Anatomia

Colposospensione – Infra Coccigeal Slingplasty (Infracoccygeal sacropexy) tension free

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Infra Coccigeal Slingplasty: consiste nell’impiego di una benderella di polipropilene multifilamento fra il perineo e la volta vaginale per la sospensione di quest’ultima.  

Si utilizzano reti multifilamento in polipropilene da 10 mm tipo IVS Tundeller (Tyco Healthcare, USA) dotato di dispositivo di fissaggio smontabile. Il nastro è  impiantato seguendo la tecnica descritto da Petros [1] eventualmente con una dissezione pararettale più ampia per ispezionare visivamente i legamenti sacro-spinosi. 

Dopo disindezione vaginale con soluzione di betadine e la somministrazione endovenosa di 2 grammi di Cefazolina, una garza lubrificata è posta all’interno del retto per consentire una facile palpazione perioperatoria del retto durante il posizionamento del tunnellizzatore IVS. 

Si inizia con un’incisione longitudinale a tutto spessore sulla parete vaginale posteriore 1-2 cm inferiore alla volta; dissezione dello spazio ischiorettale con l’ausilio di una infiltrazione di 20-40 ml di una soluzione di NaCl allo 0,9% fino a raggiungere il lato pelvico della piastra dell’elevatore. L’ago di sospensione IVS è inserito bilateralmente attraverso una piccola incisione cutanea situata 3 cm lateralmente e 3 cm inferiormente  all’ano. L’ago perfora la cute, il tessuto adiposo sottocutaneo ed entra  nella fossa ischiorettale.

Per evitare spostamenti accidentali dell’ago, l’albero del tunnellizzatore IVS è afferrato a livello della curvatura (circa 5 cm dalla punta). L’ago è quindi spinto in avanti parallelamente al retto ed è guidato da un dito posizionato nella vagina. Nella parte più cranica della fossa ischiorettale, Il muscolo ischio-coccigeo è perforato e quindi il tunnellizzatore IVS è diretto medialmente. Il nastro è ancorato all’apice della volta vaginale usando una sutura Ethibond 2-0 non riassorbibile, multifilamento. Infine, il nastro è stato delicatamente tirato fino a quando non è stata raggiunta un’elevazione adeguata della volta vaginale. Le incisioni cutanee sono  chiuse utilizzando una sutura riassorbibile, le estremità perineali del nastro sono rimaste non fissate. Il neoligamento artificiale risultante rinforza i legamenti utero-sacrale atrofizzati.

Il muscolo ischio-coccigeo, pari e di forma triangolare, costituisce la porzione postero-superiore del diaframma pelvico. Origina, a ciascun lato, dal margine laterale degli ultimi segmenti sacrali e del coccige e termina con una estremità assottigliata sulla spina ischiatica e sulla porzio­ne limitrofa del legamento sacrospinoso.

Ligamenti utero-sacrali: si inseriscono posteriormente sul sacro e anteriormente terminano sull’istmo uterino dopo aver contornato il retto al quale aderiscono intimamente.  In realtà i lig. utero-sacrali sono la porzione posteriore dei ligamenti sacro-retto-genito-pubici che, inserendosi su pube, sacro e pavimento pelvico, collegano fra di loro  e sostengono  utero, vagina e vescica, Nel loro segmento anteriore sono immersi nel tessuto cellulare lasso sottoperitoneale. Al loro interno decorrono i nervi simpatici e parasimpatici provenienti dal simpatico toraco-lombare e dalle fibre  parasimpatiche che fuoriescono dai fori sacrali S2-S4, per l’innervazione uterina.  

La durata della degenza in ospedale dopo la sacropessia infracoccigea non supera le 24 h. Un catetere Folley di calibro 14 per 24-48 ore  e  tromboprofilassi con eparina a basso peso molecolare è stata praticata per tutte le pazienti per un periodo di 10 giorni.

Complicazioni –  per evitare complicazioni rettali (perforazione rettale, erosione, fistola secondaria) riteniamo che una dissezione più ampia della fossa pararettale sia necessaria per consentire la visualizzazione dei legamenti sacrospinosi.
L’emorragia intraoperatoria è un’altra complicanza frequente ed è dovuta a lacerazione del’arteria emorroidaria inferiore.
Vantaggi – La sacropessia infracoccigea è una valida alternativa ai metodi convenzionali. Ha una sicurezza integrata, poiché evita i nervi e i vasi pudendi e le vene rettali superficiali. 

References:

  1. Petros PE. Vault prolapse II: restoration of dynamic vaginal supports by infracoccygeal sacropexy, an axial daycase vaginal procedure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;12: 296303.
  2. Farnsworth BN. Posterior intravaginal slingplasty (infracoccygeal sacropexy) for severe posthysterectomy vaginal vault prolapsea preliminary report on efficacy and safety. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002;13:48. 
  3. von Theobald P, Labbe E. Triple perineal operation with prosthesis (TOPP). J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003;32:56270 [in French]
  4. Palma P, Riccetto C, Dambros M and Herrmann V.: transobturator approach and infra-coccigeal sacropexy for cystocele, rectocele, uterine and vaginal vault prolapses. European Urology Supplements 4(3):17-17 · March 2005
  5. Robert D. Moore. John R. Miklos  Colpocleisis and Tension-Free Vaginal Tape Sling for Severe Uterine and Vaginal Prolapse and Stress Urinary Incontinence under Local Anesthesia. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. Volume 10, Issue 2, May 2003, Pages 276-280
  6. Beer M, Kuhn A. Surgical techniques for vault prolapse: a review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;119: 14455
  7. Bjelic-Radisic V, Hartmann G, Abendstein B, Tamussimo K, Riss P. Posterior intravaginal slingplasty (IVS) for prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17(Suppl 2):S334
  8. Jelovsek JE, Sokol AI, Barber MD, Paraiso MF, Walters MD. Anatomic relationships of infracoccygeal sacropexy (posterior intravaginal slingplasty) trocar insertion. Am J Obstet Gynecol 2005;193:209910
  9. Gluteo-vaginal fistula after posterior intravaginal slingplasty: a case report. Grynberg M, Teyssedre J, Staerman F.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Jul; 20(7):877-9. Epub 2008 Nov 11.


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