticare esercizi fisici in gravidanza, le Linee Guida Nazionali sulla  gravidanza  fisiologica prevedono il consenso del ginecologo e l’assenza di complicazioni mediche: patologie cardiache con instabilità emodinamica, placenta previa, placenta marginale, perdite ematiche vaginali, ipercontrattilità uterina, incompetenza cervicale, gestosi, pre-eclampsia, BMI<12, BMI >40, disturbi ortopedici. Le  donne  gravide  con  diabete,  obesità  o  ipertensione  dovrebbero  avere  un  piano  di  esercizi personalizzato.  Studi  epidemiologici  suggeriscono  che  l’attività  fisica  potrebbe  essere  di  beneficio  nella prevenzione  del diabete  gestazionale  in  particolare  nelle  donne  obese,  ma  non  in  donne normopeso. L’American Diabetes Association ha stabilito che l’esercizio fisico è una terapia utile per controllare la glicemia nelle gravide per le quali la sola dieta ipoglicidica non è sufficiente.  Per  quanto  concerne  le  donne  ipertese,  le  linee  guida  sottolineano  come  l’attività  fisica   In  particolare  gli  esercizi  aerobici  (nuoto, marcia, cyclette, joggingaiuti  a tenere  sotto  controllo  la  pressione  arteriosa; riducono sia la pressione diastolica che la pressione sistolica. E’ buona norma evitare sport  anaerobici ed ad alto rischio di traumi (tennis, calcio, basket. ciclismo, mountain bike. immersioni) (1-5).

Con le dovute precauzioni, l’esercizio fisico può essere praticato o conti­nuato senza rischi durante tutta la gravidanza e il puer­perio. Tutte  le  donne  dovrebbero  essere incoraggiate  a  praticare  esercizi  aerobici  e  di  allenamento,  come  parte  di  uno  stile  di  vita  sano durante la gravidanza, al fine di mantenere un buon livello di forma fisica in tutta la gravidanza. Occorre però tener conto delle modificazioni fisiologiche che appaiono in gravidanza.

MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE IN GRAVIDANZA E FITNESS – le normali modificazioni fisiologiche della gravidanza richiedono alcuni accorgimenti nel ti­po di esercizi da eseguire. Le modificazioni materne in gravidanza comprendono iperventilazione,  aumento della gittata e della frequenza cardiaca e diminuzione delle resistenze vascolari periferiche, aumento della volemia.

IPERVENTILAZIONE – Nella  seconda  metà  della  gravidanza  l’utero  sospinge  in  alto  il  diaframma  e  le  escursioni respiratorie sono rese più difficili. Si avrà un aumento della profondità dei singoli atti. Il tipo di respirazione diventa per lo più costale, per cui saranno più frequenti episodi di dispnea, specie sotto sforzo. L’evoluzione della gravidanza apporta anche un cambiamento della forma globale del  torace  che  si  allarga,  la  circonferenza  aumenta  e  l’angolo  sterno- costale  si  amplia  con costante  innalzamento  del  diaframma  che   comporta iperventilazione.  Il normale aumento della ventilazione/minuto du­rante la gravidanza comporta un aumento della pressio­ne arteriosa di ossigeno e conseguente aumento della captazione dell’ossigeno. Queste modificazioni hanno minimi effetti sulla funzionalità dell’organismo durante l’attività fisica ben condotta e non alterano la capa­cità aerobica o l’equilibrio acido-base della gravida.

APPARATO CARDIO-CIRCOLATORIO – durante la gravidanza si ha aumento  progressivo della  gittata  cardiaca di 10-15 ml/min, aumento della frequenza di 10-15 bpm ed aumento della pressione venosa. L’esercizio fisico determina un ulteriore aumento di F.C. e gittata ma una benefica riduzione della stasi venosa. Occorre vigilare che durante il fitness la frequenza cardiaca non superi i 135 bpm. Nel II° e III° trimestre particolare importanza, nella fisiopatologia cardiocircolatoria, assume l’aumento della stasi venosa per cui risultano utili  gli esercizi di detensione degli arti inferiori   ed evitare gli esercizi fisici in po­sizione supina e in prolungata posizione verticale senza movimento degli arti inferiori. Infatti essi comportano aumento della stasi venosa periferica, diminu­zione della portata cardiaca e una potenziale diminuzio­ne della perfusione uterina (6-8).

EMOCOAGULAZIONE Aumento del volume plasmatico (di circa 1400 ml) I globuli rossi risentono dell’emodiluizione, scendendo fino a 3.800.000/mmc. Di pari passo l’ematocrito scende fino a valori del 34%. in  quanto  il  contenuto  di  Hb  diminuisce  del  10-12%  a partire  dal  5°  mese,  fino  a  valori  di  9-10  g/dl.  Questo  meccanismo  di  emodiluizione fisiologica rende il sangue meno viscoso, quindi in grado perfondere più facilmente  la placenta.  Diminuzione della concentrazione totale di proteine e del rapporto albumina/globuline.   Il numero delle piastrine non viene significativamente modificato dalla gravidanza, al contrario del fibrinogeno che aumenta  significativamente  in  gravidanza.  Analogamente  sono  aumentati anche  i  fattori  della  coagulazione,  determinando  una  riduzione  del  tempo  coagulatorio,  con effetto protettivo nei riguardi delle emorragie, ma con un lieve aumento del rischio trombotico.

La termoregolazione è più efficiente nelle persone allenate, e durante la gravidanza le donne presentano efficienti meccanismi per distribuire la temperatura. Questi risultati, nonché la mancanza di un aumento delle malformazioni tra i nati di donne che hanno conti­nuato un programma di esercizio fisico, suggeriscono che l’attività fisica non pone il feto a un rischio aumen­tato di teratogenesi.

APPARATO MUSCOLO- SCHELETRICO – L’apparato  di  sostegno  va  incontro  anch’esso  a  importanti  modificazioni  in  gravidanza.  Le articolazioni,  specialmente  quelle  del  bacino,  presentano  rilassamento  dei  tessuti  e  dei legamenti per azione degli ormoni gravidici, specialmente del progesterone. Questo fenomeno è  molto  marcato  nella  sinfisi  pubica  e  si  accentua  verso  il  termine  della  gravidanza, determinando  un  lieve  aumento  dei  diametri  dei  bacino,  fino  a  provocare  difficoltà  nella deambulazione  e  diastasi  pubica.  Nel  secondo  e  terzo  trimestre  di  gravidanza  avvengono modificazioni compensatorie della statica della colonna vertebrale e della rotazione esterna dei femori. Il peso dell’utero tende a spostare in avanti il centro di gravità del corpo e si accentua la lordosi  lombare;  per  compenso  si  sposta  all’indietro  la  parte  superiore  del  corpo.  Tali condizione  possono  comportare  lombosciatalgie  da  compressione  nervosa.  In  generale  la capacità muscolare è un po’ ridotta.

Le modificazioni metaboliche della gravidanza comportano in media un fabbisogno calorico extra di circa 300 Kcal/die. In assenza di complicazioni mediche, l’esercizio fisico può essere conti­nuato senza rischi durante tutta la gravidanza e il puer­perio. Tuttavia le normali modificazioni fisiologiche della gravidanza richiedono alcuni accorgimenti nel ti­po di esercizi da eseguire. Le modificazioni cardiova­scolari materne comprendono aumento della volemia, della portata e della frequenza cardiaca, e diminuzione delle resistenze vascolari sistemiche. L’esercizio fisico determina un aumento della portata cardiaca e della git­tata sistolica. Dopo il primo trimestre gli esercizi prolungati in po­sizione supina e in prolungata posizione verticale, senza movimento degli arti inferiori, comportano una diminu­zione della portata cardiaca e una potenziale diminuzio­ne della perfusione uterina (Supine Hypotensive Syndrome ed Effetto Poseiro) e pertanto sono da evitare.

Il normale aumento della ventilazione/minuto du­rante la gravidanza comporta un aumento della pressio­ne arteriosa di ossigeno con il conseguente aumento della captazione dell’ossigeno. Queste modificazioni hanno minimi effetti sull’attività fisica in gravidanza. Nelle donne allenate, tali modificazioni nelle richieste e nella disponibilità dell’ossigeno non alterano la capa­cità aerobica o l’equilibrio acido-base.

La termoregolazione è più efficiente nelle persone allenate, e durante la gravidanza le donne presentano efficienti meccanismi per distribuire la temperatura. Questi risultati, nonché la mancanza di un aumento del-le malformazioni tra i nati di donne che hanno conti­nuato un programma di esercizio fisico, suggeriscono che l’attività fisica non pone il feto a un rischio aumen­tato di teratogenesi.

Le modificazioni metaboliche della gravidanza comportano in media un fabbisogno calorico extra di circa 300 Kcal/die. Bisognerebbe garantire quindi un’assunzione di carboidrati adeguata, mentre non occorre un incre­mento di proteine.

I programmi di esercizio fisico in gravidanza do­vrebbero essere personalizzati, tenendo conto del livel­lo di attività fisica del periodo pre-gravidico. Poiché in gravidanza si modificano sia la fisiologia sia la confor­mazione del corpo, sono più adatti in questo periodo gli esercizi soft, atraumatici e aerobici: tapis roulant, cyclette, nuoto, ginnastica a corpo libero, fitball.

Con­trariamente a quanto ritenuto in passato, non vi sono dati che confermino la necessità di limitare l’intensità dell’esercizio o di mantenere la frequenza cardiaca a livelli più bassi nel corso della gravidanza. L’attività fisi­ca, ben condotta, non è correlata con l’insorgenza del travaglio o il parto prematuro.

Riscaldamento – Il riscaldamento è una fase importante, quanto l’allenamento vero e proprio. È infatti indispensabile preparare i muscoli per evitare contratture muscolari. Per riscaldarsi, sono sufficienti 10 minuti di attività continua a livello più blando: se frequenti la piscina, per esempio, puoi fare una nuotata a stile libero, oppure il movimento della bicicletta mentre ti sorreggi a un galleggiante o al bordo piscina. Nel caso di ginnastica a corpo libero, vanno benissimo una camminata a passo veloce, la cyclette o una passeggiata sul tapis roulant. Stesso discorso alla fine della lezione: concediti qualche minuto di defaticamento, con esercizi di stretching che permettono di rilassarsi e recuperare le energie.

In gravidanza occorre rinforzare il tono e la funzionalità dei muscoli posturali (addominali e lombari). La fitball e il nuoto sono molto efficaci in tal senso perchè coinvolgono i mm. posturali esercitandoli con dolcezza e sviluppandone tono ed elasticità. Alcuni esercizi con la fitball:

  1. Piegamenti delle gambe: appoggia la fitball al muro e la schiena contro la fitball a gambe leggermente divaricate. Eseguire 10-20 piegamenti delle ginocchia fino a 90° per 20 volte.
  2. Wall squat: Fitball appoggiata al muro e a metà schiena; mani sui fianchi spalle indietro e i muscoli addominali tirati. Abbassarsi lentamente, piegando le ginocchia e facendo rotolare la palla lungo il muro finché le ginocchia non si piegano a 90 gradi. Ora lentamente tornare alla posizione di partenza. Avere una sedia nelle vicinanze per un eventuale supporto, se necessario. Ripetere 15-20 volte.
  3. Rotazione del bacino: sedere sopra la fitball e braccia aperte a 90°. Spostare il bacino avanti in tutte le direzioni per 5 minuti.

ESERCIZI IN ACQUA –  Gli esercizi in acqua (20-30 minuti per 4-5 giorni a settimana) sono l’ideale fitness per le donne in gravidanza.  L’immersione del corpo in acqua elimina le limitazioni dovute alla presenza di attrezzi e il peso della forza di gravità con numerosi benefici:

  • tutti gli esercizi fisici vengono effettuati con molta maggiore facilità e notevole diminuzione del rischio di traumi articolari, muscolari e legamentosi grazie alla diminuzione della forza di gravità (con l’immersione a livello delle spalle, il peso corporeo diminuisce dell’80% e la spinta al galleggiamento è tanto maggiore quanto più il corpo è immerso). Questa particolare situazione consente anche di praticare il nuoto stile dorso senza rischio di compressione aorto-cavale e relativo rischio di effetto Poseiro.
  • migliora la comunicazione tra gestante e bambino;
  • aumenta l’elasticità dei muscoli;
  • migliora la respirazione;
  • migliora la flessibilità delle articolazioni;
  • aiuta la colonna vertebrale ad adattarsi all’aumento del peso;
  • rende più facile l’esecuzione dei movimenti;
  • stimola la percezione sensoriale;
  • permette alla mente di affinare la percezione del proprio corpo in previsione del travaglio e del parto;
  • migliora la circolazione e l’attività metabolica di tutto l’organismo;
  • riattiva  il  flusso  sanguigno  migliorando  la  circolazione  a  livello  di  bacino  e  arti inferiori;
  • attenua i disturbi delle vene varicose ed in particolare gli edemi declivi;
  • L’immersione  in  acqua  termoneutra  (32-35 °C),  provoca  un  aumento  delle  endorfine nel sangue, ma non stimola la produzione delle catecolamine (ormoni dello stress).

Anche durante gli esercizi in acqua occorre idratarsi con regolarità perchè si suda anche senza accorgersene e la disidratazione è uguale a quella che avviene durante gli esercizi a corpo libero. Inoltre, per favorire la traspirazione, è consigliabile non utilizzare la cuffia. Se la presenza di cloro in acqua provoca eccessivi fastidi (nausea, cheratiti, dermatiti) è opportuno sospendere o ricorrere a piscine con acqua di mare. In gravidanza non è consigliato nuotare nei fiumi o laghi per il rischio di infezioni (9-12).

La costanza è indispensabile per centrare risultati positivi.  Gli allenamenti vanno pianificati e distribuiti nel tempo con razionalità. L’ideale è effettuare almeno tre sedute a settimana, con regolarità. Non bisogna aspettarsi risultati subito, al primo allenamento.  Ma già dopo il primo mese si iniziano a raccogliere i frutti del lavoro. Poi però bisogna continuare. Lo sport fa bene se è una pratica costante. Altrimenti è inutile e spesso è addirittura dannoso. Inoltre, non bisogna esagerare: dalla palestra bisogna uscire stanchi (non troppo), mai doloranti. Il dolore è un campanello d’allarme: significa che qualcosa non funziona o che è stato commesso qualche errore.

La gradualità degli sforzi è il segreto per migliorare i risultati e per evitare traumi come contratture, stiramenti o infiammazioni muscolari e tendinee. L’allenamento deve essere adeguato al livello di preparazione. La quantità e l’intensità degli sforzi cresceranno con il tempo.

Alimentazione corretta e riposo sono i mattoni necessari per costruire il benessere fisico. Prima di andare in palestra bisogna tenersi leggeri: pasti digeribili, meglio se a base di carboidrati. La dieta deve essere comunque equilibrata: deve contenere, in percentuali da definire insieme al medico di fiducia o al dietologo, tutti i principi nutritivi essenziali, dalle proteine ai carboidrati, dai sali minerali alle vitamine. E un minimo di grassi è indispensabile. Chi fa sport, inoltre, non deve rinunciare al sonno e al riposo.

Mettersi nelle mani di personale esperto e qualificato è fondamentale.  L’istruttore sarà in grado di adattare lo sforzo al grado di preparazione atletica della donna e, soprattutto, al battito cardiaco, diminuendo, se necessario, l’intensità. Di solito basta un mese di allenamento per raggiungere un livello standard senza pretendere di raggiungere i risultati che si ottenevano prima della gravidanza! Un cardiofrequenziometro permetterà di tenere sotto controllo il battito cardiaco il cui limite massimo da non superare non è uguale per tutte, ma varia in base all’età della gestante: se in una ventenne può arrivare ai 140-150 battiti al minuto, sopra i 35 anni è bene che non superi i 130 bpm.

Respirazione – Respirare correttamente è utile per eseguire gli esercizi nel modo più efficace, ma è indispensabile per fornire ai muscoli la quantità di ossigeno necessaria nel momento dello sforzo. La regola generale è che si espira quando si compie lo sforzo e si inspira nella fase di rilassamento muscolare.

Bibliografia 

  1. [Physical fitness during pregnancy]. Lehmann V.Med Klin. 1977 Aug 26; 72(34):1313-9.
  2. Istituto Superiore di Sanità, Linea Guida 20 (2010, aggiornamento 2011), Gravidanza Fisiologica.
  3.  Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Exercise in Pregnancy. 2006
  4. American College of Obstetricians and Gynecologists, Exercise During Pregnancy and the Postpartum Period,
  5.  American College of Obstetricians and Gynecologists, Exercise During Pregnancy.
  6. ISSA, International Sport Sciences Association. Linee Guida sport in gravidanza.
  7. Gambi A. (1997), Acquaticità e benessere in gravidanza, Bonomi Editore.
  8.  Colombo G. (2013), Esercizio fisico e gravidanza-cosa dicono le evidenze scientifiche?
  9. Sibley LRuhling ROCameron-Foster JChristensen CBolen T.: Swimming and physical  fitness during pregnancy. J Nurse Midwifery. 1981 Nov-Dec;26(6):3-12.
  10. Maximum oxygen uptake during swimming and running by elite swimmers. Holmér I, Lundin A, Eriksson BO.J Appl Physiol. 1974 Jun; 36(6):711-4.
  11. Physical work capacity and lung function in competitive swimmers. McKay EE, Braund RW, Chalmers RJ, Williams CS.Br J Sports Med. 1983 Mar; 17(1):27-33.
  12. A physiological analysis of former girl swimmers. Eriksson BO, Engström I, Karlberg P, Saltin B, Thorén C.Acta Paediatr Scand Suppl. 1971; 217:68-72.
Ginecologia

Cistite e Infezioni urinarie (Urinary Tract Infection, UTI) in età pediatrica

Introduzione

Le infezioni dell’apparato urinario sono comuni sia nei bambini che negli adulti; considerando la popolazione con più di 5 anni circa l’8% delle femmine e circa l’1-2% dei maschi ne hanno avuta almeno una nella propria vita (1,2).

 La sigla UTI (Urinary Tract Infection) identifica un’infezione delle vie urinarie mentre la cistite propriamente detta è una patologia, infettiva o non, che interessa uno specifico segmento dell’apparato urinario e cioè la vescica. 

L’UTI invece può interessare diversi segmenti delle vie urinarie:

  • vescica (l’infezione della vescica è anche detta cistite),
  • reni (l’infezione di uno o di ambedue reni è chiamata pielonefrite),
  • ureteri (gli ureteri sono i condotti che convogliano l’urina da ciascun rene alla vescica, ma raramente sono sede di infezione),
  • uretra (l’uretrite è l’infezione dell’uretra, il condotto che porta l’urina fuori dalla vescica).

La più frequente fra queste patologie è la cistite che a sua volta si presenta in forma di di cistite batterica, cistite abatterica, batteriuria asintomatica, cistite interstiziale.

Etiopatogenesi: 

  1. Infezione batterica per via ascendente: nei bambini (come negli adulti), i batteri non si trovano normalmente nell’urina, però essi possono facilmente raggiungere l’uretra dalla cute perianale colonizzata dalle riserve intestinali. Inoltre nelle bambine la relativa minore lunghezza dell’uretra costituisce un fattore di maggiore sensibilità per la cistite rispetto ai maschietti (10:1). Ancora nelle bambine altri fattori favorenti le cistite sono le vaginiti, le vulvite e la coalescenza delle piccole labbra (vulvite adesiva).

L’Escherichia coli è l’agente patogeno più frequente (80-90%), seguito, in ordine di frequenza, da Klebsiella, Pseudomonas, Streptococco viridans, albus e saprofitico, Proteus, Stafilococco aureo, Salmonella, Miceti e Ossiuri.

2. Infezione batterica per via ematica: è molto rara: 2-3% di tutte le cistiti batteriche. 

Le cistiti batteriche non sono contagiose. 

Sintomatologia delle cistiti: nei ragazzi più grandi la cistite può causare gli stessi sintomi lamentati dagli adulti:  bruciore e/o dolore durante la minzione. Nelle bambine di età <3 anni i sintomi sono meno specifici; talvolta la febbre (di lieve entità, non superiore ai 38 °C) è l’unico sintomo rilevabile facilmente. Meno frequentemente si osservano ematuria, astenia, irritabilità e inappetenza (3,4).

Diagnostica: 

  • Urinocultura: é considerata positiva con cariche batteriche >105. Pus e leucociti (5-10 leucociti per campo) nelle urine  sono di solito presenti in caso di batteriuria significativa. 
  • Possono riscontrarsi inoltre densità urinaria diminuita, ematuria, proteinuria, urine maleodoranti, cilindri leucocitari ed aumento dei nitriti nelle urine, aumento della proteina C reattiva (PCR).

Terapia:

  • Monuril pediatrico bustine 2 gr (fosfomicina) 1-2 bustine
  • Nocist succo (mirtillo rosso + tè di Giava): 1-2 cucchiai al dì
  • Tantum rosa 3-12 anni lenitivo detergente intimo (Calendula + Zanthalene + Enotera): applicare localmente e sciacquare
  • Tantum rosa lenitivo salviettine
  • Ainara gel:  Glicerolo (E422), Polycarbophile, Carbopol, Parahydroxybenzoate di Metile Sodico (E219), Parahydroxybenzoate di Propyle Sodico (E217), Idrossido di Sodio, Acido Cloridico, Acqua Purificata. Senza Profumo.
  • Terapia idropinica: bere molti liquidi favorisce la diluizione della carica batterica e l’eliminazione del patogeno in tempi più brevi
  • Durante la fase acuta della cistite, si consiglia di acidificare le urine con sostanze come l’ammonio cloruro (Ammon C FN® fiale 10 ml per infusione ev in flebo elettrolitica),
Prevenzione: 
  • adottare una corretta igiene intima
  • evitare prodotti intimi profumati o irritanti
  • non trattenere l’urina per un tempo prolungato
  • indossare biancheria intima in cotone.
  • corretta idratazione
  • infine, quando necessario, integrare la dieta con mirtillo rosso e probiotici (5-6).

 

Bibliografia:
1. Ma JF, Shortliffe LM. Urinary tract infection in children: etiology and epidemiology. Urol Clin North Am. 2004 Aug;31(3):517-26, ix-x.
2. White B. Diagnosis and treatment of urinary tract infections in children. Am Fam Physician. 2011 Feb 15;83(4):409-15.
3. Davis A, et al. Investigating urinary tract infections in children. BMJ. 2013 Jan 30;346:e8654.
4. Fitzgerald A, et al. Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD006857.
5. Hidalgo G et al. Inhibition of Escherichia coli CFT073 fliC expression and motility by cranberry materials. Appl Environ Microbiol. 2011 Oct;77(19):6852-7.
6. Morelli L et al. Assessment of a new synbiotic preparation in healthy volunteers: survival, persistence of probiotic strains and its effect on the indigenous flora. Nutr J. 2003 Oct 9;2:11.

Endocrinologia, PMA

Ringiovanimento ovarico con PRP (Platelet Rich Plasma)

Il ringiovanimento delle ovaie è una procedura che può creare nuovi follicoli nelle ovaie di donne che non sono in grado di concepire a causa della menopausa precoce, senescenza ovarica precoce (POF), età materna avanzata o scarsa riserva ovarica (1-4).

Gli ovociti si formano solo durante la vita fetale e alla 20a settimana di vita intrauterina il pool follicolare è già interamente costituito (1.000.000 circa di follicoli). Da quel momento i follicoli cominciano un processo di inesorabile progressivo esaurimento. Alla nascita molti ovociti sono già andati incontro ad apoptosi e i follicoli primordiali sono presenti in numero di circa 700.000. Questo numero rappresenta la riserva ovarica di ogni donna in epoca prepuberale. Fisiologicamente si assiste poi ad una progressiva riduzione numerica dei follicoli primordiali a causa di fenomeni degenerativi e dei processi ovulatori. Nella donna adulta, il tasso di consumo di follicoli non è costante ma accelera in modo esponenziale con il progredire dell’età.  Il patrimonio follicolare a 40 anni è ridotto del 75% ed alla menopausa si registrano <1.000 follicoli/ovaio ed iporesponsivi. Le percentuali di gravidanza con nati vivi anche con tecniche PMA diminuiscono fino a zero dopo i 42 anni e non si hanno gravidanze cliniche dopo i 46 anni. La deplezione follicolare avviene probabilmente a causa di alterazioni delle funzioni immunitarie indotte, in pubertà,  da persistenza funzionale del timo e dall’età (5-8).

Molte donne con riserva ovarica ridotta o esaurita, non sono in grado o non vogliono, per ragioni personali, ricorrere all’ovodonazione o adottare un bambino. Per queste categorie di persone la tecnica di neoogenesi è l’unica chance per soddisfare il desiderio di gravidanza.

I primi studi sulla possibilità di ottenere nuovi ovociti dalle cellule epiteliali ovariche sono stati pubblicati nel 2005 (9). I ricercatori hanno ottenuti nuovi follicoli con ovociti prodotti idonei a rendere possibile una gravidanza spontanea. Tuttavia, nel computo di queste gravidanze occorre considerare la possibilità di un concepimento spontaneo coincidente con quel periodo. Infatti possono avvenire concepimenti spontanei anche a 49 anni, ma la probabilità statistica effettiva di un simile evento spontaneo è veramente minima ed è gravata da un’elevata incidenza di malformazioni genetiche fetali a causa dell’età avanzata della gravida.

Il rationale della tecnica è sfruttare il potenziale clinico delle cellule staminali pluripotenti presenti nelle gonadi adulte per indurre neoformazione di gonociti sotto lo stimolo locale di fattori di crescita. In vivo i fattori di crescita sono espressi da molte cellule dell’organismo umano ed in particolar modo da piastrine e globuli bianchi, particolarmente in caso di traumi contusivi o  lacerazioni, per riparare il danno tissutale. Tra molte altre importanti funzioni biologiche ed immunologiche, i fattori di crescita promuovono neoangiogenesi, tessuto connettivo e nervoso mediante l’attivazione delle cellule staminali normalmente presenti in tutti i tessuti (10-12).

Le cellule staminali possono, sotto lo stimolo biologico appropriato, trasformarsi in qualsiasi tipo di cellula del corpo umano, compresi gli ovociti. La presenza di cellule staminali nelle ovaie e la loro trasformazione in ovociti maturi è stata dimostrata nei topi dai ricercatori di Harvard. Le cellule staminali sono anche state dimostrate essere presenti nell’ovaio umano, quindi è possibile che essi possano essere trasformati in ovociti da fattori di crescita contenuti nei leucociti e nelle piastrine che sono state iniettate nell’ovaio.

Le iniezioni di fattori di crescita, utilizzati per molti tipi di trattamenti medici, sono chiamati PRP (Platelet Rich Plasma) o PDGF (fattori di crescita derivata dalla piastrina).

I fattori di crescita PDGF (Platelet-Derived Growth Factor = Fattori di Crescita Piastrinici) presenti in molte cellule ma  in elevata concentrazione nelle piastrine insieme a molti altri fattori di crescita (1-9).  Il PDGF è un mitogeno importante per le cellule del tessuto connettivo e per alcuni altri tipi di cellule. Si tratta di una molecola dimerica composta da catene di polipeptidi A e B, strutturati in modo disolfuro, che si combinano con gli omo- e gli eterodimeri. Le isoforme di PDGF esercitano gli effetti cellulari legando e attivando due recettori strutturati legati alla proteina della tirosina-chinasi, indicando il recettore α e il recettore β. L’attivazione dei recettori PDGF porta alla stimolazione della crescita cellulare, ma anche ai cambiamenti nella forma cellulare e nella motilità; PDGF induce la riorganizzazione del sistema di filamenti attinici e stimola la chemiotassi, cioè un movimento di cellule diretto verso un gradiente di PDGF. In vivo, il PDGF ha un ruolo importante durante lo sviluppo embrionale e durante la guarigione della ferita. Inoltre, l’eccessiva attività di PDGF è stata implicata in diverse condizioni patologiche. La tesi oncogena del simian sarcoma virus (SSV) è legata alla catena B di PDGF e la trasformazione SSV comporta la stimolazione autocrina da una molecola simile a PDGF. Allo stesso modo, la sovrespressione di PDGF può essere coinvolta nella stimolazione di crescita autocrina e paracrina dei tumori umani. La sovraattività di PDGF è stata inoltre implicata in condizioni non maligne caratterizzate da una maggiore proliferazione cellulare, come l’aterosclerosi e le condizioni fibrotiche (10-15).

I geni per l’espressione delle catene A e B del PDGF sono posizionati rispettivamente sui cromosomi 7 e 22.

La sintesi è spesso aumentata in risposta a stimoli esterni, come l’esposizione a bassa tensione di ossigeno, a trombina, al trattamento con glucocorticoidi, invecchiamento dei fibroblasti, traumi, stimolazione con vari fattori di crescita e citochine. L’espressione di PDGF-A aumenta anche nelle cellule muscolari lisce dell’utero umano durante l’ipertrofia fisiologica della gravidanza (16-19).

Come molte altre citochine, il PDGF si lega a α-2-macroglobulina. Questa interazione, che coinvolge PDGF-BB ma non PDGF-AA regola la quantità di PDGF disponibile per l’interazione con i recettori (20-22).

In vivo, il PDGF ha un ruolo importante durante lo sviluppo embrionale e durante la guarigione delle ferite. L’eccessiva attività di PDGF è stata implicata in diverse condizioni patologiche. può essere coinvolta nella stimolazione di crescita autocrina e paracrina dei tumori umani (22-27).

L’utilizzo del concentrato piastrinico (PRP – plasma ricco di piastrine) per uso non trasfusionale, in particolare nella medicina rigenerativa o in dermatologia è una pratica ormai consolidata a livello internazionale. E’ utilizzato da molti anni, con successo, come rigenerante di tessuti danneggiati ad esempio in chirurgia maxillo-facciale e odontostomatologica, in oculistica e nella terapia di ulcere cutanee croniche. L’applicazione per il ringiovanimento ovarico è piuttosto recente (28-34).

La procedura: si prepara il PRP mediante centrifugazione di un prelievo ematico autologo allo scopo di eliminare siero ed eritrociti.  Il preparato si inietta nello stroma ovarico con iniezione transvaginale ecoguidata o in corso di laparoscopia in paziente sedata con propofol.  Dal momento che il PRP è ricavato da sangue autologo, non ci può essere trasmissione di trasmissioni di alcuna malattia e poiché non ci sono sostanze chimiche sintetiche,  la possibilità di una reazione allergica è estremamente improbabile (35-39). 

Nelle donne in amenorrea la procedura può essere effettuata in qualsiasi giorno mentre nelle donne mestruate è consigliabile effettuare l’inizione di PRP durante il flusso mestruale o subito dopo.

Per il monitoraggio post-intervento si procede con il dosaggio sierico di  AMH (ormone antiMullerian), β-inibina, FSH, LH e Estradiolo a intervalli mensili in donne che non hanno mestruazioni e durante il flusso mestruale nelle donne mestruate per un periodo di sei mesi. Se i livelli di AMH aumentano, mentre i livelli di FSH, LH e estradiolo diminuiscono, ci sono prove obiettive di ringiovanimento ovarico.  È importante ricordare che qualsiasi effetto terapeutico di fattori di crescita può richiedere 3-6 mesi prima di rendersi evidente. Anche se si osserva la rigenerazione ovarica, la gravidanza non può necessariamente verificarsi, in quanto potrebbero esserci altri fattori che potrebbero interferire con il concepimento naturale. AMH <1 ng/ml e Inibina B <45 pg/ml assumono un valore prognostico negativo. A differenza dell’FSH, AMH e Inibina B restano costanti nelle varie fasi del ciclo ovarico e non sono influenzati da patologie o farmaci (40-45).

Conta dei follicoli antrali e calcolo del volume ovarico
E’ un’indagine ecografica transvaginale, molto semplice da eseguire, poco costosa e ripetibile, che rappresenta comunque un ottimo indice per la valutazione della riserva ovarica.
L’indagine deve essere eseguita nei primi giorni del ciclo mestruale (dal 3° al 5° giorno) quando è possibile osservare i piccoli follicoli denominati antrali, in ogni ovaio. Sono follicoli aventi un diametro di circa 2-6 mm.
In condizioni di buona fertilità si osservano in genere >5 follicoli antrali in ogni ovaio e ciascun ovaio ha un volume superiore ai 7 cm3; la presenza di un numero di follicoli inferiore a 5 e di un volume inferiore ai 7 cm3 potrebbe far sospettare una riduzione della riserva ovarica.

Per le applicazioni cutanee ora è disponibile la terapia PRP TRANSDERM in elettroporazione. Attraverso una nuovissima apparecchiatura ad alta tecnologia, tra le poche ad essere autorizzate dalla FDA come alternativa elettronica alle iniezioni, è possibile trasferire i Growth Factors senza iniezioni e senza perdere efficacia nella terapia. Tale applicazione ovviamente non è utilizzabile nella PRP (46-53).

Caratteristiche delle pazienti da sottoporre a trattamento con PRP: 

1. donne in menopausa o perimenopausa di età <50 anni.
2. Donne aventi una scarsa riserva ovarica, menopausa precoce (POF), bassi livelli di AMH, β-inibina, elevati livelli sierici di FSH.

Rischi per la paziente: Il trattamento con PRP non presenta effetti collaterali, cionondimeno una preparazione impropria e non conforme ai requisiti di qualità e sicurezza imposti dalla normativa di riferimento può rappresentare un rischio per il paziente. Un procedimento di lavorazione inadeguato potrebbe esporre al rischio di contaminazione batterica e/o infezioni. Inoltre occorre tener presenti i rischi correlati alla tecniche di approccio chirurgico dell’iniezione intraovarica (54).

Tale terapia può essere eseguita solo in strutture autorizzate all’utilizzo di emoderivati. Il PRP,  anche definito gel di piastrine (gdp), in base alla normativa nazionale attualmente vigente può essere preparato solo nei servizi trasfusionali (ST). La preparazione e l’utilizzo del prodotto sono, infatti, disciplinati dalla Legge n. 219/2005 che regola la donazione, la manipolazione e lo stoccaggio del sangue e dei suoi derivati e dal Decreto Legislativo 20 dicembre 2007, n. 261.

References:

  1. Mathe G. Immunity aging. I. The chronic perduration of the thymus acute involution at puberty? Or the participation of the lymphoid organs and cells in fatal physiologic decline? Biomed Pharmacother. 1997;51:49–57. doi: 10.1016/S0753-3322(97)87726-8.
  2. Bukovsky A, Presl J. Ovarian function and the immune system. Med Hypotheses. 1979;5:415–36. doi: 10.1016/0306-9877(79)90108-7.
  3. Bukovsky A, Caudle MR, Svetlikova M, Upadhyaya NB. Origin of germ cells and formation of new primary follicles in adult human ovaries. Reprod Biol Endocrinol. 2004;2:20
  4. Bukovsky A, Keenan JA, Caudle MR, Wimalasena J, Upadhyaya NB, Van Meter SE. Immunohistochemical studies of the adult human ovary: possible contribution of immune and epithelial factors to folliculogenesis. Am J Reprod Immunol. 1995;33:323–40.
  5. Bukovsky A, Caudle MR, Svetlikova M, Wimalasena J, Ayala ME, Dominguez R. Oogenesis in adult mammals, including humans: a review. Endocrine. 2005;26:301–16.
  6. Bukovsky A, Caudle MR. Immunoregulation of follicular renewal, selection, POF, and menopause in vivo, vs. neo-oogenesis in vitro, POF and ovarian infertility treatment, and a clinical trial. Reprod Biol Endocrinol. 2012;10:97. doi: 10.1186/1477-7827-10-97.
  7.  Bukovsky A. How can female germline stem cells contribute to the physiological Neo-oogenesis in mammals and why menopause occurs? Microsc Microanal. 2011;17:498–505
  8.  Bukovsky A. Ovarian stem cell niche and follicular renewal in mammals. Anat Rec (Hoboken) 2011;294:1284–306.
  9. Oogenesis in cultures derived from adult human ovaries. Bukovsky A, Svetlikova M, Caudle MR
    Reprod Biol Endocrinol. 2005 May 5; 3():17.
  10. Carl-Henrik Heldin, Bengt Westermark  Mechanism of Action and In Vivo Role of Platelet-Derived Growth Factor. Physiological Reviews Published 10 January 1999 Vol. 79 no. 4, 1283-1316
  11.  Bukovsky A, Caudle MR. Mammalian neo-Oogenesis from Ovarian Stem Cells in Vivo and in Vitro. In: Schatten H, editor. Cell and Molecular Biology and Imaging of Stem Cells. Hoboken: Wiley; 2014. pp. 67–136.
  12. Bukovsky A, Virant-Klun I. Adult Stem Cells in the Human Ovary. In: Simon C, Pellicer A, editors. Stem Cells in Reproductive Medicine: Basic Science & Therapeutic Potential. London: Informa Healthcare; 2007. pp. 53–69.
  13. Conboy IM, Conboy MJ, Wagers AJ, Girma ER, Weissman IL, Rando TA. Rejuvenation of aged progenitor cells by exposure to a young systemic environment. Nature. 2005;433:760–4.
  14. ABBOUD, H. E. Role of platelet-derived growth factor in renal injury. Annu. Rev. Physiol. 57: 297–309, 1995.
  15.  ABBOUD, H. E., E. POPTIC, AND P. DICORLETO. Production of platelet-derived growth factor-like protein by rat mesangial cells in culture. J. Clin. Invest. 80: 675–683, 1987.
  16.  ABE, J.-I., J.-O. DEGUCHI, T. MATSUMOTO, N. TAKUWA, M. NODA, M. OHNO, M. MAKUUCHI, K. KUROKAWA, AND Y. TAKUWA. Stimulated activation of platelet-derived growth factor receptor in vivo in balloon-injured arteries. A link between angiotensin II and intimal thickening. Circulation 96: 1906–1913, 1997.
  17.  AFINK, G. B., M. NISTE´ R, B. H. G. J. STASSEN, P. H. L. J. JOOSTEN, P. J. H. RADEMAKERS, E. BONGCAM-RUDLOFF, E. J. J. VAN ZOELEN, AND S. MOSSELMAN. Molecular cloning and functional characterization of the human platelet-derived growth factor a receptor gene promoter. Oncogene 10: 1667–1672, 1995.
  18. ÅHLE´ N, K., AND K. RUBIN. Platelet-derived growth factor-BB stimulates synthesis of the integrin a2-subunit in human diploid fibroblasts. Exp. Cell Res. 215: 347–353, 1994.
  19. ALEXOPOULOS, E., D. SERON, R. B. HARTLEY, AND J. S. CAMERON. Lupus nephritis: correlation of interstitial cells with glomerular function. Kidney Int. 37: 100–109, 1990.
  20. ALMAN, B. A., D. A. GREEL, L. K. RUBY, M. J. GOLDBERG, AND H. J. WOLFE. Regulation of proliferation and platelet-derived growth factor expression in palmar fibromatosis (Dupuytren contracture) by mechanical strain. J. Orthop. Res. 14: 722–728, 1996.
  21. ALMAN, B. A., S. P. NABER, R. M. TEREK, W. A. JIRANEK, M. J. GOLDBERG, AND H. J. WOLFE. Platelet-derived growth factor in fibrous musculoskeletal disorders: a study of pathologic tissue sections and in vitro primary cell cultures. J. Orthop. Res. 13: 67–77, 1995.
  22. Bukovsky A, Svetlikova M, Caudle MR. Oogenesis in cultures derived from adult human ovaries. Reprod Biol Endocrinol. 2005;3:17
  23. ALPERS, C. E., C. L. DAVIS, D. BARR, C. L. MARSH, AND K. L. HUDKINS. Identification of platelet-derived growth factor A and B chains in human renal vascular rejection. Am. J. Pathol. 148: 439–451, 1996.
  24. ALPERS, C. E., R. A. SEIFERT, K. L. HUDKINS, R. J. JOHNSON, AND D. F. BOWEN-POPE. Developmental patterns of PDGF Bchain, PDGF-receptor, and a-actin expression in human glomerulogenesis. Kidney Int. 42: 390–399, 1992.
  25. ANDERSSON, M., A. O¨ STMAN, G. BA¨ CKSTRO¨ M, U. HELLMAN, C. GEORGE-NASCIMENTO, B. WESTERMARK, AND C.-H. HELDIN. Assignment of interchain disulfide bonds in platelet-derived growth factor (PDGF) and evidence for agonist activity of monomeric PDGF. J. Biol. Chem. 267: 11260–11266, 1992. 1
  26. ANDERSSON, M., A. O¨ STMAN, J. KREYSING, G. BA¨ CKSTRO¨ M, M. VAN DE POLL, AND C.-H. HELDIN. Involvement of loop 2 of platelet-derived growth factor-AA and -BB in receptor binding. Growth Factors 12: 159–164, 1995.
  27. ANDERSSON, M., A. O¨ STMAN, B. WESTERMARK, AND C.-H. HELDIN. Characterization of the retention motif in the C-terminal part of the long splice form of platelet-derived growth factor A-chain. J. Biol. Chem. 269: 926–930, 1994.
  28. ANDREW, J. G., J. A. HOYLAND, A. J. FREEMONT, AND D. R. MARSH. Platelet-derived growth factor expression in normally healing human fractures. Bone 16: 455–460, 1995.
  29. ANSEL, J. C., J. P. TIESMAN, J. E. OLERUD, J. G. KRUEGER, J. F. KRANE, D. C. TARA, G. D. SHIPLEY, D. GILBERTSON, M. L. USUI, AND C. E. HART. Human keratinocytes are a major source of cutaneous platelet-derived growth factor. J. Clin. Invest. 92: 671– 678, 1993.
  30. Boyum A. Isolation of mononuclear cells and granulocytes from human blood. Isolation of monuclear cells by one centrifugation, and of granulocytes by combining centrifugation and sedimentation at 1 g. Scand J Clin Lab Invest Suppl. 1968;97:77–89. [
  31. ANTONIADES, H. N., M. A. BRAVO, R. E. AVILA, T. GALANOPOULOS, J. NEVILLE-GOLDEN, M. MAXWELL, AND M. SELMAN. Platelet-derived growth factor in idiopathic pulmonary fibrosis. J. Clin. Invest. 86: 1055–1064, 1990
  32. ANTONIADES, H. N., T. GALANOPOULOS, J. NEVILLE-GOLDEN, C. P. KIRITSY, AND S. E. LYNCH. Injury induces in vivo expression of platelet-derived growth factor (PDGF) and PDGF receptor mRNAs in skin epithelial cells and PDGF mRNA in connective tissue fibroblasts. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 88: 565–569, 1991.
  33. ANTONIADES, H. N., C. D. SCHER, AND C. D. STILES. Purification of human platelet-derived growth factor. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 76: 1809–1812, 1979.
  34. ASSOIAN, R. K. Anchorage-dependent cell cycle progression. J. Cell Biol. 136: 1–4, 1997.
  35. ATALIOTIS, P., AND M. MERCOLA. Distribution and functions of platelet-derived growth factors and their receptors during embryogenesis. Int. Rev. Cytol. 172: 95–127, 1997.
  36. ATALIOTIS, P., K. SYMES, M. M. CHOU, L. HO, AND M. MERCOLA. PDGF signalling is required for gastrulation of Xenopus laevis. Development 121: 3099–3110, 1995.
  37. AUBERT, J.-D., P. D. PARE´ , J. C. HOGG, AND S. HAYASHI. Plateletderived growth factor in bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 155: 676–681, 1997.
  38. BALLAGI, A. E., A. ISHIZAKI, J.-O. NEHLIN, AND K. FUNA. Isolation and characterization of the mouse PDGF b-receptor promoter. Biochem. Biophys. Res. Commun. 210: 165–173, 1995.
  39. BANAI, S., Y. WOLF, G. GOLOMB, A. PEARLE, J. WALTENBERGER, I. FISHBEIN, A. SCHNEIDER, A. GAZIT, L. PEREZ, R. HUBER, G. LAZAROVICHI, L. RABINOVICH, A. LEVITZKI, AND S. D. GERTZ. PDGF-receptor tyrosine kinase blocker AG1295 selectively attenuates smooth muscle cell growth in vitro and reduces neointimal formation after balloon angioplasty in swine. Circulation 97: 1960–1969, 1998.
  40. BAR, R. S., M. BOES, B. A. BOOTH, B. L. DAKE, S. HENLEY, AND M. N. HART. The effects of platelet-derived growth factor in cultured microvessel endothelial cells. Endocrinology 124: 1841–1848, 1989.
  41. BARLEON, B., F. TOTZKE, C. HERZOG, S. BLANKE, E. KREMMER, G. SIEMEISTER, D. MARME´ , AND G. MARTINY-BARON. Mapping of the sites for ligand binding and receptor dimerization at the extracellular domain of the vascular endothelial growth factor receptor FLT-1. J. Biol. Chem. 272: 10382–10388, 1997.
  42. BARNHILL, R. L., M. XIAO, D. GRAVES, AND H. N. ANTONIADES. Expression of platelet-derived growth factor (PDGF)-A, PDGF-B and the PDGF-alpha receptor, but not the PDGF-beta receptor, in human malignant melanoma in vivo. Br. J. Dermatol. 135: 898–904, 1996.
  43. Martin C. Robson,  Derek A. Dubay,  Xue Wang, Michael G. Franz:  Effect of cytokine growth factors on the prevention of acute wound failure. Wound Repair Regeneration 2004;12,1:38-43
  44. Hesham El-Sharkawy et al: Platelet-Rich Plasma: growth factors and pro- and anti-inflammatory properties. J Periodont 2007;78,4:661-669
  45. A. K. Gupta and J. L. Carviel. (2017) Meta-analysis of efficacy of platelet-rich plasma therapy for androgenetic alopecia. Journal of Dermatological Treatment 28:1, 55-58.
  46. F. Mussano, T. Genova, L. Munaron, S. Petrillo, F. Erovigni and S. Carossa. (2016) Cytokine, chemokine, and growth factor profile of platelet-rich plasma. Platelets 27:5, 467-471.
  47. Lorenzo G. Segabinazzi, Aime M. Friso, Sebastian B. Correal, André M. Crespilho, José Antonio Dell’Aqua, Jordi Miró, Frederico O. Papaand Marco Antonio Alvarenga. (2017) Uterine clinical findings, fertility rate, leucocyte migration, and COX-2 protein levels in the endometrial tissue of susceptible mares treated with platelet-rich plasma before and after AI. Theriogenology 104, 120-126.
  48. Kostis I. Nikolopoulos, Vasilios Pergialiotis, Despina Perrea and Stergios K. Doumouchtsis. (2016) Restoration of the pubourethral ligament with platelet rich plasma for the treatment of stress urinary incontinence. Medical Hypotheses 90, 29-31.
    Online publication date: 1-May-2016.
  49. E.L. Chrysanthopoulou, V. Pergialiotis, D. Perrea, S. Κourkoulis, C. Verikokos and S.K. Doumouchtsis. (2017) Platelet rich plasma as a minimally invasive approach to uterine prolapse. Medical. Hypotheses 104, 97-100.
  50. Elham A. Masoudi, João Ribas, Gaurav Kaushik, Jeroen Leijten and Ali Khademhosseini. (2016) Platelet-Rich Blood Derivatives for Stem Cell-Based Tissue Engineering and Regeneration. Current Stem Cell Reports 2:1, 33-42.
  51. Katsimpardi L, Litterman NK, Schein PA, Miller CM, Loffredo FS, Wojtkiewicz GR, et al. Vascular and neurogenic rejuvenation of the aging mouse brain by young systemic factors. Science. 2014;344:630–4. doi: 10.1126/science.1251141.
  52. Gougeon A. Is neo-oogenesis in the adult ovary, a realistic paradigm? Gynecol Obstet Fertil. 2010;38:398–401. doi: 10.1016/j.gyobfe.2010.04.013
  53. Antonin Bukovsky Novel methods of treating ovarian infertility in older and POF women, testicular infertility, and other human functional diseases. Reprod Biol Endocrinol. 2015; 13: 10.
  54. Novel methods of treating ovarian infertility in older and POF women, testicular infertility, and other human functional diseases. Reproductive Biology and Endocrinology  2015; 13()
Endocrinologia, Novità

Citochine ed immunità

Il Sistema Immunitario è molto versatile ed è in grado di produrre un’enorme varietà di cellule e molecole in grado di riconoscere ed eliminare un’infinita varietà di germi patogeni. All’interno del sistema Immunitario vengono distinte due unità funzionali: congenita e acquisita.

L’Immunità congenita, cioè la resistenza congenita, di base alle malattie, che agisce come una prima linea di difesa. Essa include le barriere alle infezioni, come la cute, le mucose, il sangue, la lacrimazione. Comprende anche mastociti, neutrofili, monociti-macrofagi, le cellule dendritiche e le cellule natural killer (NK) che sono in grado di inglobare, uccidere e digerire i microrganismi. Tutte le cellule dell’immunità innata rilasciano sostanze (citochine, chemochine, interferone) che richiamano nel luogo dell’invasione altre cellule; in questo modo organizzano una reazione infiammatoria. Alla reazione infiammatoria contro i microbi partecipano sia le cellule già presenti nei tessuti che sono invasi sia le cellule richiamate dal sangue.

  • La cute, l’organo più esteso del corpo umano, fornisce una valida barriera al passaggio di microbi dal momento che gli strati più superficiali dell’epidermide sono costituiti da cheratinociti morti, che hanno perso il nucleo e sono a tutti gli effetti dei depositi di cheratina e altre proteine filamentose, inoltre è impermeabile. La desquamazione di questo strato contribuisce alla rimozione di eventuali microbi depositatisi sulla sua superficie. Nell’epidermide tuttavia sboccano anche i dotti delle ghiandole sudoripare il cui secreto, il sudore, contiene immunoglobuline IgA, urea ed alcune tipologie di acidi grassi che lubrificano la pelle ed inibiscono la crescita batterica.
  • Il sangue contiene numerose proteine antimicrobiche come transferrina, lattoferrina, lisozima, interferone, fibronectina, TNF-α, immunoglobuline (IgA, IgD, IgE, IgG, IgM).
  • Le lacrime, secrete dalle ghiandole lacrimali, sono un liquido contenente numerose proteine antimicrobiche, tra cui il lisozima, la lattoferrina, lipocaina ed IgA.
  • Il naso, oltre ad intrappolare tramite le vibrisse le particelle più grossolane produce un muco contenente, oltre ad acqua, ioni e mucine, anche lo 0,1-0,5% di proteine antimicrobiche come lisozima, lattoferrina, β-defensina, IgA, IgG.
  • L’apparato gastrointestinale è per molti microbi un ambiente sfavorevole dato il basso pH (stomaco), la presenza di bile e succo pancreatico, ricchi di enzimi idrolitici.
  • Le vie respiratorie contengono surfattante e muco a livello dell’albero bronchiale, capace di intrappolare i patogeni provenienti dall’aria inspirata. Le pareti di buona parte delle vie respiratorie è tappezzata di ciglia che muovono il muco in direzione craniale e ne filtrano il contenuto. Secernono inoltre le defensine.
  • Mastzellen (mastociti): sono cellule sentinella strategicamente disposte nei tessuti che più comunemente vengono invasi dai microbi. Dopo aver percepito la presenza di un invasione le mastzellen si attivano esercitando due tipi di risposta: a) liberazione immediata di precursori preformati come l’istamina, b) produzione e secrezione di mediatori lipidici come le ciclossigenasi e le prostaglandine e la secrezione di citochine. Quando rilasciate in piccole quantità queste sostanze guidano il processo infiammatorio. La massiva liberazione di queste sostanze attiva lo shock anafilattico.
  • Granulociti: si distinguono in neutrofili, basofili ed eosinofili. Sono le cellule più numerose presenti in circolo, hanno dimensioni doppie rispetto agli eritrociti e il loro citoplasma è ricco di granuli, da cui il nome di granulociti. Sono le prime cellule che arrivano nella sede flogistica.  Il nucleo è polilobato e può assumere forme un po’ diverse (da cui il nome poli-morfo-nucleati). I vasi sanguigni si dilatano in risposta ai segnali di pericolo ed ai segnali ricevuti dalle molecole rilasciate dai mastociti. Le pareti dei vasi dilatati presentano delle piccole fessure tra le cellule endoteliali che ne costituiscono le pareti. Il nucleo polilobato consente ai granulociti di uscire dai vasi sgusciando tra queste piccole fessure attirati dalla presenza degli elementi non-self e dall’attivazione del complemento e guidati dalle citochine e chemochine. I granuli del citoplasma hanno una diversa affinità verso i coloranti. In alcuni granulociti i granuli si colorano bene con i coloranti neutri (neutrofili), altri con i coloranti basici (basofili) ed altri con i coloranti acidi come l’eosina (eosinofili). I neutrofili rappresentano il 70% dei leucociti circolanti, nei tessuti durano 3 giorni mentre in circolo hanno una emivita di appena 90 minuti dopodichè vanno incontro ad apoptosi e vengono fagocitati dai macrofagi. Per la loro secrezione necessitano dell’azione del fattore di crescita N-CSF (Neutrophil Colony Stimulating Factor) che appartiene alla famiglia delle citochine. I neutrofili sono le prime cellule ara ggiungere il sito di infezione grazie al fatto che il 50% di essi vivono aderenti alle pareti endoteliali vascolari.  I neutrofili mettono in atto tre potenti meccanismi distruttivi: la fagocitosi, la secrezione di reti (NET, Neutrophil Extra-cellular Traps o effetto Spiderman) e la degranulazione (effetto kamikatze). La degranulazione consiste nel rilascio all’esterno della cellula del contenuto dei granuli intracitoplasmatici. Nei granuli ci sono numerose sostanze ad azione anti-microbica, (lisozima, lattoferrina, elastasi, catepsina) tossiche anche per le cellule dell’organismo. Il rilascio improvviso delle sostanze contenute nei granuli ha un effetto devastante: non solo i microbi ma anche gli stessi neutrofili e le cellule dei tessuti intorno vengono gravemente danneggiati. Degranulandosi il neutrofilo si suicida con un vero e proprio effetto kamikatze. E’ per questo motivo che, nel corso di alcuni processi infiammatori, i granulociti neutrofili degenerano e costituiscono, insieme al materiale fagocitato, il cosiddetto pus. Il lisozima svolge un’azione battericida tagliando il legame tra gli zuccheri costituenti la parete cellulare dei batteri. La lattoferrina è una proteina che legandosi al ferro e quindi sottraendolo al metabolismo batterico esercita un’importante azione antibatterica. Gli eosinofili rappresentano tra il 2 ed il 4% dei leucociti presenti nel sangue. Sono caratterizzati dalla presenza di un nucleo bilobato e dalla 12 sangue. Sono caratterizzati dalla presenza di un nucleo bilobato e dalla presenza di numerosissimi granuli basici nel citoplasma contenenti sostanze in grado di eliminare i parassiti. Essi sono particolarmente efficaci nel contrastare le infezioni da elminti. Possono tuttavia rispondere anche a livello delle vie respiratorie ad infezioni da parte di virus o a livello intestinale ad invasioni da parte di batteri e funghi. Il numero degli eosinofili nel sangue aumenta in seguito ad infezioni da elminti ed in manifestazioni allergiche. La loro vita media nel sangue è di circa 18 ore, mentre nei tessuti, dove sono 100 volte più numerosi, possono sopravvivere e svolgere le loro funzioni effettrici per giorni o anche settimane. Gli eosinofili hanno un meccanismo d’azione simile a quello dei neutrofili. 
  • Monociti-macrofagi-cellule dendritiche: diverse ore dopo l’arrivo dei granulociti arrivano i monociti-macrofagi, Queste cellule riescono ad attraversare la barriera vascolare solo  quando i vasi sanguigni sono molto dilatati. Vengono secreti dal midollo osseo come monociti, cellule caratterizzate dalla presenza di un grande nucleo reniforme e di un citoplasma finemente granulare. I monociti circolano nel sangue per un tempo variabile tra 8 e 80 ore, per poi migrare nei tessuti dove si differenziano in macrofagi in grado di sopravvivere per mesi. I macrofagi assumono forme, funzioni e nomi diversi a seconda della localizzazione tissutale. Nel sistema nervoso centrale sono noti come cellule della microglia, nei sinusoidi epatici sono chiamati cellule di Kuppfer, nelle vie respiratorie sono denominati macrofagi alveolari, nell’osso prendono il nome di osteoclasti.  I macrofagi, il cui nome vuole indicare sia che sono grandi mangiatori sia che sono mangiatori di grandi particelle, svolgono la fagocitosi in modo professionale fagocitando proteine denaturate, globuli rossi invecchiati e prodotti derivanti dalla distruzione di cellule vecchie o danneggiate. e all’uccisione dei microbi, sia rilasciando radicali reattivi dell’ossigeno, sia fagocitandoli.   La fagocitosi può essere suddivisa in fasi: riconoscimento della particella da fagocitare, il legame della particella, la sua endocitosi e digestione. Per prima cosa le cellule devono arrivare nel luogo in cui sono presenti i microbi o le particelle da fagocitare.  Questo è reso possibile dal fatto che i microbi spesso producono sostanze che attirano le cellule del sistema immunitario (sostanze ad attività chemotattica) e che le invasioni, in genere, portano alla secrezione di segnali di pericolo. In secondo luogo, le particelle da fagocitare devono essere riconosciute e legate alla membrana dei macrofagi. Questo tipo di legame è reso possibile dalla presenza di recettori sulla membrana cellulare dei macrofagi. Questi recettori legano varie strutture delle particelle e dei microbi tra cui principalmente gli zuccheri. In altri casi invece, i fagociti riconoscono le particelle o i microbi ricoperti di anticorpi o quelli su cui si sono depositate le proteine del complemento (particelle e microbi opsonizzati). La particelle ed i microbi opsonizzati vengono fagocitati con alta efficienza. Dopo aver legato la particella o il microbo da fagocitare, la membrana plasmatica dei fagociti si invagina e i batteri vengono internalizzati nella cellula dentro vescicole che sono chiamate vescicole di endocitosi. Queste vescicole si fondono con i lisosomi presenti nel citoplasma e gli enzimi digestivi contenuti in essi, così come le sostanze battericide e i radicali reattivi dell’ossigeno, denaturano e digeriscono ciò che è stato endocitato. Le molecole che sono utili alla cellula, vengono riutilizzate, quelle non utili vengono invece eliminate.Infine, presentano ai linfociti T le sostanze che hanno ingerito ed attivano una risposta immunitaria adattativa. Questa funzione viene svolta principalmente dai monociti che si trasformano in cellule dendritiche. Infine, i macrofagi producono citochine, chemochine, i fattori del complemento, le proteine della coagulazione del sangue, vari enzimi, la fibronectina, ed i metaboliti dell’acido arachidonico. 
  • Cellule natural killer (NK): in risposta ad alcune invasioni arrivano anche le cellule natural killer (NK) che assomigliano a linfociti giganti con numerosi piccoli granuli nel citoplasma. Una volta raggiunta la maturazione si localizzano nella milza, nei linfonodi, nei polmoni e nella mucosa intestinale, o restano nel sangue. Le cellule NK svolgono un ruolo importante nel controllo delle infezioni virali e della crescita tumorale e nella guida della reazione infiammatoria secernendo numerose citochine. L’uccisione delle cellule bersaglio avviene mediante il rilascio di perforine, molecole capaci, in breve tempo di bucare la membrana della cellula bersaglio. Nei buchi della membrana plasmatica fatti dalle perforine entrano i granzimi, proteine che digeriscono le strutture del citoplasma della cellula in cui entrano. La cellula attaccata dalle perforine e dai granzimi spesso va incontro al “suicidio” apoptotico.
  • Interferone (IFN): gruppo di proteine, della famiglia delle citochine, prodotte dalle cellule per difendersi dall’invasione di un virus. Si chiamano così perché si formano per l’interferenza reciproca tra il virus e la cellula. Quando una cellula è colpita da un virus, probabilmente stimolata dall’acido nucleico del virus stesso, produce l’interferone e lo cede alle cellule vicine, al sangue e alla linfa. Stimolate dall’interferone, le cellule producono enzimi che entrano in azione contro il virus non appena questo le raggiunge.  Sono stati individuati tre tipi di interferone:  alfa (a), beta (b) e gamma (g);  a loro volta raggruppati in due classi: tipo I che comprende gli interferoni Iα suddivisi in 20 sottotipi e Iβ suddivisi in 2-5 sottotipi mentre la classe tipo II comprende solo gli interferoni IIγ.  Gli interferoni di tipo I (Ia e Ib) hanno un recettore comune e sono prodotti da leucociti, linfoblasti, monociti in seguito ad infezione virale o invasione neoplastica; hanno funzione antivirale, antineoplastica e immunomodulante.  Il gene per gli interferoni Iα e Iβ è situato sul cromosoma 9.  Gli interferoni IIg sono secreti dalle cellule killer e dai linfociti T e hanno il compito di segnalare al sistema immunitario di reagire ad agenti infettivi o alla crescita di un tumore.  L’interferone alfa ricombinante si usa per il trattamento di alcuni tipi di tumore, tra i quali leucemia mieloide cronica, mieloma multiplo, linfoma non Hodgkin, sarcoma di Kaposi nei pazienti affetti da AIDS, carcinoma renale e melanoma maligno. Nomi commerciali di interferone alfa ricombinante: Interferone alfa (Alfaferone®, Alfater®, Biaferone®, Cilferon-A®, Haimaferone®, Humoferon®, Introna®, Infergen®, Isiferone®, Roferon-A®, Wellferon®).  L’interferone Iβ è utilizzato nella terapia della sclerosi multipla. Nomi commerciali: di Iβ  ricombinante: Avonex®,  Rebif® (interferone beta 1a); Betaferon® (interferone beta 1b). Effetti collaterali: La reazione più comune all’impiego di interferone (IFN) è rappresentata da un quadro sintomatico simile all’influenza: astenia, febbre, brividi, anoressia, mialgie, cefalea, artralgia, sudorazione. Questi sintomi compaiono in circa il 90% dei pazienti; sono caratterizzati da una maggiore intensità dopo somministrazione intramuscolare o sottocutanea rispetto alla somministrazione e.v.; tendono a risolversi spontaneamente durante la fase iniziale del trattamento.
    Interferone Iγ (Imukin®) è indicato per la riduzione della frequenza di infezioni gravi nei pazienti affetti da malattia granulomatosa cronica (CGD e per la riduzione della frequenza di infezioni gravi nei pazienti affetti da osteopetrosi grave, maligna.

L’immunità innata non riconosce esclusivamente agenti infettivi, ma agisce anche su cellule self che, a causa di un’infezione o per stress esprimono molecole che normalmente non sono espresse dalle cellule sane e che per questo vengono riconosciute come non self. L’immunità congenita non possiede nessun meccanismo di memoria cellulare atto a fornire una risposta più efficace e rapida in seguito a reinfezione da parte di uno stesso agente infettivo, ma possiede metodi di discriminazione del self dal non-self che per molti versi la rendono una risposta immunitaria meno dannosa rispetto all’immunità adattativa poiché si ha un rischio praticamente nullo di errori che portino allo sviluppo di patologie autoimmuni. L’immunità innata non è un meccanismo dissociato dall’immunità adattativa, ma contribuisce a stimolarla e ad influenzarla tramite alcuni mediatori e segnali molecolari.

L’immunità innata riconosce i patogeni perché i recettori delle sue cellule si legano a delle molecole o porzioni di molecole caratteristiche  degli agenti patogeni che non sono espresse dalle cellule dell’organismo umano. Questi agenti sono perciò identificate come non self. La gamma di molecole riconosciuta dall’immunità innata, nota come profili molecolari associati ai patogeni (PAMP, Pathogen Associated Molecular Patterns) è tuttavia limitata, ridotta a circa un migliaio di strutture differenti, dal momento che i recettori per il riconoscimento dei profili (Pattern Recognition Receptors, PRR) hanno una variabilità molto inferiore rispetto a quelli dell’immunità adattativa, che può riconoscere diversi milioni di molecole differenti.

L’Immunità acquisita, denominata pure immunità specifica o adattativa, che produce una reazione che si “adatta” alle singole aggressioni patogene, reazione specifica nei confronti di ciascun agente infettivo che viene poi “memorizzata” dal sistema immunitario. La risposta immunitaria acquisita viene attivata quando il sistema Immunitario congenito non riesce a debellare un agente patogeno.  Può essere di tipo umorale o cellulo-mediata. Quest’ultima agisce tramite cellule speciali denominate linfociti-B e linfociti-T, che producono una grande varietà di agenti chimici specializzati, denominati anticorpi e citochine.
Le citochine sono proteine a 4α-eliche  secrete dalle cellule del sistema immunitario (monociti e linfociti T), ma anche dalle cellule epiteliali e fibroblasti in  risposta ad uno stimolo flogogeno. Una sola cellula può produrre citochine diverse; una citochina può agire su cellule diverse inducendo effetti diversi (pleiotropia).

Le citochine sono messaggeri chimici ed ormoni molto potenti che agiscono a basse concentrazioni legandosi a recettori di membrana specifici e ad elevata affinità così da rendere possibile l’espletamento delle loro funzioni anche con bassa espressività di recettori. Oltre ai recettori di membrana, nel plasma viaggiano recettori solubili molto simili a quelli di membrana e con la funzione di regolare l’iperattività delle citochine (1).

 Le citochine agiscono nell’attività immunitaria naturale favorendo l’attivazione dei macrofagi e delle cellule NK e agiscono sull’immunità acquisita stimolando i linfociti B e linfociti T a produrre anticorpi.  L’azione è prevalentemente locale (autocrina e paracrina) e solo in parte di tipo endocrino a distanza (2-4).

Sono state identificate circa 200 citochine; esse possono essere classificate e raggruppate secondo il tipo di recettori e da un punto di vista funzionale.

A – Classificazione delle citochine secondo il tipo di recettori di membrana:

  1. Recettori di fattori di crescita: recettori α, β e γ a cui appartengono IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15
  2. Recettori di interferone: IFNα, IFNβ, IFNγ; quest’ultimo è espresso dalle cellule NK e dai linfociti T ed ha come bersaglio gli stessi linfociti T, i linfociti B ed i macrofagi che vengono attivati. L’IFNα è espresso dai leucociti ed esplica sulle normali cellule un’azione antivirale
  3. Recettori del fattore di crescita trasformante (TGF): TGFα e TGFβ
  4. Recettori del fattore di necrosi tumorale (TNF): TNFα e TNFβ
  5. Recettori della superfamiglia delle immunoglobuline: IL1α, IL1β, IL16
  6. Recettori di chemiochine: IL-8, IL-16, linfotactina, e PAF (Fattore attivante le piastrine)

B- Classificazione delle citochine secondo la loro funzione:

  1. mediatrici dell’immunità naturale e dell’infiammazione
  2. mediatrici dell’emopoiesi
  3. mediatrici della chemiotassi
  4. mediatrici dell’attivazione e inattivazione dei linfociti B e T.
l’interferone, le cellule natural killer (NK) ed i neutrofili
CITOCHINE CHE REGOLANO L’IMMUNITA’ INNATA
1. TNF (Tumor Necrosis Factor, fattore di necrosi tumorale): La principale sorgente è costituita dai fagociti mononucleati attivati.  L’IFN-γ prodotto dai linfociti T e Nk potenzia la produzione di TNF. Esistono 2 recettori per TNF: TNFR1 e TNFR2; il TNFR1 è espresso su quasi tutti i tipi cellulari mentre il 2 solo sulle cellule del sistema immunitario. Il ruolo biologico di TNF è quello di indurre il reclutamento di neutrofili e monociti nel sito di infezione. Esso stimola le cellule endoteliali a esprimere molecole di adesione, le più importanti sono le selettine e i ligandi per le integrine linfocitarie. Inoltre stimola queste cellule e i macrofagi alla produzione di chemochine che aumentano l’affinità delle integrine per i ligandi endoteliali. Nelle reazioni infiammatorie il TNF svolge un ruolo centrale tanto che quelle dannose per l’ospite come quelle autoimmuni possono essere minimizzate con anticorpi anti TNF. Se secreto in grandi quantità è in grado di entrare in circolo e scatenare numerose reazioni:
  • A livello ipotalamico sviluppa l’insorgenza della febbre stimolandolo a secernere prostaglandine
  • A livello epatico stimola la sintesi di proteine della fase acuta quali fibrinogeno e proteina amieloide.
  • A livello muscolare e adiposo causa un deperimento fisico detto cachessia andando a inibire l’appetito.
  • Può causare trombosi vascolare inibendo i fattori anticoagulanti e promuovendo la sintesi del fattore tissutale.Questa sua capacità di causare necrosi tissutale è proprio quella che gli ha dato il nome. Il cosiddetto shock settico caratterizzato da collasso cardiocircolatorio, coagulazione intravascolare e alterazioni metaboliche è proprio dovuto in caso di sepsi gravi ad una abnorme produzione di TNF.
2. Interleuchina-1: Ha moltissime cose in comune con TNF, i principali produttori sono i fagociti mononucleati e in aggiunta anche neutrofili e cellule endoteliali. Le attività biologiche sono pressochè identiche se non che IL-1 non è in grado di indurre apoptosi e a livello sistemico da sola non riesce a scatenare shock settico. Il recettore è invece differente ed è rappresentato dei recettori di tipo IL-1. Esistono due forme secrete di IL-1, α e β, quest’ultima necessita dell’enzima ICE per essere generata. L’interazione con il recettore fa associare una proteina adattatrice al dominio TIR che poi andrà ad attivare i fattori di trascrizione AP-1 e NF-κB. Esiste un antagonista naturale della IL-1 prodotto dai fagociti detto IL-1ra utilizzato nella terapia soprattutto dell’artrite reumatoide giovanile.
3. Interleuchina 12: Principale mediatore delle risposte innate a microrganismi intracellulari. Svolge inoltre un ruolo fondamentale in quelle cellulo mediate favorendo la produzione di IFN-γ da parte di NK e linfociti T e promuove il differenziamento dei CD4 a Th1 che producono IFN-γ. Essa appartiene a  una famiglia di 5 citochine.  Le principali sorgenti di IL-12 sono i fagociti mononucleati e le APC attivate. La sua sintesi è indotta dall’attivazione di TLR e da infezioni intracellulari, alternativamente dal legame con CD40L espresso dai linfociti TCD4 o con IFN-γ. Il recettore per IL-12 appartiene ai recettori di tipo 1 quindi attiva la via Jack STAT principalmente STAT4. Il-12 induce cellule Nk e linfociti T a produrre IFN-γ che andrà ad attivare nei macrofagi meccanismi battericidi. IL-12 assieme a IFN-γ induce il differenziamento in Th1 dei CD4 le quali a loro vola producono IFN-γ. IL-12 potenzia inoltre l’attività citotossica dei CTL. Risulta evidente come questa citochina rappresenti un importante punto di collegamento tra immunità innata ed adattativa stimolandole entrambe.
4. Chemiochine: Sono le citochine responsabili della migrazione dei linfociti dal circolo ai tessuti. Esistono 50 chemiochine raggrupate in 4 famiglie: CC, CXC, C, CX3C. CC e CXC sono prodotte dai linfociti e cellule tissutali principalmente in risposta a citochine infiammatorie quali TNF e IL-1 o attraverso l’attivazione di TLR. Le chemochine coinvolte alla risposta infiammatoria sono prodotte da linfociti T e vanno ad aumentare l’affinità delle integrine linfocitarie per i ligandi endoteliali. TNF e IL-1 stimolano la produzione sia delle chemiochine che dei ligandi per le integrine. Le chemiochine regolano anche il normale processo di migrazione celllulare agli organi linfoidi. Molte infezioni virali codificano recettori per chemiochine che le sequestrano e che quindi rappresentano un valido meccanismo di elusione del sistema immunitario.  
5. Interferoni di tipo 1: gli IFN-1 sono una grande famiglia che mediano le fasi precoci della risposta innata a infezioni virali.Sono codificati da geni sul cromosoma 9. Gli IFN vanno a inibire la replicazione virale mediante trascrizione di enzimi che degradano l’RNA virale, inoltre potenziano l’espressione di molecole MHC di classe 1 e stimolano la sintesi di recettori per IL-12.  IFN inibisce infine la proliferazione di molte cellule tra le quali i linfociti.
6. Interleuchina 10: Rappresenta uno dei principali inibitori delle risposte dell’ospite. Viene prodotta principalmente dai linfocti regolatori e macrofagi attivati. Il suo recettore appartiene ai recettori di classe 2. Agisce sui macrofagi attivati bloccandone le attività in modo da riportare il sistema immunitario allo stato di quiescienza. Lo fa inibendo la produzione di IL-12 e inibendo l’espressione delle molecole MHC 2 e costimolatorie.
7. Interleuchina 6: Prodotta dai fagociti mononucleati è coinvolta nell’immunità sia specifica che innata.Viene prodotta principalmente in risposta a TNF e IL-1 e con essi si rende responsabile dell’artrite reumatoide. Stimola la produzione di proteine della fase acuta dal fegato e la differenziazione dei neutrofili. Stimola la crescita dei linfociti B e la proliferazione delle plasmacellule neoplastiche.
Riassumendo TNF e IL-1 e chemiochine agiscono nelle infezioni extracellulari sull’endotelio e sui linfociti per facilitarne la migrazione; Il-12 e IFN-γ agiscono nelle infezioni intracellulari attivando i macrofagi e la produzione di IFN-γ.
CITOCHINE CHE MEDIANO LA RISPOSTA ADATTATIVA
Nella fase di attivazione dell risposta immunitaria specifica le citochine stimolano la proliferazione e differenziazione dei linfociti attivati dagli antigeni.La produzione di citochine è la risposta principale dei linfociti T dopo aver riconosciuto l’antigene.
a) Interleuchina 2: importante fattore di crescita, sopravvivenza e differenziazione dei linfociti T. Agisce principalmente sulle cellule che la producono o su quelle vicine.L’espressione del suo anticorpo è stimolata dal processo di attivazione dei linfociti mediato dal riconoscimento dell’antigene. Nel caso dei linfociti regolatori essi esprimo costantemente i recettori per IL-2. Quest’ultima è indispensabile per la loro sopravvivenza e quindi anche per la salvaguardia delle risposte immunitarie contro antigeni self controllate da questi ultimi. Negli altri linfociti IL-2 stimola proliferazione e sopravvivenza inducendo la sintesi della proteina anti-apoptotica Bcl-2 e promuovendone l’entrata nel ciclo cellulare. Ugualmente nelle Nk dove ne stimola anche l’attività citotossica generando le cosiddette cellule killer attivate da linfochine. Induce infine proliferazione e sintesi di anticorpi nei linfociti B.
2. Interleuchina 4. Viene principalmente prodotta dai linfociti Th2 ed è la principale citochina responsabile dello scambio isotopico verso le IgE nei linfociti B. Le IgE sono i principali effettori verso elminti o artropodi, infezioni verso le quali si attivano Th2. Le IgE sono inoltre responsabili delle allergie (ipersensibilità immediata). IL-4 induce lo sviluppo dei CD4 verso i Th2 e ne induce la proliferazione inibendo invece lo sviluppo dei Th1. IL-4 assieme a IL-13 costituisce l’attivazione alternativa dei macrofagi. Si ipotizza inoltre stimoli la peristalsi Interleuchina 13. Questa è associata alla IL-4 ed è prodotta sempre dai Th2 nelle infezioni da elminti e artropodi. Essa promuove la fibrosi nelle fasi di riparazione nei processi infiammatori cronici, stimola la produzione di muco e induce lo scambio di classe verso IgE nei linfociti B. Contribuisce dunque significativamente nella patogenesi dell’asma cronico.
3. Interleuchina 5:  prodotta dai Th2, ha come principale azione la stimolazione, proliferarzione e differenziazione degli eosinofili.
4. Interferone γ. Rappresenta la principale citochina per l’attivazione dei macrofagi e svolge importanti funzioni sia nella immunità innata che cellulo-mediata contro i microrganismi intracellulari.La sua azione principale è quella di attivare le cellule effettrici. Viene prodotta dalle cellule Nk, CD8 e CD4th1 di cui ne rappresenta la principale funzione. Le cellule Nk la producono nell’ambito della risposta innata in seguiti a molecole attivatrici presenti su cellule danneggiate o infettate oppure in risposta a IL-12. Nella risposta adattativa è prodotta dai linfociti T in risposta al riconoscimento dell’antigene e potenziata da IL-12. Il recettore appartiene ai recettori di tipo 2. Una volta prodotto IFNγ attiva i macrofagi a uccidere i microrganismi fagocitati. IFN γ promuove inoltre la differenziazione dei linfociti T naive verso i Th1 attraverso l’attivazione del fattore di trascrizione T-bet e inibisce quella verso Th2. Questa promozione è effettuata anche mediante stimolazione dei fagociti a produrre IL-12. Verso i linfociti B IFNγ promuove lo scambio isotopico verso determinate sottoclassi di IgG come le IgG2 e inibisce quello verso sottoclassi IL-4 dipendenti come le IgE. Complessivamente dunque promuove le reazioni infiammatorie in cui l’azione macrofagica è prevalente e inibisce quelle in cui prevale l’azione eosinofila.
5. TGF-β (Transformig Growth Factor-β): fattore di crescita trasformante. Assieme a IL-10 è il secondo importante inibitore del sistema immunitario.Possiede tuttavia anche capacità proinfiammatorie.Viene prodotto da linfociti T stimolati dall’antigene (in particolare da una sottopopolazione detta Th3o regolazivi)e macrofagi attivati.Viene sintetizzato come precursore poi attivati proteoliticamente.Il suo recettore è costituito da 2 proteine ALK5 e TGF-βR2 che trasducono il segnale attraverso una serina/treonina chinasi che attiva dei fattori detti Smad .TGF-β inibisce la proliferazione e differenziazione dei linfociti T e l’attivazione dei macrofagi.In questo modo svolge l’importante ruolo di attenuare e terminare le risposte immunitarie e infiammatorie. Può bloccare la differenziazione di D4+ in Th1 e Th2 promuovendo inoltre quella verso Th17 che sono linfociti proinfiammatori. Agendo sui linfociti B promuove lo scambio isotopico verso le IgA che sono quelle coinvolte nelle risposte immunitarie a livello delle mucose. Regola infine il processo di riparazione del danno tissutale mediante stimolazione nei macrofagi e fibroblasi alla sintesi di collagene.Per tutte queste sue capacità possiede capacità sia oncogeniche che antitumorali.
CITOCHINE CHE STIMOLANO L’ERITROPOIESI
HSC (Hematopoietic Stemm Cells): sono le cellule staminali midolllari da cui originano tutte le cellule ematopoietiche.  si caratterizzano principalmente per la capacità di auto-rinnovamento e di multipotenzialità. Successivamente sottoposte ad una serie di “decisioni” differenziative, esse perdono progressivamente la loro capacità “multipotente”, replicandosi o differenziandosi in un progenitore linfoide comune (CLP) o in un progenitore mieloide comune (CMP). Queste cellule danno poi origine a progenitori differenziati in cellule B (BCP), cellule NK (NKP), cellule T (TCP), granulociti (GP), monociti (MP), eritrociti (MEP), e megacariociti (MkP).  Durante la risposta ad un’infezione sistemica l’emopoiesi precoce viene riadattata per fornire risposte efficaci all’incrementato bisogno di cellule immunitarie; si tratta di un meccanismo di regolazione “a lunga distanza” dalla periferia al midollo osseo definito mielopoiesi di emergenza in cui le citochine assumono un ruolo di assoluta importanza (9-13).  In particolar modo la differenziazione mieloide si correla ad un aumento di citochine quali:
  • -Fattori stimolanti la crescita di granulociti (G-CSF), di macrofagi (M-CSF) e di granulociti-macrofagi (GM-CSF)
  • -Citochine emopoietiche quali, SCF, IL-3, IL-6 e Flt3 ligand
È stato dimostrato che nel corso di infezioni sistemiche tali citochine vengono rilasciate, raggiungendo concentrazioni sieriche fino a cento volte sopra i livelli di normalità mostrando un ruolo chiave nella risposta mieloide.  Un meccanismo complementare per assicurare la produzione ematopoietica rafforzata prevede che, durante le infezioni, la secrezione di citochine infiammatorie (IL-1, IL-3, IL- 6, G-CSF, GM-CSF) riduca l’espressione dei fattori di crescita e di ritenzione per la linfopoiesi e quindi mobiliti i linfociti dal midollo osseo agli organi linfoidi periferici secondari [10], lasciando spazio libero nel midollo che possa agevolare la mielopoiesi (14-19).
La trasformazione neoplastica può essere considerata a pieno titolo un’alterazione permanente dell’omeostasi di un tessuto, una ferita che non guarisce, in risposta alla quale è ragionevole identificare un tentativo di adattamento dell’emopoiesi. Il cancro è associato ad una disfunzione immunitaria contraddistinta dalla presenza di fattori pro-infiammatori ed immunosoppressivi che contribuiscono alla crescita tumorale e alla sua progressione.
CSF (Colony stimulating Factors): Siccome durante le risposte immunitarie vi è il consumo di leucociti in periferia, è necessario che vi sia una temporanea nuova produzione di leucociti a livello centrale.Temporanea perchè deve solo riportare il numero a valori normali. Questa stimolazione è svolta da determinate citochine chiamate CSF (colony stimulating factors).
Ligando c-Kit: Le cellule staminali esprimono un recettore codificato dal proto-oncogene c-Kit.La citochina che interagisce con tale recettore è prodotta principalmente dalle cellule stromali del midollo
GM-CSF, M-CSF, G-CSF G-CSF: tutti fattori di crescita, che hanno il compito di indurre differenziazione delle cellule staminali totipotenti, determinando anche l’attivazione dei corrispondenti elementi maturi. Tutti quest fattori di crescita inoltre sinergizzano le azioni di molte altre citochine, come IL-1, IL-4, IL-5, IL-6.
GM-CSF: E’ il fattore stimolante le colonie macrofagiche-granulocitarie. Prodotto prevalentemente da linfociti T attivati, fibroblasti, cellule endoteliali e linfociti B, è in grado di stimolare la produzione sia di granulociti che di macrofagi, nonchè la loro attività. Eccone di seguito le principali funzioni:
  • a- proliferazione delle colonie granulocitiche e macrofagiche;
  • b- incremento dell’attività di neutrofili,eosinofili, basofili e macrofagi;
  • c- stimolazione dell’ADCC (con varie cellule effettrici).
  • d- azione sulla linea megacariocitica e sulla produzione di piastrine;
  • e- azione sulle cellule del Langerhans (in quanto cellule processanti l’antigene a livello cutaneo.
Vengono utilizzate per il recupero delle funzionalità midollari in pazienti sottoposti a chemioterapia o trapianto di midollo.
Eritropoietina (Epo) –  Promuove la produzione di globuli rossi ed è prodotta dal rene in seguito a ipossia
MECCANISMI EFFETTORI DELL’IMMUNITA’ CELLULO-MEDIATA 
La risposta cellulo-mediata è la funzione effetttrice dei linfociti T e serve come meccanismo di difesa contro i microrganismi che sopravvivono all’interno delle cellule. Tale risposta viene attivata dal riconoscimento da parte dei linfociti T degli antigeni presenti sulla superficie delle cellule infettate. Molte reazioni mediate dai linfociti T sono importanti anche nel rigetto da trapianto e malattie autoimmuni. La risposta consiste nello sviluppo di Linfociti T effettori a partire da linfociti T naive negli organi linfoidi secondari e successiva migrazione di questi nel focolaio di infiammazione .Qui avviene l’attivazione di questi linfociti T effettori che porta all’eliminazione del microrganismo o della cellula infettata.
Tipi di reazioni cellulo-mediate –  La risposta cellulo-mediata verso microrganismi fagocitati e collocati nei fagosomi è mediata dai linfociti CD4 Th1. Avendo molti microrganismi sviluppato la capacità di sopravvivere all’interno dei fagociti è resa necessaria questa cooperazione con i TH1 che rappresenta un punto di comunicazione tra immunità innata ed acquisita. La risposta verso microrganismi che invece sopravvivono nel citosol (soprattutto virus) è mediata dai linfociti CD8 detti CTL che vanno ad uccidere l’intera cellula infettata. La reazione verso gli elminti è mediata dai linfociti CD4 Th2. Alcune risposte intracellulari innate sono date dalle cellule Nk. L’attivazione macrofagica e la risposta infiammatoria mediata dai linfociti T possono provocare un danno tissutale,reazione detta ipersensibilità di tipo ritardato o DTH e rappresenta il principale meccanismo di danno tissutale in malattie autoimmuni.
Linfociti CD4 effettori. Esistono distinte popolazioni di linfociti TCD4 che si distinguoni sia per il tipo di citochine prodotte che per le funzioni effettrici.
Sottopopolazioni Th1 e TH2. Le sottopopolazioni meglio definite sono le Th1 e Th2. IFN-γ contraddistingue i TH1 mentre IL-4 e IL-5 marcano i TH2. Queste citochine determinano le funzioni effettrici delle due sottopopolazioni, inoltre partecipano attivamente al loro sviluppo ed espansione.Queste citochine fanno si che la risposta sia polarizzata verso una sola delle due sottopopolazioni favorendone lo sviluppo e attivazione della propria e inibendo quello dell’altra. Entrambe le popolazioni originano da precursori comuni e sono proprio queste citochine a rappresentare lo stimolo che determina in quale popolazione si differenzieranno:
  • -Th1: la differenziazione a Th1 è stimolata dalla presenza di batteri intracellulari.Queste infezioni vanno ad attivare le risposte immunitarie innate e la consequente produzione di citochine come IL-12, IL-18 e interferoni di tipo 1. Il principale segnale determinante è il riconoscimento dell’antigene associato a IL-12 e IFN-γ. Alcuni microrganismi legano i TLR macrofagici e attivano direttamente la secrezione di queste citochine. Altri stimolano le Nk a produrre IFN-γ che poi stimola i macrofagi a produrre IL12. I linfociti possono ulteriormente potenziare la produzione di citochine da parte dei macrofagi e attivare risposte supplementari mediante l’interazione CD40-CD40. Il fine ultimo delle cellule TH1 è quello di attivare i macrofagi all’eliminazione del microrganismo mediante secrezione di IFN-γ e legame CD40l-CD40. Il riconoscimento dell’antigene (quindi stimolo del complesso TCR=tcr+CD28) e la contemporanea stimolazione di IFN-γ attiva il fattore di trascrizione STAT1 che attiva il fattore T-bet che induce la produzione di IFN-γ. La stimolazione con IL-2 indispensabile per innescare la risposta attiva il fattore STAT4 che anch’esso andrà a indurre T-bet e quindi la produzione di IFN-γ.
  • -Th2: la differenziazione avviene in risposta ad elminti.Il fattore scatenante è IL-4 che attiva STAT6 che assieme al segnale inviato dal TCR in seguito al ricoscimento dell’antigene mi va ad attivare il fattore di trascrizione GATA-3 quale attiva l’espressione di geni per IL-4, IL-5, IL13, inoltre rende la differenziazione unidirezionale andando a inibire la sintesi della catena per il recettore di IL-12. Le prime molecole di IL-4 necessarie per dare via all’attivazione si presume siano secrete dal linfocita a partire  dalla loro iniziale attivazione e se poi l’antigene stimolante persiste la concentrazione di IL-4 aumenta e innesca il processo di differenziazione. Quindi alte concentrazioni di antigene anche senza adiuvanti riescono a portare la differenziazione verso Th2.
  • Sottopopolazione Th17: Recentemente identificata la sottopopolazione Th17 è distinta dalle due sopracitate tant’è che le citochine prodotte da Th1 e Th2 vanno a inibire la differenziazione in Th17. Questa popolazione produce IL-17, IL22.  Si differenziano a partire dagli stessi progenitori di TH1e2 in seguito a stimolazione dell’antigene e in presenza di TGF-β, IL-6 e IL-1.Si è ipotizzato che IL-6 sia prodotta precocemente dal tessuto danneggiato che sia da sola sufficiente ad innescare la differenziazione mediata dai fattori di trascrizione RORγt e STAT3. La citochina IL-23 favorisce il mantenimento e la sopravvivenza dei TH17 e dunque in mancanza di T regolatori si instaura una risposta infiammatoria la cui durata dipende da Il-6 e Il-23. Lo scopo principale dei Th17 è di proteggere contro infezioni batteriche extracellulari e fungine.Si è scoperto essere la causa della sclerosi multipla(anche se proprio il Prof Zamboni a Ferrara avrebbe confutato tale ipotesi trovandovi la cura) in cui ondate di Th17 danneggiavano la mielina cerebrale.
Risposte immunitarie mediate da th1:  La principale funzione dei Th1 è la difesa mediata contro microrganismi intracellulari. L’ IFN-γ prodotto attiva le attività microbicidiche dei fagociti e stimola inoltre la produzione di IgG  opsonizzanti che fissano il complemento e facilitano la fagocitosi. I linfociti T esprimono dei recettori per chemiochine e molecole di adesione che ne indirizzano l’azione.Inizialmente i macrofagi durante la reazione infiammatoria secernono TNF e IL-1 che stimolano le cellule endoteliali nel focolaio di infezione a esprimere selectine e ligandi per integrine in grado di riconoscere i recettori di homing espressi sui linfociti T. Durante la maturazione i Th1 acqistano capacità di esprimere i recettori per E e P selettina, inoltre solo i Th1 esprimono recettori per le chemiochine CXCR3 e CXCR5 che assicurano loro la corretta migrazione verso il focolaio infettivo. Una volta migrati e attivati dall’antigene loro stessi producono grandi quantità di citochine e chemiochine per facilitare il complessivo processo di migrazione. Il passaggio dal circolo al focolaio è indipendente dalla specificità per l’antigene e assicura la massima possibilità di avere linfociti “utili”. I linfociti che riconoscono l’antigene ricevono segnali che aumentano l’affinità per le integrine soprattutto VLA-4 e VLA-5 rimanendo trattenuti in sede extravascolare mentre gli altri ritornano in circolo. In sede i linfociti Th1 attivano i macrofagi per mezzo sia di segnali provenienti dall’interazione con IFN-γ sia dall’interazione CD40L-CD40  (CD40L è espresso solo dopo l’attivazione). L’ IFN-γ attiva STAT-1 e IRF-1 mentre CD40 attiva i fattori AP-1 e NK-κB. Questi fattori di trascrizione vanno ad attivare enzimi che creano intermedi reattivi dell’ossigeno come ossido di azoto ed enzimi lisosomiali che uccidono i microrganismi.Tali intermedi tuttavia creano un certo danno tissutale che viene però riparato mediante rimozione delle componenti danneggiate,formazione di nuovi capillari e sintesi di collagene.Tutti effettuati dai macrofagi attivati. I macrofagi attivati innescano inoltre un processo infiammatorio mediante secrezione di TNF e IL-1,   chemiochine e mediatori lipidici finalizzato a richiamare neutrofili e monociti.
DTH: il danno tissutale e l’infiammazione causati dai Th1 e macrofagi attivati sono i segni caratteristici delle cosiddette reazioni di ipersensibilità di tipo ritardato o DTH.Queste appartengono alle malattie infiammatorie immuno-mediate.Una volta attivato il sistema cellulo -mediato nel caso lo stesso antigene si ripresenti detto richiamo questo stimolerà la risposta immunitaria in modo massiccio e andrà a provocare appunto una reazione DTH.La caratteristica risposta DTH evolve nell’arco di 24-48 ore. Dopo 4 ore dal contatto con l’antigene i neutrofili si raccolgono attorno alle venule post-capillare;dopo 2 ore anche linfociti T e macrofagi. Le cellule endoteliali diventano permeabili alle macromolecole plasmatiche. L’accumulo di fibrina e linfociti T a livello extravascolare determina un rigonfiamento della zona e successivo indurimento evidenti a circa 18 ore dal richiamo e raggiungono la massima entità nelle 24-48 ore successive. La reazione DTH è utilizzata per diagnosticare eventuali infezioni pregresse a determinati antigeni.Nel caso si sfruttino antigeni ubiquitari è normale la reazione DTH e dunque una sua assenza evidenzia un deficit immunologico noto come anergia. Nel caso in cui i macrofagi attivati non riescano comunque a eliminare i microrganismi fagocitati in quel caso può instaurarsi una reazione DTH cronica causando oltre al danno tissutale anche deposito di tessuto connettivo(fibrosi)come ad esempio nella tubercolosi;si aggiunge la formazione di noduli di tessuto infiammatorio formato dai macrofagi che circondano l’antigene detti granulomi.
Risposte immunitarie mediate dai linfociti Th2. La risposta immunitaria mediata dai Th2 ha la principale funzione di promuovere la produzione di IgE e attivare le risposte immunitari mediate da mastociti e eosinofili nei confronti di infezioni elmintiche. Gli elminti sono troppo grandi per essere fagocitiati e troppo resistenti per i comuni microbicidi.I Th2 secernono Il-4 e Il- 13 che stimolano la produzione di IgE che opsonizzano il parassita e interagiscono con i recettori Fcε dei mastociti che possono degranulare i loro contenuti:ammine vasoattive,TNF,e mediatori lipidici tutti in grado di produrre infiammazione. I Th2 producono inoltre IL-5 la quale va ad attivare direttamente gli eosinofili in contatto con l’elmina che iniziano a secernere proteina basica maggiore e proteina cationica maggiore è in grado di intaccare i robusti elminti. Il-13 e IL-4 sono anche in grado di attivare i macrofagi M2 mediante la “attivazione alternativa”  (quindi non la “classica”mediante IFN-γ che attiva i macrofagi M1) a esprimere i recettori per il mannosio ed enzimi che promuovono la sintesi di collagene,fibrosi e citochine antiinfiammatorie. Questi contribuiscono alla formazione dei granulomi e al rimodellamento dl tessuto danneggiato.IL-13 pare stimoli anch ela produzione di muco mentre IL-4 la peristalsi intestinale. L’homing selettivo dei Th2 è mediato da particolari recettori per chemochine CCR3,4 e 8 che legano particolari citochine espresse nei focolai di infezione da elminti o nel corso di allergie. Le risposte di tipo TH2 sono infatti la principale causa di allergia.
Risposte mediate dai linfociti CD8 effettori: CTL I CTL CD8 sono linfociti T effettori che eliminano le cellule infettate da microrganismi intracellulari.La modalità di sviluppo è simile ai CD4:vi è stimolazione dei CD8 naive con l’antigene nel linfonodo,si assiste a una proliferazione,differenziazio e migrazione nel sito di infezione alla ricerca delle cellule infettate e successiva uccisione di quest’ultime. L’uccisione di una cellula è antigene -specifica e contatto-dipendente.I CTL uccidono solo le cellule che presentano associato a Mhc di classe 1 l’antigene che ne ha indotto la differenziazione nel linfonodo.Affinchè vi sia la liberazione dei granuli citotossici i CTL devono legarsi alla cellula bersaglio.I punti di ancoraggio sono il legame TCR antigene-Mhc,il legame del cofattore CD8 e l’adesina LFA-1 che si lega a ICAM-1 espresso sul bersaglio.Questi legami vanno a definire la cosiddetta sinapsi immunologica che rappresenta un punto di contatto tre le due membrane.Il legame LFA-1 e ICAM-1 va a costituire uno spazio isolato in questo anello di contatto nel quale si possono identificare due regioni:la regione di trasduzione del segnale e quella del dominio secretorio. I CTL esprimono anche recettori KIR tipici delle NK che riconoscono MHC di classe 1 anche in assenza di peptide e inviano segnali inibitori alle CTL in modo da salvaguardare cellule non infettate e gli stessi CTL.I CTL esprimono inoltre il recettore NKG2D che riconosce molecole MHC modificate magari da tumori o dall’infezione. Entro pochi minuti dal riconoscimento la cellula bersaglio va incontro ad alterazioni che la porteranno nell’arco di 2-6 ore alla morte.Nel frattempo le CTL si distacca dal bersaglio. Il CTL trasmette il cosiddetto colpo letale costituito dal rilascio di granuli contenenti vari enzimi tra cui granzimiA,BeC,perforina,serglicina,granulisina,catepsina B. La perforina e la granulisina associate ai granzimi e alla serglicina perforano la membrana e distruggono le proteine. La catepsina B impedisce l’autodegradazione. Un secondo meccanismo di uccisione sfrutta il legame tra FasL espresso dai CTL attivati e il suo recettore espresso da vari tipi cellulari attivando una caspasi che induce apoptosi cellulare e degradazione del Dna con conseguente eliminazione della potenziale sorgente infettante. 13.5 Linfociti T della memoria Le risposte immunitarie portano alla produzione di linfociti T della memoria a partire da intermedi sia di CD4 che di CD8. Possono derivare da Th1 o Th2 gia differenziati o meno e da CD8.
I linfociti T della memoria: si possono dividere in due popolazioni:
  • Linfociti T di memoria centrali:che esprimono CCR7 e L-selettina e che quindi migrano nei linfonodi dove non svolgono particolari funzioni effettrici ma piuttosto in caso di riscontro dell’antigene danno via a una decisa proliferazione che darà origine a una numerosa progenie effettrice.
  • Linfociti T di memoria effettrici: questi non esprimono né CCR7 né L selettina e dunque continuano a migrare attraverso i tessuti periferici e una volta riattivati secernono IFN-γ senza però proliferare attivamente. La risposta vera e propria dunque è attuata da queste ma dipende direttamente dal grado di proliferazione attuato a monte da quelli centrali. Le cellule della memoria possono permanere per anni e questo mantenimento dipende da citochine costitutivamente presenti nei tessuti.La principale è IL-7 necessaria anche per il mantenimento dei linfociti naive. Per i linfociti di memoria Cd8 pare sia richiesta anche IL-15. Queste citochine assicurano un basso ma costante livello proliferativo indipendente dal riconoscimento antigene-MHC.
TERAPIA SPERIMENTALE CON CITOCHINE: si basa sulla somministrazione di citochine ricombinante o di farmaci capaci di ridurre l’iperespressione delle citochine in patologie come: 
  • Artrite reumatoide: si utilizzano antagonisti di IL-1, IL-4 e IL-16
  • Sclerosi multipla: è presente IL-2
  • Lupus eritematoso: presente ll TNFα
  • Sclerodermia: sono presenti IL-1α, IL-12, IL-14

References:

  1. Kindt TJ , Goldsby RA,  Osborne BA: Kuby Immunology. 6a Ediz UTET
  2. Haddad JJ, : Cytochines and related receptor-mediated signaling pathways.  Biochem Byophys   Res Commun; 2002,297:700.
  3. Kelso A: Cytochines: principle and prospects. Immunol Cell Biol; 1998,76:300
  4. Abbas AK et al: Immunologia cellulare e molecolare; IVa edizione italiana; Piccin Editore Padova, 2002
  5. Grotzinger J. Molecular mechanisms of cytokine receptor activation, Biochim Biophys Acta, 1592: 215, 2002
  6. Barrett K.E. Cytokines: sources, receptors and signalling, Baillieres Clin Gastroenterol, 10: 1, 1996
  7. Borish C.L. and Steinke J.W. Cytokines and chemokines, J Allergy Clin Immunol, 111: S460, 2003
  8. Xing Z and Wang J.:  Consideration of cytokines as therapeutics agents or targets, Curr Pharm Des, 6: 599, 2000
  9. Shizuru JA, Negrin RS, Weissman IL. Hematopoietic stem and progenitor cells: clinical and preclinical regeneration of the hematolymphoid system. . Annu Rev Med. 2005;56:509-38.
  10. Akashi K, Traver D, Miyamoto T, Weissman IL. A clonogenic common myeloid progenitor that gives rise to all myeloid lineages. Nature. 2000; 404(6774):193-197.
  11. Orkin SH, Zon LI. Hematopoiesis: an evolving paradigm for stem cell biology. Cell. 2008;132(4): 631- 644.
  12. Sangaletti S, Tripodo C, Portararo P, Dugo M, Vitali C, Botti L, Guarnotta C, Cappetti B, Gulino A, Torselli I, Casalini P, Chiodoni C, Colombo MP. Stromal niche communalities underscore the contribution of the matricellular protein SPARC to B-cell development and lymphoid malignancies. Oncoimmunology. 2014 Jun 5;3:e28989.
  13. Iwasaki A, Medzhitov R. Toll-like receptor control of the adaptive immune responses. Nat Immunol. 2004;5(10):987-995.
  14. Sadik CD, Kim ND, Luster AD. Neutrophils cascading their way to inflammation. Trends Immunol. 2011;32(10):452-460.
  15. Shi C, Pamer EG. Monocyte recruitment during infection and inflammation. Nat Rev Immunol. 2011;11(11):762-774.
  16. Selig C, Nothdurft W. Cytokines and progenitor cells of granulocytopoiesis in peripheral blood of patients with bacterial infections. Infect Immun. 1995;63(1):104-109.
  17. Kawakami M, Tsutsumi H, Kumakawa T, et al. Levels of serum granulocyte colonystimulating factor in patients with infections. Blood. 1990; 76(10):1962-1964.
  18. Cheers C, Haigh AM, Kelso A, Metcalf D, Stanley ER, Young AM. Production of colonystimulating factors (CSFs) during infection: separate determinations of macrophage-, granulocyte-, granulocyte-macrophage-, and multi-CSFs. Infect Immun. 1988;56(1):247-251.
  19. Nishikawa H, Sakaguchi S. Regulatory T cells in tumor immunity. Int J Cancer 127, 759-767 (2010).
Embriologia, Gravidanza, PMA

Impianto endometriale dell’embrione in cicli PMA: fisiopatologia

Nella terapia della sterilità, molti fattori negativi (impervietà tubarica in primis, ostilità cervicale, quindi disovulazione e dispermia)  sono stati superati con le tecniche IVF-ET ed ICSI che permettono di by-passare i problemi tubarici e cervicale e ottenere embrioni di buona qualità nel 95% dei casi ma con tassi di gravidanza del 12-25% per ciclo di trattamento (1-3).  La bassa percentuale di gravidanza è dovuto al fallimento dell’impianto che attualmente è il principale problema su cui discutere. Nella gestione delle tecniche PMA, per aumentare l’outcome gravidico si è puntato sul miglioramento della qualità embrionale,  recettività endometriale e sincronizzazione fra transfer embrionale e maturità endometriale adeguata (endometrio “in fase”). Recentemente si è introdotto il concetto di trasferimenti “omogenei” (“homogeneous transfers”, HT), in cui il trasferimento omogeneo è definito come il trasferimento di embrioni con una morfologia simile  (1-4). 

Qualità embrionale:  molti progressi sono stati ottenuti nei centri PMA per ottimizzare il pregnancy rate migliorando la qualità embrionale e scegliendo gli embrioni di migliore qualità.

Anche se non esiste una regola fissa e uguale per tutte le pazienti, è opinione diffusa che il transfer al 5-6° giorno, allo stadio di blastula, sembra aumentare l’outcome gravidico per diversi motivi: gli embrioni con patologie genetiche non si sviluppano oltre il 5° giorno e quindi si assiste ad una spontanea selezione embrionale che può essere ulteriormente raffinata mediante PGD (Preimplantation Genetic Diagnosis). Inoltre al 5-6° giorno l’endometrio è altamente ricettivo, sicuramente più che al 3° giorno,  ed infine  la possibilità di migliorare l’attecchimento mediante hatching della zona pellucida che non può essere effettuata su embrioni a 4 cellule  (5-14).

 La percentuale di aborto ovulare è più elevato dopo il trasferimento di embrioni a 2-4 cellule rispetto agli embrioni allo stadio di ≥8 cellule  ed è significativamente aumentato quando l’embrione presenta >20% di blastomeri frammentati  mentre diminuisce significativamente in caso di embrioni con precoce primo cleavage  che risulta essere il più forte indicatore di qualità embrionale nelle tecniche IVF (15-20). La frammentazione blastomerica è da valutare, al microscopio invertito a ingrandimento 400X, 44 ± 2 h dopo l’inseminazione o la microinezione. La frammentazione blastomerica è stata valutata come segue: A = nessuna frammentazione; B = 1-20% in volume di frammenti anucleati; C = 21-50% in volume di frammenti anucleati; e D = >50% in volume di frammenti anucleati (21-28).

Ovviamente la scelta di effettuare il transfer al 5-6° giorno dipende anche dall’età della paziente,  dalla sua storia clinica, dal numero di embrioni ottenuti e dalla sincronia con la maturazione endometriale (29-30).

Recettività endometriale: la bassa percentuale  gravidanze in evoluzione (25%) rispetto al numero di embrioni ottenuti è da addebitare a numerosi fattori come la presenza di idro- e sacto-salpinge, infezioni pelviche, PID, obesità, diabete mellito, cardiopatie, fattori immunologici e fattori psico-somatici, ma è la recettività endometriale tout-court il principale fattore limitante il successo delle tecniche PMA, il cul de sac in cui vanno ad restringersi le probabilità di successo delle tecniche ART (10-14).  

L’endometrio esprime una finestra di recettività fra il 15° e il 19° giorno di un ciclo spontaneo e dal 4° al 9° giorno dopo il picco LH o somministrazione di HCG dei cicli stimolati.   Moderne tecniche hanno permesso di individuare esattamente la finestra di  recettività in cicli non stimolati  in modo da ottimizzare il transfer embrionale in caso di ovodonazione e nei casi di embryo-transfer differiti (15-17). La finestra di impianto è correlata a modificazioni morfologiche endometriali, modificazioni ormonali e biochimiche, modificazioni recettoriali, secrezioni di citochine e prostaglandine in un insieme armonico e strettamente collegato (18-29).

Modificazioni morfologiche (decidualizzazione): 

  • L’epitelio superficiale si ripiega e le cellule si distendono e mostrano un citoplasma più chiaro, alcune cellule sviluppano nuclei grossi ed ipercromici-poliploidi.
  • Le ghiandole endometriali subiscono un fenomeno di Iperplasia morfologica e funzionale.
  • Le cellule stromali si decidualizzano passando da una conformazione affusolata o a  stella ad una forma globosa, rotondeggiante, aumento di volume, accumulo citoplasmatico di glicogeno e granuli lipidici.
  • neo-angiogenesi e congestione dei sinusoidi vascolari  
  • in caso di gravidanza iniziale, anche extra-uterina,   a carico delle cellule epiteliali secretive delle ghiandole endometriali, si osservano particolari modificazioni (fenomeno di Arias-Stella) dovute all’azione dell’HCG.
 Modificazioni biochimiche locali:
  • comparsa di integrine, MMP (Matrix Metallo-Proteinasi): Collagenasi, Gelatinasi e Stromelisine, enzimi litici di origine endometriale e fibronectina di orgine embrionale, che favoriscono l’annidamento.
  • prostaglandine intracellulari PGF2α, PGE2, PGI2 e PGD2
  • La prolattina:  è prodotta soprattutto nella fase luteale tardiva;  a basse concentrazioni risulta essere luteotrofica, mentre a dosi elevate  è luteolitica (30-33).

Citochine e fattori di crescita:  la complessità degli eventi di impianto e placentazione è resa evidente dall’elevato numero e dalla varietà delle citochine e dei fattori di crescita espressi dalle cellule stromali e ghiandolari in fase luteale e soprattutto durante la “finestra di impianto” ed implicati in questi processi. Alcuni sono fondamentali, altri non sono indispensabili. I difetti di espressione e azione di queste citochine e fattori di crescita provocano diminuzione della recettività endometriale e il fallimento o diminuzione delle percentuali di impianto. Di notevole importanza risultano i membri della famiglia gp130 come l’interleuchina-11 (IL-11) e il fattore di inibizione della leucemia (LIF), la superfamiglia del fattore di crescita di trasformazione beta (TGFbeta), incluse le attivine, i fattori stimolanti colonia (CSF), le interleuchine IL-1 e IL-15. Nuovi dati stanno emergendo anche per il ruolo di una serie di chemiochine (citochine chemioattrattive) sia nel richiamo di specifici leucociti nei siti di impianto che nella differenziazione dello stroma endometriale  (34-47).

  • LIF (Leukemia Inhibitory Factor): è una leuchina della classe IL-6 che inibisce la differenziazione cellulare. E’ stato dimostrato che la LIF, regolata dalla proteina p53, agevola l’impianto nel modello del topo e probabilmente negli esseri umani (56). La LIF umana ricombinante potrebbe contribuire a migliorare il tasso di impianto nelle donne con infertilità inspiegata (57). LIF è normalmente espressa nel trofectoderma dell’embrione in via di sviluppo mentre il suo recettore LIFR è espresso in tutta la massa cellulare interna (58,59). 
  • IL-11 (Interleuchina-11): citochina appartiene alla famiglia dell’interleuchina 6 e del LIF. La sua secrezione dalle cellule stromali avviene soprattutto nella fase luteale tardiva ed è stimolata  dal progesterone con il concorso di diversi fattori di crescita. IL-11 promuove la sintesi delle proteine implicate nei processi flogistici  e promuove la proliferazione locale di linfociti. E’ perciò direttamente interessata nella immunologia della gravidanza (60-66). Il difetto di secrezione locale di IL-11 comporta una difettosa differenziazione delle cellule stromali e conseguente deficit di impianto (67-74)
  • IL-6 (Interleuchina-6)
  • HBEGF, Heparin Binding Epidermal Growth Factor
  • Colony Stimulating Factor-1
  • IGF-I, fattore di crescita insulino-simile
  • EGF (Epidermal  Growth  Factor): è un fattore di crescita che svolge un ruolo importante nel regolare la  crescita, la proliferazione e la differenziazione cellulari, legandosi al suo recettore EGFR. Scoperta del premio Nobel Stanley Cohen nel 1986. Poiché l’iperespressione di EGF è un momento fondamentale per l’innesco e lo sviluppo di alcune neoplasie, la sua inibizione può in qualche modo interrompere la carcinogenesi (48). A questo scopo, sono state sviluppate alcune terapie basate su farmaci biotecnologici e anticorpi monoclonali; alcuni di questi ultimi sono diretti verso il recettore del fattore di crescita dell’epidermide, portando alla sua inattivazione e conseguente inibizione della proliferazione cellulare (49-52). La funzione dell’EGF nel processo di decidualizzazione sembra indirizzata all’epressione del fattore tissutale (TF) che rappresenta il fattore primario di emostasi per prevenire l’emorragia peri-impianto nella zona delle cellule stromali endometriali perivascolari (HESCs)  durante l’invasione trofoblastica endovascolare.  Per l’espressione dell’EGF contribuiscono sia l’azione del progesterone che dell’estradiolo, anche se quest’ultima non è indispensabile (52-55).
  • Estradiolo e progesterone: la maturazione endometriale è l’ultima tappa di un lungo processo che può essere riassunto in una fase di rigenerazione endometriale indotta dall’estradiolo e in unafase di maturazione endometriale o decidualizzazione indotta dal progesterone. Il progesterone viene fisologicamente prodotto prevalentemente  dal corpo luteo fino a circa  8 settimane di amenorrea gravidica quando la sua produzione è di fatto sostituita da quella del trofoblasto placentare.

Fecondazione e annidamento: Nel ciclo spontaneo, la fecondazione dell’ovocita avviene nel terzo distale tubarico. L’embrione e schematicamente può è trasportato dal movimento delle cilia epiteliali tubariche verso la cavità uterina. Durante la migrazione lo zigote moltiplica il numero dei suoi blastomeri e si trasforma in morula al 3° giorno circa. Al 7° giorno dopo la fecondazione, l’embrione giunge in cavità uterina allo stadio di blastocisti.  Se l’ovulo fecondato giungesse in utero prima della sua trasformazione in blastocisti avrebbe maggiori difficoltà ad impiantarsi anche perchè rischierebbe di trovare un endometrio non recettivo.

La blastocisti rimane sospesa nel liquido della cavità uterina per 2-3 giorni mentre  si libera della zona pellucida che avvolge l’embrione e ne impedisce l’annidamento tubarico (GEU). In questo periodo inoltre si sviluppa  la porzione del foglietto trofoblastico prossimo alla decidua che si duplica in uno strato esterno detto sinciziotrofoblasto e in uno strato interno denominato citotrofoblasto.  Questa è la fase in cui ha inizio l’annidamento vero e proprio.

L’annidamento endometriale dell’embrione è reso possibile dall’azione litica di enzimi, come la L-selectina, e la Matrix Metallo-proteinasi (MMP) detta anche matricina. Le principali classi di MMP sono le Collagenasi, le gelatinasi e le Stromelisine. Questi enzimi esercitano un’azione litica sulle cellule superficiali endometriali e, soprattutto,  su integrine e matrice extra-cellulare (ECM). Le integrine sono glicoproteine transmembrana che uniscono le che collegano le proteine della matrice extracellulare ai microfilamenti intracitoplasmatici costituendo un ponte che rende stabile il rapporto delle cellule con il tessuto extracellulare (ECM) e permette la trasmissione dei segnali intercellulari. Nell’endometrio sono presenti 22 tipi di integrine, mentre nell’embrione è presente l’integrina chiamata fibronectina.  Inoltre la porzione extra-cellulare delle integrine è provvista di 6 siti di legame (ligandi) che si agganciano ai ligandi embrionali in un’azione sinergica ed in tal modo le integrine sono in grado di mediare, “guidare” l’adesione della blastocisti all’endometrio.  Inoltre le MMP stimolano l’angiogenesi: favorendo la migrazione delle cellule endoteliali e la formazione della struttura dei capillari grazie al rilascio di fattori di crescita angiogenici dalla matrice extracellulare. Inoltre sono provviste di azione opposta inibente la neoangiogenesi mediante fattori inibitori in un complesso gioco di equilibrio fondamentale nello sviluppo placentare come nello sviluppo dei processi neoplastici che includono molteplici pathways (22-33).

Il sinciziotrofoblasto prolifera e penetra nella parete uterina (per circa 1/3 della parete uterina), abitualmente a livello del fondo dell’utero (zona in cui il miometrio è meno tonico), più raramente sulla parete posteriore o anteriore, Al 14º giorno dopo la fecondazione dell’ovocita, la blastocisti è totalmente incorporata nello stroma dell’endometrio. In questa fase l’endometrio, sotto lo stimolo del progesterone, è in trasformazione deciduale: diventa iperplastico e le ghiandole aumentano di numero e di volume e secernono un liquido ricco di glicogeno e lipidi che forniranno nutrimento all’eventuale impianto della blastocisti (34-39).

A processo compiuto (25° giorno del ciclo, poco dopo l’eventuale annidamento dell’embrione) l’endometrio si presenterà con uno strato superficiale (la decidua), situata immediatamente al di sotto dell’epitelio di rivestimento dell’endometrio, ed uno strato profondo (stroma) di consistenza spongiosa dovuta alle numerose ghiandole ripiene di liquido secretivo (40-42).

Endocrinologia della maturazione endometriale: la rigenerazione endometriale è indotta dall’estradiolo  secreto dalle cellule della granulosa su induzione del FSH mentre la maturazione endometriale, la trasformazione deciduale,  è governata dal progesterone secreto dal corpo luteo sotto stimolo dell’LH (43-44). 

A differenza di questa visione convenzionale, recenti studi hanno suggerito che, oltre ai suoi effetti indiretti mediati dalla secrezione steroidea ovarica, l’LH può agire anche  con azione diretta sull’endometrio sia nella fase follicolare che nella fase luteale (45-49).

 

 La risposta delle cellule-bersaglio alle gonadotropine é facilitata dalle prostaglandine intracellulari PGF2α, PGE2, PGI2 e PGD2, dal fattore insulino-simile IGF-I, EGF e dal calcio. La prolattina a basse concentrazioni risulta essere luteotrofica, mentre a dosi elevate  è luteolitica (50).

Azione dell’FSH: l’FSH agisce sui recettori specifici situati sulle cellule della granulosa inducendo fondamentalmente la proliferazione cellulare,  la moltiplicazione degli stessi recettori per FSH, la stimolazione dell’aromatasi che  trasforma il testosterone in estradiolo e l’espressione dei recettori per LH.
Azione dell’LH:  l’LH agisce sui recettori specifici posti sulla superficie delle cellule tecali interne favorendone la secrezione di testosterone e androstenedione. Inoltre l’LH controlla l’ovulazione di cui è “trigger”, permette la formazione del corpo luteo e la secrezione di progesterone ed estradiolo da parte delle cellule della granulosa luteinizzate. I recettori per l’LH sono presenti anche sulle cellule della granulosa in fase tarda follicolare; dal numero dei recettori per LH sulle cellule della granulosa dipende l’attività del corpo luteo.
Se l’LH, in fase follicolare precoce, raggiunge livelli sierici elevati, per somministrazione esogena o per surge endogeno, si producono danni sulla maturazione follicolare: “LH Ceiling“. Probabilmente ciò è dovuto ad un’iperproduzione androgenica e androgenizzazione ovarica conseguente agli aumentati livelli sierici di LH. E’ la stessa situazione che spesso si ritrova nelle pazienti PCOS. Si assiste a riduzione dell’attività dell’aromatasi, con ulteriore aumento di androgeni non più convertiti in estrogeni, deficit della biosintesi estrogenica, arresto della maturazione follicolare ed un’alterazione dei meccanismi di selezione del follicolo dominante.
L’LH endogeno è in grado, in presenza di FSH, di elicitare una biosintesi androgenica massimale, anche se legato soltanto ad una quantità inferiore all’ 1% dei propri recettori espressi dalle cellule della teca (spare receptor hypothesis). Le concentrazioni endogene di LH in corso di ciclo spontaneo e finanche i livelli circolanti di ormoni residui alla soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio con analoghi del Gn-RH sembrerebbero essere sufficienti, nella maggior parte dei casi, ad occupare tale quota recettoriale e, quindi, a sostenere l’attività dell’FSH esogeno. Ciononostante, in una quota di pazienti oscillanti tra il 10 e il 30% , la COH (Iperstimolazione ovarica controllata) non esita in una risposta ovarica soddisfacente. È possibile ipotizzare che in queste pazienti  ci sia un grado eccessivo di soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisario a causa dell’uso di analoghi o antagonisti del Gn-RH e, quindi, ad una insufficiente attività LH residua (2). Tali pazienti potrebbero beneficiare dell’uso di preparazioni farmacologiche (Luveris fl 75 UI) contenenti LH (51-53), la cui somministrazione, LH-added,  dovrebbe essere calibrata al fine di non produrre concentrazioni circolanti eccessivamente alte e potenzialmente dannose (5). E’ stato recentemente suggerito che la necessità di somministrare LH esogeno coincida con il riscontro di concentrazioni sieriche circolanti di  LH <1.2 UI/l. Ma anche questo dato è soggetto a numerose revisioni critiche sulla reale efficacia ed opportunità dell’LH-added anche nelle pazienti con bassi livelli di LH circolante (52-55).
INDAGINI STRUMENTALI DELLA RECETTIVITA’ ENDOMETRIA
  1. Valutazione ecografica thikness endometriale e IUS:  Uno spessore endometriale <5 mm si osserva di solito nella prima parte della fase follicolare fino a raggiungere i 10-14 mm circa a metà di questa per mantenersi su valori di 12-13 mm fino al 28° giorno di un ciclo spontaneo. La forma dello spessore endometriale (IUS, Intra Uterine Signal) varia anch’esso durante il ciclo variando da un’immagine lineare in fase follicolare precoce a una trilineare in epoca pre-ovulatoria a un’immagine ovoidale e compatta come un occhio di bue (eye’s bull) in fase luteale. Un thikness <6 mm non è compatibile con l’instaurarsi di una gravidanza.
  2. Profilo LH: si è ritrovato  che la presenza di numerosi  picchi di LH sono associati in modo statisticamente significativo con la presenza di piccoli follicoli in crescita e non aspirati. Tali picchi si presentano di ampiezza minore  rispetto al normale surge di LH dei cicli spontanei e sono associati a rialzi dell’estradiolo pre-ovulatorio anch’essi inferiori e corpi lutei di dimensioni ridotte. In questi casi l’esame istologico dell’endometrio rivela una netta asincronia di maturazione fra mucosa e stroma dell’endometrio con ridotto outcome gravidico. Quindi i protocolli di stimolazione ovarica nei cicli di fecondazione in vitro dovrebbero essere programmati in modo da ottenere un singolo, unico, elevato picco di LH  e l’eliminazione di ulteriori picchi di LH.
  3. Datazione istologica secondo i criteri di Noyes: risale a molti anni fa (1975) ed è ancora oggi la più utilizzata. Le mutazioni morfologiche presenti nella prima settimana dopo l’ovulazione si manifestano inizialmente nella componente ghiandolare (mitosi, vacuolizzazione basale e secrezione) successivamente nelle variazioni stromali (edema, reazione predeciduale e infiltrazione leucocitaria).  Si definisce “in fase” quando i dati istologici corrispondono alla fase del ciclo con una variazione non superiore a 2 giorni.
  4. ERA test: la valutazione di Noyes, sebbene utile per differenziare l’endometrio proliferativo da quello secretivo, non permette di individuare con certezza quei cambiamenti dell’endometrio che coincidono con l’acquisizione della recettività alla blastocisti. Con lo sviluppo della tecnologia “microarray” è stato possibile valutare l’espressione genica dell’endometrio umano nelle varie fasi, compresa quella di recettività. Il test di recettività endometriale, ERA Test, è un metodo sviluppato da IVIOMICS dopo decenni di ricerca e permette di trasferire gli embrioni nel periodo di massima recettività endometriale. Questa tecnica consente di valutare lo stato di recettività dell’endometrio mediante una biopsia endometriale effettuata dopo 7 giorni dal picco di LH in cicli precedenti all’embryo transfer  sia su ciclo spontaneo che dopo preparazione artificiale dell’endometrio con estrogeni e progestinici. La finestra d’impianto non cambia tra un ciclo e l’altro per un periodo relativamente lungo della vita riproduttiva.  Sul materiale prelevato si analizza l’espressione di 238 geni coinvolti nella recettività dell’endometrio. Se l’endometrio è recettivo significa che la finestra d’impianto corrisponde al periodo in cui è stata effettuata la biopsia. Se non è recettivo è possibile che la finestra d’impianto sia spostata in avanti, quindi il prelievo va ripetuto in un ciclo successivo circa due giorni più tardi rispetto alla precedente biopsia. Non è attendibile per la valutazione della finestra d’impianto in cicli stimolati, per l’interferenza dovuta all’assunzione di ormoni.

.

PRESIDI TERAPEUTICI: 

  • Blastocisti: permette di poter sincronizzare in modo ottimale la maturazione endometriale e lo sviluppo embrionale
  • Embryo-transfer ecoguidato
  • Assisted zona hatching
  • Biopsia pre-embrionale (Preimplantation Genetic Diagnosis, PGD): consente di utilizzare solo embrioni senza alterazioni genetiche e perciò dotati di maggiore vitalità.
  • Immunoglobuline aspecifiche endovena: per contrastare le infezioni endometriali sub-cliniche.
  • “Local injury: la revisione cavitaria strumentale e la biopsia endometriale effettuata nel ciclo precedente alla stimolazione ovarica per IVF sembra migliorare le percentuali di impianto nelle donne con fallimento  dell’impianto ripetuto ed inspiegato.

References:           

  1. Margalioth, E., Ben-Chetrit, A., Gal, M., Eldar-Geva, T. Investigation and treatment of repeated implantation failure following IVF-ET. Hum Reprod. 2006;21:3036–3043.
  2. Simon, A., Laufer, N. Repeated implantation failure: clinical approach. Fertil Steril. 2012;97:1039–1043.
  3. Boivin, J., Bunting, L., Collins, J.A., Nygren, K.G. International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care. Hum Reprod. 2007;22:1506–1512.
  4. Moura-Ramos, M., Gameiro, S., Canavarro, M.C., Soares, I. Assessing infertility stress: re-examining the factor structure of the Fertility Problem Inventory. Hum Reprod. 2012;27:496–505.
  5. .Shapiro, B.S., Daneshmand, S.T., Garner, F.C., Aguirre, M., Ross, R. Contrasting patterns in in vitro fertilization pregnancy rates among fresh autologous, fresh oocyte donor, and cryopreserved cycles with the use of day 5 or day 6 blastocysts may reflect differences in embryo-endometrium synchrony. Fertil Steril. 2008;89:20–26.
  6. Franasiak, J., Forman, E., Hong, K., Werner, M., Upham, K., Scott, R. Investigating the impact of the timing of blastulation on implantation: active management of embryo-endometrial synchrony increases implantation rates. Fertil Steril. 2013;100:S97.
  7. Forman, E., Franasiak, J., Hong, K., Scott, R. Late expanding euploid embryos that are cryopreserved (CRYO) with subsequent synchronous transfer have high sustained implantation rates (SIR) similar to fresh normally blastulating euploid embryos. Fertil Steril. 2013;100:S99.
  8. Barrenetxea, G., de Larruzea, A.L., Ganzabal, T., Jiménez, R., Carbonero, K., Mandiola, M. Blastocyst culture after repeated failure of cleavage-stage embryo transfers: a comparison of day 5 and day 6 transfers. Fertil Steril. 2005;83:49–53.
  9. Ruiz-Alonso, M., Galindo, N., Pellicer, A., Simon, C. What a difference two days make: “personalized” embryo transfer (pET) paradigm: a case report and pilot study. Hum Reprod. 2014;29:1244–1247.
  10. T., Klentzeris, L., Barratt, C., Warren, M., Cooke, S., Cooke, I. A study of endometrial morphology in women who failed to conceive in a donor insemination programme. Br J Obstet Gynaecol.  1993;100:935–938.
  11. Navot, D., Scott, R.T., Droesch, K., Veeck, L.L., Liu, H.-C., Rosenwaks, Z. The window of embryo transfer and the efficiency of human conception in vitro. Fertil Steril. 1991;55:114–118.
  12. Wilcox, A.J., Baird, D.D., Weinberg, C.R. Time of implantation of the conceptus and loss of pregnancy. N Engl J Med. 1999;340:1796–1799.
  13. Tapia, A., Gangi, L.M., Zegers-Hochschild, F., Balmaceda, J., Pommer, R., Trejo, L. et al, Differences in  the endometrial transcript profile during the receptive period between women who were refractory to implantation and those who achieved pregnancy. Hum Reprod. 2008;23:340–351.
  14. Ruiz-Alonso, M., Blesa, D., Díaz-Gimeno, P., Gómez, E., Fernández-Sánchez, M., Carranza, F. et al, The endometrial receptivity array for diagnosis and personalized embryo transfer as a treatment for patients with repeated implantation failure. Fertil Steril. 2013;100:818–824.
  15. Klein J, Sauer MV 2002 Oocyte donation. Best Practice and Research in Clinical Obstetrics and Gynaecology 16, 277–291.
  16.  Ziebe S, Petersen K, Lindenberg S, Andersen AG, Gabrielsen A, Andersen AN. Embryo morphology or cleavage stage: how to select the best embryos for transfer after in-vitro fertilization. Hum Reprod. 1997;12:1545–9. doi: 10.1093/humrep/12.7.1545.
  17. Hourvitz A, Lerner-Geva L, Elizur SE, Baum M, Levron J, David B, Meirow D, Yaron R, Dor J. Role of embryo quality in predicting early pregnancy loss following assisted reproductive technology. Reprod Biomed Online. 2006;13:504–9. doi: 10.1016/S1472-6483(10)60637-2.
  18. Van Blerkom J, Davis P, Alexander S. A microscopic and biochemical study of fragmentation phenotypes in stage-appropriate human embryos. Hum Reprod. 2001;16:719–29. doi: 10.1093/humrep/16.4.719.
  19. Hardarson T, Hanson C, Sjogren A, Lundin K. Human embryos with unevenly sized blastomeres have lower pregnancy and implantation rates: indications for aneuploidy and multinucleation. Hum Reprod. 2001;16:313–8. doi: 10.1093/humrep/16.2.313
  20. Magli MC, Gianaroli L, Ferraretti AP. Chromosomal abnormalities in embryos. Mol Cell Endocrinol. 2001;22(183 Suppl 1):S29–34. doi: 10.1016/S0303-7207(01)00574-3.
  21. Plachot M, Junca AM, Mandelbaum J, de Grouchy J, Salat-Baroux J, Cohen J. Chromosome investigations in early life. II. Human preimplantation embryos. Hum Reprod. 1987;2:29–35.
  22. Wells D, Bermudez MG, Steuerwald N, Malter HE, Thornhill AR, Cohen J. Association of abnormal morphology and altered gene expression in human preimplantation embryos. Fertil Steril. 2005;84:343–55. doi: 10.1016/j.fertnstert.2005.01.143.
  23. Jurisicova A, Antenos M, Varmuza S, Tilly JL, Casper RF. Expression of apoptosis-related genes during human preimplantation embryo development: potential roles for the Harakiri gene product and Caspase-3 in blastomere fragmentation. Mol Hum Reprod. 2003;9:133–41. doi: 10.1093/molehr/gag016.
  24. Scott L, Alvero R, Leondires M, Miller B. The morphology of human pronuclear embryos is positively related to blastocyst development and implantation. Hum Reprod. 2000;15:2394–403. doi: 10.1093/humrep/15.11.2394.
  25. Tesarik J, Junca AM, Hazout A, Aubriot FX, Nathan C, Cohen-Bacrie P, Dumont-Hassan M. Embryos with high implantation potential after intracytoplasmic sperm injection can be recognized by a simple, non-invasive examination of pronuclear morphology. Hum Reprod. 2000;15:1396–9. doi: 10.1093/humrep/15.6.1396.
  26. Hnida C, Engenheiro E, Ziebe S. Computer-controlled, multilevel, morphometric analysis of blastomere size as biomarker of fragmentation and multinuclearity in human embryos. Hum Reprod. 2004;19:288–93. doi: 10.1093/humrep/deh070.
  27. Moriwaki T, Suganuma N, Hayakawa M, Hibi H, Katsumata Y, Oguchi H, Furuhashi M. Embryo evaluation by analysing blastomere nuclei. Hum Reprod. 2004;19:152–6.
  28. Lundin K, Bergh C, Hardarson T. Early embryo cleavage is a strong indicator of embryo quality in human IVF. Hum Reprod. 2001;16:2652–7. doi: 10.1093/humrep/16.12.2652.
  29. Munne S, Alikani M, Tomkin G, Grifo J, Cohen J. Embryo morphology, developmental rates, and maternal age are correlated with chromosome abnormalities. Fertil Steril. 1995;64:382–91.
  30. erriou P, Sapin C, Giorgetti C, Hans E, Spach JL, Roulier R. Embryo score is a better predictor of pregnancy than the number of transferred embryos or female age. Fertil Steril. 2001;75:525–31.
  1. Devroey P, Pados G 1998 Preparation of endometrium for egg donation. Human Reproduction Update 4, 856–861.
  2. Cecilia T. ValdesCarlos SimonCarlos SimonAmy Schutt: Implantation failure of endometrial origin: it is not pathology, but our failure to synchronize the developing embryo with a receptive endometrium. Fertil Steril 2017;108, 1:1518
  3. Diaz-Gimeno P, Ruiz-Alonso M, Blesa D, Bosch N, Martinez-Conejero JA, Alama P, et al. The accuracy and reproducibility of the endometrial receptivity array is superior to histology as a diagnostic method for endometrial receptivity. Fertil Steril. 2013;99:508–517.
  4. Dunn CL, Kelly RW, Critchley HO. Deciduali-zation of the human endometrial stromal cell: an enigmatic transformation. Reprod Biomed Online. 2003;7(2):151–61.
  5. Critchley HO, Jones RL, Lea RG, Drudy TA, Kelly RW, Williams AR, Baird DT. Role of inflammatory mediators in human endometrium during progesterone withdrawal and early pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1999a;84:240–248.
  6. Antinidatory effect of luteal phase administration of mifepristone (RU486) is associated with changes in endometrial prostaglandins during the implantation window. Nayak NR, Sengupta J, Ghosh D.Contraception. 1998 Aug; 58(2):111-7.
  7. Achache H, Tsafrir A, Prus D, Reich R, Revel A. Defective endometrial prostaglandin synthesis identified in patients with repeated implantation failure undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril. 2010;94(4):1271–8.
  8. Kennedy TG, Gillio-Meina C, Phang SH. Prostaglandins and the initiation of blastocyst implantation and decidualization. Reproduction. 2007;134(5):635–43.  
  9. Richards RG, Brar AK, Frank GR, Hartman SM, Jikihara H. Fibroblast cells from term human decidua closely resemble endometrial stromal cells: induction of prolactin and insulin-like growth factor binding protein-1 expression. Biol Reprod. 1995;52(3):609–15. 
  10. Sugino N, Kashida S, Karube-Harada A, Takiguchi S, Kato H. Expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) and its receptors in human endometrium throughout the menstrual cycle and in early pregnancy. Reproduction. 2002;123(3):379–87.
  11. Simón, C., Martın, J.C., Pellicer, A. Paracrine regulators of implantation. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000;14:815–826.
  12. Tuckerman E, Mariee N, Prakash A, Li TC, Laird S. Uterine natural killer cells in peri-implantation endometrium from women with repeated implant-ation failure after IVF. J Reprod Immunol. 2010;87(1-2):60–66.
  13. Sugino N, Kashida S, Karube-Harada A, Takiguchi S, Kato H. Expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) and its receptors in human endometrium throughout the menstrual cycle and in early pregnancy. Reproduction. 2002;123(3):379–87. 
  14. Abberton KM, Taylor NH, Healy DL, Rogers PA. Vascular smooth muscle cell proliferation in arterioles of the human endometrium. Hum Reprod 1999b;14:1072–1079. [PubMed]
  15. Telgmann RGellersen B.  Marker genes of decidualization: activation of the decidual prolactin gene.Hum Reprod Update. 1998 Sep-Oct;4(5):472-9.
  16. Analysis on the promoter region of human decidual prolactin gene in the progesterone-induced decidualization and cAMP-induced decidualization of human endometrial stromal cells. Wang DF, Minoura H, Sugiyama T, Tanaka K, Kawato H, Toyoda N, Sagawa N.Mol Cell Biochem. 2007 Jun; 300(1-2):239-47. Epub 2006 Dec 23.
  17. Marker genes of decidualization: activation of the decidual prolactin gene. Telgmann R, Gellersen B.Hum Reprod Update. 1998 Sep-Oct; 4(5):472-9.
  18. Brosens JJ, Hayashi N, White JO. Progesterone receptor regulates decidual prolactin expression in differentiating human endometrial stromal cells. Endocrinology 1999;140:4809–4820. 
  19. Fan X, Krieg S, Kuo CJ, Wiegand SJ, Rabinovitch M, Druzin ML, Brenner RM, Giudice LC, Nayak NR. VEGF blockade inhibits angiogenesis and reepithelialization of endometrium. FASEB J2008;22:3571–3580.
  20. Gordon S, Martinez FO. Alternative activation of macrophages: mechanism and funcGuo Y, He B, Xu X, Wang J. Comprehensive analysis of leukocytes, vascularization and matrix metalloproteinases in human menstrual xenograft model. PLoS One 2011;6:e16840. tions. Immunity 2010;32:593–604.
  21. Hannan NJ, Salamonsen LA. Role of chemokines in the endometrium and in embryo implantation. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:266–272.
  22. Henderson TA, Saunders PT, Moffett-King A, Groome NP, Critchley HO. Steroid receptor expression in uterine natural killer cells. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:440–449. 
  23. Kelly RW, King AE, Critchley HO. Cytokine control in human endometrium. Reproduction2001;121:3–19.
  24. Koopman LA, Kopcow HD, Rybalov B, Boyson JE, Orange JS, Schatz F, Masch R, Lockwood CJ, Schachter AD, Park PJ et al. Human decidual natural killer cells are a unique NK cell subset with immunomodulatory potential. J Exp Med 2003;198:1201–1212. 
  25. Malik S, Day K, Perrault I, Charnock-Jones DS, Smith SK. Reduced levels of VEGF-A and MMP-2 and MMP-9 activity and increased TNF-alpha in menstrual endometrium and effluent in women with menorrhagia. Hum Reprod 2006;21:2158–2166. 
  26. Maybin JA, Hirani N, Brown P, Jabbour HN, Critchley HO. The regulation of vascular endothelial growth factor by hypoxia and prostaglandin F2{alpha} during human endometrial repair. J Clin Endocrinol Metab 2011b;96:2475–2483.
  27. Mints M, Hultenby K, Zetterberg E, Blomgren B, Falconer C, Rogers R, Palmblad J. Wall discontinuities and increased expression of vascular endothelial growth factor-A and vascular endothelial growth factor receptors 1 and 2 in endometrial blood vessels of women with menorrhagia. Fertil Steril 2007;88:691–697. 
  28. Moffett-King A. Natural killer cells and pregnancy. Nat Rev Immunol 2002;2:656–663. 
  29. Sharkey AM, Day K, McPherson A, Malik S, Licence D, Smith SK, Charnock-Jones DS. Vascular endothelial growth factor expression in human endometrium is regulated by hypoxia. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:402–409.
  30. Dimitriadis E, White CA, Jones RL, Salamonsen LA. Cytokines, chemokines and growth factors in endometrium related to implantation. Hum Reprod Update. 2005;11:613–630. 
  31. Cytokines in implantation. Salamonsen LA, Dimitriadis E, Robb L.Semin Reprod Med. 2000; 18(3):299-310.
  32. Review: LIF and IL11 in trophoblast-endometrial interactions during the establishment of pregnancy.
    Dimitriadis E, Menkhorst E, Salamonsen LA, Paiva P.Placenta. 2010 Mar; 31 Suppl:S99-104. Epub 2010 Feb 2.
  33. Herbst RS, Review of epidermal growth factor receptor biology, in International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, vol. 59, 2 Suppl, 2004, pp. 21–6
  34. AM Petit, J Rak, MC Hung, P Rockwell, N Goldstein, B Fendly and RS Kerbel, Neutralizing antibodies against epidermal growth factor and ErbB-2/neu receptor tyrosine kinases down-regulate vascular endothelial growth factor production by tumor cells in vitro and in vivo: angiogenic implications for signal transduction therapy of solid tumors, in American Journal of Pathology, vol. 151, nº 6, dicembre 1997, pp. 1523-30, PMID 9403702.
  35. V Lindner, M A Reidy, Proliferation of smooth muscle cells after vascular injury is inhibited by an antibody against basic fibroblast growth factor (PDF), in Proc Natl Acad Sci U S A., vol. 88, nº 9, 1º maggio 1991, pp. 3739-43, PMID 2023924.
  36. Marie C. Prewett, Andrea T. Hooper, Rajiv Bassi, Lee M. Ellis, Harlan W. Waksal and Daniel J. Hicklin, Enhanced Antitumor Activity of Anti-epidermal Growth Factor Receptor Monoclonal Antibody IMC-C225 in Combination with Irinotecan (CPT-11) against Human Colorectal Tumor Xenografts (PDF), in American Association for Cancer Research, vol. 8, nº 5, maggio 2002, pp. 994-1003,
  37. J. Baselga, D. Pfister, M. R. Cooper, R. Cohen, B. Burtness, M. Bos, G. D’Andrea, A. Seidman, L. Norton, K. Gunnett, J. Falcey, V. Anderson, H. Waksal, J. Mendelsohn, Phase I Studies of Anti–Epidermal Growth Factor Receptor Chimeric Antibody C225 Alone and in Combination With Cisplatin, in Journal of Clinical Oncology, vol. 18, nº 4, febbraio 2000, pp. 904-14
  38. Lockwood CJKrikun GRunic RSchwartz LBMesia AFSchatz F.   Progestin-epidermal growth factor regulation of tissue factor expression during decidualization of human endometrial stromal cells. J Clin Endocrinol Metab. 2000 Jan;85(1):297-301.
  39. Lockwood CJKrikun GSchatz F.    Decidual cell-expressed tissue factor maintains hemostasis in human endometrium. nn N Y Acad Sci. 2001 Sep;943:77-88.
  40. Progestin-epidermal growth factor regulation of tissue factor expression during decidualization of human endometrial stromal cells.

    Lockwood CJ, Krikun G, Runic R, Schwartz LB, Mesia AF, Schatz F.J Clin Endocrinol Metab. 2000 Jan; 85(1):297-301.
  41. Hu W, Feng Z, Teresky AK, Levine AJ (November 2007). “p53 regulates maternal reproduction through LIF”. Nature450 (7170): 721–724
  42. Aghajanova L (December 2004). “Leukemia inhibitory factor and human embryo implantation”. Annals of the New York Academy of Sciences1034: 176–83.
  43. Stewart CL, Kaspar P, Brunet LJ, Bhatt H, Gadi I, Köntgen F, Abbondanzo SJ (September 1992). “Blastocyst implantation depends on maternal expression of leukaemia inhibitory factor”.  Nature.  359 (6390): 76–9.
  44. Stewart CL, Kaspar P, Brunet LJ, Bhatt H, Gadi I, Kontgen F, Abbondanzo SJ. Blastocyst implantation depends on maternal expression of leukemia inhibitory factor. Nature. 1992;359:76–79. doi: 10.1038/359076a0
  45. Robb L, Li R, Hartley L, Nandurkar HH, Koentgen F, Begley CG. Infertility in female mice lacking the receptor for interleukin 11 is due to a defective uterine response to implantation. Nature Medicine. 1998;4:303–308.
  46. Du XX, Williams DA. Interleukin-11: Review of molecular, cell biology and clinical use. Blood  1997;89:3897–3908.
  47. Cork BA, Li TC, Warren MA, Laird SM. Interleukin-11 (IL-11) in human endometrium: expression throughout the menstrual cycle and the effects of cytokines on endometrial IL-11 production in vitro. J Reprod Immunol. 2001;50:3–17. doi: 10.1016/S0165-0378(00)00089-9.
  48. Chen HF, Lin CY, Chao KH, Wu MY, Yang YS, Ho HN. Defective production of interleukin-11 by decidua and chorionic villi in human anembryonic pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:2320–2328.
  49. Cork BA, Tuckerman EM, Li TC, Laird SM. Expression of interleukin (IL)-11 receptor by the human endometrium in vivo and effects of IL-11, IL-6 and LIF on the production of MMP and cytokines by human endometrial cells in vitro. Mol Hum Reprod. 2002;8:841–848. doi: 10.1093/molehr/8.9.841.
  50. Dimitriadis E, Robb L, Salamonsen LA. Interleukin 11 advances progesterone-induced decidualization of human endometrial stromal cells. Mol Hum Reprod. 2002;8:636–643. doi: 10.1093/molehr/8.7.636.
  51. Dimitriadis E, Robb L, Salamonsen LA. Interleukin 11 advances progesterone-induced decidualization of human endometrial stromal cells. Mol Hum Reprod. 2002;8:636–643.
  52. Tanaka T, Sakamoto T, Miyama M, Ogita S, Umesaki N. Interleukin-11 enhances cell survival of decidualized normal human endometrial stromal cells. Gynecol Endocrinol. 2001;15:272–278.
  53. Karpovich N, Chobotova K, Carver J, Heath JK, Barlow DH, Mardon HJ. Expression and function of interleukin-11 and its receptor alpha in the human endometrium. Mol Hum Reprod. 2003;9:75–80. doi: 10.1093/molehr/gag012.
  54. Bilinski P, Roopenian D, Gossler A. Maternal IL-11Rα function is required for normal decidua and fetoplacental development in mice. Genes Dev. 1998;12:2234–2243.
  55. Chen HF, Lin CY, Chao KH, Wu MY, Yang YS, Ho HN. Defective production of interleukin-11 by decidua and chorionic villi in human anembryonic pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:2320–2328.
  56. Cork BA, Li TC, Warren MA, Laird SM. Interleukin-11 (IL-11) in human endometrium: expression throughout the menstrual cycle and the effects of cytokines on endometrial IL-11 production in vitro. J Reprod Immunol. 2001;50:3–17.
  57. Dimitriadis E, Salamonsen LA, Robb L. Expression of interleukin-11 during the human menstrual cycle: coincidence with stromal cell decidualization and relationship to leukaemia inhibitory factor and prolactin. Mol Hum Reprod. 2000;6:907–914.
  58. Salamonsen LA, Dimitriadis E, Robb L. Cytokines in implanatation. Semin Reprod Med. 2000;18:299–310.
  59. Tanaka T, Sakamoto T, Miyama M, Ogita S, Umesaki N. Interleukin-11 enhances cell survival of decidualized normal human endometrial stromal cells. Gynaecol Endocrinol. 2001;15:272–278.


*********************************** PROGESTERONE AZIONE

  1. Graham JD, Clarke CL. Physiological action of progesterone in target tissues. Endocr Rev1997;18:502–519
  2. Lessey BA, Killam AP, Metzger DA, Haney AF, Greene GL, McCarty KS Jr. Immunohistochemical analysis of human uterine estrogen and progesterone receptors throughout the menstrual cycle. J Clin Endocrinol Metab 1988;67:334–340
  3. Mote PA, Johnston JF, Manninen T, Tuohimaa P, Clarke CL. Detection of progesterone receptor forms A and B by immunohistochemical analysis. J Clin Pathol 2001;54:624–630.

*************************+++++++ IDROSALPINGITI, ENDOMETRITI, ANNESSITI

  1. Zeyneloglu, H.B., Arici, A., Olive, D.L. Adverse effects of hydrosalpinx on pregnancy rates after in vitro fertilization–embryo transfer. Fertil Steril. 1998;70:492–499.
  2. Meyer, W., Castelbaum, A., Somkuti, S., Sagoskin, A., Doyle, M., Harris, J. et al, Hydrosalpinges adversely affect markers of endometrial receptivity. Hum Reprod. 1997;12:1393–1398.
  3. Penzias, A.S. Recurrent IVF failure: other factors. Fertil Steril. 2012;97:1033–1038.
  4.  Johnston-MacAnanny EB, Hartnett J, Engmann LL, Nulsen JC, Sanders MM, Benadiva CA. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization. Fertil Steril. 2010;93(2):437–41
  5. Inmaculada Moreno, Francisco M. Codoñer, Felipe Vilella, Diana Valbuena, Juan F. Martinez-Blanch, Jorge Jimenez-Almazán, Roberto Alonso, Pilar Alamá, Jose Remohí, Antonio Pellicer, Daniel Ramon, Carlos Simon. Evidence that the endometrial microbiota has an effect on implantation success or failureAmerican Journal of Obstetrics and Gynecology, 2016; 215 (6): 684
***************+EMOTIONAL DISTRESS, OBESITA’, ETA’
  1. Boivin, J., Griffiths, E., Venetis, C.A. Emotional distress in infertile women and failure of assisted reproductive technologies: meta-analysis of prospective psychosocial studies. Br Med J. 2011;342:d223.
  2. Broughton, D.E., Moley, K.H. Obesity and female infertility: potential mediators of obesity’s impact. Fertil Steril. 2017;107:840–847.
  3. Shapiro, B., Daneshmand, S., Garner, F., Aguirre, M., Hudson, C. Factors related to embryo-endometrium asynchrony in fresh IVF cycles increase in prevalence with maternal age. Fertil Steril. 2013;100:S287
********************************************RECEPTIVITY ARRAY
  1. Díaz-Gimeno, P., Ruiz-Alonso, M., Blesa, D., Bosch, N., Martínez-Conejero, J.A., Alamá, P. et al, The accuracy and reproducibility of the endometrial receptivity array is superior to histology as a diagnostic method for endometrial receptivity. Fertil Steril. 2013;99:508–517.
  2. Garrido-Gomez T, Ruiz-Alonso M, Blesa D, Diaz-Gimeno P, Vilella F, Simon C. Profiling the gene signature of endometrial receptivity: clinical results. Fertil Steril. 2013;99:1078–85.

 

*********************************** INTEGRINE, MMP

  1. Giancotti FG, et al. (1999) Integrin signaling. Science. 285(5430): 1028-32.
  2. Schlaepfer DD, et al. (1994) Integrin-mediated signal transduction linked to Ras pathway by GRB2 binding to focal adhesion kinase. Nature. 372(6508): 786-91.
  3. Schlaepfer DD, et al. (1994) Integrin-mediated signal transduction linked to Ras pathway by GRB2 binding to focal adhesion kinase. Nature. 372(6508): 786-91.
  4. Schlaepfer DD, et al. (1998) Integrin signalling and tyrosine phosphorylation: just the FAKs? Trends Cell Biol. 8(4): 151-7.
  5. Di Carlo A. The role of matrix-metalloproteinase-2 (MMP-2) and matrix-metalloproteinase-9 (MMP-9) in angiogenesis. The inducer and inhibitor role of gelatinase A (MMP-2) and gelatinase B (MMP-9) in the formation of new blood vessels. Prevent Res, published on line 18. Oct. 2012, P&R Public. 34.
  6. Nagase H., Woessner J.F.Jr. “Matrix metalloproteinases”. The Journal of biological chemistry, 274 (31), 21491-21494, 1999.
  7. Schlaepfer DD, et al. (1998) Integrin signalling and tyrosine phosphorylation: just the FAKs? Trends Cell Biol. 8(4): 151-7.
  8. Schlaepfer DD, et al. (1994) Integrin-mediated signal transduction linked to Ras pathway by GRB2 binding to focal adhesion kinase. Nature. 372(6508): 786-91.
  9. Schlaepfer DD, et al. (1998) Integrin signalling and tyrosine phosphorylation: just the FAKs? Trends Cell Biol. 8(4): 151-7.
  10. Nagase H., Woessner J.F.Jr. “Matrix metalloproteinases”. The Journal of biological chemistry, 274 (31), 21491-21494, 1999.
  11. Sternlicht M.D., Werb Z. “How matrix metalloproteinases regulate cell behavior”. Annual Review of Cell and Developmental Biology, 17, 463-516, 2001.
  12. Gellersen B1, Brosens IABrosens JJ.:  Decidualization of the human endometrium: mechanisms, functions, and clinical perspectives. Semin Reprod Med. 2007 Nov;25(6):445-53.
  13. Dunn CL1, Kelly RWCritchley HO.Decidualization of the human endometrial stromal cell: an enigmatic transformation. Reprod Biomed Online. 2003 Sep;7(2):151-61.
  14. Tang B, Guller S, Gurpide EEndocrine. 1997 Jun; 6(3):301-7.Mechanisms involved in the decidualization of human endometrial stromal cells. .Acta Eur Fertil. 1993 Sep-Oct; 24(5):221-3.
  15. Baniţă IM1, Bogdan F.: “Study of chorial villi formation and evolution”.  Rom J Morphol Embryol. 1998 Jan-Dec;44(1-4):11-6.
  16. Castellucci M, Kosanke G, Verdenelli F, Huppertz B, Kaufmann P.: “Villous sprouting: fundamental mechanisms of human placental development”. Hum Reprod Update. 2000 Sep-Oct; 6(5):485-94.
  17. Castellucci M, Scheper M, Scheffen I, Celona A, Kaufmann P.: The development of the human placental villous tree. Anat Embryol (Berl). 1990; 181(2):117-28.
  18. Frank H. Netter, Atlante di anatomia umana, terza edizione, Elsevier Masson, 2007. ISBN 978-88-214-2976-7
  19. Anastasi G. e altri, “Trattato di anatomia umana” Edi Ermes 2006
  20. Testut L. et Latarjet A.: “Traitè d’anatomie humaine”. G. Doin & CIE Editeurs;1949.

*****************************************  LH, LH ADDED,  LH SUPPLEMENTATION

  1. Rao CV 2001 Multiple novel roles of luteinizing hormone. Fertility and Sterility 76, 1097–1100.
  2. Shemesh M 2001 Actions of gonadotrophins on the uterus. Reproduction 121, 835–842.
  3. Srisuparp S, Strakova Z, Fazleabas AT 2001 The role of chorionic gonadotropin (CG) in blastocyst implantation. Archives of Medical Research 32, 627–634
  4. Stepien A, Shemesh M, Ziecik AJ 1999 Luteinizing hormone receptor kinetic and LH-induced prostaglandin production throughout the oestrous cycle in porcine endometrium. Reproduction Nutrition et Développement 39, 663–674.
  5. Bourgain C, Smitz J, Camus M et al. 1994 Human endometrial maturation is markedly improved after luteal supplementation of gonadotrophin-releasing hormone analogue/human menopausal gonadotrophin stimulated cycles. Human Reproduction 9, 32–40
  6. Richard A. Jungmann and John S. Schweppe: “Mechanism of Action of Gonadotropin”. J. Biol. Chem. 1972, 247:5535-5542.
  7. Levy DP, Navarro JM, Schattman GL, Davis OK, Rosenwaks Z (2000) The role of LH in ovarian stimulation: exogenous LH, let’s design the future. Hum Reprod; 15:2258-2265.
  8. De Placido G, Alviggi C, Mollo A, Strina I, Ranieri A, Alviggi E, Wilding M, Varricchio MT, Borrelli AL and Conforti S (2004) Effects of recombinant LH (rLH) supplementation during controlled ovarian hyperstimulation (COH) in normogonadotrophic women with an initial inadequate response to recombinant FSH (rFSH) after pituitary downregulation. Clin Endocrinol; 60:637-643.
  9. De Placido G, Alviggi C, Perino A, Strina I, Lisi F, Fasolino A, De Palo R, Ranieri A, Colacurci N and Mollo A on behalf of the Italian Collaborative Group on Recombinant Human Luteinizing Hormon. (2005) Recombinant human LH supplementation versus recombinant human FSH (rFSH) step-up protocol during controlled ovarian stimulation in normogonadotrophic women with initial inadequate ovarian response to rFSH. A multicentre, prospective, randomized controlled trial. Human Reproduction; 20(2):390-396.
  10. Chappel SC and Howles C (1991) Revaluation of the roles of luteinizing hormone and follicle stimulating hormone in the ovulatory process. Hum Reprod; 6:1206-12.
  11. Direito A., Bailly, S., Mariani, A., Ecochard, R. Relationships between the luteinizing hormone surge and other characteristics of the menstrual cycle in normally ovulating women. Fertil Steril. 2013;99:279–285.e3.AbstractFull TextFull Text PDF
  12. Juan-Enrique Schwarze, et al: Addition of neither recombinant nor urinary luteinizing hormone was associated with an improvement in the outcome of autologous in vitro fertilization/intracytoplasmatic sperm injection cycles under regular clinical settings: a multicenter observational analysis. Fertil Steril 2016;106,7:1714-1717e1
  13. Irani M, Robles A, Gunnala V, Reichman DE, Rosenwarks: Optimal parameters for determining the LH surge in natural cycle frozen-thawed embryo transfers. Fertil Steril 2016;106,3S:e143
  14. Bourgain C, Ubaldi F, Tavaniotou A et al. 2002 Endometrial hormone receptors and proliferation index in the periovulatory phase of stimulated embryo transfer cycles in comparison with natural cycles and relation to clinical pregnancy outcome. Fertility and Sterility 78, 237–244
  15. Devroey P, Pados G 1998 Preparation of endometrium for egg donation. Human Reproduction Update 4, 856–861.
.

*************************** RECETTIVITA’ ENDOMETRIALE DIAGNOSTICA GENETICA

  1. Domínguez F, Remohí J, Pellicer A, Simón C 2003 Human endometrial receptivity: a genomic approach. Reproductive BioMedicine Online 6, 332–338.
  2. Bhagwat SR, Chandrashekar DS, Kakar R, Davuluri S, Bajpai AK, Nayak S, et al. Endometrial receptivity: a revisit to functional genomics studies on human endometrium and creation of HGEx-Erdb. PLoS One. 2013;8(3):e58419. [PMC free article] [PubMed]
  3. Diaz-Gimeno P, Ruiz-Alonso M, Blesa D, Bosch N, Martinez-Conejero JA, Alama P, et al. The accuracy and reproducibility of the endometrial receptivity array is superior to histology as a diag-nostic method for endometrial receptivity. Fertil Steril. 2013;99(2):508–17. [PubMed]
  4. Revel A, Achache H, Stevens J, Smith Y, Reich R. MicroRNAs are associated with human embryo implantation defects. Hum Reprod. 2011;26(10):2830–40.
    1. Koler, M., Achache, H., Tsafrir, A., Smith, Y., Revel, A., Reich, R. Disrupted gene pattern in patients with repeated in vitro fertilization (IVF) failure. Hum Reprod. 2009;24:2541–2548.
    2. Koot, Y.E., Van Hooff, S.R., Boomsma, C.M., Van Leenen, D., Koerkamp, M.J.G., Goddijn, M. et al, An endometrial gene expression signature accurately predicts recurrent implantation failure after IVF.Sci Rep. 2016;6:19411.
    3. Bersinger, N.A., Wunder, D.M., Birkhäuser, M.H., Mueller, M.D. Gene expression in cultured endometrium from women with different outcomes following IVF. Mol Hum Reprod. 2008;14:475–484.
    4. Simon, C., Vladimirov, I.K., Castillon Cortes, G., Ortega, I., Cabanillas, S., Vidal, C. et al, Prospective, randomized study of the endometrial receptivity analysis (ERA) test in the infertility work-up to guide personalized embryo transfer versus fresh transfer or deferred embryo transfer. Fertil Steril. 2016;106:e46–e47.Abstract | Full Text | Full Text PDF
    5. Díaz-Gimeno, P., Horcajadas, J.A., Martínez-Conejero, J.A., Esteban, F.J., Alamá, P., Pellicer, A. et al, A gomic diagnostic tool for human endometrial receptivity based on the transcriptomic signature. Fertil Steril. 2011;95:50–60.ene15.AbstractFull TextFull Text PDF

******************** DIAGNOSTICA  RECETTORIALE  MOLECOLARE ENDOMETRIALE

  1. Ponnampalam, A.P., Weston, G.C., Trajstman, A.C., Susil, B., Rogers, P.A. Molecular classification of human endometrial cycle stages by transcriptional profiling. Mol Hum Reprod. 2004;10:879–893.
  2. Talbi, S., Hamilton, A., Vo, K., Tulac, S., Overgaard, M.T., Dosiou, C. et al, Molecular phenotyping of human endometrium distinguishes menstrual cycle phases and underlying biological processes in normo-ovulatory women. Endocrinology. 2006;147:1097–1121.
  3. Diaz-Gimeno P, Horcajadas JA, Martinez-Conejero JA, Esteban FJ, Alama P, Pellicer A, et al. A genomic diagnostic tool for human endometrial receptivity based on the transcriptomic signature. Fertil Steril. 2011;95(1):50–60. [PubMed]
  4. Riesewijk, A., Martín, J., van Os, R., Horcajadas, J.A., Polman, J., Pellicer, A. et al, Gene expression profiling of human endometrial receptivity on days LH+ 2 versus LH+ 7 by microarray technology.Mol Hum Reprod. 2003;9:253–264.
  5. Ruiz-Alonso, M., Blesa, D., Simón, C. The genomics of the human endometrium. Biochim Biophys Acta. 2012;1822:1931–1942.

********************************************************************  HATCHING

 

  1. Magli, M., Gianaroli, L., Ferraretti, A., Fortini, D., Aicardi, G., Montanaro, N. Rescue of implantation potential in embryos with poor prognosis by assisted zona hatching. Hum Reprod. 1998;13:1331–1335.
  2. Pehlivan, T., Rubio, C., Rodrigo, L., Romero, J., Remohi, J., Simon, C. et al, Impact of preimplantation genetic diagnosis on IVF outcome in implantation failure patients. Reprod Biomed Online. 2003;6:232–237.
  3. Blockeel, C., Schutyser, V., De Vos, A., Verpoest, W., De Vos, M., Staessen, C. et al, Prospectively randomized controlled trial of PGS in IVF/ICSI patients with poor implantation. Reprod Biomed Online. 2008;17:848–854. Abstract | Full Text PDF

************************************+++ CELLULE STAMINALI

  1. Gargett CE, Schwab KE, Zillwood RM, Nguyen HP, Wu D. Isolation and culture of epithelial progenitors and mesenchymal stem cells from human endometrium. Biol Reprod 2009;80:1136–1145.
  2. Cervello I, Mas A, Gil-Sanchis C, Simon C. Somatic stem cells in the human endometrium. Semin Reprod Med 2013;31:69–76.
  3. Co-expression of two perivascular cell markers isolates mesenchymal stem-like cells from human endometrium. Schwab KE, Gargett CE um Reprod. 2007 Nov; 22(11):2903-11.
  4. Gargett CE. Uterine stem cells: what is the evidence? Hum Reprod Update. 2007;13(1):87–101.
  5. Cervello I, Simon C. Somatic stem cells in the endo-metrium. Reprod Sci. 2009;16(2):200–5.
  6. Dimitrov R, Kyurkchiev D, Timeva T, Yunakova M, Stamenova M, Shterev A, et al. First-trimester human decidua contains a population of mesenchymal stem cells. Fertil Steril. 2010;93(1):210–9.
  7. Gargett CE, Schwab KE, Zillwood RM, Nguyen HP, Wu D. Isolation and culture of epithelial progenitors and mesenchymal stem cells from human endometrium. Biol Reprod. 2009;80(6):1136–45.[PMC free article] [PubMed
  8. Mints M, Jansson M, Sadeghi B, Westgren M, Uzunel M, Hassan M, et al. Endometrial endothelial cells are derived from donor stem cells in a bone marrow transplant recipient. Hum Reprod. 2008;23(1):139–43.
  9. Chan RW, Schwab KE, Gargett CE. Clonogenicity of human endometrial epithelial and stromal cells. Biol Reprod. 2004;70(6):1738–50.
  10. Meng X, Ichim TE, Zhong J, Rogers A, Yin Z, Jackson J, et al. Endometrial regenerative cells: a novel stem cell population. J Transl Med. 2007;15(5):57.
  11. Chan RW, Kaitu’u-Lino T, Gargett CE. Role of label-retaining cells in estrogen-induced endometrial regeneration. Reprod Sci. 2012;19(1):102–14.
  12. Gargett CE, Schwab KE, Brosens JJ, Puttemans P, Benagiano G, Brosens I. Potential role of endometrial stem/progenitor cells in the pathogenesis of early-onset endometriosis. Mol Hum Reprod 2014;20:591–598.
******************************* IMMUNOLOGIA
  1. Makrigiannakis A. Repeated implantation failure: Immunological aspects and evidence based treatment modalities. In: Makrigiannakis A, editor. Proceeding of MSRM International Meeting “Implantation-recurrent miscarriages science and clinical aspects”; 2010 Sept 24-26; Chania, Crete, Greece: Mediterranean Society for Reproductive Medicine; 2010. pp. 21–2.
  2.  Tuckerman E, Mariee N, Prakash A, Li TC, Laird S. Uterine natural killer cells in peri-implantation endometrium from women with repeated implant-ation failure after IVF. J Reprod Immunol. 2010;87(1-2):60–6.
  3.  Flynn L, Byrne B, Carton J, Kelehan P, O’Herlihy C, O’Farrelly C. Menstrual cycle dependent fluctuations in NK and T-lymphocyte subsets from non-pregnant human endometrium. Am J Reprod Immunol. 2000;43(4):209–17.

****************************** DATAZIONE ENDOMETRIO ENDOMETRIO IN FASE/IMPAIRED

  • Noyes RW, Hertig AT, Rock J. Dating the endometrial biopsy. Fertil Steril. 1950;1:3–25.

Salker M, Teklenburg G, Molokhia M, Lavery S, Trew G, Aojanepong T, et al. Natural selection of human embryos: impaired decidualization of endometrium disables embryo-maternal interactions and causes recurrent pregnancy loss. PLoS ONE. 2010;5(4):10287

*********************************** PGD

Thornhill AR, deDie-Smulders CE, Geraedts JP, Harper JC, Harton GL, Lavery SA, et al. ESHRE PGD Consortium ‘Best practice guidelines for clinical preimplantation genetic diagnosis (PGD) and preimplantation genetic screening (PGS)’ Hum Reprod. 2005;20(1):35–48.

**********************************************************************************  TERAPIA  IMMUNOLOGICA

  1. Stephenson MD, Fluker MR. Treatment of repeated unexplained in vitro fertilization failure with intravenous immunoglobulin: a randomized, placebo controlled Canadian trial. Fertil Steril. 2000;74(6):1108–13. [PubMed
  2. Tan BK, Vandekerckhove P, Kennedy R, Keay SD. Investigation and current management of recurrent IVF treatment failure in the UK. BJOG. 2005;112(6):773–80.
  3. Toth B, Wurfel W, Germeyer A, Hirv K, Makrigiannakis A, Strowitzki T. Disorders of implantation–are there diagnostic and therapeutic options? J Reprod Immunol. 2011;90(1):117–23.
  4. Coulam CB. Implantation failure and immunotherapy. Hum Reprod. 1995;10(6):1338–40.
  5. Balasch J, Creus M, Fabregues F, Font J, Martorell J, Vanrell JA. Intravenous immunoglobulin preceding in vitro fertilization-embryo transfer for patients with repeated failure of embryo transfer. Fertil Steril. 1996;65(3):655–8. [PubMed]
  6. Sher G, Zouves C, Feinman M, Maassarani G, Matzner W, Chong P, et al. A rational basis for the use of combined heparin/aspirin and IVIG immunotherapy in the treatment of recurrent IVF failure associated with antiphospholipid antibodies. Am J Reprod Immunol. 1998;39(6):391–4. [PubMed]
  7. Christiansen OB, Pedersen B, Rosgaard A, Husth M. A randomized, double-blind, placebo controlled trial of intravenous immunoglobulin in the preven-tion of recurrent miscarriage: evidence for a thera-peutic effect in women with secondary recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2002;17(3):809–16.
  8. Coulam CB, Acacio B. Does immunotherapy for treatment of reproductive failure enhance live births? Am J Reprod Immunol. 2012;67(4):296–304.
  9. Stephenson MD, Kutteh WH, Purkiss S, Librach C, Schultz P, Houlihan E, et al. Intravenous immunoglobulin and idiopathic secondary recurrent miscarriage: a multicentered randomized placebo-controlled trial. Hum Reprod. 2010;25(9):2203–9.
  10. Stephenson MD, Fluker MR. Treatment of repeated unexplained in vitro fertilization failure with intravenous immunoglobulin: a randomized, placebo controlled Canadian trial. Fertil Steril. 2000;74(6):1108–13.
******************************************+TERAPIA CON REVISIONE CAVIT, BIOPSIA
  1. Barash A, Dekel N, Fieldust S, Segal I, Schechtman E, Granot I. Local injury to the endometrium doubles the incidence of successful pregnancies in patients undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril. 2003;79(6):1317–22.
  2. Narvekar SA, Gupta N, Shetty N, Kottur A, Srinivas M, Rao KA. Does local endometrial injury in the nontransfer cycle improve the IVF-ET outcome in the subsequent cycle in patients with previous unsuccessful IVF? A randomized con-trolled pilot study. J Hum Reprod Sci. 2010;3(1):15–9.[
  3. Karimzadeh MA, Ayazi Rozbahani M, Tabibnejad N. Endometrial local injury improves the pregnancy rate among reccurent implantation failure patients undergoing in vitro fertilization/intra-cytoplasmic sperm injection: a randomised clinical trial. Aust N Z J Obstet Gynecol. 2009;49(6):677–80.
  4. Gnainsky Y, Granot I, Aldo PB, Barash A, Or Y, Schechtman E, et al. Local injury of the endometrium induces an inflammatory response that promotes successful implantation. Fertil Steril. 2010;94(6):2030–6. [PMC free article] [PubMed]
  5. Narvekar SA, Gupta N, Shetty N, Kottur A, Srinivas M, Rao KA. Does local endometrial injury in the nontransfer cycle improve the IVF-ET outcome in the subsequent cycle in patients with previous unsuccessful IVF? A randomized con-trolled pilot study. J Hum Reprod Sci. 2010;3(1):15–9
  6. Zhou L, Li R, Wang R, Huang HX, Zhong K. Local injury to the endometrium in controlled ovarian hyperstimulation cycles improves implant-ation rates. Fertil Steril. 2008;89(5):1166–76. [PubMed]
  7. Potdar N, Gelbaya T, Nardo LG. Endometrial in-jury to overcome recurrent embryo implantation failure: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2012;25(6):561–71. [PubMed]
  8. Shohayeb A, El-Khayat W. Does a single endometrial biopsy regimen (SEBR) improve ICSI outcome in patients with repeated implantation failure? A randomised controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012;164(2):176–9. [PubMed]
  9.  Rubio C, Simon C, Mercader A, Garcia-Velasco J, Remohi J, Pellicer A. Clinical experience employing co-culture of human embryos with autologous human endometrial epithelial cells. Hum Reprod. 2000;15(Suppl 6):31–8. [PubMed]
  10.  Puissant F, Van Rysselberge M, Barlow P, Deweze J, Leroy F. Embryo scoring as a prognostic tool in IVF treatment. Hum Reprod. 1987;2:705–8.
  11. Zhu J, Meniru GI, Craft IL. Embryo developmental stage at transfer influences outcome of treatment with intracytoplasmic sperm injection. J Assisted Reproduction Genetics. 1997;14:245–9.
  12. Hu Y, Maxson WS, Hoffman DI, Ory SJ, Eager S, Dupre J, Lu C. Maximizing pregnancy rates and limiting higher-order multiple conceptions by determining the optimal number of embryos to transfer based on quality. Fertil Steril. 1998;69:650–7. doi: 10.1016/S0015-0282(98)00024-7. [PubMed][Cross Ref]
  13. Ebner T, Yaman C, Moser M, Sommergruber M, Polz W, Tews G. Embryo fragmentation in vitro and its impact on treatment and pregnancy outcome. Fertil Steril. 2001;76:281–5. doi: 10.1016/S0015-0282(01)01904-5. [PubMed] [Cross Ref]
  14. Steer CV, Mills CL, Tan SL, Campbell S, Edwards RG. The cumulative embryo score: a predictive embryo scoring technique to select the optimal number of embryos to transfer in an in-vitro fertilization and embryo transfer programme. Hum Reprod. 1992;7:117–9. [PubMed]
  15. Raziel A, Schachter M, Strassburger D, Bern O, Ron-El R, Friedler S. Favorable influence of local injury to the endometrium in intracytoplasmic sperm injection patients with high-order implantation failure. Fertil Steril. 2007;87(1):198–201. [PubMed]
  16. The effect of endometrial injury on ongoing pregnancy rate in unselected subfertile women undergoing in vitro fertilization: a randomized controlled trial. Yeung TW, Chai J, Li RH, Lee VC, Ho PC, Ng EH. Hum Reprod. 2014 Nov; 29(11):2474-81. Epub 2014 Sep 8.
  17. Trninić-Pjević A, Kopitović V, Pop-Trajković S, Bjelica A, Bujas I, Tabs D, et al. Effect of hysteroscopic examination on the outcome of in vitro fertilization. Vojnosanit Pregl Mil-Med Pharm Rev. 2011;68(6):476–80. [PubMed]
  18.  Karimzade MA, Oskouian H, Ahmadi S, Oskouian L. Local injury to the endometrium on the day of oocyte retrieval has a negative impact on implantation in assisted reproductive cycles: a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet. 2010;281(3):499–503. doi: 10.1007/s00404-009-1166-1.
  19. Shufaro Y, Simon A, Laufer N, Fatum M. Thin unresponsive endometrium–a possible complication of surgical curettage compromising ART outcome. J Assist Reprod Genet. 2008;25(8):421–425. doi: 10.1007/s10815-008-9245-y.
Ginecologia

Malattia infiammatori pelvica (Pelvic Inflammatory Disease, PID)

 La malattia infiammatoria pelvica (Pelvic Inflammatory Disease, PID) costituisce una patologia di sempre più comune riscontro. Ciò è verosimilmente in rapporto alla maggiore  incidenza  nella popolazione femminile  di  eventi  che  favoriscono  l’infezione pelvica:

Etiologia: La malattia infiammatoria pelvica è per lo più causata da agenti infettivi sessualmente trasmessi come  Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalis, ma anche da altri microrganismi presenti nell’area genitale femminile come streptococchi, peptococchi, gardnerella vaginalis, escherichia coli, etc.. Il mycoplasma sarebbe responsabile del  50-60%  delle salpingiti acute e sarebbe coinvolto  molto  frequentemente  nei casi di sterilità tubarica.  La  chlamydia  trachomatis  sarebbe particolarmente insidiosa in quanto in grado di provocare  un’infezione tubarica persistente anche in presenza di un basso grado di replicazione del germe o di indurre  una  protratta  risposta immunopatologica  post-infettiva. 

L’infezione, quindi, si trasmette prevalentemente per via ascendente, in modo autonomo o supportata da fattori favorenti come i rapporti sessuali, revisione cavitaria, isteroscopia, parto vaginale, applicazione di IUD, ISG. Solo nell’1% dei casi l’infezione è è dovuta ad un focolaio extragenitale (spesso appendicolare) che raggiunge l’apparato riproduttivo per via ematica, linfatica o per contiguità. (1-3).

Frequenza: interessa circa l’1,5% delle giovani donne.

Sintomatologia: nell’80% dei casi la malattia è asintomatica, nel 20% la PID si presenta con  febbre, lombalgia, dolore in sede iliaca mono/bilateralmente caratterizzano la fase acuta mentre la patologia cronica è caratterizzata da dolenzia annessiale, dispareunia, sanguinamento post-coitale, dolenzia pelvica a termine delle mestruazioni, gonfiore e senso di peso addominale.  I batteri anaerobi producono gas dal  caratteristico  odore  fecaloide: Peptostreptococco, Peptococco, Bacteroide bivius, Clostridium perfrigens, Corynebacterium.

Diagnosi: si avvale dell’esame obiettivo, scansione ecografica, TAC, LPStampone vaginale,  conteggio dei leucociti neutrofili, CA 125, VES, PCR. Il Nucleic Acid Test (AAT), il direct fluorescent antibody (DFA) e l’enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) sono molto sensibili e in grado di identificare gli agenti patogeni specifici presenti. I test sierologici per gli anticorpi non appaiono così utili in quanto questi ultimi possono essere presenti in persone guarite.  L’ecografia pelvica e vaginale è utile per la diagnosi della malattia infiammatoria pelvica. Nelle prime fasi dell’infezione, l’ecografia può apparire normale.  Col progredire della malattia, risultati non specifici possono includere liquido libero pelvico, ispessimento endometriale, distensione della cavità uterina da liquido o gas.  In alcuni casi i confini dell’utero e delle ovaie possono essere indistinti. L’ingrossamento delle ovaie, accompagnato dall’aumento del numero di piccole cisti è correlabile con la malattia infiammatoria pelvica (4-6).

Diagnosi differenziale: altre patologie possono provacare sintomi simili alla PID, tra cui: appendicite, gravidanza ectopica, emorragia o rottura di cisti ovariche, endometriosi, gastroenterite, peritonite e vaginosi.  

Complicanze: l’evoluzione della PID raramente può avvenire con la guarigione e la restitutio ad integrum degli organi interessati dalla patologia. Quasi sempre la PID evolve verso la cronicizzazione con:

  • idrosalpinge, sacto-salpinge, ascesso tubo-ovarico
  • sterilità per stenosi o occlusione tubarica o semplicemente per salpingite cronica che impediscono o ostacolano la progressione dei gameti e/o dell’uovo fecondato con rischio, in quest’ultimo caso, Solo il 70% delle  donne  affette da tale patologia avrà l’opportunità di concepire.  
  • gravidanza tubarica (GEU) con una frequenza 5 volte superiori rispetto alle donne sane.
  • Estensione del processo flogistico agli organi viciniori (pelvi-peritonite, ascesso del Douglas, tromboflebite pelvica)
  • Formazione di aderenze pelvi-peritoneali
  • Peritonite
  • Periepatite (Sindrome di Fitz-Hugh-Curtis): flogosi della superficie epatica, aderenze fra diaframma e fegato, febbre, nella fase acuta, e dolenzia in sede ipocondriaca destra simile alla colecistite. Modesti i segni riferibili ad annessite. L’agente eziopatologico quasi sempre è il gomococco.
  • Alterazioni del ciclo mestruale
  • Anovularietà
  • Spotting, Metrorragie, AUB (Abnormal Uterine Bleeding)
  • Sacro-ileite con dolenzia lombosacrale ed irradiazione agli arti inferiori.
I danni maggiori sono  da  attribuire  alle  infezioni  croniche paucisintomatiche che vengono diagnosticate tardivamente  quando ormai il danno sulla funzione tubarica è irreversibile.
TERAPIA:
Fase acuta: la terapia deve essere il più precoce possibile e si giova dei seguenti presidi:  
  1. Riposo a letto preferbilmente in posizione semi-supina
  2. Dieta normo/ipocalorica, ipolipidica e prevalentemente liquida
  3. FANS (Farmaci Antinfiammatori Non steroidei) che esercitano l’attività antinfiammatoria inibendo  (tramite acetilazione) la ciclossigenasi che  trasforma  l’ac.  arachidonico in PGF2α, PGE2, trombossani e prostaciclina   esercitano inoltre attività antipiretica ed analgesica. Tuttavia essi FANS spesso inibendo anche la sintesi di  prostaciclina, esercitano  a livello della mucosa gastrica effetti  di  gastrolesività. Inoltre a livello respiratorio si ha una aumentata disponibilità di ac. arachidonico con aumento del suo derivato leucotrene A da cui deriva il SRS-A (sostanza a reattività  lenta  dell’anafilassi) ad elevata azione broncocostrittrice. La nimesulide (Suralgan bust o cpr) e Dexketoprofene (Enantyum® cpr 25 mg) sembrano inibire  specificamente la ciclossigenasi con scarsi effetti sulla mucosa gastrica.  Inoltre essi inattivano i radicali liberi dell’ossigeno  legandoli al gruppo sulfonanilidico della propria catena strutturale.
  4. ASA: L’ac. acetilsalicilico  (ASA)  blocca  anche  la  ciclossigenasi piastrinica con blocco della produzione del trombossano A2 che è vasocostrittore e attivatore dell’aggregazione piastrinica.  L’ASA ha una durata di azione a livello piastrinico uguale  alla stessa vita piastrinica: 8 giorni.  Basse dosi di ASA (100 mg/die) sembrano essere  più  efficaci  di  alti  dosi perchè inibiscono la sintesi di trombossano A2 ma non quella  di prostaciclina che è un fattore antitrombotico e gastroprotettivo.
  5. Antibiotico-terapia dovrebbe essere il più possibile mirata eseguendo una cultura del secreto uretrale o cervico-vaginale con antibiogramma, ricerca di anticorpi specifici  o facendo riferimento alla sintomatologia ed alle caratteristiche delle perdite vaginali. Se non si conosce esattamente il germe causa dell’infezione è opportuno utilizzare un’associazione di antibiotici attivi su gonococco, chlamydia ed anaeorobi (cefalosporine im/ev -Zariviz® fl, Rocefin® fl, Maxipime® fl-  + doxiciclina os -Bassado® cpr 100 mg- oppure clindamicina os + gentamicina im/ev oppure  Claritromicina (Veclam® cpr) + doxiciclina os oppure ampicillina/sulbactam im – Unasyn® fl im-  + doxiciclina os)   oppure Amoxicillina/ac. clavulanico – Augmentin® 1 gr im o 2 gr ev – + doxiciclina os.
  6. Cortisonici e liquidi endovena in caso di ipertermia e disidratazione 
TERAPIA PID IN FASE CRONICA: si avvale principalmente della terapia con antinfiammatori enzimatici che, se somministrati tempestivamente, sono capaci di prevenire fenomeni cicatriziali.  I farmaci più comunemente utilizzati sono: 
  • Seaprose (Flaminase®  2 cpr/die per 20 gg): proteasi di origine fungina ad azione antiedemigena e facilitante  la diffusione degli antibiotici.
  • Bromelina (Ananase® cpr 40 mg, Bromelina cpr 100 mg, Keratose® cpr 100 mg), Temex®  cpr (Bromelina + Resveratrolo), Liquipef® cpr (Ananas + betulla +  meliloto + vite rossa)  invece, agisce inattivando la lipossigenasi e la trombossano-sintetasi  a differenza dei FANS che inattivano la ciclossigenasi. In tal modo incrementano la produzione di prostaglandine ad attività antinfiammatoria a discapito di quelle ad attività pro-infiammatoria.  Inoltre la bromelina agisce mediante un’azione immunomodulatrice inibendo il segnale di trasduzione del linfocita T e inducendo un  aumento della produzione di citochine quali TNF-α, IL-1β, IL-6 e IL-1β. La bromelina  quindi risulta particolarmente efficace nella terapia della flogosi dei tessuti molli come l’apparato riproduttivo femminile. Esercita inoltre un’attività fibrinolitica mediante inibizione dell’aggregazione piastrinica,  inibizione nella sintesi del fibrinogeno e depolimerizzazione della fibrina e la degradazione del fibrinogeno. Queste ultime azioni, ripristinando la permeabilità delle pareti arteriolari sinusoidali, favoriscono il rientro nel circolo ematico dell’essudato interstiziale e quindi la risoluzione dell’edema, della flogosi ed esercita anche un’attività anti-cellulite (1-5).  Per queste sue proprietà, la bromelina è controindicata in presenza di ulcera gastrica o duodenale ed in pazienti in terapia con anticoagulanti o eparina. La bromelina inoltre potenzia l’azione dei FANS e di altri antinfiammatori e l’azione di altri estratti naturali ad azione anticoagulante (come ginkgo biloba e aglio). Potenzia l’assorbimento intestinale di tetracicline ed amoxicillina. La bromelina, infine, è controindicata in presenza di allergia all’ananas. Inoltre, a differenza dei FANS, non esercita alcuna azione lesiva sulla mucosa gastrointestinale. 
  • Papaina: enzima proteolitico di estrazione vegetale della classe delle idrolasi + Bromelina + Tripsina e Chimotripsina   (Wobenzym plus®   cpr)
  • Bromelina + estratto di betulla, meliloto e vite rossa (Liquipef® cpr) 
  • Bromelina + Quercetina, Resveratrolo, Esperidina, Acido Folico, Vitamina C, Vitamina E (Deflanil Plus® cpr).
  • Antiossidanti: Vitamina A  (Arovit conf  50.000 UI gocce 7.5 ml fiale 300.000 UI); Vitamina E (Ephynal conf 100 mg); Vit A +  E (Rovigon conf o Tocalfa perle)
Bibliografia:
  1. Edward W. Campion, Robert C. Brunham, Sami L. Gottlieb e Jorma Paavonen, Pelvic Inflammatory Disease, in New England Journal of Medicine, vol. 372, nº 21, 21 maggio 2015, pp. 2039–2048, 
  2. C Mitchell e M Prabhu, Pelvic inflammatory disease: current concepts in pathogenesis, diagnosis and treatment., in Infectious disease clinics of North America, vol. 27, nº 4, December 2013, pp. 793–809, 
  3. Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J, Pelvic inflammatory disease, in The New England Journal of Medicine, vol. 372, nº 21, 2015, pp. 2039–48, 
  4. R. Lis, A. Rowhani-Rahbar e L. E. Manhart, Mycoplasma genitalium Infection and Female Reproductive Tract Disease: A Meta-Analysis, in Clinical Infectious Diseases, vol. 61, 2015, pp. 418–26,
  5. Bernadette Zakher, Amy G. Cantor MD, Monica Daeges e Heidi Nelson MD, Review: Screening for Gonorrhea and Chlamydia: A Systematic Review for the U.S. Prevententive Services Task Force, in Annals of Internal Medicine, vol. 161, nº 12, 16 dicembre 2014, pp. 884–894,
  6. RB Ness, SL Hillier e KE Kip, Bacterial vaginosis and risk of pelvic inflammatory disease, in Obstet Gynecol, vol. 4, =Supp 3, 2004, pp. S111–22.
  7. KJ Smith, RB Ness e HC Wiesenfeld, Cost-effectiveness of alternative outpatient pelvic inflammatory disease treatment strategies, in Sex Transm Dis, vol. 34, 2007, pp. 960–6.
  8. Taussig S.J. et al. Bromelain, the enzyme complex of pineapple (Ananas comosus) and its clinical application. An update. J. Ethnopharmacol. 22, 191-203, 1988.
  9. Maurer H.R.et al. Bromelain: biochemistry, pharmacology and medical use. Cell. Mol. Life Sci. 58, 1234-1245, 2001.
  10. Braun J.M. et al. Therapeutic use, efficiency and safety of the proteolytic pineapple enzyme Bromelain-POS in children with acute sinusitis in Germany. In Vivo. 19(2):417-21, 2005.
  11. Secor E.R. et al. Oral Bromelain Attenuates Inflammation in an Ovalbumin-induced Murine Model of Asthma. Evid Based Complement Alternat Med. 2008 Mar;5(1):61-9, 2008
  12. Hager, WD. (Sep 1992). Metronidazole.. Obstet Gynecol Clin North Am 19 (3): 497-510. PMID 1436927.
  13. ^ Schwebke, JR.. Metronidazole: utilization in the obstetric and gynecologic patient.. Sex Transm Dis 22 (6): 370-6. PMID 8578410.
  14. ^ Freeman, CD. (Nov 1997). Metronidazole. A therapeutic review and update.. Drugs54 (5): 679-708. PMID 9360057.
  15. Kamphuis, I.G., Drenth, J. and Baker, E.N. Thiol proteases. Comparative studies based on the high-resolution structures of papain and actinidin, and on amino acid sequence information for cathepsins B and H, and stem bromelain. J. Mol. Biol. 182 (1985) 317–329. Entrez PubMed 3889350
  16. (EN) Ménard, R. and Storer, A.C. Papain. In: Barrett, A.J., Rawlings, N.D. and Woessner, J.F. (Eds), Handbook of Proteolytic Enzymes, Academic Press, London, 1998, pp. 555–557.
Endocrinologia

MAP test

MAP test: si esegue somministrando  in 1-2 volte 100 mg di MedrossiProgesterone Acetato intramuscolo o 10 mg x 5 giorni per os allo scopo di provocare la mestruazione in caso di amenorrea secondaria.

Se la mestruazione si verifica, in genere 10 gg dopo l’ultima somministrazione del farmaco, significa che vi è in circolo una sufficiente quantità di estrogeni e quindi si possono escludere insufficienza ovarica e/o ipotalamo-ipofisaria

In caso di scarse perdite ematiche il risultato è da considerarsi dubbio; in caso di mancata mestruazione, occorre ripetere il test dopo 15 giorni.

Il mancato sanguinamento è indice di:

Diagnosi differenziale. In caso di MAP test negativo, occorre procedere con la somministrazione sequenziale prima di estrogeni (EE 20 µg per 25 giorni e poi di progestinici (MAP 10 mg) per 10 giorni (test con estro-progestinici). Spesso sono necessari 2 cicli di somministrazione.  In caso di mancato flusso mestruale, la patologia è da ricercare a livello uterino. La comparsa del flusso mestruale esclude ovviamente una patologia uterina e consente di valutare la funzionalità ovarica e ipotalamo-ipofisaria iniziando dal dosaggio delle gonadotropine (deficit centrale) e proseguendo con dosaggio sierico di β-inibina, AMH, estradiolo ed USG ovarica (cisti isolate, PCOS, conta follicoli antrali). 

Farmaci: 

  • Depoprovera® fl im  50 mg, e 150 mg;
  • Farlutal® cpr 10 mg, cpr 20 mg, cpr 250 mg, fiale im 150 mg, fl 500 mg, fiale 1 gr;
  • Provera G® cpr 5 mg, 10 mg;
  • Lutenyl® cpr 5 mg (Nomogestrolo acetato),
  • Etinil-estradiolo Amsa® cpr  10, 50 e 100 µg

References:

  1. Min Hye Choi, Ji Hee Yoo, Hye Ok Kim, Sun Hwa Cha, Chan Woo Park, Kwang Moon Yang, In Ok Song, Mi Kyoung Koong, Inn Soo Kang.: “Serum anti-Müllerian hormone levels as a predictor of the ovarian response and IVF outcomes”.  Clin Exp Reprod Med 2011;38(3):153-158
Eco, Gravidanza

Sindrome da banda amniotica (Amniotic Band Syndrome, ABS)

La sindrome della banda amniotica (Amniotic Band Syndrome, ABS) detta anche “ADAM complex” (amniotic deformity, adhesions, and mutilations) si verifica quando il feto si ritrova bloccato in una briglia della membrana amniotica con limitazioni dei movimenti, compressione vascolare  e necrosi tissutale (1,2).

La sindrome della banda amniotica può causare una serie di difetti fetali diversi a seconda delle parti fetale impedite nella loro funzione. Se una briglia  avvolge strettamente un arto, l’arto stesso può essere in parte o completamente amputato, Il bambino può nascere con le dita delle mani o dei piedi mutilate o malformate (3-7).

Il piede torto riconosce l’ABS come una dei fattori etiologici più frequenti.

Se la briglia si stringe attorno al viso,  possono formarsi alterazioni del labbro, naso, orbite, etc,

L’ABS può anche essere causa di aborto o morte fetale  se la briglia intrappola il cordone ombelicale bloccandone il flusso  vascolare (8-10).

La diagnosi –  in genere è effettuata casualmente durante un controllo ecografico di routine. La banda amniotica si presenta come una formazione filiforme, generalmente non vascolarizzata (45-47).  L’ultrasonografia tridimensionale in modalità di rendering consente un’analisi spaziale del feto e della banda amniotica, consentendo così una migliore comprensione dei rapporti fra la banda e le parti fetali (48,49).

L’ABS interessa lo 0.8% delle gravidanze. L’etiologia non è ancora nota  ma secondo la teoria più accreditata le briglie amniotiche sono causate da microfratture dell’amnios a seguito di traumiamniocentesi, villocentesi. Altre cause sembrano essere rappresentate da iperglicemia, fumo e uso di droghe. Una teoria genetica chiama in causa anomalie di sviluppo del disco germinale. (10-18)

Nel 70% dei casi le briglie scompaiono da sole e senza conseguenze nel corso del II-III° trimestre di gravidanza (45). Spesso infatti con il procedere della gravidanza l’aumento di volume dell’utero ne causa la rottura o l’appiattimento contro le pareti uterine stesse (19-30).

TERAPIA: Se la banda amniotica non provoca lesioni e non interrompe il flusso sanguigno, non è necessario alcun intervento chirurgico. Se invece la banda amniotica impedisce il flusso ematico di un arto o del cordone ombelicale o minaccia di provocare una deformazione facciale, la chirurgia in utero (rimozione della banda amniotica mediante fetoscopio operatorio) può essere una valida opzione, nei casi gravi, per impedire mutilazioni, deformazioni fetali e morte fetale dopo aver valutato il rapporto costo/benefici che possa giustificare tale tipo di intervento (31-38). Le complicazioni più frequenti sono il parto pre-termine  e la rottura prematura delle acque (PROM) (39,40).

Bibliografia:

  1. Sentilhes L, Verspyck E, Eurin D, et al. Favourable outcome of a tight constriction band secondary to amniotic band syndrome. Prenatal Diagnosis 2004;24:198-201.
  2. Sentilhes L, Verspyck E, Patrier S, et al. Maladie des brides amniotiques: etiopathogeniè, diagnostic antenatal et prise en charge neonatale. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32:693-704.
  3. Torpin R. Amniochorionic mesoblastic fibrous strings and amniotic bands: associated constricting fetal malformation or fetal death. Am J Obstet Gynecol 1965;10:65-75.
  4. Streeter GL. Focal deficiences in fetal tissue and their relation to intra-uterine amputation. Contrib Embryol 1930,22:1-44.
  5. Dyson RL, Pretorius DH, Budorick NE, et al. Three-dimensional ultrasound in the evaluation of fetal anomalies. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:321-328.
  6. Paladini D, Foglia S, Sglavo G, et al. Congenital constriction band of the upper arm: the role of three-dimentional ultrasound in diagnosis, counseling and multidisciplinary consultation. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23(5):520- 522.
  7. Byrne J, Blanc WA, Baker D. Amniotic band syndrome in early fetal life. Birth defects 1982; OAS XVIII:43-58.
  8. Mahony BS, Filly RA, Callen PW, et al. The amniotic band syndrome: antenatal sonographic diagnosis and potential pitfalls. Am J Obstet Gynecol 1985;152:63-68.
  9. Pedersen TK, Thomsen SG. Spontaneous resolution of amniotic bands. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:673-674.
  10. Quintero RA, Morales WJ, Philips J, et al. In utero lysis of amniotic band. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:316-320.
  11. Seeds, et al. Br Med J (Clin Res Ed) 1983 Mar 19;286(6369):919–920. 1982. [PMC free article]
  12. Bamforth JS. Amniotic band sequence: Streeter hypothesis revisited. Am J Med Genet. 1992;44:280–287.
  13. Torpin R. Amniochorionic mesoblastic fibrous rings and amniotic bands: associated constricting fetal malformations or fetal death. Am J Obstet Gynecol. 1965;91:65–75.
  14. Streeter GL. Focal deficiencies in fetal tissues and their relation to intrauterine amputations. Contrib Embryol Carnegie Inst. 1930;22:1–44.
  15. Haddow JE, Palomaki GE, Holman MS. Young maternal age and smoking during pregnancy as risk factors for gastroschisis. Teratology. 1993;47:225–228.
  16. Maternal dietary glycaemic intake during pregnancy and the risk of birth defects. Paediatric and Perinatal Epidemiology. 2011;25:340–346.
  17. Estudo Colaborativo Latino Americano de Malformaçóes Congênitas. ECLAMC at Departamento de Genética, Curso de Pós-Graduaçã o em Genética, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brazil. American Journal of Medical Genetics. 2003;118A:135–145. [PubMed]
  18. Kino Y. Clinical and experimental studies of the congenital constriction band syndrome, with emphasis on its etiology. J Bone Joint Surg. 1975;57A:636–643. [PubMed]
  19. Paletta CE, Huang DB, Sabeoiro AP. An unusual presentation of costriction band syndrome. Plast Reconstr Surg 1999;104(1):171-174.
  20. Synder M, Niedzelski K, Grzegozewski A. Surgical treatment of congenital clubfoot with constriction band syndrome Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol 2000;65(6):591-594.
  21. Pietro CigniniClaudio GiorlandinoFrancesco PadulaNella DugoEster Valentina Cafà, and Anna Spata   Epidemiology and risk factors of amniotic band syndrome, or ADAM sequence. J Prenat Med. 2012 Oct-Dec; 6(4): 59–63.
  22. Jabor MA, Cronin ED. Bilateral cleft lip and palate and limb deformities: A presentation of amniotic band sequence? J Craniofac Surg. 2000;11:388–393.
  23. Herva R, Karkinen-Jääskeläinen M. Amniotic adhesion malformation syndrome: fetal and placental pathology. Teratology. 1984;29:11–19.
  24. Hunter AGW, Carpenter BF. Implication of malformations not due to amniotic bands in the amniotic band sequence. Am J Med Genet. 1986;24:691–700.
  25. Van Allen MI, Curry C, Gallager L. Limb body wall complex: I, pathogenesis. Am J Med Genet. 1987a;28:529–548.
  26. Van Allen MI, Curry C, Walden CE, Gallager L, Patten RM. Limb body wall complex: II, limb and spine defects. Am J Med Genet. 1987b;28:549–565.
  27. American Journal of Medical Genetics. 2004;125A:12–16.
  28. McGuirk CK, Westgate MN, Holmes LB. Limb deficiencies in newborn infants.  Pediatrics. 2001;108(4):E64
  29. Moerman P, Fryns JP, Vandenberghe K, et al. Constrictive amniotic bands, amniotic adhesions, and limb-body wall complex: discrete disruption sequences with pathogenetic overlap. Am J Med Genet. 1992;42:470–9.
  30. Lockwood C, Ghidini A, Romero R, Hobbins JC. Amniotic band syndrome: re-evaluation of its pathogenesis. Am J Obstet Gynecol. 1989;160:1030–1033.
  31. Soldado FAguirre MPeiró JLFontecha CGEsteves MVelez RMartínez-Ibáñez VFetal surgery of extremity amniotic bands: an experimental model of in utero limb salvage in fetal lamb. J Pediatr Orthop. 2009 Jan-Feb;29(1):98-102. doi: 10.1097/BPO.0b013e318192196e.
  32. Amniotic band syndrome in fetal lambs. I: Fetoscopic release and morphometric outcome.

    Crombleholme TM, Dirkes K, Whitney TM, Alman B, Garmel S, Connelly RJ.J Pediatr Surg. 1995 Jul; 30(7):974-8.
  33. Extremity amniotic band syndrome in fetal lamb. I: An experimental model of limb amputation.

    Soldado F, Peiró JL, Aguirre M, Moll X, García-Fontecha C, Giné C, Martínez-Ibáñez V.Am J Obstet Gynecol. 2006 Dec; 195(6):1607-10. Epub 2006 May 16.
  34. Fetoscopic release of extremity amniotic bands with risk of amputation.

    Soldado F, Aguirre M, Peiró JL, Carreras E, Arevalo S, Fontecha CG, Velez R, Barber I, Martínez-Ibáñez V.J Pediatr Orthop. 2009 Apr-May; 29(3):290-3.
  35. When is fetoscopic release of amniotic bands indicated? Review of outcome of cases treated in utero and selection criteria for fetal surgery. Hüsler MR, Wilson RD, Horii SC, Bebbington MW, Adzick NS, Johnson MP.Prenat Diagn. 2009 May; 29(5):457-63.
  36. Fetoscopic release of an amniotic band with risk of amputation: case report and review of the literature.
    Richter J, Wergeland H, DeKoninck P, De Catte L, Deprest JA.Fetal Diagn Ther. 2012; 31(2):134-7. Epub 2012 Jan 14.
  37. Peiró JL, Carreras E, Soldado F, Sanchez-Duran MA, Aguirre M, Barber I, Martinez-Ibañez V. Fetoscopic release of umbilical cord amniotic band in a human fetus. Ultrasound Obstet Gynecol2009; 33: 232–234.
  38. Gratacós E, Deprest J. Current experience with fetoscopy and the Eurofoetus registry for fetoscopic procedures. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol2000; 92: 151–159.
  39. Richter J, Wergeland H, DeKoninck P, De Catte L, Deprest JA. Fetoscopic release of an amniotic band with risk of amputation: case report and review of the literature. Fetal Diagn Ther 2012; 31: 134–137.
  40. Assaf R, Llanes A, Chmait R. In utero release of constriction amniotic bands via blunt dissection. Fetal Pediatr Pathol 2012; 31: 25–29.
  41. Husler MR, Wilson RD, Horii SC, Bebbington MW, Adzick NS, Johnson MP. When is fetoscopic release of amniotic bands indicated? Review of outcome of cases treated in utero and selection criteria for fetal surgery. Prenat Diagn 2009; 29: 457–463.
  42. Quintero RA, MoralesWJ, Phillips J, Kalter CS, Angel JL. In utero lysis of amniotic bands. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10: 316–320.
  43. Keswani SG, Johnson MP, Adzick NS, Hori S, Howell LJ, Wilson RD, Hedrick H, Flake AW, Crombleholme TM. In utero limb salvage: fetoscopic release of amniotic bands for threatened limb amputation. J Pediatr Surg2003; 38: 848–851.
  44. Tadmor OP, Kreisberg GA, Achiron R, Porat S, Yagel S. Limb amputation in amniotic band syndrome: serial ultrasonographic and Doppler observations. Ultrasound Obstet Gynecol1997; 10: 312–315.
  45. Pedersen TK, Thomsen SG. Spontaneous resolution of amniotic bands. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 673–674.
  46. Luciano Marcondes Machado NardozzaEdward Araujo, JúniorAna Carolina Rabachini Caetano, and Antonio Fernandes Moron  Prenatal Diagnosis of Amniotic Band Syndrome in the Third Trimester of Pregnancy using 3D Ultrasound  J Clin Imaging Sci. 2012; 2: 22.Published online 2012 Apr 28. doi:  10.4103/2156-7514.95436
  47.  Inubashiri E, Hanaoka U, Kanenishi K, Yamashiro C, Tanaka H, Yanagihara T, et al. 3D and 4D sonographic imaging of amniotic band syndrome in early pregnancy. J Clin Ultrasound. 2008;36:573–5.
  48. Hata T, Tanaka H, Noguchi J. 3D/4D sonographic evaluation of amniotic band syndrome in early pregnancy: A supplement to 2D ultrasound. J Obstet Gynecol Res. 2011;37:656–60.
  49. Paladini D, Foglia S, Sglavo G, Martinelli P. Congenital constriction band of the upper arm: The role of three-dimensional ultrasound in diagnosis, counseling and multidisciplinary consultation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23:520–2
Novità

Acronimi in ostetricia e ginecologia

ABS (Amniotic Band Syndrome): presenza di briglie della membrana amniotica. Può provocare deformazioni fetali, più frequentemente a carico degli arti. Per tale motivo è anche detta “ADAM complex” (Amniotic Deformity, Adhesions, and Mutilations).

ACE (Angiotensin-Converting Enzyme): enzima di conversione dell’angiotensina I in angiotensina II; è presente principalmente a livello dei capillari polmonari.

AFE (Amniotic Fluid Embolism, AFE),  embolia da liquido amniotico: è una rara ma grave complicanza della gravidanza e del parto; più raramente può interessare IVG, aborto spontaneo, revisioni cavitarie post-abortum e amniocentesi.

AFP (Alfa-Feto Proteina): proteina prodotta dal feto e dosabile nel liquido amniotico. Elevate concentrazioni si riscontrano in caso di malformazioni fetali a carico del SNC.

AFS: American Fertility Society

APLA, aPL, aFL (anticorpi antifosfolipidi): comprende gli anticorpi anticardiolipina (aCL), anticorpi anti-β-2-glicoproteina I (anti-β-2-PI) e il lupus anticoagulante (LAC) 

AGC (Atypical Glandular Cells): cellule endocervicali o endometriali con atipie nucleari più gravi delle modificazioni flogistico-riparative ma non inequivocabilmente cancerose.

AGC-FN (AGC-Favor Neoplasia): cellule ghiandolari con atipie a favore di neoplasia.

AGC-NOS (Not Otherwise Specified): cellule ghiandolari atipiche non altrimenti specificate

AGUS (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance): alterazioni cellulari che possono rientrare nella definizione di flogosi, reazione metaplastica o neoplasia.

AIS (Adenocarcinoma In Situ): carcinoma non invasivo, limitato al solo epitelio squamoso, la membrana basale è integra.

ALSO (Advanced Life Support in Obstetrics): programma interprofessionale e multidisciplinare di formazione per l’assistenza in ostetricia allo scopo di far acquisire al team che assiste la puerpera   le competenze necessarie per gestire in sintonia ed efficacemente le emergenze ostetriche. 

AMH (Anti-Müllerian Hormone)glicoproteina secreta dai follicoli primari e dai piccoli follicoli pre-antrali (<2 mm). Mostra una correlazione inversa a quella dell’FSH. I suoi valori sierici nelle donne in età fertile hanno valori costanti fra un ciclo e l’altro e  indipendenti dal giorno del ciclo. L’AMH presenta un decremento lineare con l’avanzare dell’età. Il suo decremento è più precoce ed affidabile come POF-marker rispetto agli altri markers per il monitoraggio della riserva ovarica.

ANC (Absolute Neutrophil Count): conteggio assoluto dei neutrofili; L’ANC è calcolato moltiplicando il numero di WBCs nel sangue per la percentuale dei neutrofili totali. 

ANTZ (Abnormal Transformation Zone): zona di trasformazione caratterizzata da alterazioni pre-neoplastiche come leucoplachia, epitelio positivo al test con ac. acetico, vascolarizzazione anomala, alterazioni dello spessore epiteliale.  

APAS (AntiPhospholipid Antibody Syndrome): sindrome caratterizzata dall’associazione di anticorpi antifosfolipidi (aPL) e  e patologia tromboemboliche. Frequentemente si presenta con complicanze come gestosi EPH, aborti, morte fetale e parto pretermine

ARO: Alto Rischio Ostetrico

ART: (Assisted Reproductive Technology)

 ASA (Ac. acetilsalicilico): inibendo, tramite acetilazione, la ciclossigenasi blocca la trasformazione dell’ac.  arachidonico in PGF2α, PGE2, trombossani e prostaciclina   esercitando quindi un’attività antipiretica ed analgesica. A differenza dei FANS, l’ASA blocca anche la  ciclossigenasi piastrinica con ulteriore  blocco della produzione del trombossano A2 piastrinico che è vasocostrittore e attivatore dell’aggregazione piastrinica.  L’ASA ha una durata di azione a livello piastrinico uguale  alla stessa vita piastrinica: 8 giorni. Basse dosi di ASA (100 mg/die) sembrano essere  più  efficaci  di  alti  dosi perchè inibiscono la sintesi di trombossano A2 ma non quella  di prostaciclina che è un fattore antitrombotico e gastroprotettivo.

ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance): cellule squamose con alterazioni atipiche ma di significato indeterminabile. 

AUB (Abnormal Uterine Bleeding)sanguinamento uterino anomalo, perdita di sangue atipica dalla cavità uterina al di fuori del flusso mestruale in donne non gravide.  Può essere acuto, isolato o cronico se dura da alcuni mesi

BB (Breakthrough Bleeding): sanguinamento uterino in corso di terapia con steroidi gonadici

BHC (Braxton-Hicks Contractions): contrazioni irregolari indolori che si verificano nel III° trimestre di gravidanza; sono sembrano riferirsi all’aumento di volume a scatti dell’utero. Sono  contrazioni un po’ più forti (10-15 mm Hg)  delle onde di Alvarez.  Vengono anche chiamate contrazioni di maturazione perché grazie ad esse matura il collo dell’utero. Si trasformano gradualmente in contrazioni dilatanti.

BMI (Body Maas Index) o IMC (Indice di Massa Corporea): dato biometrico che esprime il rapporto tra peso espresso in KG e altezza al quadrato espressa in cm (Kg/h2). E’ utilizzato per valutare il peso forma che dovrebbe essere contenuto in 21-24.

“Bonding”legame di interdipedenza madre-figlio

BRCA1 e BRCA2 (Breast Cancer type 1 e 2): geni oncosoppressori che si presentano alterati in caso di ca. mammario (80% e 14%) e ca. ovarico (60% e 27%).

CAH (Congenital Adrenal Hyperplasia) Iperplasia surrenalica congenita o S. Adreno-genitale: patologia autosomica recessiva dovuta nel 90% dei casi alla mancanza di 21-idrossilasi e nel 10% dei casi a deficit della 11-β-idrossilasi enzimi che intervengono nella sintesi del cortisolo dal 17-OH-P a livello surrenalico.  L’ipocortisolemia stimola la secrezione ipofisaria di ACTH  che a sua volta stimola il surrene con iperplasia di quest’ultimo e ipersecrezione di 17-OH-P già  presente in elevata concentrazione in circolo. Il 17-OH-P è convertito quasi esclusivamente in testosterone e androstenedione.  

CIN  (Cervical intraepithelial neoplasia): carcinoma a cellule squamose della cervice uterina in fase pre-invasiva. In base al grado di malignità viene classificato in tre gradi CIN I, II, III.

COH: Controlled Ovarian Hyperstimulation, iperstimolazione ovarica controllata

COX-1 e COX-2: ciclossigenasi 1,2 che permettono la metabolizzazione della prostaglandina PGH2 rispettivamente in trombossano e prostaciclina.

CPP (Cronic Pelvic Pain): dolore pelvico cronico: dolenzia pelvica-perineale di tipo viscerale, cioè diffusa ad una larga area addomino-pelvica e spesso con  irradiazione inguinale e lombo-sacrale,  di intensità variabile,  ma sufficientemente grave da provocare disabilità funzionale, che perdura  da almeno sei mesi.  Interessa il 15-20% delle donne in età fertile.    Il CPP non è correlabile al ciclo mestruale ma può aumentare con le mestruazioni; si riacutizza con l’attività fisica e durante i rapporti sessuali, mentre si attenua con il riposo.

DNA (Acido Desossiribonucleico)

DEXA: Densitometria ossea con tecnica di assorbimento a raggi x: è considerata il Gold Standard per la diagnosi e il monitoraggio di osteopenie e osteoporosi.

DFA  (Direct Fluorescent Antibody)

EGF: 

EGF (Epidermal  Growth  Factor): è un fattore di crescita che svolge un ruolo importante nel regolare la  crescita, la proliferazione e la differenziazione cellulari, legandosi al suo recettore EGFR. Scoperta del premio Nobel Stanley Cohen nel 1986. Poiché l’iperespressione di EGF è un momento fondamentale per l’innesco e lo sviluppo di alcune neoplasie, la sua inibizione può in qualche modo interrompere la carcinogenesi. A questo scopo, sono state sviluppate alcune terapie basate su farmaci biotecnologici e anticorpi monoclonali; alcuni di questi ultimi sono diretti verso il recettore del fattore di crescita dell’epidermide, portando alla sua inattivazione e conseguente inibizione della proliferazione cellulare. La funzione dell’EGF nel processo di decidualizzazione sembra indirizzata all’espressione del fattore tissutale (TF) che rappresenta il fattore primario di emostasi per prevenire l’emorragia peri-impianto nella zona delle cellule stromali endometriali perivascolari (HESCs)  durante l’invasione trofoblastica endovascolare.  Per l’espressione dell’EGF contribuiscono sia l’azione del progesterone che dell’estradiolo, anche se quest’ultima non è indispensabile.

ECM (Extra Cellular Matrix): tessuto extracellulare che permette la connessione anatomica e la trasmissione dei segnali intercellulari. 

ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)

FIGO stadiazione: stadiazione adottata dalla Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia: Stadio 0 (Ca. in situ), Stadio I: ca. non invasivo e linfonodi indenni, Stadio II: ca. non invasivo e linfonodi indenni e profondità della lesione 1 mm-2 cm,  IIIa linfonodi indenni e diffusione ad organi vicini, IIIb: diffusione ad organi vicini e linfonodi omolaterali positivi, IVa: diffusione ad organi vicini e linfonodi positivi bilateralmente e massa <2 cm, metastasi a distanza e linfonodi positivi bilateralmente e massa >2 cm.

 FANS (Farmaci Antinfiammatori Non steroidei): esercitano attività antinfiammatoria inibendo  (tramite acetilazione) la ciclossigenasi che  trasforma  l’ac.  arachidonico in PGF2α, PGE2, trombossani e prostaciclina   esercitano inoltre attività antipiretica ed analgesica. Tuttavia essi FANS spesso inibendo anche la sintesi di  prostaciclina, esercitano  a livello della mucosa gastrica effetti  di  gastrolesività. Inoltre a livello respiratorio si ha una aumentata disponibilità di ac. arachidonico con aumento del suo derivato leucotrene A da cui deriva il SRS-A (sostanza a reattività  lenta  dell’anafilassi) ad elevata azione broncocostrittrice. La nimesulide (Suralgan® bust o cpr) e Dexketoprofene (Enantyum® cpr 25 mg) sembrano inibire  specificamente la ciclossigenasi con scarsi effetti sulla mucosa gastrica.  Inoltre essi inattivano i radicali liberi dell’ossigeno  legandoli al gruppo sulfonanilidico della propria catena strutturale.

FNAC (Fine Needle Aspiration Cytology): citologia per aspirazione con ago sottile. E’ indicata in caso di cisti o patologia fibrocistica. Si utilizza una ago G21- G23 mandrinato ecoguidato.   Consente lo svuotamento delle cisti mammarie con risultati alcune volte definitivi e e consente  inoltre l’esame citologico delle cellule presenti nel liquido cistico  e il dosaggio degli ormoni intracistici quali l’estradiolo, il progesterone, la prolattina, β-TGF, TSH, GH, insulina. L’esame citologico prevede una percentuale di falsi negativi del 5-10% e falsi positivi dell’1%.  Può essere eseguita senza anestesia. Ematomi ed ecchimosi sono le complicazioni più frequenti; si riducono spontaneamente.  Per una diagnosi istologica invece si ricorre al “core biopsy” e al mammotone.   

GEU (Gravidanza Extra-Uterina) 

Gn-RH: Gonadotropin Releasing Hormoneormone ipotalamico prodotto a livello dell’eminenza mediale, nucleo ventromediale e nucleo arcuato. Stimola la secrezione gonadotropinica da parte dell’adenoipofisi.

Gn-RH-a: analogo del Gn-RH, prodotto farmacologico di sintesi; esercita un blocco (“desensibilizzazione”) ipotalamico dopo una prima fase di svuotamento veloce (“flare-up”).

HPL (Human Placental Lactogen)

HPV (Human Papilloma Virus)Attualmente è considerato il più comune fattore di rischio di displasia cervicale. Di solito viene trasmesso sessualmente (ma non sempre). 

HPV hr-test: test per la ricerca di HPV ad alto rischio oncogeno (HPV 16 e 18)

HSD: idrossideidrogenasi: enzima coinvolto nella steroidogenesi, permette la metabolizzazione del DHEA in androstenedione, dell’androstenedione in testosterone e dell’estrone in estradiolo

ICSI (IntraCytoplasmatic Sperm injection): tecnica PMA che consiste nella microiniezione di singolo spermatozoo all’interno del citoplasma ovocitario. Particolarmente utilizzata nei casi di gravissima oligoastenospermia.

ISC: isteroscopia

ISG: isterosalpingografia 

LEEP  (Loop Electrosurgical Excision Procedure),  escissione con ansa diatermica: viene usata un’ansa diatermica che mediante corrente ad alta frequenza consente una conizzazione di rapida esecuzione e con minime complicanze intra e post-operatorie; in particolare il sanguinamento è minimo e la restitutio ad integrum del collo uterino dopo qualche mese dall’intervento. 

LH ceiling: danni sulla maturazione follicolare prodotti da elevati livelli di LH, per somministrazione esogena o per surge endogeno, in fase follicolare precoce. 

LSH (Laparoin scopic Hysterectomy) 

LIF (Leukemia Inhibitory Factor)

 LUNA (Laparoscopic Uterine Nerve Ablation): ablazione laparoscopica dei nervi uterini (utero-sacrali) per il trattamento del dolore cronico pelvico, dismenorrea, dolore da endometriosi di media gravità (AFS score <5), flogosi pelvica diffusa (PID, Pelvic Inflammatory Disease),  aderenze pelviche post-chirurgiche e post-infiammatorie, varicocele pelvico.

MAP test: si esegue somministrando  100-200 mg di MedrossiProgesterone Acetato intramuscolo o 10 mg x 5 giorni per os allo scopo di provocare la mestruazione in caso di amenorrea secondaria. Se la mestruazione si verifica, in genere 10 gg dopo l’ultima somministrazione del farmaco, significa che vi è in circolo una sufficiente quantità di estrogeni. In caso di scarse perdite ematiche il risultato è da considerarsi dubbio; in caso di mancata mestruazione, occorre ripetere il test dopo 15 giorni.  Depoprovera® fl im  50 mg, e 150 mg; Farlutal® cpr 10 mg, cpr 20 mg, cpr 250 mg, fiale im 150 mg, fl 500 mg, fiale 1 gr; Provera G cpr 5 mg, 10 mg; Lutenyl® cpr 5 mg (Nomogestrolo acetato), 

MST (Malattie sessualmente trasmesse): (Chlamydia trachomatisNeisseria gonorrhoeae,  Mycoplasma hominisEscherichia ColiStreptococchi di gruppo BStafilococchi

MTHFR (metilentetraidrofolato reduttasi): enzima che permette la metabolizzazione dell’omocisteina in metionina.  

MOC (Mineralometria Ossea Computerizzata): esame radiologico per misurare la massa ossea, ovvero la quantità di calcio e altri minerali (fosforo, fluoro, magnesio) che conferiscono all’osso  durezza, rigidità e resistenza. La tecnica di riferimento ad oggi è la Densitometria ossea con tecnica di assorbimento a raggi x (DEXA), considerata il Gold Standard per la diagnosi e il monitoraggio di osteopenie e osteoporosi.

NCAH (Non Classical Adrenal Hyperplasia) o late-CAH: è una forma lieve di CAH che  esordisce in età adulta; presenta livelli sierici di  17-OH-P <200 ng/dL cioè di poco superiori alla norma.  e pseudopubertà precoce in entrambi i sessi.

LPS: laparoscopia

MST: malattie sessualmente trasmesse: Clamydia trachomatis, Neisseria gonorrhaeae, HIV

NAT (Nucleic Acid Test):  insieme di alcune tecniche di laboratorio, di biologia molecolare, con le quali è possibile moltiplicare (amplificare) frammenti anche estremamente piccoli di materiale genetico (DNA o RNA) in modo tale da poterlo identificare e quantificare. Queste tecniche hanno svariati utilizzi:

  • il riscontro dell’eventuale presenza di virus, come l’HIV, l’HBV, l’HCV, nel sangue come esame di routine e per le trasfusioni
  • l’esecuzione del test del DNA, nelle indagini della Polizia Scientifica, con il quale il DNA trovato sul luogo di un reato viene confrontato con quello del presunto colpevole.

A questo insieme di tecniche appartiene la reazione a catena della polimerasi.

PAF (Platelet-Activating Factor, fattore attivante le piastrine: rilasciato da leucociti, stimola l’aggregazione piastrinica ed ha un effetto flogogeno, vasodilatante arteriolare e contratturante sulla muscolatura liscia gastro-intestinale, uterina e polmonare. 

PCOS: sindrome dell’ovaio policistico 

PCD (Phlegmasia Cerulea Dolens): forma grave di trombosi venosa profonda ad insorgenza acuta associata a ischemia dell’arto inferiore che diventa freddo, dolente e cianotico.

PCR (Polymerase Chain Reaction), consente di amplificare in vitro una specifica regione della molecola, copiandola in varie fasi successive, fino ad ottenerne milioni di copie.

PDF: prodotti di degradazione del fibrinogeno

PDGF (Platelet-Derived Growth Factor = Fattori di Crescita Piastrinici): Il fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGF) è un mitogeno importante per le cellule del tessuto connettivo e per alcuni altri tipi di cellule. Si tratta di una molecola dimerica composta da catene di polipeptidi A e B, strutturati in modo disolfuro, che si combinano con gli omo- e gli eterodimeri. Le isoforme di PDGF esercitano gli effetti cellulari legando e attivando due recettori strutturati legati alla proteina della tirosina-chinasi, indicando il recettore α e il recettore β. L’attivazione dei recettori PDGF porta alla stimolazione della crescita cellulare, ma anche ai cambiamenti nella forma cellulare e nella motilità; PDGF induce la riorganizzazione del sistema di filamenti attinici e stimola la chemiotassi, cioè un movimento di cellule diretto verso un gradiente di PDGF. In vivo, il PDGF ha un ruolo importante durante lo sviluppo embrionale e durante la guarigione della ferita. Inoltre, l’eccessiva attività di PDGF è stata implicata in diverse condizioni patologiche. La tesi oncogena del simian sarcoma virus (SSV) è legata alla catena B di PDGF e la trasformazione SSV comporta la stimolazione autocrina da una molecola simile a PDGF. Allo stesso modo, la sovrapproduzione di PDGF può essere coinvolta nella stimolazione di crescita autocrina e paracrina dei tumori umani. La sovraattività di PDGF è stata inoltre implicata in condizioni non maligne caratterizzate da una maggiore proliferazione cellulare, come l’aterosclerosi e le condizioni fibrotiche. 

PET (Positron Emission Tomography): tecnica di medicina nucleare e di diagnostica medica utilizzata per la produzione di bioimmagini.  Consente di individuare precocemente i tumori e di valutarne le dimensioni e la localizzazione. L’esame si basa sulla somministrazione di radiofarmaci, caratterizzati dall’emissione di particelle chiamate positroni. 

PGD (Preimplantation Genetic Diagnosis): diagnosi embrionale pre-impianto

PID  (Pelvic Inflammatory Disease): malattia infiammatoria pelvica – 

POF (Premature ovarian failure) o senescenza ovarica precoce o menopausa precoce (<40 anni di età) 

PG: prostaglandine 

PID (Pelvic Inflammatory Disease): malattia infiammatoria pelvicaprocesso flogistico, acuto o cronico, che interessa gli organi riproduttivi femminili e le strutture adiacenti. Le sedi più comunemente colpite sono le tube di Falloppio ed in misura minore l’utero, le ovaie ed il peritoneo pelvico. 

 

PLT: piastrine

PMA: Procreazione Medico-Assistita

Prostacicline (PGI2): prostaglandine ad azione vasodilatatrice e antiaggregante. 

SCS (salpingocromoscopia)consiste nell’iniettare attraverso il canale cervicale un colorante (blu di metilene) il quale risalendo lungo la cavità  uterina giunge nelle tube e, se queste sono pervie, fuoriesce dall’estremità  ampollare nella cavità  addominale.

SHBG, Sex Hormone Binding Globulin: glicoproteine plasmatiche deputate al trasporto degli ormoni sessuali nel sangue. 

 SIL = Squamous intraepitelial Lesion; L-SIL =  low-grade = lieve displasia; H-SIL high-grade  

SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterone):  meccanismo ormonale che regola la pressione sanguigna, il volume plasmatico circolante (volemia) e il tono della muscolatura arteriosa attraverso diversi meccanismi.

SRY (Sex-determining Region Y) è un gene codificante per il fattore di determinazione del testicolo TDF (Testis-determining factor), proteina che agisce quale fattore di trascrizione che determina il differenziamento della gonade in senso maschile durante lo sviluppo embrionale nei mammiferi.

TDF (Testis-determining factor)

TNM classificazione: classificazione internazionale dei tumori maligni che permette la loro stadiazione valorizzando il grado di estensione (T), linfonodi positivi (N) e presenza di metastasi (M)

  • l parametro T può essere 1, 2, 3, 4 a seconda della grandezza del tumore (1 piccola, 4 grande). Può inoltre essere “is” ovvero “in situ”. Il T4 in genere è tale non solo per la dimensione, ma anche per l’infiltrazione di organi vitali adiacenti (pericardio, esofago, trachea, ecc.).
  • Il parametro N indica lo stato dei linfonodi vicini al tumore, se è 0 sono del tutto indenni, altrimenti può valere 1, 2, 3 con gravità via via crescente.
  • Il parametro M indica la presenza di metastasi a distanza, esso può valere solo 0 (nessuna metastasi) o 1 (presenza di metastasi). 
  • Un parametro rappresentato da una “x” (ad esempio, T2N1Mx) indica che non si conosce l’esatta estensione a distanza della malattia per il quale sono necessari ulteriori esami di approfondimento (ad esempio: PET, TAC, RMN, scintigrafia ossea, ecografia, radiografie, ecc.).

 TIS  (Thin-Prep Imaging System): processore di immagini che permette una valutazione analogica dei vetrini.

VAS (Visual Analogue Scale): scala più utilizzata per semplicità e precisione per valutare l‘intensità del dolore pelvico. Altre Scale utilizzabili  sono la NRS (Numeric Rating Scale), la Wong – Baker Face Scale e la McGill Pain Scale.

VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor): fattori di crescita capaci di indurre neoformzazione vascolare.   Finora sono stati identificati 6 sottotipi di VEGF classificati A,B,C,D,E,F

VIP (Vasotensive Intestinal Peptide): ormone peptidico prodotto da pancreas e duodeno dove stimola la secrezione di acqua, elettroliti e bicarbonati. E’ presente anche nei nuclei soprachiasmatici dove si trova il “pacemaker circadiano primario” che sovraintende il ritmo giorno/notte.

WBC (White Blood Cells): leucociti

XX: cromosomi sessuali femminili (gonosomi): I cromosomi sessuali sono una delle 23 coppie di cromosomi omologhi umani. Ci si riferisce a X e Y come cromosomi sessuali o eterosomi o gonosomi per distinguerli dagli altri 44, definiti autosomi,. Il cariotipo femminile: 46,XX.  Il cromosoma X ha un’alta densità genica: conta infatti quasi 155 milioni di paia di basi e rappresenta circa il 5% del DNA nelle cellule della femmina (dove è presente in duplice copia) e il 2,5% nelle cellule del maschio (dove è invece presente in copia singola). Per dimensione, si tratta dell’ottavo cromosoma umano.
L’identificazione dei geni presenti su X è tuttora in corso. Ne sono stati individuati già oltre 1100, ma si stima che possano essere circa 1200 geni.
Il cromosoma X è un cromosoma sub-centrico di media grandezza. Venne denominato X proprio per la (sub)centralità del centromero, in contrapposizione all’Y che è un cromosoma acrocentrico

XY: cromosomi sessuali maschili (gonosomi); il cariotipo maschile sarà: 46,XY.  Il cromosoma Y conta oltre 57 milioni di paia di basi e rappresenta circa lo 0,38% del DNA nelle cellule del maschio, mentre è assente nelle cellule della femmina. Per dimensione, si tratta del ventunesimo (terzultimo) cromosoma umano. Vi sono stati individuati appena 140 geni e la stragrande maggioranza del suo DNA non sembra avere alcuna funzione. Il cromosoma Y è un cromosoma acrocentrico (il centromero è posto in vicinanza delle estremità) di piccola grandezza. Venne denominato Y poiché i due bracci piccoli (p) sembravano al microscopio uno solo.  Contiene il gene SRY che determina lo sviluppo dei testicoli.

17-α-OH-P (17-idrossi-progesterone): ormone steroideo, progestinico naturale, prodotto in gran parte dalle cellule della teca interna del follicolo in crescita e del corpo luteo e, in quantità minore, dalla corteccia surrenale.

Endocrinologia

Acne volgare o giovanile

L’acne è una affezione infiammatoria dei follicoli piliferi  e delle ghiandole sebacee cutanee (unità pilo-sebacea).  Si verifica quando le ghiandole sebacee nella pelle sono sovrastimolate a produrre sebo che è idrolizzato dal batteri in acidi grassi, potenti fattori flogistici che occludono i pori dei follicoli. L’acne spesso inizia durante la pubertà. Negli adolescenti, c’è un naturale aumento degli ormoni androgeni (testosterone/gonadi, androstendione/surrenali) che stimolano le ghiandole sebacee per un’iperproduzione sebacea. Le manifestazioni acneiche raggiungono l’acme tra i 13 e i 17 anni e generalmente migliorano dopo i 20 anni ma in alcuni casi l’acne perdura anche fino ai 30-40 anni (1-5). Altri fattori  comedogeni sono:

  •  fattori ereditari
  • cause psichiche (disadattamento sociale, stress per situazioni sentimentali e sessuali che generano insicurezza)
  • fattori dietetici
  • obesità
  • Cosmetici
  • Umidità
  • Sudore pesante
  • PCOS
  • esposizione professionale a sostanze oleose
  • Litio
  • Steroidi applicati localmente o somministrati per via sistemica

 L’acne non è correlata  alla scarsa igiene. Infatti, un eccesso di  lavaggio può causare un acne flare-up

Sintomatologia – L’acne presenta una sintomatologia polimorfa; si possono riscontrare:

Comedoni –  I comedoni sono follicoli piliferi dilatati per accumulo di sebo. Le “teste nere” sono comedoni aperti che hanno spinto in superficie il sebo. L’esposizione all’aria conferisce al sebo il tipico colore nero (punti neri). I “punti bianchi” o “Whiteheads” sono comedoni chiusi, che non si aprono in superficie; il sebo rimane di colore bianco. 

La trasformazione di questi comedoni in lesioni infiammatorie è dovuta –direttamente o indirettamente– alla loro colonizzazione da parte di stafilococco aureo e soprattutto del bacillo anaerobico propionibacterium acnes. Quest’ultimo libera enzimi (ed in particolare la lipasi) che idrolizzano il sebo in acidi grassi liberi, che occludono l’ostio follicolare ed esercitano un’azione chemiotattica richiamando in loco i mediatori dell’infiammazione (6-10).  

Pustole – Le pustole (o brufoli)  sono follicoli piliferi infiammati. I batteri nel follicolo si moltiplicano, attirando cellule che combattono l’infezione. Queste sostanze  causano irritazione e arrossamento. Il follicolo poi si rompe svuotando il contenuto sulla cute circostante con diffusione della flogosi.

Noduli e cisti. Rappresentano il grado più elevato di infiammazione dei follicoli piliferi. Essi si estendono in profondità nel tessuto cutaneo. Sono causati da una esagerata e continua produzione di sebo e proliferazione batterica. Nelle ragazze e nelle donne, l’acne spesso si accentua in alcuni giorni del ciclo  mestruale (acne pre-mestruale).

Diagnosi

Di solito la diagnosi di acne volgare si pone sulla base di un semplice esame fisico. Si riscontrano comedoni, pustole, noduli e cisti sul viso, sul petto, sul dorso, sulle braccia e sulle spalle dove le ghiandole sebacee sono più numerose (11-19). 

La diagnosi differenziale deve prendere in considerazione l’acne rosacea, la dermatite periorale, diverse forme di follicolite, l’acne occlusiva da contatto, l’esantema acneiforme, la sebocistomatosi, l’idrosadenite (malattia di Verneuil), l’acne escoriata,  lupus miliaris, l’acne esogena o meccanica, caratterizzata da dermatosi clinica di natura iatrogena, cosmetica, o ancora scatenata da sostanze inquinanti nell’ambiente di lavoro (20-25). 

Anamnesi

  • Storia mestruale
  • Modelli di crescita dei capelli
  • Cosmetici
  • Detergenti facciali
  • farmaci
  • Durata prevista
  • è più comune durante l’adolescenza

Prevenzione
L’acne non può essere prevenuta; si sviluppa nella maggior parte delle persone. Tuttavia, alcune persone sono più inclini a sviluppare l’acne.

Terapia: l’acne volgare nella maggioranza dei casi guarisce spontaneamente. Ma, se non curata, può provocare delle cicatrici che a loro volta possono costituire un problema non minore sul piano psico-sociale visto che sono anche difficilmente curabili (26-50). 

 L’acne può essere trattata con:

  • Detersione cutanea con soluzione di acido salicilico. Agente cheratolitico, aiuta a svuotare i  comedoni dal sebo. Per evitare un’eccessiva secchezza cutanea si può alternare con prodotti meno aggressivi come Euceri dermopurifer gel detergente, Euceri dermopurifer gel doccia, latte detergente Nivea, Saugella detergente solido allo zolfo, Factan zolfo detergente solido, Saugella detergente ed emolliente solido (mais + salvia), latte detergente Bottega verde a cui far seguire applicazione di creme reidratanti come Ultracalming crema Aveeno, Lenitivo SPF 10 crema  Aveeno, Rilastil aqua crema idratante, Enydrial crema viso.
  • Minociclina (Minocin® cps 100 mg), ossitetraciclina (Terramicina® cpr 500 mg), doxiciclina (Bassado® cpr 100 mg), Clindamicina (Dalacin C® cpr 150 mg) e l’Eritromicina (Eritrocina® cpr masticabili 200 mg, cpr 600 mg). Questi antibiotici inibiscono la sub-unità ribosomiale 50S del batterio, arrestando così il processo di formazione della catena polipeptidica bloccando la sintesi proteica e quindi a proliferazione batterica. Sono antibiotici ad azione batteriostatica, ma a dosi elevate possono divenire battericidi. Gli effetti collaterali più comuni sono anch’essi espletati a livello cutaneo, con bruciore, secchezza ed irritazione nella zona di applicazione.
  • Clindamicina gel (Dalacin® gel) o eritromicina/zinco (Zineryt® gel): la clindamicina e l’eritromicina sono antibiotici batteriostatici  mentre lo zinco esercita un’azione di supporto, riducendo in maniera apprezzabile la concentrazione locale di citochine infiammatorie come l’IL 1 e l’IL 6. Inoltre lo zinco migliora la persistenza in sede dell’antibiotico, permettendo una maggior capacità di penetrazione nello strato corneo. Evitare l’esposizione diretta ai raggi ultravioletti (64-66).
  • Ac. fusidico gel  (Fucidin® unguento, crema): l’ac. fusidico è un antibiotico batteriostatico che esercita la sua azione inibendo l’enzima translocasi.  É attivo su gram+ e cocchi gram-. Può essere utilizzato soprattutto in caso di resistenza verso le penicilline anche se esso stesso sviluppa frequentemente resistenza (67-72).
  • Gel perossido di benzoile (Benzac® gel). Applicato in gel localmente asciuga la cute, combattere la crescita batterica. 
  • Acido azelaico crema (Skinoren® crema). Antimicrobico locale da applicare su cute pulita e asciutta due volte al giorno per iniziare. Poi una volta al giorno. Il miglioramento richiede solitamente alcune settimane. 
  • Adalapene gel (Differin® gel): retinoide di terza generazione, antinfiammatorio e cheratolitico. L’assorbimento sistemico è minimo, riducendo così i potenziali effetti collaterali sistemici.
  • Acido retinoico  (Retin-A® gel 0,01%, 0,025%). forma acida della vitamina A, applicata a livello cutaneo, dove ha un assorbimento inferiore al 10%, favorisce la desquamazione dei cheratinociti ed il ricambio cellulare; per questo motivo con i primi trattamenti la paziente lamenta un peggioramento della patologia, mentre l’effetto terapeutico si manifesta nel tempo. Aumenta la sensibilità della pelle ai raggi ultravioletti e perciò la tretinoina deve essere usata con una crema solare.
  • Isotretinoina gel, crema, isotrex® gel 0,05%, Aisoskin® caps molli: retinoide di sintesi,(derivato dalla vitamina A), impiegato per la terapia dell’acne cistica. Il trattamento per somministrazione orale (0.5-1.0 mg/Kg per 4-6 mesi) è molto efficace. Possibili effetti collaterali: oltre a secchezza ed irritazione della cute, è stato dimostrato un effetto teratogeno, che permane per molto tempo anche dopo l’interruzione, poiché il farmaco viene eliminato molto lentamente. Dal momento che ulteriori miglioramenti dell’acne si possono osservare fino a 8 settimane dopo la fine del trattamento, non si deve iniziare un nuovo ciclo di trattamento prima che sia trascorso tale periodo.
  • Corticosteroidi in crema (Locoidon® crema, unguento (idrocortisone); Dovobet® gel: Calcipotriolo + Betametasone)  per la loro attività antinfiammatoria  sono utili in caso di acne e dermatite seborroica lieve.  La formulazione in lozioni, gel, unguenti e creme, è opportunamente sviluppata con veicoli che agevolano l’assorbimento del principio attivo.
  •  Spironolattone (Aldactone® cpr 100 mg) (47)
  • Pillola estro-progestinica (48,49)
  • Ciproterone acetato/etinil-estradiolo (Diane® 21 cpr) (50)
  • Laser pulsato, Blue light phototherapy e photodynamic therapy (PDT), Fractional photothermolysis (FP):  FP consente di ottenere una guarigione delle cicatrici cutanee nel 26-83% dei casi mentre utilizzando FP non ablativo si ottengono risultati positivi nel 26-50% dei casi. Nel trattamento con FP ablativo persiste un eritema   per 3-14 giorni che si risolve completamente in 12 settmane mentre con FP laser non ablativo l’eritema dura 1-3 giorni  e si risolve in una settimana (51-63). 

References:

  1. Seaton ED et al, Lancet 2003; 362:1347-1352
  2. Brown SK, Shalita AR. Acne vulgaris. Lancet. 1998;351:1871-1876.
  3. Rosas Vazquez E, Campos Macias P, Ochoa Tirado JG, et al. Cochrane in the 1990s. Int J Dermatol. 1996;35:643-645.
  4. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a global alliance to improve outcomes in acne. J Am Acad Dermatol. 2003;49:S1-S37.
  5. Koo J. The psychosocial impact of acne: patient’s perceptions. J Am Acad Dermatol. 1995;32:S26-S30.
  6. Burke BM, Cunliffe WJ. The assessment of acne vulgaris – the Leeds technique. Br J Dermatol. 1984;111:83-92.
  7. Sehgal VN, Srivastava G, Aggarwal AK, et al. Lupus miliaris disseminatus faciei part II: an overview. Skinmed. 2005;4:234-238.
  8. Mills OH, Kligman A. Acne mechanica. Arch Dermatol. 1975;111:481-483.
  9. Hengge UR, Ruzicka T, Schwartz RA, et al. Adverse effects of topical glucocorticosteroids. J Am Acad Dermatol. 2006;54:1-15.
  10. White GM. Recent findings in the epidemiologic evidence, classification, and subtypes of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 1998;39(2 Pt 3):S34-S37.
  11. Aizawa H, Niimura M. Elevated serum insulin-like growth factor-1 (IGF-1) levels in women with postadolescent acne. J Dermatol. 1995;22:249-252.
  12.  Wilkins JW, Voorhees JJ. Prevalence of nodulocystic acne in white and Negro males. Arch Dermatol. 1970;102:631-634.
  13. Bourne S, Jacobs A. Observations on acne, seborrhea, and obesity. Br Med J. 1956;1:1268-1270.
  14. Cordain L, Lindeberg S, Hurtado M, et al. Acne vulgaris: a disease of western civilization. Arch Dermatol. 2002;138:1584-1590.
  15. Gollnick HP, Zouboulis CC, Akamatsu H. Pathogenesis and pathogenesis related treatment of acne. J Dermatol. 1991;18:489-499.
  16. Hull PR, D’Arcy C. Acne, depression, and suicide. Dermatol Clin. 2005;23:665-674.
  17. Grant JD, Anderson PC. Chocolate and acne: a dissenting view. Mo Med. 1965;62:459-460.
  18. Scott DG, Cunliffe WJ, Gowland G. Activation of complement – a mechanism for the inflammation in acne. Br J Dermatol. 1979;101:315-320.
  19. Anderson PC. Foods as the cause of acne. Am Fam Physician. 1971;3:102-103.
  20. Thiboutot DM, Strauss JS. Diet and acne revisited. Arch Dermatol. 2002;138:1591-1592.
  21. Cunliffe WJ, Holland DB, Clark SM, et al. Comedogenesis: some new aetiological, clinical, and therapeutic strategies. Dermatology. 2003;206:11-16.
  22. Khumalo NP, Jessop S, Ehrlich R. Prevalence of cutaneous adverse effects of hairdressing. Arch Dermatol. 2006;142:377-383.
  23. Bataille V, Snieder H, MacGregor AJ, et al. The influence of genetics and environmental factors in the pathogenesis of acne: a twin study of acne in women. J Invest Dermatol. 2002;119:1317-1322.
  24. Knutson DD. Ultrastructural observations in acne vulgaris: the normal sebaceous follicle and acne lesions. J Invest Dermatol. 1974;62:288-307.
  25. Leyden JJ, McGinley KJ, Mills OH, et al. Propionibacterium levels in patients with and without acne vulgaris. J Invest Dermatol. 1975;65:382-384.
  26. US Food and Drug Administration. Acne vulgaris: developing drugs for treatment. September 2005. http://www.fda.gov (last accessed 18 August 2016).
  27.  Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a global alliance to improve outcomes in acne. J Am Acad Dermatol. 2003;49:S1-S37.
  28. Shalita AR. Treatment of mild and moderate acne vulgaris with salicylic acid in an alcohol-detergent vehicle. Cutis. 1981;28:556-558;561.
  29. Seidler EM, Kimball AB. Meta-analysis comparing efficacy of benzoyl peroxide, clindamycin, benzoyl peroxide with salicylic acid, and combination benzoyl peroxide/clindamycin in acne. J Am Acad Dermatol. 2010;63:52-62.
  30. Jackson JM, Fu JJ, Almekinder JL. A randomized, investigator-blinded trial to assess the antimicrobial efficacy of a benzoyl peroxide 5%/ clindamycin phosphate 1% gel compared with a clindamycin phosphate 1.2%/tretinoin 0.025% gel in the topical treatment of acne vulgaris. J Drugs Dermatol. 2010;9:131-136.
  31. Thiboutot DM, Weiss J, Bucko A, et al; Adapalene-BPO Study Group. Adapalene-benzoyl peroxide, a fixed-dose combination for the treatment of acne vulgaris: results of a multicenter, randomized double-blind, controlled study. J Am Acad Dermatol. 2007;57:791-799.
  32. Gollnick HP, Draelos Z, Glenn MJ. Adapalene-benzoyl peroxide, a unique fixed-dose combination topical gel for the treatment of acne vulgaris: A transatlantic, randomized, double-blind, controlled study in 1670 patients. Br J Dermatol. 2009;161:1180-1189.
  33. Poulin YS, Sanchez NP, Bucko A, et al. A 6-month maintenance therapy with adapalene-benzoyl peroxide gel prevents relapse and continuously improves efficacy among patients with severe acne vulgaris: results of a randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2011;164:1376-1382.
  34. Graupe K, Cunliffe W, Gollnick H, et al. Efficacy and safety of topical azelaic acid (20% cream): an overview of results from European clinical trials and experimental reports. Cutis. 1996;57:20-35.Ochsendorf F. Systemic antibiotic therapy of acne vulgaris [in German]. J Dtsch Dermatol Ges. 2010;8(suppl 1):S31-S46.
  35.  Zouboulis CC, Piquero-Martin J. Update and future of systemic acne treatment. Dermatology. 2003;206:37-53.
  36.  Simonart T, Dramaix M, De Maertelaer V. Efficacy of tetracyclines in the treatment of acne vulgaris: a review. Br J Dermatol. 2008;158:208-216.
    Abstract(external link)
  37. Garner SE, Eady EA, Popescu C, Newton J, Li WA. Minocycline for acne vulgaris: efficacy and safety. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (1):CD002086.
  38. Minocycline for acne vulgaris: efficacy and safety. Garner SE, Eady EA, Popescu C, Newton J, Li Wan Po A.Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2):CD002086.
  39. Minocycline for acne vulgaris: efficacy and safety. Garner SE, Eady A, Bennett C, Newton JN, Thomas K, Popescu CM.Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15; (8):CD002086. Epub 2012 Aug 15.
  40. Kawashima M, Harada S, Loesche C, et al. Adapalene gel 0.1% is effective and safe for Japanese patients with acne vulgaris: a randomized, multicenter, investigator-blinded, controlled study. J Dermatol Sci. 2008;49:241-248.
  41. Cunliffe WJ, Poncet M, Loesche C, et al. A comparison of the efficacy and tolerability of adapalene 0.1% gel versus tretinoin 0.025% gel in patients with acne vulgaris: a meta-analysis of five randomized trials. Br J Dermatol. 1998;139(suppl 52):48-56.
  42. Goldsmith LA, Bolognia JL, Callen JP, et al; American Academy of Dermatology. American Academy of Dermatology Consensus Conference on the safe and optimal use of isotretinoin: summary and recommendations. J Am Acad Dermatol. 2004;50:900-906.
  43. British Association of Dermatologists. Advice on the safe introduction and continued use of isotretinoin in acne in the UK 2010. March 2010. http://www.bad.org.uk (last accessed 18 August 2016).
  44. Reddy D, Siegel CA, Sands BE, et al. Possible association between isotretinoin and inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2006;101:1569-1573.
  45.  Bernstein CN, Nugent Z, Longobardi T, et al. Isotretinoin is not associated with inflammatory bowel disease: a population-based case-control study. Am J Gastroenterol. 2009;104:2774-2778.
  46. Racine A, Cuerq A, Bijon A, et al. Isotretinoin and risk of inflammatory bowel disease: a French nationwide study. Am J Gastroenterol. 2014;109:563-569.
  47. Muhlemann MF, Carter GD, Cream JJ, et al. Oral spironolactone: an effective treatment for acne vulgaris in women. Br J Dermatol. 1986;115:227-232.
  48. Strauss JS, Pochi PE. Effect of cyclic progestin-estrogen therapy on sebum and acne in women. JAMA. 1964;190:815-819.
  49. Arowojolu AO, Gallo MF, Lopez LM, et al. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(7):CD004425. Full Text(external link) Abstract(external link)
  50. Zouboulis CC, Rabe T. Hormonal antiandrogens in acne treatment [in German]. J Dtsch Dermatol Ges. 2010;8(suppl 1):S60-S74. Abstract(external link)
  51. Seaton EDCharakida AMouser PEGrace IClement RMChu AC.Pulsed-dye laser treatment for inflammatory acne vulgaris: randomised controlled trial. Lancet. 2003;25;362(9393):1347-52.
  52. Alexiades-Armenakas M.J  Long-pulsed dye laser-mediated photodynamic therapy combined with topical therapy for mild to severe comedonal, inflammatory, or cystic acne. Drugs Dermatol. 2006 Jan; 5(1):45-55.
  53. Haedersdal M, Togsverd-Bo K, Wulf HC. Evidence-based review of lasers, light sources and photodynamic therapy in the treatment of acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22:267-278.
  54. Hamilton FL, Car J, Lyons C, et al. Laser and other light therapies for the treatment of acne vulgaris: systematic review. Br J Dermatol. 2009;160:1273-1285.
  55. Ong MW, Bashir SJ. Fractional laser resurfacing for acne scars: a review. Br J Dermatol. 2012;166:1160-1169.
  56. Orringer JS, Kang S, Hamilton T, et al. Treatment of acne vulgaris with a pulsed dye laser: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291:2834-2839.
  57. Intense pulsed light vs. pulsed-dye laser in the treatment of facial acne: a randomized split-face trial.
    Choi YS, Suh HS, Yoon MY, Min SU, Lee DH, Suh DH.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010 Jul; 24(7):773-80. Epub 2009 Dec 11.
  58. Acne erythema improvement by long-pulsed 595-nm pulsed-dye laser treatment: a pilot study.Yoon HJ, Lee DH, Kim SO, Park KC, Youn SW.J Dermatolog Treat. 2008; 19(1):38-44.
  59. The efficacy of pulsed dye laser treatment for inflammatory skin diseases: a systematic review. Erceg A, de Jong EM, van de Kerkhof PC, Seyger MM.J Am Acad Dermatol. 2013 Oct; 69(4):609-615.e8. Epub 2013 May 24. 
  60. Seaton E, Charakida A, Mouser P, et al. Pulsed-dye laser treatment for inflammatory acne vulgaris: randomized controlled trial. Lancet. 2003;362:1347-1352.
  61. Tzung TY, Wu KH, Huang ML. Blue light phototherapy in the treatment of acne. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2004;20:266-269.
  62. Kawada A, Aragane Y, Kameyama H, et al. Acne phototherapy with a high-intensity, enhanced, narrow-band, blue light source: an open study and in vitro investigation. J Dermatol Sci. 2002;30:129-135.
  63. Riddle CC, Terrell SN, Menser MB, et al. A review of photodynamic therapy (PDT) for the treatment of acne vulgaris. J Drugs Dermatol. 2009;8:1010-1019.
  64. Langner A, Sheehan-Dare R, Layton A. A randomized, single-blind comparison of topical clindamycin + benzoyl peroxide (Duac) and erythromycin + zinc acetate (Zineryt) in the treatment of mild to moderate facial acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007 Mar;21(3):311-9.
  65. Habbema L, Koopmans B, Menke HE, Doornweerd S, De Boulle K. A 4% erythromycin and zinc combination (Zineryt) versus 2% erythromycin(Eryderm) in acne vulgaris: a randomized, double-blind comparative study. Br J Dermatol. 1989 Oct;121(4):497-502. 
  66. van Hoogdalem EJ, Terpstra IJ, Baven AL. Evaluation of the effect of zinc acetate on the stratum corneum penetration kinetics of erythromycin in healthy male volunteers. Skin Pharmacol. 1996;9(2):104-10.
  67. Godtfredsen WO, Jahnsen S, Lorck H, Roholt K, Tybring L, Fusidic acid: a new antibiotic, in Nature, vol. 193, marzo 1962, p. 987, PMID 13899435.
  68. Godtfredsen W, Roholt K, Tybring L, Fucidin: a new orally active antibiotic, in Lancet, vol. 1, nº 7236, maggio 1962, pp. 928–31, PMID 13899434.
  69. Godtfredsen WO, Lorck H, Roholt K, Tybring L, [Fucidin, a new antibiotic for peroral therapy], in Ugeskr. Laeg., vol. 124, maggio 1962, pp. 715–9, PMID 13899436.
  70. Matthew E Falagas, Alexandros P Grammatikos, Argyris Michalopoulos, Potential of old-generation antibiotics to address current need for new antibiotics, in Expert Review of Anti-infective Therapy, vol. 6, nº 5, 2008, pp. 593–600, DOI:10.1586/14787210.6.5.593.
  71. Leclercq R, Bismuth, R, Casin, I, Cavallo, JD, Croize, J, Felten, A, Goldstein, F, Monteil, H, Quentin-Noury, C, Reverdy, M, Vergnaud, M, Roiron, R. (2000) In Vitro Activity of Fusidic Acid Against Streptococci isolated form Skin and Soft Tissue Infections. J. Antimicrob. Chemother. 45(1): 27-29.
  72. Wright GL, Harper J, Fusidic acid and lincomycin therapy in staphylococcal infections in cystic fibrosis, in Lancet, vol. 1, nº 7636, gennaio 1970, pp. 9–14,