Anatomia

Vagina – anatomia normale e topografica

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ANATOMIA NORMALE

La vagina è una cavità cilindrica, appiattita in senso antero-posteriore, che collega l’utero all’esterno. Presenta una direzione ad asse longitudinale  ed obliquo dall’alto in basso e da dietro in avanti con una leggera concavità posteriore. In condizioni fisiologiche le pareti vaginali collabiscono  e la cavità diventa virtuale; a livello della porzione media le pareti vaginali  collabiscono in senso orizzontale mostrando quindi, in proiezione trasversale,  un’immagine lineare a muso di tinca ed in alcuni casi a forma di “H” maiuscola mentre a livello vulvare le pareti vaginali collabiscono verticalmente e quindi l’apertura vaginale appare come una fessura ellittica a maggior asse verticale.   

La lunghezza della vagina dall’orificio vulvare al collo dell’utero è 6-7 cm; invece la misura della distanza da orificio vulvare al fornice anteriore è 7-7.5 cm e 8-8.5 cm al fornice posteriore. La vagina è la continuazione dell’utero e ultimo tratto delle vie genitali femminili. Accoglie il pene e vi addossa le pareti contraendo il  muscolo costrittore della vagina, il muscolo bulbo-cavernoso ed i muscoli elevatori dell’ano. Durante il rapporto sessuale la vagina si può allungare facilmente di 3-4 cm. 

L’estremità superiore della vagina forma un anello circolare che abbraccia il collo dell’utero tra il terzo distale esterno  e i due terzi prossimali interni dello stesso. A questo livello di fusione i fasci muscolari della parete vaginale si fondono con i fasci miometriali e la mucosa vaginale si ribalta a coprire la portio e poi continua formando la mucosa cervicale. Nel ripiegarsi sulla portio la mucosa vaginale forma attorno al collo un solco circolare: il fornice vaginale astrattamente suddiviso in 4 parti (anteriore, posteriore, laterale destro e laterale sinistro).  Il fornice anteriore è il meno profondo e dietro di esso poggia la parte più bassa della vescica separata dal fornice da uno strato di connettivo lasso. Il fornice posteriore è molto più profondo e dietro di esso c’è lo scavo del Douglas. Lungo i fornici laterali decorrono l’uretere, il plesso vaginale superiore e i linfatici; l’a. uterina quasi sempre è situata ad una distanza di 10-15 mm ma talvolta si abbassa fino alla parete del fornice laterale omolaterale. Talora a livello di uno dei fornici laterali, nello spessore parietale si reperta un residuo embrionale: il dotto di Gartner, residuo della parte inferiore del dotto mesonefrico di Wolff

L’estremità inferiore è l’orificio attraverso il quale la vagina si apre nella vulva.

La superficie interna della vagina presenta una serie di pieghe orizzontali chiamte rughe vaginali che nella parte mediale diventano più spesse e sono chiamate colonne vaginali.

Anatomia microscopica – La struttura della vagina è composta da tre strati concentrici: la tunica mucosa superficiale, la tunica muscolare in mezzo e quindi la tunica fibrosa. La mucosa, di colorito roseo, di aspetto rugoso, ricca di vasi sanguini e priva di ghiandole.composto e da una lamina propria, è composta da uno spesso strato di cellule pavimentose piatte. La tunica muscolare è formata da due fasci muscolari: uno longitudinale ed un altro sottostante circolare e fibre elastiche. La tunica fibrosa è formata da tessuto connettivo che unisce la vagina agli organi viciniori.

Irrorazione – La vagina é irrorata dalle aa. vaginali lunghe, dalle aa. cervico-vaginali, vescico-vaginali ed in minor misura dall’a. emorroidaria media. L’arteria vaginale lunga proviene direttamente dall’a. ipogastrica o, più raramente, dall’a. rettale media o dall’a. uterina. Scende postero-lateralmente all’uretere e lo incrocia posteriormente nel punto in cui l’a.uterina lo scavalca anteriormente formando una specie di pinza intorno all’uretere. L’a. vaginale lunga,  raggiunta la parete vaginale, si sfiocca in numerosissime arteriole che    irrorano la metà inferiore della vagina formando un ricco plesso; sulla parete anteriore e posteriore le due arterie si anastomizzano fra di loro e danno origine ad un ramo longitudinale anteriore e posteriore chiamato a. azygos della vagina che giunge fino alla vulva e fornisce rami terminali ai bulbi vestibolari. L’arteria cervico-vaginale proviene dall’a. uterina medialmente all’uretere; L’a. vescico-vaginale si stacca dall’uterina lateralmente all’uretere. L’a. vaginale e la cervico-vaginale irrorano la metà superiore della vagina. L’a. rettale media (emorroidaria media) fornisce alcuni rami al segmento inferiore della parete posteriore.

I plessi venosi si riversano in alto nei plessi utero-vaginali ed in avanti nei plessi vescico-vaginali. 

I linfatici originano dalla principalmente dalla lamina propria della mucosa ed, in numero minore, dallo strato muscolare. Tutti si portano sulla superficie esterna della vagina dove formano la rete perivaginale. Quest’ultima dà origine  a numerosi vasi efferenti superiori, medi ed inferiori. I superiori confluiscono nei linfatici del collo uterino  che a loro volta terminano nei linfonodi della catena iliaca esterna. I vasi linfatici medi provengono dal terzo medio della vagina, si dispongono accanto alla arteria vaginale   e con essa si portano in alto fino a confluire nei linfonodi medi della catena iliaca interna. I linfatici inferiori si portano obliquamente in alto e indietro per raggiungere la faccia inferiore del sacro e terminare nei linfonodi pre-sacrali posti a destra e a sinistra del retto.

Le fibre nervose della vagina provengono dal ganglio ipogastrico e, qualche ramuscolo per il terzo inferiore della vagina, dal nervo pudendo. Si anastomizzano formando un plesso perivaginale.   Nello spessore della vagina le fibre nervose terminano nella tunica muscolare e nella mucosa. 

Nella lamina propria della mucosa, concentrati nelle zone vicine al collo dell’utero e nel punto “G”, notiamo, oltre ad una maggiore concentrazioni di terminazioni nervose, la presenza di corpuscoli tattili di Meissner, e corpuscoli genitali analoghi a quelli del clitoride. La stimolazione tattile di queste formazioni induce contrazioni delle miocellule intravaginali e vasocongestione, eccitazione sessuale. 

ANATOMIA TOPOGRAFICA

Dal punto di vista topografico della vagina consideriamo: la posizione e direzione, i rapporti con gli altri organi ed i mezzi di fissità.

La vagina presenta una direzione verticale dall’alto in basso e  da dietro in avanti; con l’asse dell’utero forma un angolo aperto in avanti, angolo utero-vaginale, la cui ampiezza varia secondo ilo grado di antiflessione dell’utero.

La vagina è posta sotto l’utero, sopra la vulva, dietro la vescica e uretra e davanti al retto. La vagina è quasi completamente endopelvica (porzione intrapelvica)  e solo una piccola parte terminale è compresa nello spessore del perineo anteriore (porzione perineale) fra il pavimento pelvico e il sottocute. La vagina endopelvica è situata in una loggia (loggia vaginalecostituita  posteriormente dal retto, lateralmente dai muscoli elevatori dell’ano, in alto dalla base dei ligamenti di Mackenrodt (o lig. cardinale), in basso è chiusa dal diaframma urogenitale.  in avanti da vescica (nella metà superiore) ed uretra (nella metà inferiore). Lo spazio compreso fra le pareti esterne della loggia e le pareti vaginali è occupato da tessuto areolare lasso, vasi, nervi e linfatici. 

La porzione perineale è racchiusa in alto dal diaframma urogenitale (m. trasverso profondo) e in basso  dalla fascia perineale superficiale e sottocute, lateralmente dalle logge bulbo-clitoridee e dal tessuto areolare perineale.


Mezzi di fissità della vagina: la vagina è mantenuta in posizione in alto dalla sua connessione con il collo dell’utero, vescica, uretra e retto; in basso dall’aderenza con il diaframma urogenitale ed infine con la fusione del tratto distale con il perineo.

Rapporti della vagina: 

  • parete  anteriore: anteriormente la vagina è in rapporto con vescica (metà superiore)  e uretra (metà inferiore). Il punto in cui la colonna anteriore della vagina si biforca segna la separazione dei due segmenti (superiore ed inferiore). fra il fondo della vescica e la  parte superiore della vagina, sopra il fornice anteriore decorrono dai due lati i segmenti terminali degli ureteri. In questo punto vescica e vagina sono connessi dal setto bilaminare vescico-vaginale così che la vescica accompagna sempre questa porzione di vagina nei suoi spostamenti; di conseguenza il cistocele accompagna sempre il colpocele anteriore. Il segmento inferiore della vagina è intimamente connesso con l’uretra così che quest’ultima può essere facilmente esaminata palpando la parte vaginale anteriore. Il setto uretro-vaginale non può essere diviso in due lamine, cosa che avviene con facilità per il setto vescico-vaginale.
  • parete posteriore vaginale è in rapporto con il retto nei ⅔ inferiori. Nel terzo superiore (2-3 cm) tra la vagina e il retto si interpone il cavo retto-uterino di Douglas. Questo tratto superiore può allungarsi di diversi cm come avviene durante l’isterectomia quando si stira  in alto l’utero per cautelarsi dalle  lesioni ureterali. I  ⅔ inferiori della   parete posteriore vaginale sono in rapporto con la parete anteriore del retto con l’interposizione di uno strato di tessuto areolare lasso in cui decorrono vasi, nervi e linfatici e che impedisce un’intima connessione fra le due pareti; per tale motivo il prolasso della parete vaginale posteriore raramente comporta un rettocele. Inoltre, nel tratto perineale lo spazio retto vaginale tende a formare un triangolo con base perineale ed angolo in alto: il triangolo retto-vaginale. 
  • pareti laterali: le due pareti laterali della vagina, procedendo dall’alto in basso, corrispondono alla porzione più larga dello spazio sottoperitoneale del bacino; quindi alla fascia perineale superiore, al m. elevatore dell’ano, ai fasci mediali del m. elevatore dell’ano i quali circondano la vagina pur senza contrarre fusione con la sua fascia. 
  • estremità superiore della vagina: l’estremità superiore della vagina si fonde con l’utero a livello istmico. Il fondo superiore della vagina prende il nome di fornice suddiviso in  4 parti:  anteriore, posteriore e fornici laterali.   Il fornice anteriore è poco profondo; i fornici laterale e soprattutto quello posteriore sono più profondi raggiungendo i 2-3 cm. 
  • estremità inferiore (porzione intraperineale):  aderisce intimamente al diaframma pelvico; è la porzione più stretta e meno estensibile della vagina ed è a questo livello che iniziano le lesioni vaginali e perineali intrapartum in caso di sproporzione fra la testa del feto e il diametro massimo vaginale.  La porzione intraperineale della vagina è in rapporto in avanti con l’uretra che la separa dalla sinfisi pubica, lateralmente con i rami ischio-pubici con intermezzo dei vasi e nervi pudendi interni, posteriormente con il centro tendineo del perineo.

  

 References:

1. Frank H. Netter, Atlante di anatomia umana, terza edizione, Elsevier Masson, 2007. ISBN 978-88-214-2976-7

2. L. Testut e A. Latarjet, Trattato di Anatomia Umana, UTET, Torino, 1966,Vol VI: 503-556.

3. P. Kamina, Anatomia Ginecologica e Ostetrica, Marrapese Editore – DEMI – Roma, 1975, 437-457


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