Anatomia

amenorrea, disturbi del ciclo mestruale e patologia tiroidea

La tiroide è una ghiandola endocrina che si trova nella regione mediana del collo, davanti alla trachea e sopra l’incisura soprasternale. Consiste in due lobi simmetrici uniti da un istmo; è spesso accompagnata da un residuo embrionale del dotto tireoglosso, che prende il nome di lobo piramidale (Piramide di Lalouette o Morgagni).

La funzione principale della tiroide è quella di produrre gli ormoni tiroidei, in particolare i due principali che svolgono tantissime funzioni nel nostro corpo sono la Tiroxina (T4) e la Triiodotironina (T3)T3 è l’unica forma attiva dell’ormone tiroideo, viene rilasciata in quantità molto piccole, poiché gran parte si ottiene a partire dalla forma inattiva T4 (prodotta in quantità molto maggiori) che si converte in T3, a seconda delle esigenze dell’organismo. il T4 può essere convertito in un altro ormone (rT3 o T3 inverso), e la causa principale sembra essere lo stress e conseguente ipercortisolemia (1,2).La secrezione ormonale è iodio-dipendente.

Immessi in circolo, gli  ormoni  tiroidei,  essendo liposolubili, viaggiano legati  a specifiche  proteine  vettrici  TBG (Globulina legante la tiroxina) e solo  frazioni libere (fT3 ed fT4) non risultano legate alle proteine vettrici.

Gli ormoni tiroidei svolgono funzioni metaboliche molto importanti inducendo iperglicemia, lipolisi e sintesi proteica influenzando l’attività di tutti gli organi e tessuti. Per quanto riguarda il sistema riproduttivo in particolare gli ormoni tiroidei esplicano un ruolo permissivo. Per questo, le condizioni caratterizzate da un difetto o da un eccesso di ormoni tiroidei si associano generalmente ad una riduzione della fertilità e alterazioni del ciclo mestruale.

Sia l’ipotiroidismo che l’ipertiroidismo possono provocare amenorrea. L’amenorrea si verifica nei disturbi della tiroide a causa dell’iperprolattinemia dovuta alla soppressione di LH e FSH (3). Il TRH oltre ad aumentare il TSH fa aumentare la secrezione di prolattina (4). La prolattina ostacola l’FSH e il GnRH, quindi compromette l’ovulazione e il normale ciclo mestruale. Gli estrogeni sono fondamentali per il buon funzionamento della tiroide. E questo spiegherebbe perchè nellele donne  in menopausa e durante il puerperio.sono più frequenti le disfunzioni tiroidee.

IPOTIROIDISMO – In presenza di ipotiroidismo (confermato da riduzione degli ormoni tiroidei e aumento del TSH >4 mUI/L) la donna tende a sviluppare la sindrome della policistosi ovarica (5-9) e presentare mestruazioni irregolari, prolungate ed abbondanti (ipermenorrea e menorragia), con un ciclo mestruale più corto (polimenorrea).

IPOTIROIDISMO AUTOIMMUNE (tiroidite di Hashimoto): il sistema immunitario aggredisce anche gli ovociti e i follicoli ovarici con un esaurimento ovarico precoce (POF, Premature Ovarian Failure).  La tiroidite di Hashimoto è più frequente nelle donne a causa di una maggiore suscettibilità del sesso femminile alle anomalie autoimmuni e la POF è associata a patologie autoimmuni nel 30% dei casi (3,4). La maggior parte dei casi di POF sono idiopatici, rappresentando il 60-80% dei casi totali. Altre cause di POF includono, oltre a patologie immunitarie, malattie genetiche, iatrogene e quelle derivanti da insulti ambientali. L’autoimmunità surrenalica è la seconda malattia autoimmune più comunemente associata alla POF. Il diabete mellito è presente nel 2,5% dei casi di POF. Le sindromi polighiandolari autoimmuni (APS) sono un raro gruppo di malattie caratterizzate da attività autoimmune contro diverse ghiandole endocrine e anche organi non endocrini. L’APS di tipo I è una malattia autosomica recessiva, caratterizzata da disfunzione autoimmune della ghiandola paratiroidea (con diminuzione del paratormone e ipocalcemia; la carenza di ioni calcio induce ipermenorrea e aggravamento della sindrome pre-mestruale) e della ghiandola surrenalica (morbo di Addison) con diminuzione della secrezione di cortisolo, aldosterone e androgeni surrenalici. La diminuzione di questi ultimi è responsabile di amenorrea e irregolarità del ciclo.

In presenza di ipertiroidismo o tireotossicosi l’amenorrea è stata descritta già nel 1840 da von Basedow; sono frequenti menarca ritardato, disovulazione,  ipomenorrea e oligo-amenorrea.  Il TSH presenta valori sierici <0,5 mlU/L. Può verificarsi un aumento del sanguinamento, ma è raro nell’ipertiroidismo.

PATOLOGIA NODULARE BENIGNA

I noduli tiroidei sono definiti come zone in cui la consistenza ghiandolare differisce da quella del materiale ghiandolare circostante. La consistenza differenziale consente la diagnosi mediante palpazione ed ecografia.
Questa patologia è estremamente comune e di solito asintomatica; l’attenzione diagnostica è tipicamente attivata quando la funzione ghiandolare si altera (noduli iperfunzionanti scompensati) o quando le zone nodulari diventano particolarmente grandi.

Una classe preminente di forme modulari benigne è quella degli adenomi, le cui caratteristiche portano a una distinzione tra forme papillari e follicolari. All’interno di questa classe, l’adenoma tossico di  Plummer (malattia di Plummer) merita particolare attenzione. Iperfunzionale e funzionalmente autonomo, è una forma clinicamente evidente di ipertiroidismo. I dati clinici, l’analisi funzionale e l’esame strumentale (ecografia e scintigrafia) consentono di diagnosticare e inquadrare accuratamente questo disturbo modulare. Il trattamento è inizialmente medico (farmaci antitiroidei e betabloccanti) e mirato a correggere l’ipertiroidismo, e successivamente chirurgico (tiroidectomia totale).

GOZZO – La patologia tiroidea più comune al mondo è il gozzo. Si presenta come un aumento dimensionale della ghiandola e deriva principalmente da una carenza di iodio. Colpisce principalmente le donne ed è endemico in alcune aree geografiche. La tiroide ospita ipertrofia e iperplasia totale o parziale del materiale ghiandolare. A seconda delle circostanze, il gozzo si manifesta in varie forme, dal gozzo diffuso al gozzo nodulare focale e al gozzo multinodulare diffuso. Nelle fasi iniziali l’unico sintomo è quello di un aumento delle dimensioni della tiroide. Nei casi più gravi, la ghiandola disloca la trachea e l’esofago e quindi provoca sintomi di compressione respiratoria (dispnea) e digestiva (disfagia). In termini funzionali, il gozzo può mantenere uno stato di eutiroidismo, oppure ipertiroidismo o ipotiroidismo.
La terapia è generalmente medica, ma si passa alla chirurgia quando si resiste a tale trattamento o quando la dimensione del gozzo è sufficientemente grande da determinare sintomi compressivi o danni estetici.  Nei casi di amenorrea secondaria il gozzo diffuso non tossico è presente nel 10% dei casi mentre il  gozzo nodulare è presente nel 4% di amenorrea secondaria.

MALATTIA DI BASEDOW – Questa forma di ipertiroidismo è causata da fattori autoimmuni. In particolare, il coinvolgimento delle immunoglobuline stimola l’allargamento omogeneo della ghiandola. Questa condizione è associata a una forma di oftalmopatia caratterizzata da esoftalmo (occhi sporgenti) ed edema periorbitale.
La terapia iniziale è medica, ma se la farmacologia si rivela insufficiente si ricorre alla chirurgia (tiroidectomia totale) o alla terapia con iodio radioattivo con isotopo di iodio (isotopo di iodio l131).

TIROIDITI Le principali forme di flogosi cronica (processi infiammatori) nella tiroide sono la tiroidite cronica di Hashimoto e la tiroidite di Riedel . L’eziologia della tiroidite cronica di Hashimoto è autoimmune; inizia lentamente e porta ad un aumento del volume ghiandolare, accompagnato da una progressiva evoluzione verso la sclerosi del tessuto ghiandolare, e da ipofunzione (ipotiroidismo). La cura medica si avvale di immunosoppressori, ma soprattutto di terapia ormonale sostitutiva come modalità per ottenere il riequilibrio funzionale.
Tiroidite di Riedelsi distingue da quello di Hashimoto ospitando un processo che sostituisce il normale parenchima tiroideo con tessuti fibrotici. Ciò conferisce alla ghiandola una consistenza legnosa, che a sua volta stimola notevoli fenomeni di adesione e compressione sulla trachea e sull’esofago.

Cancro della tiroide – Il carcinoma papillare è la variante più comune di neoplasia tiroidea maligna differenziata. È normalmente capsulato, o parzialmente capsulato, e comprende aree calcificate o cistiche a contenuto emorragico; queste caratteristiche sono riconosciute e valutate con l’ecografia diagnostica di routine.
L’istologia consente il riconoscimento di diverse varianti: follicolare (ben capsulata), sclerosante (con coinvolgimento linfatico diffuso) e a cellule alte; una quarta variante è composta da cellule a forma di colonna altamente aggressive.
Circa il 30% dei casi di PTC presenta un’invasione linfatica cervicale, ma nel 95% di questi casi la diagnosi dimostra che la malattia è confinata a livello cervicale ed è priva di metastasi a distanza.

Altri tipi di ca. tiroideo: ca. midollare, ca. follicolare e ca. anaplastico.

  • Dosaggio sierico di TSH, T3, T4, fT3, fT4, T3 inverso, LH, FSH, ß-inibina, AMH
  • Anticorpi antitireoglobulina (TG Ab) e anti-tiroide perossidasi (TPO Ab)
  • Ecografia pelvica per valutazione morfo-volumetrica delle ovaie e conta dei follicoli ovarici
  • Valutazione cromosomica
  • RMN
  • USG tiroidea
  • Laringoscopia fiberottica

References:

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  4. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, et al. Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:489–499.
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