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Chirurgia

Salpingectomia

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Ultimo aggiornamento 28/09/2019   15:10:00

La salpingectomia mono/bilaterale   trova indicazione per gravidanza tubarica (15-20), processi flogistici (21-23) o endometriosici.

La via di accesso può essere laparotomica classica, vaginale, minilaparotomica, laparoscopica e culdoscopica.

– VIA LAPAROTOMICA:   la via laparotomica classica prevede una incisione di circa 10-12 cm ombelico-pubica o trasversale interiliaca di Mackenrodt, Uchida, Pfannestiel, Joel Cohen.

2 – VIA MINILAPAROTOMICA: la lunghezza dell’incisione chirurgica è limitata a <4 cm e ciò assicura un buon risultato estetico pur conservando facile libertà di movimento.  Le  differenti incisioni finora descritte sono:

 a) ombelico-pubica mediana, ormai desueta.

 b) interiliaca (sec. Mackenrodt-Maylard): cute, sottocute e fascia vengono   incisi trasversalmente mentre muscoli e peritoneo vengono aperti in senso   longitudinale;

 c) trasversale centrale (di Uchida): piccola incisione trasversale   di 2 cm a metà strada tra l’ombelico e la sinfisi pubica; incisione trasversale di cute e sottocute; la fascia è incisa verticalmente come   il piano muscolare ed il peritoneo;

 d) mini-Pfannestiel: mini-incisione (3 cm) cutanea praticata sopra o al di sotto (Pfannestiel bassa) della linea dei peli pubici. Cute, sottocute e fascia vengono   incisi trasversalmente mentre muscoli e peritoneo vengono aperti in senso   longitudinale. Il dolore cronico è una complicanza frequente degli interventi con incisione secondo Pfannenstiel. Esso è dovuto principalmente a ’intrappolamento cicatriziale delle terminazioni nervose, Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES) (1-3).

e) incisione di Joel-Cohen: gravata da minore morbilità post-operatoria rispetto al Pfannestiel; si osserva una ridotta richiesta analgesica post-operatoria (4).

incisione di Joel-Cohen

Aperta la cavità addominale, si applicano due pinze di Kocker lunghe, in corrispondenza dell’angolo uterno e sul  ligamento    tubo-ovarico (fimbria ovarica o fimbria di Richard). Allacciato e reciso quest’ultimo, si procede alla salpingectomia  in senso latero-mediale tenendosi il più vicino possibile alla superficie inferiore della tuba  per salvare i vasi tubo-ovarici che decorrono nel meso e la relativa irrorazione ovarica. Il mesosalpinge va gradualmente pinzettato, cogulato e legato tratto dopo tratto fino al tratto istmico dove  è posizionata la pinza di Kocker prossimale. si lega il capo prossimale, si coagula e si taglia.   Il tratto residuo prossimale non va lasciato libero ma asportato mediante una  resezione  cuneiforme della porzione tubarica interstiziale al fine di evitare dolori,   aderenze, occlusioni, e soprattutto di gravidanze ectopiche interstiziali e l’insorgenza di isole di endosalpingiosi. In alternativa alla resezione cuneiforme si può infossare il moncone istmico nel mesosalpinge coprendolo con punti staccati a sopraggitto siero-sierosa  o a borsa di tabacco (5-14).

3. VIA LAPAROSCOPICA

La procedura necessita di anestesia totale o epidurale.  Può essere effettuata durante qualsiasi giorno del ciclo. Attualmente molti centri praticano una metodica minimamente invasiva,  “key hole surgery”. E’ necessario aggiungere ai normali esami pre-operatori anche un test di gravidanza.  L’intervento 2-3 incisioni di circa 5 mm. La prima sul margine inferiore dell’ombelico  (belly button) dove sarà introdotto l’ago di Verres per il pneumoperitoneo, un trocart da 10 e quindi il telescopio. Il  telescopio e connesso a telecamera e monitor. altre due incisioni sono praticate sull’addome nel punto di mezzo della linea che congiunge il tubercolo pubico alla spina iliaca antero-superiore; attraverso di esse passano gli strumenti ancillari.

Complicazioni LPS:

  • Emorragie (post-operatorie) non è  sempre facile controllare  in modo assoluto minime fonti emorragiche, specialmente a carico del mesosalpinge, mascherate dall’elevata pressione endoaddominale creata dal pneumoperitoneo. Dopo l’intervento, a pressione intracavitaria normale, le bocche emorragiche ridiventano beanti.
  • Lesioni ureterali o vescicali (1-2‰). sono dovute principalmente a difettoso posizionamento della placca di massa, all’uso del laser o di corrente monopolare (21,32-34). 
  • Lesioni intestinali: possono inoltre verificarsi lesioni intestinali. Infatti la tuba ha rapporti diversi dai due lati. La faccia anteriore di entrambe le tube è a contatto con la faccia posteriore della vescica quando essa è piena. Posteriormente la tuba destra è in contatto col retto e talora con l’appendice particolarmente lunga possono formarsi secondariamente delle aderenze. La tuba sinistra con la sua faccia posteriore è in rapporto col sigma e il suo meso.
  • Aderenze viscero-parietali: dovute soprattutto all’irritazione peritoneale della CO2. L’aggiunta di una percentuale del 3% di O2 sembra far diminuire la percentuale di formazioni di aderenze intracavitarie  (20-21,29-30).
  • Molto raramente è necessario la conversione laparotomica per complicazioni non riparabili con la in celioscopia o per la difficoltà a terminare l’intervento.

L’intervento dura circa 20 minuti e richiede un ricovero di 24 ore dopo l’intervento. La paziente può riprendere l’attività dopo 48 ore.  il giorno dopo.  I punti vano rimossi dopo 5 giorni.

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Queste pagine fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con link al sito www.fertilitycenter.it.

Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Grazie. Enzo Volpicelli

 

PCOS

Pubertà e PCOS: case control

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Scarsi ed incompleti sono i dati presenti nella letteratura nazionale ed internazionale riguardo l’etiologia, i sintomi e segni che caratterizzano le adolescenti affette dalla Sindrome da Policistosi Ovarica (PCOS). Lo studio in questione è inteso a a colmare, almeno in parte, queste lacune.
Materiali e Metodi: Per realizzare lo scopo prefisso è stato chiesto a 250 pazienti  affette da PCOS, reclutate presso il nostro ambulatorio, di riempire un questionario concernente l’insorgenza della pubertà (età del menarca, pubarca e telarca) ed altri dati ad essa correlati. Questi sono poi stati confrontati con quelli relativi alla popolazione di  “controllo”.
Il principale criterio di inclusione delle pazienti nel gruppo dei casi è stato l’evidenza clinica e ormonale di iperandrogenismo ed anovulazione, non  correlata a iperandrogenemia non policistosica.  Le  pazienti che costituivano la popolazione di controllo non erano affette da anovulazione, irsutismo, iperandrogenismo, alterazioni del ciclo, sterilità..
Risultati: In considerazione delle risposte al questionario distribuito ad entrambi i gruppi in studio, i dati rilevanti esitavanoano in tal modo:  il menarca era insorto all’età di 10,4 ± 1,9 anni nel gruppo PCOS vs. il 12,4  ± 1,5 anni nel secondo;  le pazienti con PCOS riferivano il telarca in media all’età di 9,8 ± 1,5 anni mentre era iniziato in media a 11 ± 1,9 anni nel gruppo controllo; il pubarca si era presentato nel 18% del gruppo PCOS già prima dei 7,8 anni di età, mentre all’interno  popolazione di controllo in nessuna paziente la crescita dei peli pubici era avvenuta così precocemente; i cicli mestruali divennero regolari mediamente all’età di 15,8 anni vs. 13,2 anni.  L’obesità era presente sin da giovane età nel 30% del gruppo PCOS  vs. il 5% all’interno del gruppo controllo; la sonnolenza post-prandiale colpiva circa il 50% delle donne PCOS e solo il 10% all’interno del secondo gruppo.
Tab. 1 – SINTOMATOLOGIA CLINICA
Sintomo
PCOS
Controllo
Menarca
10,4 ± 1,9 anni
12,4 ± 1,5 anni
Telarca
9.8 ± 1.5 anni
11 ± 1,9 anni
Pubarca
<7.8 anni
>10 anni
Regolari cicli
15,6 anni
13,4 anni
Obesità
30%
5%
Sonnolenza post-prandiale
50%
10%
Conclusioni:  menarca e telarca insorgono  più precocemente nelle pazienti  PCOS, in queste addirittura c’è una incidenza non trascurabile di pubarca in giovanissima età. Questi eventi sono da riportarsi con elevata probabilità all’iperandrogenismo ed all’elevato indice di massa corporea (BMI) caratteristico della Sindrome in esame.
Infine non trascurabile è l’ipotesi che la modalità differente nell’insorgenza della pubertà tra i due gruppi considerati sia strettamente correlata alla aumentata frequenza di insulino-resistenza nelle pazienti-PCOS.
References
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