Archivio per lunedì, 11 settembre 2017

Endocrinologia, PMA

Ringiovanimento ovarico con PRP (Platelet Rich Plasma)

Il ringiovanimento delle ovaie è una procedura che può creare nuovi follicoli nelle ovaie di donne che non sono in grado di concepire a causa della menopausa precoce, senescenza ovarica precoce (POF), età materna avanzata o scarsa riserva ovarica (1-4).

Gli ovociti si formano solo durante la vita fetale e alla 20a settimana di vita intrauterina il pool follicolare è già interamente costituito. Da quel momento i follicoli cominciano un processo di inesorabile progressivo esaurimento. Alla nascita molti ovociti sono già andati incontro ad apoptosi e i follicoli primordiali sono presenti in numero variabile tra 700.000 e 1 milione. Questo numero rappresenta la riserva ovarica di ogni donna in epoca prepuberale. Fisiologicamente si assiste poi ad una progressiva riduzione numerica dei follicoli primordiali a causa di fenomeni degenerativi che ne determinano la perdita. Nella donna adulta, il tasso di consumo di follicoli non è costante ma accelera in modo esponenziale con il progredire dell’età.  Il patrimonio follicolare a 40 anni è ridotto del 75% ed alla menopausa si registrano <1.000 follicoli/ovaio ed iporesponsivi.   I tassi di natalità vivi della FIVET diminuiscono fino a zero dopo i 42 anni e non si hanno gravidanze cliniche dopo i 46 anni. La deplezione follicolare avviene probabilmente a causa di alterazioni delle funzioni immunitarie indotte, in pubertà,  da persistenza funzionale del timo oppure, dopo i 33 anni, indotte dall’età (5-8).

Molte donne con riserva ovarica ridotta o esaurita, non sono in grado o non vogliono, per ragioni personali, ricorrere all’ovodonazione o adottare un figlio. Per queste categorie di persone la tecnica di neoogenesi è l’unica chance per soddisfare il desiderio di gravidanza.

I primi studi sulla possibilità di ottenere nuovi ovociti dalle cellule epiteliali ovariche sono stati pubblicati nel 2005 (9). I nuovi follicoli si sviluppano nelle ovaie in circostanze normali e gli ovociti prodotti sono idonei a rendere possibile una gravidanza spontanea. Tuttavia, occorre considerare la possibilità di un concepimento spontaneo coincidente con quel periodo. Infatti possono avvenire concepimenti spontanei anche a 49 anni, ma la probabilità statistica effettiva di un simile vento è veramente minima e gravata da un’elevata incidenza di malformazioni genetiche fetali a causa dell’età avanzata della gravida.

Il rationale della tecnica è sfruttare il potenziale clinico delle cellule staminali pluripotenti presenti nelle gonadi adulte per indurre neoformazione di gonociti sotto lo stimolo locale di fattori di crescita. In vivo i fattori di crescita sono espressi da molte cellule dell’organismo umano ed in particolar modo da piastrine e globuli bianchi, particolarmente in caso di traumi contusivi o  lacerazioni, per riparare il danno tissutale. Tra molte altre importanti funzioni biologiche ed immunologiche, i fattori di crescita promuovono neoangiogenesi, tessuto connettivo e nervoso mediante l’attivazione delle cellule staminali normalmente presenti in tutti i tessuti (10-12).

Le cellule staminali possono, sotto lo stimolo biologico appropriato, trasformarsi in qualsiasi tipo di cellula del corpo umano, compresi gli ovociti. La presenza di cellule staminali nelle ovaie e la loro trasformazione in ovociti maturi è stata dimostrata nei topi dai ricercatori di Harvard. Le cellule staminali sono anche state dimostrate essere presenti nell’ovaio umano, quindi è possibile che essi possano essere trasformati in ovociti da fattori di crescita contenuti nei leucociti e nelle piastrine che sono state iniettate nell’ovaio.

Le iniezioni di fattori di crescita, utilizzati per molti tipi di trattamenti medici, sono chiamati PRP (Platelet Rich Plasma) o PDGF (fattori di crescita derivata dalla piastrina).

I fattori di crescita PDGF (Platelet-Derived Growth Factor = Fattori di Crescita Piastrinici) presenti in molte cellule ma  in elevata concentrazione nelle piastrine insieme a molti altri fattori di crescita (1-9).  Il PDGF è un mitogeno importante per le cellule del tessuto connettivo e per alcuni altri tipi di cellule. Si tratta di una molecola dimerica composta da catene di polipeptidi A e B, strutturati in modo disolfuro, che si combinano con gli omo- e gli eterodimeri. Le isoforme di PDGF esercitano gli effetti cellulari legando e attivando due recettori strutturati legati alla proteina della tirosina-chinasi, indicando il recettore α e il recettore β. L’attivazione dei recettori PDGF porta alla stimolazione della crescita cellulare, ma anche ai cambiamenti nella forma cellulare e nella motilità; PDGF induce la riorganizzazione del sistema di filamenti attinici e stimola la chemiotassi, cioè un movimento di cellule diretto verso un gradiente di PDGF. In vivo, il PDGF ha un ruolo importante durante lo sviluppo embrionale e durante la guarigione della ferita. Inoltre, l’eccessiva attività di PDGF è stata implicata in diverse condizioni patologiche. La tesi oncogena del simian sarcoma virus (SSV) è legata alla catena B di PDGF e la trasformazione SSV comporta la stimolazione autocrina da una molecola simile a PDGF. Allo stesso modo, la sovrespressione di PDGF può essere coinvolta nella stimolazione di crescita autocrina e paracrina dei tumori umani. La sovraattività di PDGF è stata inoltre implicata in condizioni non maligne caratterizzate da una maggiore proliferazione cellulare, come l’aterosclerosi e le condizioni fibrotiche (10-15).

I geni per l’espressione delle catene A e B del PDGF sono posizionati rispettivamente sui cromosomi 7 e 22.

La sintesi è spesso aumentata in risposta a stimoli esterni, come l’esposizione a bassa tensione di ossigeno, a trombina, al trattamento con glucocorticoidi, invecchiamento dei fibroblasti, traumi, stimolazione con vari fattori di crescita e citochine. L’espressione di PDGF-A aumenta anche nelle cellule muscolari lisce dell’utero umano durante l’ipertrofia fisiologica della gravidanza (16-19).

Come molte altre citochine, il PDGF si lega a α-2-macroglobulina. Questa interazione, che coinvolge PDGF-BB ma non PDGF-AA regola la quantità di PDGF disponibile per l’interazione con i recettori (20-22).

In vivo, il PDGF ha un ruolo importante durante lo sviluppo embrionale e durante la guarigione delle ferite. L’eccessiva attività di PDGF è stata implicata in diverse condizioni patologiche. può essere coinvolta nella stimolazione di crescita autocrina e paracrina dei tumori umani (22-27).

L’utilizzo del concentrato piastrinico (PRP – plasma ricco di piastrine) per uso non trasfusionale, in particolare nella medicina rigenerativa o in dermatologia è una pratica ormai consolidata a livello internazionale. E’ utilizzato da molti anni, con successo, come rigenerante di tessuti danneggiati ad esempio in chirurgia maxillo-facciale e odontostomatologica, in oculistica e nella terapia di ulcere cutanee croniche. L’applicazione per il ringiovanimento ovarico è piuttosto recente (28-34).

La procedura: si prepara il PRP mediante centrifugazione di un prelievo ematico autologo allo scopo di eliminare siero ed eritrociti.  Il preparato si inietta nello stroma ovarico con iniezione transvaginale ecoguidata o in corso di laparoscopia in paziente sedata con propofol.  Dal momento che il PRP è ricavato da sangue autologo, non ci può essere trasmissione di trasmissioni di alcuna malattia e poiché non ci sono sostanze chimiche sintetiche,  la possibilità di una reazione allergica è estremamente improbabile (35-39). 

Nelle donne in amenorrea la procedura può essere effettuata in qualsiasi giorno mentre nelle donne mestruate è consigliabile effettuare l’inizione di PRP durante il flusso mestruale o subito dopo.

Per il monitoraggio post-intervento si procede con il dosaggio sierico di  AMH (ormone antiMullerian), β-inibina, FSH, LH e Estradiolo a intervalli mensili in donne che non hanno mestruazioni e durante il flusso mestruale nelle donne mestruate per un periodo di sei mesi. Se i livelli di AMH aumentano, mentre i livelli di FSH, LH e estradiolo diminuiscono, ci sono prove obiettive di ringiovanimento ovarico.  È importante ricordare che qualsiasi effetto terapeutico di fattori di crescita può richiedere 3-6 mesi prima di rendersi evidente. Anche se si osserva la rigenerazione ovarica, la gravidanza non può necessariamente verificarsi, in quanto potrebbero esserci altri fattori che potrebbero interferire con il concepimento naturale. AMH <1 ng/ml e Inibina B <45 pg/ml assumono un valore prognostico negativo. A differenza dell’FSH, AMH e Inibina B restano costanti nelle varie fasi del ciclo ovarico e non sono influenzati da patologie o farmaci.

Conta dei follicoli antrali e calcolo del volume ovarico
E’ un’indagine ecografica transvaginale, molto semplice da eseguire, poco costosa e ripetibile, che rappresenta comunque un ottimo indice per la valutazione della riserva ovarica.
L’indagine deve essere eseguita nei primi giorni del ciclo mestruale (dal 3° al 5° giorno) quando è possibile osservare i piccoli follicoli denominati antrali, in ogni ovaio. Sono follicoli aventi un diametro di circa 2-6 mm.
In condizioni di buona fertilità si osservano in genere >5 follicoli antrali in ogni ovaio e ciascun ovaio ha un volume superiore ai 7 cm3; la presenza di un numero di follicoli inferiore a 5 e di un volume inferiore ai 7 cm3 potrebbe far sospettare una riduzione della riserva ovarica.

Per le applicazioni cutanee ora è disponibile la terapia PRP TRANSDERM in elettroporazione. Attraverso una nuovissima apparecchiatura ad alta tecnologia, tra le poche ad essere autorizzate dalla FDA come alternativa elettronica alle iniezioni, è possibile trasferire i Growth Factors senza iniezioni e senza perdere efficacia nella terapia. Tale applicazione ovviamente non è utilizzabile nella PRP.

Caratteristiche delle pazienti da sottoporre a trattamento con PRP: 

1. donne in menopausa o perimenopausa di età <50 anni.
2. Donne aventi una scarsa riserva ovarica, menopausa precoce (POF), bassi livelli di AMH, β-inibina, elevati livelli sierici di FSH.

Un giorno recente è richiesto 2,3 o 4 livelli di FSH, LH e Estradiolo, nonché un livello di ormone anti-morbillo. Se non hai eseguito questi test e vivete a distanza da New York City, richiederli dal tuo medico o il nostro ufficio ti invierà una prescrizione e le prove saranno effettuate presso una comoda stazione di tracciamento del sangue di Quest Laboratory, da cui può ottenere risultati in linea. Quando la tua domanda viene riesaminata, un membro del personale di Advanced Fertility Services ti contatterà, per programmare un appuntamento per la valutazione e la consultazione iniziali. La consultazione preliminare includerà un sonogram vaginale per valutare la tua attuale riserva ovarica e per vedere se le ovaie sono in una posizione favorevole per la procedura di iniezione ovarica. Il sonogramma mostrerà anche se esistono cisti ovariche o altre condizioni patologiche che possono influenzare negativamente le prestazioni della procedura.

Rischi per il paziente: Il trattamento con PRP non presenta effetti collaterali, cionondimeno una preparazione impropria e non conforme ai requisiti di qualità e sicurezza imposti dalla normativa di riferimento può rappresentare un rischio per il paziente. Un procedimento di lavorazione inadeguato potrebbe esporre al rischio di contaminazione batterica e/o infezioni. Inoltre occorre tener presenti i rischi correlati alla tecniche di approccio chirurgico dell’iniezione intraovarica.

Tale terapia può essere eseguita solo in strutture autorizzate all’utilizzo di emoderivati. Il PRP,  anche definito gel di piastrine (gdp), in base alla normativa nazionale attualmente vigente può essere preparato solo nei servizi trasfusionali (ST). La preparazione e l’utilizzo del prodotto sono, infatti, disciplinati dalla Legge n. 219/2005 che regola la donazione, la manipolazione e lo stoccaggio del sangue e dei suoi derivati e dal Decreto Legislativo 20 dicembre 2007, n. 261.

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