Anatomia, Puerperio

Allattamento naturale, Ipogalattia, disturbi dell’allattamento

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L’allattamento al seno è la soluzione migliore per la salute del bambino perchè il latte materno contiene tutto ciò di cui il neonato ha bisogno: calcio, proteine, lipidi e glicidi nella giusta proporzione. Contiene inoltre gli anticorpi che proteggono il neonato da raffreddore, tosse, infezioni polmonari e gastrointestinali.  E’ facilmente digeribile e ben tollerato (1). I bimbi allattati al seno vanno meno facilmente incontro a stipsi, coliche addominali (3) gassose -anche se spesso le scariche del bambino allattato al seno sono frequenti e semiliquide -, allergie (4), tendenza all’obesità. Il latte umano, anche di donatrice, è utilizzato come farmaco per la prevenzione dell’enterocolite necrotizzante nei prematuri molto piccoli (10). Il latte materno è sempre disponibile, alla giusta temperatura e si adatta alle mutevoli necessità del bambino. L’allattamento al seno inoltre favorisce il rapporto ideale della coppia madre-neonato.  Per tutti questi motivi incentivare l’allattamento al seno costituisce un’ottima strategia da inserire nelle linee guida a livello nazionale per far diminuire la morbilità neonatale e favorire la “spending review” cose che sono state raccomandate già dal 1980 dalla World Health Organization (WHO)  e dall’UNICEF (29-32).

  A tale scopo il rooming dovrebbe raggiungere almeno le 20 ore/24 anche nei primi giorni dopo la nascita.  Altri benefici dell’allattamento materno sono:

  • costo      nullo
  • praticità      (non occorre preparare i biberon, lavarli e sterilizzarli)
  • comodità      (specialmente nelle ore notturne)

Ma vantaggi dell’allattamento al seno ci sono anche per la mamma che anzitutto riceve stimolazioni somato-sensoriali positive, avverte una profonda sensazio­ne di benessere, sia fisiologica che psicologica, si sente grati­ficata e realizzata. Inoltre le donne che scelgono l’allattamento al seno presentano minori probabilità di sviluppare in seguito sia il diabete mellito tipo II che ipertensione arteriosa (5).  Inoltre si verifica un più rapido ritorno della mamma al peso pre-gravidico ed un’accelerazione del processo di involuzione dell’utero (2). L’amenorrea da allattamento è molto variabile e dipende dalla durata, frequenza e intesità dell’allattamento (6). L’amenorrea è correlata all’anovulazione causata dall’iperprolattinemia tipica dell’allattamento (7). L’iperprolattinemia blocca l’attività dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovarico. Il blocco dell’ovulazione, e la conseguente attività contraccettiva,  è molto forte nei primi tre cicli dopo il parto e nelle donne che allattano con una frequenza di almeno 6 volte al dì, a intervalli regolari, comprese le ore notturne e per una durata complessiva di 60 minuti/die. L’iperprolattinemia e la conseguente anovulazione tende a diminuire dal 4° mese, in caso di diminuzione della frequenza e durata di allattamento ed in caso di perdite ematiche. Se si vuole assicurare una contraccezione efficace nel puerperio, bisogna assumere la pillola o altre misure contraccettive dal 3° mese dopo il parto (7).

Fisiologia della suzione: fra i fattori che possono interferire con l’allattamento al seno, si notano movimenti orali atipici che disturbano la suzione o disfunzioni orali, che possono causare un trauma al capezzolo. Conseguentemente si ha un diminuito aumento di peso e precoce svezzamento (11-14). Alla nascita e fino al 4° mese, il neonato presenta un fisiologico anomalo rapporto mandibola/lingua a favore di quest’ultima ed un innalzamento della laringe che si avvicina molto all’epiglottide. Ciò allo scopo di favorire la normale deglutizione ed impedire il passaggio di latte e alimenti in trachea. I muscoli interessati alla deglutizione sono circa 40 e sono innervati da sei nn. cranici  I° – olfattivo; V° – trigemino; VII° – facciale; IX° -Glossofaringeo; X° – Vago  e XII° Ipoglosso (15-20).

I riflessi orali che garantiscono l’alimentazione dei neonati in questa fase  comprendono:

  1. riflesso di rotazione (Stimolo tattile alle guance e principalmente sui quattro punti cardinali delle labbra), il cui scopo è quello di rendere il bambino capace di girare la testa verso lo stimolo e cercare il capezzolo;
  2. riflesso di suzione (innescato toccando la punta del lingua e la papilla incisiva), consente la suzione del latte;
  3. riflesso di deglutizione (ottenuto stimolando la regione posteriore della lingua, del palato molle, faringe ed epiglottide).

Dopo il 5° mese, questi 3 riflessi sono sostituiti da movimenti volontari (17). Questo passaggio non è automatico e possono insorgere delle difficoltà o complicazioni nell’apprendimento  e/o nell’esecuzione della tecnica come documentato da studi clinici in  cineradiografia ed ecografia (21-24).

In una corretta suzione, il bambino apre la bocca ampiamente con la partecipazione dei muscoli sovraioideo, sottoioidei, miloioideo, genioioideo e digastrico afferrando non solo il capezzolo, ma anche parte dell’areola, stabilendo così una perfetta tenuta tra il cavo orale e il seno. Per ottenere questo sigillo, il labbro superiore deve essere rivoltato verso l’alto e l’esterno e la lingua estendersi sopra la gengiva inferiore, inarcandosi verso l’alto (lingua humping), in stretto contatto con la mammella che in tal modo è bloccata contro il palato del lattante. Il labbro superiore e la lingua sono quindi i responsabili di una tenuta adeguata mammella-bocca. Il bambino afferra il capezzolo e circa 2-3 cm di areola con l’aiuto del muscolo pterigoideo interno, massetere e muscoli pterigoidei laterali. Lo scopo di questo blocco è quello di consentire la formazione di un vuoto intraorale (pressione negativa), creato da movimenti della mandibola e delle guance come quando si succhia una caramella. La mascella è estesa e adesa sui seni galattofori (dove il latte si raccoglie). Il capezzolo deve penetrare completamente in bocca ed essere rivolto verso l’alto.  La mancata elevazione del capezzolo costituisce la principale causa sia dei disturbi della suzione che delle ragadi al seno. Successivamente, la mascella comprime i seni galattofori grazie ai mm. massetere, pterigoideo interno e muscoli temporale; la mascella quindi si retrae per la deglutizione (azione obliqua in cui sono interessate le fibre orizzontali del m. temporale e dei mm. digastrici e le fibre superiori del muscolo pterigoideo esterno). Questi movimenti della mandibola forniscono importanti stimoli alla crescita del m. temporomandibolare e, conseguentemente, alla armonica crescita della faccia del bambino (25-28).  Durante l’allattamento al seno, la lingua eleva i suoi confini lateralmente (trasversale e muscoli verticali), insieme con la sua punta, formando una depressione, che raccoglie il latte e lo invia all’orofaringe. Quando il latte si raccoglie sulla lingua, inizia  un ritmico movimento peristaltico della lingua in direzione antero-posteriore che convoglia il latte alla faringe. La punta della lingua viene mantenuta nella regione anteriore durante tutto il processo, garantendo in tal modo la sigillatura della bocca ed una delicata pressione sull’areola mammaria. In questo modo, il latte viene estratto senza problemi, senza alcuna pressione, che potrebbe causare attriti e lesioni al capezzolo. La madre deve osservare che il mento del bambino deve essere bene adeso alla mammella e che la respirazione sia ritmica e regolare (il m. buccinatore produce le classiche fossette facilmente osservabili sulle gote del lattante) (33-37).

Anomalie della suzione: in generale, diversi fattori possono causare disturbi della suzione come basso peso alla nascita (SGA), prematurarità, malattie metaboliche, disturbi neurologici, sindromi e anomalie congenite come il labbro leporino e palatoschisi, fessure della sottomucosa, anchiloglossia, laringomalacia, palato ogivale, mascella ritratta, frenulo corto o eccessivamente stretto.

. Alcune pratiche mediche relative al trattamento dei neonati prematuri e l’uso di tubi orogastrici o nasogastrici possono  interferire con il normale sviluppo della suzioine e anche causare problemi respiratori, reflusso gastroesofageo e aspirazione del latte ingerito  (41).  In aggiunta ai fattori  già detti, ci possono essere più specifici disturbi della suzione anche in bambini sani e nati a termine a termine senza alcuna patologia, noti come disfunzioni motorie orali. Questi possono essere le conseguenze della immaturità neurologica o derivanti dall’uso del forcipe  o dall’uso di tettarelle artificiali non idonee (troppo dure) o da mancato riconoscimento del capezzolo (“nipple confusion”) (42,43).   In questi neonati lo svezzamento precoce è 10 volte superiore rispetto ad un gruppo controllo.  Questi bambini possono avere bisogno di esercitazioni motorie orali particolari con follow-up da uno specialista, logopedista o consulente per l’allattamento  pratico di neonatologia e manovre di allattamento.

La rieducazione motoria della suzione deve essere praticata il più precocemente possibile.

  • Una manovra per stimolare il riflesso di suzione consiste nell’introdurre un mignolo guantato in bocca al bimbo e con il polpastrello premere sul palato. In tal modo si controlla anche la motilità  della lingua (humping). Svuotare manualmente la mammella prima di attaccare il lattante può aiutare il riflesso di suzione nel bimbo.
  • stimolazione del riflesso di rotazione: toccando delicatamente il labbro inferiore e/o le gote.
  • Inversione delle labbra: delicata estroflessione delle labbra, anche durante l’allattamento in corso, fino a che il lattante impari da solo.
  • Scarso bloccaggio della mascella: sostenere il mento del lattante con il dito medio.
  • Eccessiva tensione mandibolare e difficoltà allo scorrimento: stimolare diverse volte il riflesso di rotazione prima di attaccarlo al seno.
  • Posizione posteriore della lingua durante l’allattamento: tirare in fuori gentilmente la lingua del bimbo diverse volte durante il giorno e prima delle poppate fino a che il bimbo impari a sollevarla.
  • Lingua sollevata ma ipertonica: crea un ostacolo all’introduzione del capezzolo. Col mignolo guantato si abbassa ripetutamente la lingua del bebè fino a raggiungere il risultato voluto.

 

La grandezza e la forma delle mammelle non influiscono sulla loro capacità di produrre latte. Il capezzolo introflesso a volte può costituire un problema, ma anche in questo caso sarà spesso possibile allattare al seno con l’ausilio di un capezzolo artificiale o ricorrendo ad un tiralatte. Per preparare adeguatamente i capezzoli all’allattamento è consigliabile massaggiarli qualche minuto prima con un asciugamano asciutto di tela di cotone al 100%  nella prima settimana di allattamento e, dopo una settimana, con un guanto di crine imbevuto di glicerina tannica in soluzione al 5% seguito da risciacquo con acqua semplice.. È importante mantenere ben pulita l’areola mammaria con prodotti specifici, tipo Senol soluzione,  o anche semplicemente con acqua per impedire eventuali infezioni. Molto frequenti le infezioni micotiche che vanno curate con applicazione di violetto di genziana in soluzione acquosa all’1% e 10% di glicerina. Applicare con cotton fioc prima e dopo ogni poppata. Utile inumidire con olio di oliva le labbra del poppante per ridurre l’intensità della colorazione delle labbra del bambino. Se il bambino rifiuta il latte occorre sospendere il trattamento e pulire il seno con semplice acqua. Utile aggiungere un trattamento con fermenti lattici (Reuterin D3® cpr masticabili, Dicoflor® cpr o bustine, Flortec® bustine, etc.).

Per i primi giorni dopo il parto la mammella produce colostro, un liquido giallastro contenente anticorpi e sostanze nutritive. Dopo circa 3-4 giorni inizia la produzione di latte vero e proprio (montata lattea). Questo è un fenomeno imponente e può qualche volta risultare doloroso. Se il neonato esercita regolarmente la suzione, la secrezione mammaria si mantiene senza causare particolari disturbi.

Meccanismo di secrezione ed escrezione del latte: le cellule ghiandolari, sotto lo stimolo di prolattina, HPL  e HCG secernono il latte. La suzione del capezzolo da parte del poppante stimola la secrezione di ossitocina che provoca la contrazione delle miocellule che avvolgono i lobuli mammari e quindi il latte viene eiettato nei condotti galattofori e quindi all’esterno.

Ingrandimento (67 K)

Schema di una cellula epiteliale alveolare illustrante un vasto reticolo endoplasmatico (R), vescicole secretorie (S), numerosi granuli di grasso nelle  vescicole di Golgi (G), mitocondri (M), microtubuli (Mt), nucleo (N), microvilli (Mv), e le cellule mioepiteliali (My).

Come allattare: la madre deve essere rilassata e tranquilla, trasmettere tale stato d’animo con carezze e parole affettuose al bambino in modo da creare intimità fra madre e bambino (38-40) che non deve essere forzato a succhiare e deve essere messo nella posizione più comoda possibile (33-37). A tale scopo è opportuno attenersi alle seguenti disposizioni:  

  • Prima di ogni poppata, lavare bene sia le mammelle che le mani.
  • trovare una posizione comoda e rilassata scegliendo, o alternando a piacere, una delle seguenti posizioni:

1. Posizione a “culla” (“the Cradle Hold position”): sorreggere il bambino con il braccio, omolaterale alla mammella che allatta, lungo il dorso del lattante, in modo che la sua testina si posizioni nella piega del braccio della mamma in corrispondenza del gomito.  

2. Una posizione simile è la cosiddetta “Cross-cradle position” o “Crossover hold position”  in cui il braccio controlaterale alla mammella che allatta è posto sotto il dorso del bambino. La mano sostiene la testa del bambino e il pollice e l’indice sono a livello delle orecchie del bambino. Questa posizione fornisce è meno comoda per la puerpera ma consente un maggior controllo del neonato. Con queste due posizioni il bambino viene posizionato come se fosse in un’amaca. L’utilizzo di un apposito cuscino per allattamento con fodera esterna in tela di cotone al 100% faciliterà l’avvicinamento del lattante al capezzolo della madre. 

3. Posizione reclinata su un fianco (“Side-Lying position”): posizione confortevole per le puerpere soprattutto se operate di taglio cesareo:  è più riposante ed evita il peso del bimbo sull’addome materno.   Il braccio della madre, omolaterale alla mammella che allatta, sostiene il corpo del bimbo anch’esso sdraiato su un lato, in faccia al torace materno, e con la testa del bambino che si appoggia nell’incavo del braccio. L’altra mano materna sostiene  ed indirizza la mammella. Dei cuscini posti dietro la schiena della puerpera, l’aiuteranno a mantenere tale posizione senza fatica.

Una variante di questa posizione  con inclinazione più accentuata consente una più facile presa del capezzolo da parte del lattante ma risulta più faticosa per la mamma.

4. Posizione frontale (“The Clutch or Football Hold position”): il lattante viene posto di fronte alla mamma, come 2 calciatori che si affrontano, con la bocca del bimbo all’altezza del capezzolo. Viene tenuto fermo contro il torace materno dal braccio materno,  omolaterale alla mammella che allatta, posizionato sul dorso del bambino, dal basso in alto; La mano blocca la testa  del bimbo a livello occipitale e la dirige verso il capezzolo. L’altra mano sostiene e dirige la mammella. Tale posizione è particolarmente indicata in caso di grosse mammelle, neonati di basso peso, prematuri o  necessità di allattare 2 gemelli. 

Posizionati madre e bimbo, occorre:

  • sostenere il corpo della mammella nel cavo della mano libera
  • comprimere leggermente la mammella poco sopra l’areola, fra indice e medio o fra indice e pollice (in modo da far protrudere maggiormente il capezzolo e contemporaneamente allontanare il corpo mammario dal naso del neonato)
  • porgere il capezzolo in modo tale che anche buona parte dell’areola mammaria  venga introdotta in bocca e sia a contatto del palato
  • il capezzolo dovrebbe sfiorare semplicemente le labbra e non premerle, altrimenti il bambino non aprirà la bocca
  • La mascella del bimbo si muove nella suzione fino all’orecchio. Il ritmo della suzione all’inizio è veloce per poi rallentare e fermarsi a tratti per deglutire.
  • un neonato dovrebbe poppare dalle 8 alle 12 volte nelle 24 ore, ma finché cresce bene ogni bambino può trovare il suo ritmo da solo. Allattamento libero o a richiesta vuol dire attaccare al seno il piccolo quando piange e rispettare così i suoi ritmi di sonno.
  • Molti neonati nei primi giorni di vita non si attaccano immediatamente al seno, ma restano assopiti; ciò non significa che il neonato non sia in grado di alimentarsi o che vi siano problemi materni; semplicemente il neonato ha capito che l’allattamento con il biberon costa meno fatica. 
  • Si deve cercare di usare entrambe le mammelle, 10 minuti per ciascuna, alternando il seno da offrire per primo. La maggior parte del latte (circa il 90%) viene assunta durante i primi 5 minuti di suzione.
  • Terminata la poppata, mantenere il bambino in posizione verticale,  con il mento  del bimbo appoggiato su una spalla, per qualche minuto, allo scopo di favorire l’eventuale “ruttino”. Il rigurgito di piccole quantità di latte non deve destare preoccupazione.
  • Lavare e asciugare i capezzoli dopo ogni poppata.
  • Più si attacca il bambino al seno, più l’organismo produce latte. Riducendo l’allattamento, di conseguenza si produrrà meno latte (33-37).

Qualunque cosa venga ingerita, passa nel latte. Attenzione a ciò che si mangia, si beve, ed ai farmaci che si assumono.

In caso di bisogno è possibile estrarre il latte dal seno con un tiralatte e metterlo in un biberon sterile e ben chiuso. Questo può essere conservato in frigorifero fino a 24 ore.

Anatomia mammella

Accessori per l’allattamento: Le nostre nonne non facevano sicuramente tante storie, ma oggi l’allattamento al seno prevede una miriade di apparecchi e oggetti che aiutano a risolvere i piccoli e grandi problemi ad esso connessi.

  • Reggiseno da allattamento: le mammelle durante l’allattamento aumentano ulteriormente di dimensioni rispetto alla gravidanza, per cui è necessario munirsi di reggiseni adatti, forniti anche del sistema per slacciare la coppa senza dover togliere il reggiseno.
  • Coppette assorbilatte: sono dei dischetti in materiale assorbente, che si mettono sopra il capezzolo sotto il reggiseno, e che servono a raccogliere il latte che sgorga spontaneamente. Possono essere lavabili o monouso, e devono essere in puro cotone per evitare allergie e irritazioni.
  • Coppette antiragadi: in presenza di ragadi o se il capezzolo è irritato, infiammato o dolente, per proteggerlo dallo sfregamento contro gli indumenti si mettono sotto il reggiseno delle coppette a forma di cupoletta.
  • Niplette (dispositivo per capezzoli introflessi)
  • Cuscino da allattamento con fodera di tela di cotone al 100%

Consigli dietetici alla madre durante l’allattamento al seno:

  1. privilegiare un’alimentazione naturale, semplice e variata;
  2. preferire gli alimenti principali della dieta mediterranea;
  3. pesce almeno 3 volte a settimana;
  4. assecondare il senso di fame e di sete;
  5. aumentare l’apporto di verdura fresca, proteine e di calcio;
  6. aumentare l’apporto di liquidi: Latte >500 cc/die; brodo di carne 500 cc; acqua naturale >1000 cc.
  7. evitare o limitare il più possibile l’uso di bevande o alimenti contenenti sostanze eccitanti (Coca-cola, caffè, tè, cacao, cioccolato);
  8. evitare o limitare il più possibile l’uso di bevande alcoliche;
  9. E’ consentita comunque un’assunzione moderata di alcolici, caffè e cioccolato (1 bicchiere di vino o birra ai pasti  e 1-2 tazzine di caffè o tè al giorno).
  10. evitare insaccati, alimenti speziati, zampone, wurstel, condimenti elaborati, prodotti conservati.
  11. evitare formaggi elaborati tipo camerbert, cheddar, gorgonzola, pecorino, brie, provola affumicata, roquefort.
  12. evitare strutto, lardo, panna, maionese, insalata russa, dado da brodo, ketchup, noce moscata, curry.
  13. evitare verdure della famiglia brassicacee (verze, rape, broccoli, cavolfiore, cicoria), aglio, cipolla, porri, erba cipollina, asparagi, carciofi, melanzane, peperoncino, castagne e frutta secca. Non sono alimenti dannosi ma, a causa del      loro sapore forte, possono modificare il gusto del latte materno e  renderlo qualche volta sgradito al neonato.
  14. Evitare crostacei, mitili, molluschi, polpa di granchio, surimi, acciughe salate, acciughe sott’olio, salmone affumicato;
  15.  Fragole, uova crude e frutti di mare potrebbero causare allergie in soggetti predisposti.

Assumere un sistema di vita consono alla nuova situazione di madre; un Lyfe style (tab 1) che prevede soprattutto relax fisico e mentale e  alimentazione semplice con molti liquidi.

Tab. 1 Lyfe style in allattamento

Il relax, il sonno ed il riposo in genere stimolano la secrezione di serotonina e quindi di prolattina. Inoltre la secrezione di prolattina presenta picchi di massima durante il sonno.

Attaccare il neonato al seno: stimola la secrezione ipofisaria di ossitocina e di prolattina e accelera il processo di involuzione uterina.

Lo stress aumenta la secrezione ipotalamica di dopamina, inibitore specifico della prolattina.

ll fumo materno espone il lattante ad un duplice rischio: 

                                       1)           l’irritazione delle vie aeree ed una maggior predisposizione alle infezioni respiratorie; il bambino infatti che si trovi in un ambiente pieno di fumo subisce il “fumo passivo”.  

                                       2)          La nicotina modifica la risposta allo stimolo della suzione, riducendo la produzione ed il rilascio di latte.

                                      3)          La nicotina, come il caffè, il tè, la cola e l’alcool, oltre a deprimere la secrezione lattea,  passano nel latte materno, conferiscono un gusto sgradevole al latte ed  eccitano il sistema nervoso e quello cardiocircolatorio del lattante con alterazione del ritmo sonno/sveglia.

 L’effetto negativo dell’alcool sul lattante è descritto dettagliatamente in un file a parte.

 

Terapia medica per ipogalattia:

  1. Senolat® compresse retard: una cpr mattina e sera  (bioflavonoidi + fitoestrogeni)
  2. Lutein mamma®  cps (Luteina FloraGlo®, Zeaxantina, Vitamina E, Zinco, Rame, Vitamina C, olio di pesce ricco in DHA)  30 capsule
  3. Promilk® granulare (lattoalbumina + Vit B6): 30 gr di granulare disciolto in 100 ml di bevanda al dì
  4. Vibovit® allattamento cpr (Omega 3)
  5. Multicentrum materna DHA® cpr: 2 compresse al dì
  6. Syntocinon® fiale 5 UI: una fiala intramuscolo al dì (ossitocina)
  7. Diathynil® cpr  5 mg: una compressa al dì (biotina) (8)
  8. Vitamina D: sono necessarie supplementazioni di vitamina D, oltre ad una moderata esposizione al sole, per assicurare un sufficiente livello di vitamina D3 alla puerpera e al lattante (9).. Calcitriolo:  noto anche come 1,25 diidrossicolecalciferolo, rappresenta il metabolita più attivo della vitamina D3 (Rocaltrol®   o Difix®;cps molli 0.25 e 0.5 mcg; Calcio Rock D3® cpr masticabili: una compressa contiene Calcio 500 mg + Vit D3 800 UI (20 μg) + Vitamina K 45 μg. 

Allergia al latte vaccino: la diagnosi si avvale dei test  cutanei specifici (Prick-test e Prick by Prick) e il dosaggio sierico delle IgE specifiche (RAST).

 

Queste pagine fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con link al sito www.fertilitycenter.it.

Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Enzo Volpicelli.

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4 Comments

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